5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Нормы_труда_медицинских_работников_поликлиник_Шипов_В_М_,_2018_г
.pdfИнститута эти данные дифференцированы на взрослых и детей и на прием в территориальной поликлинике и на консультативный прием. Как видно из приведенных в табл. 5 данных, показатели затрат рабочего времени на посещение, утвержденные приказом № 290н, для врача-педиатра участкового весьма близки к этим данным, полученным в результате нормативно-исследовательской работы в Институте: различия составляют менее 1 мин. По остальным врачебным специальностям, кроме врачатерапевта участкового, нормы времени, установленные приказами Минздрава России, выше данных Института.
В целом внедрение приказов № 290н и 973н вызывает определенные сомнения прежде всего из-за экономических проблем в здравоохранении и несогласованности этих норм с другими нормативно-правовыми документами.
Нормы времени на посещение указываются и в территориальных программах. В действующей в настоящее время территориальной программе на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг., так же как и в двух предыдущих территориальных программах, указано, что «рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин». Эти данные не совпадают с действующим уже более 2,5 лет приказом № 290н.
Таблица 5 Сравнительные данные по расчетным нормам времени
на посещение по разным нормативно-правовым документам, мин)
Медицинские книги
@medknigi
Переход с 2013 г. на нормативный показатель, выраженный в обращении по поводу заболевания, определяет необходимость расчета соответствующих затрат рабочего времени врача. Расчеты затрат времени на обращение по поводу заболевания (Тобр) могут быть проведены по формуле:
Тобр.= Тпос× n, (2)
где Тпос. - затраты времени на одно посещение; n - кратность посещений по поводу заболеваний в одном обращении.
Кратность посещения в одном обращении по поводу заболевания по 14 врачебным специальностям была впервые установлена в 2013 г. и приводилась как в территориальных программах, так и в рекомендациях по способам оплаты. В настоящее время эта таблица приведена в территориальной программе на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг.
В табл. 6 представлены извлечения из этого документа, касающиеся кратности посещений в одном обращении.
Таблица 6 Среднее число посещений в одном обращении по
поводу заболеваний по основным специальностям
Медицинские книги
@medknigi
Наименование специальностей, приведенное в табл. 6, сохранено таким, как оно приведено в документе, хотя полное соответствие этих наименований с номенклатурой специальностей отсутствует. В частности, в действующей в настоящее время номенклатуре в качестве специальности выделена дерматовенерология, и в данной таблице следовало бы указать: дерматовенерология (прием по дерматологии) и дерматовенерология (прием по венерологии). Вместо указанной в таблице аллергологии следовало бы указать: аллергология-иммунология. Как видно из приведенных в табл. 6 данных, при среднем показателе, равном 2,9 посещения в одном обращении по поводу заболевания, наибольший показатель - у врача-дерматовенеролога (прием по дерматологии) и у врача-оториноларинголога; наименьший - у врача-инфекциониста.
Кратность посещений зависит от множества факторов, и прежде всего от диагноза и характера течения заболевания, доступности того или иного вида медицинской помощи, отношения пациента к собственному здоровью, социально-экономической обстановки в стране и др. Так, в период экономических кризисов кратность посещаемости населением трудоспособного возраста, как правило, уменьшается; кратность посещений сельскими жителями врачей-специалистов меньше, чем городского населения, и т.д. В историческом плане следует отметить, что кратность
Медицинские книги
@medknigi
посещений по врачебным специальностям была установлена Г.А. Поповым
[14] в 1967 г. (табл. 7).
Таблица 7 Коэффициент повторности посещений по врачебным
специальностям
Как видно из приведенных в табл. 7 данных, коэффициент повтор-ности по врачебным специальностям колеблется от 2,2 до 7,1. Пример расчета №
2
Нормативные затраты времени на посещение врача-невролога составляют 22 мин (приказ № 290н). Кратность посещений в одном обращении
равна 2,9 (см. табл. 6). Расчет по формуле (2) показывает, что затраты времени врача-невролога на одно обращение по поводу заболевания составляют 63,8 мин (22 × 2,9).
В табл. 8 представлены нормативные данные по затратам времени на одно посещение, среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении и итоговые данные расчетов затрат времени на одно обращение по поводу заболевания, рассчитанные по формуле (2). В табл. 8 включены те специальности, по которым установлены типовые нормы времени на посещение и среднее число посещений по поводу заболеваний.
Таблица 8 Расчетные затраты времени на обращение по поводу
заболеваний
Медицинские книги
@medknigi
Наибольшие показатели затрат времени на обращение по поводу заболеваний - по акушерству-гинекологии, наименьшие - по терапии. При использовании указанных расчетных показателей необходимо учитывать удельный вес числа посещений врача той или специальности, выполненных на дому, т.е. посещений, на которые затрачивается время, в 2-3 раза большее, чем на посещение поликлиники. Методика расчета затрат рабочего времени врачей разных специальностей на случай поликлинического обслуживания в связи с попыткой в конце прошлого века перехода на новый статистический показатель [случай поликлинического обслуживания на базе использования «талона амбулаторного пациента»: ф. № 25-10/у-97 (приказ Минздрава РФ от 14.02.1997 № 46)] была предложена в начале 2000-х годов [9]. В указанной публикации были приведены эти данные, дифференцированные следующим образом:
•в территориальной поликлинике в двух вариантах - один вариант, когда все посещения выполнены в поликлинике, и другой вариант, когда одно из посещений выполнено на дому;
•на консультативном приеме.
В данной публикации эти конкретные данные не приводятся, так как в основу были положены наряду с материалами по затратам времени на посещение, разработанными в Институте, и данные по кратности посещений в одном случае поликлинического обслуживания, сложившиеся в тот период времени. Однако методика таких расчетов может быть использована и в настоящее время.
Вторым этапом нормирования труда врачей амбулаторного приема является, как это видно на рис. 2, определение норм нагрузки (обслуживания).
Медицинские книги
@medknigi
Число посещений в 1 ч работы как один из видов норм нагрузки (обслуживания) определяется по формуле:
где N - норма нагрузки; Т - затраты на посещение, мин; k - коэффициент использования рабочего времени специалиста на лечебно-диагностическую работу.
Величина коэффициента использования рабочего времени должности врача амбулаторного приема составляет 0,923 и рассчитывается на основании того, что врач в течение рабочего дня (по 6-дневной рабочей неделе) примерно 0,5 ч затрачивает на работы, не связанные непосредственно с приемом пациентов [(6,5 - 0,5) : 6,5 = 0,923].
Пример расчета № 3
При затратах рабочего времени на посещение в 22 мин норма нагрузки (обслуживания), выраженная в числе посещений в 1 ч и рассчитанная по формуле (3), составляет 2,52 (60 × 0,923 : 22), округленно 2,5 посещения в час.
Нормы нагрузки (обслуживания) для врачей амбулаторного приема были утверждены приказом Минздрава СССР от 23.09.81 № 1000. В последующем специальным приказом (от 22.07.87 № 902) эти показатели признаны утратившими силу, но они до сих пор продолжают использоваться в ряде медицинских организаций, поэтому эти данные приведены в табл. 9.
Таблица 9 Расчетные нормы обслуживания для врачей
амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) (извлечения из приложения № 59)
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 9
Медицинские книги
@medknigi
Плановая функция врачебной должности - это плановое число посещений в год.
Разные авторы [14-16] применяют различные буквенные выражения той или иной составляющей в формуле расчета плановой функции, однако суть ее остается следующей: плановая функция - это произведение нормы нагрузки врача на 1 ч приема на продолжительность рабочего времени врача в течение года. При этом авторы проводят суммирование числа посещений в поликлинике и посещений на дому, учитывая графики работы врачей. Например, Г.А. Попов приводит следующее значение нагрузки врачебной должности по терапии: 4952 посещения в поликлинике при 3,5 ч работы в
Медицинские книги
@medknigi
поликлинике и норме приема 5 посещений в час и 1415 посещений на дому при 2,5 ч работы в день по помощи на дому и выполнении 2 посещений в час, всего 6367 посещений. При такой методике расчета изменение графика работы врачей приводит и к изменению величины плановой функции врачебной должности.
Такой же позиции, т.е. рекомендациям по суммированию показателей работы врачей на приеме и на дому, придерживаются В.А. Медик, В.К. Юрьев [17].
В территориальной программе на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг., как и в предыдущих территориальных программах, начиная с 2009 г., в разделе 2 «Медицинская помощь в амбулаторных условиях» приложения 8 указано следующее:
«Число посещений на одного жителя в год (П) складывается из первичных и повторных посещений по поводу заболеваний, а также посещений с профилактической целью».
Впредставленной формулировке определения числа посещений на одного жителя в год предполагается суммирование указанных данных, что вполне обосновано с точки зрения сбора статистических сведений о числе посещений, независимо от того, где эти посещения выполняются. Однако для характеристики трудозатрат выделение посещений на дому, затраты на которые больше, чем затраты на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике, и выделение посещений с профилактической целью в специально выделенные дни или часы, нормы времени на которые меньше, чем на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике, крайне необходимо.
Вприказе Минздрава России от 08.06.2016 № 358 «Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения» представлена несколько иная формулировка: «Годовая функция врачебной должности определяется путем умножения нагрузки врача на 1 ч приема в поликлинике и обслуживания на дому на число часов по приему и обслуживанию на дому и на число рабочих дней в году». Эта формулировка по существу повторяет указанную публикацию Г.А. Попова и предполагает постоянный ежедневный учет рабочего времени врача с выделением числа часов приема в поликлинике и обслуживания на дому, что не предусмотрено статистикой здравоохранения. К тому же график работы врачей может меняться в зависимости от нагрузки по дням недели, сезонам года, эпидемиологической обстановки и других факторов.
Медицинские книги
@medknigi
Для нивелирования влияния графика работы на величину плановой функции врачебной должности в методических материалах [18], изданных в Институте и утвержденных в последующем Минздравом СССР [19], было предложено выражать эту величину в единицах, эквивалентных лечебнодиагностическим посещениям поликлиники, а при расчетах численности врачей по объему работы - переводить все виды работ в эти эквивалентные единицы.
Плановая функция врачебной должности (Ф) рассчитывается по формуле:
где Б - годовой бюджет рабочего времени должности, мин; k - коэффициент использования рабочего времени специалиста на основную деятельность; t - затраты рабочего времени врача на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике (или на обращение по поводу заболевания) или по формуле:
Ф = N × Б, (5)
где N - расчетные нормы нагрузки (обслуживания), выраженные в числе лечебно-диагностических посещений в 1 ч приема; Б - годовой бюджет рабочего времени должности, ч.
Величина годового бюджета рабочего времени должности (Б в формулах (4) и (5) рассчитывается по формуле:
Б = m × q - n - z , (6)
где m - число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5; q - число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе; n - число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года; z - число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени.
При определении числа часов сокращения рабочего времени на 1 ч в предпраздничные выходные дни (ст. 95 Трудового кодекса РФ) следует учитывать ежегодно издаваемые решения правительства о переносе выходных дней на другие дни в целях рационального использования работниками выходных и нерабочих праздничных дней. Так, например, в 2014 г. таких дней было 6, в 2017 г. - 3, а в 2018 г. планируется 6 предпраздничных выходных дней.
Медицинские книги
@medknigi