5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Нормы_труда_медицинских_работников_поликлиник_Шипов_В_М_,_2018_г
.pdf
приложениях к этому приказу, названных рекомендуемыми штатными нормативами, отсутствуют традиционно принятые показатели для нормирования труда медицинских работников подразделения функциональной диагностики, по которым можно рассчитать нормативную численность работников, т.е. число должностей врачей амбулаторного приема при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и количество коек при оказании больничной помощи. Пример одного из приложений к этому приказу приведен в табл. 32.
Таблица 32
Рекомендуемые штатные нормативы отделения функциональной диагностики за исключением кабинетов функциональной диагностики, входящих в отделение функциональной диагностики) (извлечения из приложения № 14 к правилам проведения функциональных исследований, утвержденным приказом Минздрава РФ от 26.12.2016 № 997н)
По приложениям к приказу, как видно из табл. 32, можно установить лишь соотношение должностей врача и медицинской сестры.
Ошибочным положением этого приказа является и отсутствие порядка введения должностей заведующего подразделением и старшей медицинской сестры, т.е. отсутствуют указания на численность врачей или медицинских сестер, при которых вводится соответствующая должность, на возможность установления должности заведующего сверх должностей врачей или вместо должности либо части должности врача.
Таким образом, рекомендации, изложенные в приказе № 997, не дают оснований для расчета численности должностей медицинских работников подразделения функциональной диагностики и не могут считаться нормативно-правовым документом.
В этом же ряду находится и приказ от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении правил проведения эндоскопических исследований», который также не содержит нормативных показателей по труду.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 3 ПРИМЕНИТЬ НЕЛЬЗЯ ОТМЕНИТЬ (ПРОБЛЕМЫ
ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТРАСЛЕВЫХ НОРМ ТРУДА)
При составлении штатного расписания, планировании численности работников, экономическом анализе деятельности врачей амбулаторного приема неизбежно возникают вопросы возможности внедрения типовых норм времени на посещение, установленных приказами Минздрава России № 290н и 973н, использования нормативной численности должностей врачей амбулаторного приема, имеющей, как было показано, существенные различия в разных нормативно-правовых документах, и необходимости в этих условиях выполнения государственного (муниципального) задания.
Для ответа на эти вопросы необходимо определить зависимость между следующими показателями:
•типовыми нормами времени на лечебно-диагностическое посещение;
•планово-нормативным числом посещений;
•нормативным числом должностей врачей амбулаторного приема (рис. 6).
Рис. 6. Взаимосвязь основных планово-нормативных показателей деятельности врачей амбулаторного приема
Взаимосвязь этих показателей двусторонняя и разнонаправленная. Увеличение затрат времени на посещение приводит либо к необходимости увеличения численности должностей, либо к уменьшению выполняемого объема работы, т.е. уменьшению числа посещений. Если увеличивается нормативное число должностей, то для выполнения стабильного числа посещений возможно увеличение норм времени на посещение. Изменения в объеме посещений приводят к необходимости изменений затрат времени на посещение и (или) нормативного числа должностей либо одного из указанных показателей.
Медицинские книги
@medknigi
Математическую зависимость между изображенными на рис. 6 показателями можно установить, преобразовав формулы (4)-(8) и приняв за неизвестное один из искомых показателей.
Тогда формулы для расчета примут следующий вид:
где следующие условные обозначения: t - затраты времени на посещение (типовые, или местные, или расчетные); Б - годовой бюджет рабочего времени должности (по табл. 11 данной книги); k - коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность, равный 0,923; П - планово-нормативное число посещений на 1 тыс. населения (по территориальной программе), пересчитанное на 10 тыс. соответствующего контингента населения и выраженное в эквивалентных единицах; или число посещений, которое может быть выполнено при использовании типовых норм времени и нормативном числе должностей; Д
-число должностей на 10 тыс. населения или его контингента (нормативное
-по приказам о порядках, приказам № 543н, 366н, или расчетное).
Все расчеты проводятся на примере тех должностей, по которым установлены все указанные нормативные показатели.
Основные планово-нормативные показатели, используемые при расчетах по выбранным должностям, приведены в табл. 33 на примере четырех врачебных специальностей.
Таблица 33 Планово-нормативные данные, используемые при
расчетах (извлечения из нормативно-правовых документов)
Медицинские книги
@medknigi
Как видно из табл. 33, в расчетах используются планово-нормативные показатели числа посещений, установленных в территориальной программе на 2012 г. Применение этих данных обусловлено тем, что в последующих территориальных программах планово-нормативные данные ни в числе посещений, ни в числе обращений, как указывалось, не приводятся.
Анализ планово-нормативных данных по больничной помощи показывает, что имеются довольно значимые несовпадения этих показателей с фактической деятельностью [33]. Такие сопоставления проводятся путем применения алгоритма перевода планового числа койко-дней в число коек, на которые определяются нормы труда и которые имеют статистическую обеспеченность.
В отличие от больничной помощи, в статистике здравоохранения по амбулаторно-поликлинической помощи данные о фактическом числе посещений не приводятся, следовательно, такие сравнения невозможны. В связи с этим нами проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости по двум классам болезней: болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ и по болезням нервной системы.
Данные о заболеваемости населения свидетельствуют о том, что показатели общей заболеваемости в числе зарегистрированных больных и количества пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом по болезням эндокринной и нервной системы вполне сопоставимы друг с другом [20, 34]. Эти данные представлены в табл. 34.
Медицинские книги
@medknigi
Таблица 34 Общая заболеваемость и число пациентов с впервые в
жизни установленным диагнозом (на 100 тыс. человек населения)
1.Общая заболеваемость населения (зарегистрировано больных).
2.Число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом.
Общее число зарегистрированных больных по болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ выросло с 2010 г. на 13%, а по числу пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом - на 36%. По болезням нервной системы рост зарегистрированных больных составил менее 3%, а по числу пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, показатель уменьшился на 7%. Показатели по болезням нервной системы во все анализируемые годы опережали эти данные по болезням эндокринной системы, расстройствам питания и обмена веществ. Различия между рассматриваемыми классами заболеваний по общей заболеваемости увеличились от 4 до 33%, а по числу пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, напротив, уменьшились с 60 до 10%.
Весьма показательно, что данные по числу пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, по рассматриваемым группам заболеваний в последние годы сближаются друг с другом, что наглядно отображено на рис. 7.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 7. Заболеваемость населения (зарегистрировано пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни) на 100 тыс. населения
Одной из характеристик состояния здоровья населения является инвалидность. В статистике здравоохранения эти данные дифференцируются на взрослых и детей. Общая инвалидность взрослого населения значительно уменьшилась с 2005 по 2013 г., что связано с изменениями законодательства. Более высокие показатели по болезням нервной системы по сравнению с болезнями эндокринной системы отмечаются во все анализируемые годы, начиная с 2013 г. (рис. 8). Этот разрыв с годами увеличивается за счет более высоких темпов снижения данных по болезням эндокринной системы и достигает в последние годы двукратной разницы.
Динамика инвалидности детей (0-17 лет) имеет несколько иную картину: показатели за все годы наблюдений достаточно стабильны. Превалирование болезней нервной системы по сравнению с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ в инвалидности детей более внушительно, чем в инвалидности взрослых, и составляет примерно четырехкратный размер (рис. 9).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 8. Динамика инвалидности (число впервые признанных инвалидами) взрослого населения (на 10 тыс. соответствующего контингента населения)
Рис. 9. Динамика инвалидности детей (0-17 лет): число лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. детей
Медицинские книги
@medknigi
Динамика смертности населения от рассматриваемых причин представляет собой весьма схожую картину. Смертность от болезней эндокринной системы меньше, чем по болезням нервной системы, примерно в 1,6-1,8 раза, а динамика изменения этих показателей - однозначна: увеличение показателей в последний из анализируемых периодов в 1,5 раза (рис. 10).
Рис. 10. Показатели смертности населения (число умерших на 100 тыс. населения)
Если учесть, что такие изменения показателей смертности по анализируемым причинам происходят на фоне общеизвестного процесса снижения общей смертности населения, то, по-видимому, именно по этим заболеваниям включаются другие пусковые механизмы, влияющие на показатели смертности и находящиеся, возможно, за пределами медицины. Этот факт повышает актуальность рассмотрения вопросов кадрового обеспечения данных служб, в том числе и нормирования труда.
Показатели обращаемости за медицинской помощью по группам заболеваний полностью нельзя пролонгировать на обращаемость к тому или иному специалисту. Значительную роль в частоте посещаемости больных играет фактор доступности медицинской помощи, особенно для сельских жителей, т.е. часть больных с заболеваниями нервной системы, так же как и с сахарным диабетом, являющимся основным заболеванием в группе болезней эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ, обращаются и лечатся у терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), педиатров, а у указанных врачей-специалистов периодически получают консультативную помощь. В то же время нормативная численность врачей-неврологов и врачей-эндокринологов, установленная современными нормативно-правовыми документами,
Медицинские книги
@medknigi
примерно одинакова для взрослого населения: 0,5-0,667 должностей врачей-неврологов и 0,5-0,529 врачей-эндокринологов на 10 тыс. взрослого населения (см. табл. 15), а для детей численность врачей-неврологов больше, чем врачей-детских эндокринологов: 1,5 и 0,5-0,833 должностей на 10 тыс. детей (см. табл. 17) соответственно. Посещаемость детей в общей посещаемости врачей-неврологов составляет 13,9%, а врачейэндокринологов - 2,3%. Следовательно, суммарный норматив численности врачей-неврологов составит 0,639-0,783, а врачей-эндокринологов - 0,5- 0,508, т.е. различия в нормативной численности врачей-неврологов и врачей-эндокринологов составляют 30-50%.
Этот факт с учетом того, что и типовые нормы времени на посещение у этих врачей примерно одинаковы: 22 мин у врачей-неврологов и 19 мин у врачей эндокринологов, - свидетельствует о том, что различия в плановонормативном числе посещений у этих врачей не должны превышать полутора-двукратного размера. Территориальной программой установлено 455,4 посещения на 1 тыс. населения у врача-невролога и 81,8 у врачаэндокринолога. Столь значительный - в 5,6 раза - разрыв в плановонормативном числе посещений не находит логических объяснений и не обоснован разницей в анализируемых показателях заболеваемости, инвалидности и смертности населения указанных групп.
Приведенные в территориальной программе планово-нормативные показатели в числе посещений дифференцируются, как было показано в табл. 12, на взрослых и детей, рассчитанных на все население, а нормативная численность должностей врачей-специалистов устанавливается отдельно на взрослое население и на детей. Следовательно, в целях сопоставления указанных данных планово-нормативное число посещений взрослых и детей пересчитывается на соответствующий контингент населения.
В табл. 35 представлены пересчеты числа посещений, представленных в территориальной программе в расчете на все население, на соответствующий контингент населения (на взрослое население), а также итоги расчетов эквивалентных единиц (по формуле 7).
Таблица 35 Пересчеты показателей на 1 тыс. взрослого населения
и итоги перевода посещений в эквивалентные единицы
Медицинские книги
@medknigi
При пересчетах показателей использовалась доля взрослого населения (18 лет и старше) в структуре всего населения страны, равная 79,9% (по данным Росстата, на 1 января 2017 г. население в возрасте 18 лет и старше составляет 117 230 401 человека из общей численности населения, равной 146 804 372 человека)1.
Аналогичным образом был пересчитан показатель числа профилактических посещений по рассматриваемым специальностям, который приводится в территориальной программе на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг. (см. табл. 13 данной книги).
По указанным в табл. 35 специальностям посещения на дому носят единичный характер, поэтому эти данные при переводе посещений в эквивалентные единицы (по формуле 7) не учитывались. Переводить посещения на дому в эквивалентные единицы следует у врачей-педиатров участковых, терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), в общем числе посещений которых визиты на дом составляют 1520%.
При расчетах пришлось применить определенные допуски, обусловленные отсутствием достоверных данных. Так, при расчете годового бюджета рабочего времени было принято, что примерно половина врачей используют лишь основной отпуск, а половина - и дополнительный. Другой допуск состоял в том, что число профилактических посещений, нормы времени на которые применяются, как было указано при анализе приказа № 290н, только в случае если они выполнены в специально выделенные дни или часы (хотя в соответствующем документе такие указания отсутствуют), условно разделено на две части в предположении, что половина всех профилактических посещений выполняется в специально выделенные дни или часы, а половина -на обычном приеме. В связи с этим итоги проведенных расчетов не претендуют на абсолютную точность, но они весьма наглядно показывают основные тенденции в сопоставлении полученных данных.
Медицинские книги
@medknigi