5 курс / Онкология / Новообразования_мягких_тканей_и_костей_лица_у_детей_и_подростков

эритематозным венчиком. Постепенно поражение приобретает грибовидную форму и около очага появляются дочерние элементы. Изъязвление является поздним симптомом. Метастазы развиваются лимфогенным путем.

Считают, что изменение гормонального -статуса в период полового созревания является важным фактором развития злокачественной меланомы. Наряду со зло-качественной меланомой у детей как особую форму выделяют так называемую юноше- -скую меланому. Она появляется непосредственно после рождения -или немного позже, преимущественно на коже лица. Юношеская мел'анома — приподнятое над уровнем кожи темно-коричневое или черное образование без волос, подобное пигментированному невусу, быстро увеличивающееся в размерах. Клинически новообразование развивается доброкачественно, после хирургического удаления рецидивы не наблюдаются.

Гистологическая картина юношеской меланомы очень схожа с таковой при злокачественной меланоме у (взрослых с той -лишь разницей, что у 50% детей обнаруживают типичные ги-

тантские клетки которые не встречаются у взрослых [Popchris-tov P., 1963].

Лечение меланом кожи лица и шеи комбинированное — лучевое и хирургическое.

Опухоли мягких тканей и опухолевые пора- ж е н и я кожи, согласно МГКО ВОЗ (серия № 12), делятся на следующие группы.

В. Опухоли мышц.

Г. Опухоли кровеносных сосудов. Д. Опухоли лимфатических сосудов.

Е. Опухоли периферических нервов.

Ж. Опухолеподобные ксантоматозные поражения. 3. Прочие опухоли и опухолеподобные поражения.

Опухоли фиброзной ткани подразделяют на три группы.

1. Доброкачественные: а) фиброма; б) дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующаягемангиома).

клетчатке в виде плотного образования полушаровидной формы, покрытого нормальной кожей. Затем кожа становится пурпурнокрасной, а опухоль изъязвляется. Лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко. Наиболее частая локализация фибросарком — затылочная область и живот.

Дерматофибросаркома , которая в МКГО выделена как самостоятельная форма и называется также выбухающей дерматофибросаркомой, очень редко обнаруживается в области лица и шеи. Она развивается в дерме в виде маленьких плотных опухолей синевато-красного цвета. Метастазы возникают редко, возможны рецидивы опухоли. Лечение — широкая хирургическая электроэксцизия с прилегающими мягкими тканями.

Келоид — плотное разрастание соединительной ткани кожи, напоминающее опухоль, например дерматофиброму. У детей келоид часто развивается на месте повреждения кожи лица (раны, ожоги, гнойные воспаления, операционная трав-м,а). Келоид не является истинной опухолью, и мы рассматриваем его с целью дифференциальной диагностики. У детей могут наблюдаться келоиды, самопроизвольно возникающие на неизмененной .коже лица.

Поверхность келоидов гладкая, белесовато-розовото цвета, консистенция плотная. Течение келоидов длительное, хроническое. Они увеличиваются до определенного размера, а в дальнейшем остаются без изменения. Самопроизвольное обратное развитие их наблюдается редко. После хирургического иссечения келоидов нередко возникают рецидивы, поэтому после их

удаления рекомендуется проводить физиотерапию. В ряде случаев дает хорошие результаты применение лучей Букки.

Опухоли жировой ткани подразделяют на: доброкачественные (липома, ангиолипома, гибернома) и злокачественные (липосаркома).

В детском возрасте из этой группы опухолей на лице >иногда встречаются липомы. Олухоли развиваются в подкожной жировой клетчатке, иногда—в полости рта (см. раздел 2.3), состоят из жировой ткани. Новообразование выявляется в виде одиночных или множественных узлов мягкой консистенции, покрытых кожей нормальной окраски. Опухоль располагается в капсуле, не спаянной с кожей. Удалять липому следует вместе скапсулой.

Опухоли мышц 'наблюдаются крайне редко. Доброкачественное новообразование — лейомиома — развивается из. гладких мышечных волокон в дерме или подкожной жировой клетчатке, проявляется в виде конгломерата, состоящего изнескольких узлов. Лейомиосаркома по клиническому течениюнапоминаетфибросаркому.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

3.1.КЛАССИФИКАЦИЯОПУХОЛЕЙКОСТЕЙ

Внастоящее время предложено более 50 классификаций костных опухолей и дисплазий, что свидетельствует о сложности этой

проблемы онкологии. Всякая классификация основывается на определенных принципах: этиологических, эмбриологических, гистогенетических, гистоструктурных, функциональных, клиническом течении, локализации, рентгенологической картине, реакции на тот или иной метод лечения и т. д. Наряду с этим классификация должна быть современной, теоретически обоснованной и практически удобной для клиницистов, рентгенологов, патологоанатомов.

Сучетом этих требований ВОЗ в 1972 г. издала МГКО (серия

№6). В нее включены опухоли, исходящие непосредственно из костной ткани ,я других элементов, входящих в состав кости.

Первичные костные опухоли и опухолеподобные поражения, согласно этой классификации, подразделяются на следующие группы-иотдельныевиды.

1. Костеобразующие опухоли: доброкачественные — остеома, остеоид-остеома, или остеобластома (доброкачественная остеобластома); злокачественные— остеосаркома (остеогенная саркома), юкстакортикальная остеосар-кома (паростальная остеосаркома).

2. Хрящеобразующие опухоли: доброкачественные — хондрома, остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз), хондробластома (доброкачественная хондробластома, эпифизарная хондробластома), хондромиксоидная фиброма; злокачественные — хондросаркома, юкстакортикальная хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома.

••3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).

4. Костномозговые опухоли (все злокачественные) — саркома Юинга, ретикулосаркома кости, лимфосаркома кости, миелома.

5. Сосудистые опухоли костей: доброкачественная гемангиома, лимфан-гиома; промежуточные или неопределенные (агрессивные с признаками злокачественности) — гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома; злокачественная — ангиосаркома.

6.Другие соединительнотканные опухоли кости: доброкачественные — десмопластическая фиброма, липома; злокачественные—фибросаркома, липосаркома, злокачественная мезенхимома, недифференцированная саркома.

7.Прочие опухоли костей: доброкачественные — хор дома, «адамантино-ма» длинных костей, неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофиброма;

злокачественные весьма редки.

8. Неклассифицируемые опухоли.

9. Опухолеподобные поражения костей — солитарная костная киста, аневризмальная костная киста, юкстаартикулярная (околосуставная) костная киста (внекостный ганглион), метафизарный костный дефект (неосси-фицирующая фиброма), эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, «оссифицирующий миозит», «коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма.

Приведенная классификация не лишена недостатков при применении ее в широкой клинической 'практике стоматолога. Так, например, в нее не включены истинные миксомы, характерные для челюстных костей, новообразования и опухолепо-добные процессы

— верифицирующая фиброма (фиброостеома) и херувизм, которые представлены -в МГКО (серия № 5) «Гистологическая классификация одонтогенных опухолей» ввиду проявления их исключительно в челюстных костях. Однако, поскольку они >не связаны с одонтогенезом, мы считаем целесообразным рассматривать их в группе костных образований челюстей. Кроме того, в приведенную классификацию включены разновидности первичных опухолей костей, локализующиеся обычно в других анатомических областях скелета.

При составлении МГКО (серия № 6) было отмечено, что существует большая путаница в вопросах их гистогенеза, номенклатуры, классификации. Предложенная ВОЗ классификация основана только на гистологическом принципе дифференциации опухолевых клеток с учетом характера межклеточного-вещества.

Классификация включает первичные доброкачественные и злокачественные костные образования, а также ряд опухолеподобных поражений.

Принцип разделения опухолей на доброкачественные и злокачественные общепринят. Этот критерий выдержан практически во всех классификациях опухолей челюстно-лицевой области [Колесов А. А., 1964, 1969; Вернадский Ю. П., 1970; Jones J. П., 1965; Анастасов К., 1966; Vogel С., 1970, и др.]. Однако такой принцип разделения опухолей челюстных костей у детей является -весьма условным и относительным. Особенно в отношении таких новообразований, как десмопластическая фиброма, миксома, литическая форма гигантоклеточной опухоли, пролиферирующая форма фиброзной дисплазии и ряда других опухолей'и; опухолеподобпых поражений. При этих новообразованиях не только клинико-рентгенологические, но и морфологические признаки не всегда укладываются в понятие доброкачественного процесса, особенно у детей младшего возраста. К. А. Москачева (1961) писала: «Клинические и гистологические критерии злокачественности в детском возрасте весьма относительны. Нередко опухоль, доброкачественная по гистологической картине, оказывается высокозлокачественной по> клиническому течению...». В связи с этим обоснованно в классификациях нередко вводят понятие о так называемых полузлокачественных, или промежуточных, неопределенных,, опухолях [Пачес А. И., 1983; МГКО ВОЗ (серия № 6, 1974)].

126

Естественно, что разработанная нами [Колесов А. А., 1964,. 1965, 1969] по типу классификации опухолей взрослых классификация первичных опухолей и опухолеподобных образований костей лица у детей на современном этапе требует существенной переработки с учетом клинических, морфологических и биологических признаков опухолей в детском возрасте. В нашей классификации не нашли отражение описанные к настоящему времени ряд гистологических форм новообразований челюстей у детей, которые мы встретили впоследние 24 года нашей практики.

В 1975 г. И. И. Ермолаева и соавт. разработали клиникоморфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных. образований челюстей, которая была одобрена Комитетом по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов. Однако и эта классификация не нашла применения в широкой клинической практике детских стоматологов из-за ее громоздкости, сложности и главным образом из-за того, что в ней не учтены особенности новообразований челюстных костей у детей. Последнее имеет исключительно большое значение для выбора адекватного метода лечения и определения его возможностей и пределов, т. е. решения вопроса о ближайшем и отдаленном прогнозе заболевания.

Естественно, идеальной была бы систематизация опухолей,, построенная по принципу казуального генеза. Однако на современном уровне знаний нам еще очень мало известно о причине возникновения многих опухолей у детей, что лишает нас возможности классифицировать их по указанному принципу. В связи с этим в основу классификации опухолей челюстных костей у детей в настоящей работе положены две серии МГКО: «Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний» (серия № 5) и «Гистологическая классификация первичных костных опухолей и опухолеподобных поражений» (серия № 6).

3.2. ОБЩАЯКЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА

ИДИАГНОСТИКАОПУХОЛЕЙКОСТЕЙЛИЦАУДЕТЕЙ

Диагностика новообразований лицевого черепа у детей представляет собой одну из трудных задач современной стоматологии, рентгенологии и патологической -анатомии. Это связано' не только с разнообразием заболеваний и пороков развития костей лица, наблюдаемых в детском возрасте, но и с отсутствием патогномоничных симптомов в начальных стадиях заболевания. Нередко болезнь диагностируют лишь в развившейся стадии. Патологический очаг, как правило, залегает в глубине кости челюсти. Кроме того, ребенок в отличие от взрослого не всегда в состоянии оценить и сформулировать свои жалобы. Все это усугубляется анатомо-топографическими особенностями челюстных костей у детей ^(прорезывание и смена зубов, про-

127

должающийся рост челюстей, постоянное присутствие в полости рта обильной микрофлоры, в том числе патогенной, способной к вторичному инф'И'Цврованию). Чаще всего опухоли костей клинически проявляются лишь при выраженной деформации челюсти. Болевой симптом, доминирующий при отдельных новообразованиях, часто связывают с заболеванием зубов, воспалением верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии и назначают лечение, приводящее к усилению роста опухоли (удаление зуба, вскрытие «абсцесса», кюретаж зубодесневых карманов и др.).

Одни новообразования, например остеома, солитарная костная киста, фиброзная дисплазия, одонтома, цементома, протекают явно доброкачественно: развиваются, как правило, медленно и не причиняют беспокойства больным. Другие новообразования, например остеогенные саркомы, характеризуются чрезвычайно злокачественным течением, бурно растут, быстро разрушают пораженную кость, инфильтрируют мягкие ткани, окружающие челюсть, рано дают метастазы и в короткое время приводят больных к смерти. Такие опухоли, как хондрома, амелобластическая фиброма, вначале протекают совершенно доброкачественно, но в последующих стадиях развития могут приобрести злокачественный характер. В этих случаях за короткое время эти опухоли достигают больших размеров, прорастают кости и мягкие ткани и метастазируют в отдаленныеорганы.

Разнообразие клинических форм опухолей челюстных костей и степень выраженности их местных и общих проявлений зависят как от тканевой принадлежности и степени их злокачественности, так и от индивидуальных биологических особенностей организма ребенка: состояния его реактивности, характера обмена и многих других факторов.

Правильная и своевременная, т. е. ранняя, клиническая, рентгенологическая и гистологическая диагностика затрудняется в связи с необычайным сходством отдельных образований лицевых костей между собой. Как 'клиницист не может безоговорочно опираться только на клинические данные, так и рентгенолог в ряде случаев, основываясь только на результатах рентгенографии, не может быть уверен в наличии определенного костного заболевания. Вариабельность различных костных проявлений в условиях роста лицевого черепа у детей несравненно большая, чем у взрослых. Американский детский рентгенолог J. Caffey (1957) указывал: «Следует подчеркнуть, что сомнение в рентгеновском истолковании гистологических процессов костных опухолей скорее является правилом, чем исключением». Стало уже правилом, что опытный клиницист не установит окончательный диагноз костной опухоли на основании результатов осмотра, не понаблюдав за больным и не проведя рентгенологическое исследование, и, наоборот, рентгенолог, описав то, что он видит на рентгенограмме, не установит диаг-

128

ноз, не ознакомившись с клиническими данными. Опасно также диагностировать опухоль кости челюсти по одним гистологическим данным, без учета клинико-рентгенологической картины. D. P. Murphy (1952) отмечал: «Хирург, опирающийся только на данные замороженных гистологических срезов при костной диагностике, попадает в беду».

Таким образом, в диагностике опухолей лицевого черепа необходимо использовать комплекс существующих методов распознавания.

3.2.1.Клиническаядиагностика

Вранних стадиях многих новообразований костей лица не выявляются специфические для того или иного поражения

симптомы, позволяющие исключить другие заболевания, поэтому необходим комплекс сведений, состоящих из отдельных, казалось бы, незначительных данных, которые в сумме позволяют установить диагноз. К ним относятся: данные анамнеза, первые жалобы больного, длительность болезни и сопоставление ее с размерами костного образования, результаты внешнего осмотра, общее состояние больного, его возраст, локализация образования.

Трудностидиагностики опухолевых поражений челюстныхкостей состоят в том, что первые жалобы ребенок предъявляет лишь тогда, когда патологический очаг уже достаточно выражен, что обычно обнаруживается внезапно. По справедливому определению Н. Dargeon (1960), «костные опухоли у детей неожиданностью диагноза приводят родителей в замешательство». В связи с этим В. La Coley и R. L. Paterson (1938) писали: «Костные опухоли у детей составляют необычайно трудную и чрезвычайно обескураживающую проблему».

А н а м н е з. Большое значение в диагностике опухолей челюстных костей имеет тщательное изучение анамнеза, которое состоит в выяснении Первых симптомов болезни. Рассказывая р начале заболевания и первых изменениях, дети и родители нередко обращают внимание на боли, припухлость, подвижность зубов, ограничение подвижности -нижней челюсти. Эти жалобы не отличаются от таковых при неопухолевых заболеваниях зубочелюстной системы, однако время появления и последовательность их возникновения могут служить ценным подспорьем в дифференциации этих патологических процессов и, таким образом, помогают выяснить причины заболевания. Это могут быть хронические воспалительные процессы, разного рода травмы. Надо иметь в виду, что при случайной травме больной нередко впервые обращает внимание на уже существовавшую у него опухоль челюсти, которую он до этого не замечал.

Необходимо учитывать и одонтогенные воспалительные процессы, например периодонтиты, периоститы, которые могут при-

вести к развитию ограниченного хронически протекающего остеомиелита челюсти. По клинико-рентгенологической картине это заболевание, особенно у детей, после лечения его антибиотиками нередко принимают за опухоль кости челюсти. 1 Выяснение характера болей — важный этап изучения анамнеза. Чаще всего боли являются первым симптомом злокачественной опухоли и воспалительного процесса в кости, при этом еще отсутствуют внешние изменения челюсти. /Боли неопределенные, позже больной ребенок уточняет их локализацию. Иногда боли не соответствуют месту расположения опухоли или воспаления, а являются отраженными, и недоучет этого момента может привести к установлению ошибочного диагноза. 'Доброкачественные опухоли, как правило, развиваются безболезненно и привлекают к себе внимание, когда уже имеются более или менее выраженная деформация челюсти, изменение расположения зубов или нарушение носового дыхания при по-" ражении переднего отдела верхней челюсти. Некоторые же доброкачественные образования, например остеоид-остеома, характеризуются изнуряющими болями невралгического характера при отсутствии внешних изменений.

Общее состояние б о л ьн о г о. При доброкачественных /опухолях и дисплазиях общее состояние ребенка обычно не ухудшается и по мере развития болезни. Клиническая картина при злокачественных опухолях (ретикулярная саркома, опухоль Юинга), особенно у маленьких детей, нередко напоми-, нает проявления острого воспалительного процесса: повышает-1 ся температура тела, увеличиваются число лейкоцитов и СОЭ. В связи с этим нередко возникает подозрение на начинающийся остеомиелит. Отсутствие общей реакции не исключает у ребенка наличие злокачественного новообразования. Истощение и анемия у детей наблюдаются лишь в далеко зашедших стадиях саркомы челюстных костей.

\ Возраст больного имеет важное значение для решения вопроса о характере опухоли и даже о ее форме. Для детского возраста характерны первичные опухоли челюстных костей, метастатические наблюдаются крайне редко. У взрослых, по данным I. H. Chahce (1959), наоборот, метастатические опухоли костей встречаются в 20 раз чаще, чем первичные злокачественные опухоли. У детей в разные возрастные периоды чаще выявляются те или иные новообразования или дисплазии, поэтому возраст ребенка имеет определенное значение в диагностике. Например, эозинофильная гранулема характерна для детей дошкольного возраста, а фиброзная остеодисплазия — дис-плазия постнатального периода — для 10—12-летних детей. Гемангиома кости челюсти и одонтома обычно встречаются в возрасте 7—12 лет. Из злокачественных новообразований для детей в возрасте до 10 лет характерны ретикулярные саркомы, а для детей старше 10 лет и подростков — остеогенные саркомы.

130

Внешний вид челюсти, пораженной костной опухолью характеризуется наличием припухлости, которая обусловлена местным увеличением объема кости челюсти и служит важным клиническим признаком ее опухолевого поражения. Ее обнаруживает сравнительно рано сам ребенок или родители в том случае, если опухоль развивается из надкостницы или расположенного непосредственно под ней коркового слоя кости Значительно позже выявляется припухлость при локализации образования в толще кости челюсти, особенно верхней.

Внимательный разносторонний осмотр ребенка позволяет получить важную информацию и выбрать правильный путь исследования. Сглаженная носогубная борозда, нарушение конфигурации лица указывают на наличие воспалительного процесса или опухоли челюсти. Не менее важен местный осмотр области предполагаемого поражения. При этом удается определить такие важные детали клинической картины заболевания, как вздутие кости челюсти, приблизительные размеры опухоли, изменения в окружающих тканях, расширение подкожных и подслизистых вен.

Кожа и слизистая оболочка альвеолярного отростка и тела челюсти, окружающие доброкачественные и даже быстро растущие злокачественные опухоли, в начале болезни в отличие от подостро протекающего остеомиелита челюсти обычно имеют нормальную окраску. При саркоме Юинга иногда довольно рано возникает местная гиперемия кожи и слизистой оболочки.

По мере роста злокачественной опухоли кожа постепенно истончается, становится гладкой и напряженной. Подкожные вены, как правило, расширяются, окружающие, опухоль мягкие ткани лица выглядят отечными, несколько синюшными. При некоторых новообразованиях выявляют сопутствующие костным порокам развития кожные изменения в виде пигментации (синдром Олбрайта, нейрофиброматоз).

Па л ь па ция очага поражения позволяет уточнить консистенцию, характер поверхности, границы опухоли и ее отношение к ^окружающим тканям,- -зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность опухоли и местное повышение температуры. Твердая консистенция, бугристая поверхность и довольно четкие границы характерны для опухолей в отличие от воспалительных инфильтратов, постепенно переходящих в соседние нормальные ткани.

Костная консистенция может быть выявлена и при доброкачественных, и при злокачественных опухолях. Этот признак надо оценивать критически. Бугристую поверхность могут иметь. фиброзная дисплазия, хондрома, остеобластокластома и некоторые злокачественные опухоли челюстных костей, напримерхондросаркома, остеогенная саркома. Мягкая, тестоватая консистенция опухоли, а также «зыбление» мягких тканей над ней скорее свидетельствуют о ее некостном происхождении или воспалительном характере заболевания кости челюсти. Пульсацию

крови в опухолях кости челюсти обнаруживают редко. Наличие же ее свидетельствует о том, что в опухоли содержится большое количество кровеносных сосудов. Появление:;-пульсации чаще указывает на разрушение кортикального слоя кости челюсти и распространение опухоли, например гемангиоэндоте-лиомы, в мягкие ткани.

Кистозные образования, локализующиеся в альвеолярном отростке и теле челюсти, нередко диагностируют при появлении выбухания кости вследствие истончения наружной стенки, определяемому при ощупывании. У детей в связи с эластичностью растущих костей, как правило, отсутствует симптом пергаментного хруста, который, отмечается у взрослых.

Следует обратить внимание на подвижность мягких тканей над опухолью в области ее выбухания. Если -при доброкачественных опухолях лица кожа над ними свободно смещается, то при злокачественных кожный покров, вначале подвижный, постепенно истончается, а в далеко зашедших стадиях наступает инфильтрация и перфорация кожи с обнажением тканей опухоли.

Для решения вопроса о характере опухоли важное значение имеет давность заболевания. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, в течение 1—2 мес от момента появления 'первых симптомов болезни выходят за пределы кости челюсти и заметно увеличиваются в размерах. Доброкачественные опухоли в детском возрасте, как правило, растут быстро"! Однако при резком ускорении роста доброкачественных опухолей после их длительного стабильного состояния следует заподозрить их малигнизацию. Некоторые доброкачественные опухоли (меланотическая нейроэктодермальная опухоль, дес-мопластическая и амелобластическая фибромы, миксома, лити-ческая остеобластокластома) и фиброзная дисплазия (пролифе-рирующий вариант) развиваются очень быстро, разрушают челюсть и, прорастая мягкие ткани, обусловливают клиническую картину злокачественного новообразования.

Слизистая оболочка и зубы. Осмотру подлежат не только слизистая оболочка и зубы в участке поражения, но и вся слизистая оболочка десневого края, прилежащие участки ее и соседние зубы, при осмотре следует определить степень и характер изменений. Так, например, одиночные язвы слизистой о'болочки альвеолярного отростка могут быть самого разнообразного происхождения: опухолевая, пролежневая (травматическая), вызванные специфическим заболеванием (туберкулез, сифилис и т.

д.).

Особое внимание мы обращали на состояние зубов: их положение, подвижность, реакцию на перкуссию, на электровозбудимость пульпы у старших детей, наличие зубодесневых карманов и т. д. Нарушение правильного по л о же ния з у б о в часто наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях челюстей. Чаще всего это бывает при

саркоме, остеобластокластоме, хондроме, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме, -Десмопластической и амелобластической фибромах. Некоторые 'авторы [Васильев Г. А., 1959; Великанова М. М-, I960; Шварц В. А., 1961] придают большое значение симптому расшатывания зубов, относя его к диагностическим признакам злокачественных опухолей челюстей.

Безусловно, симптом подвижности зубов часто встречается при злокачественных опухолях. Однако это сравнительно позд-__ ний симптом, так как при наличии подвижности зубов, как правило," имеются изменения в костной ткани челюсти, выявляющиеся уже рентгенологически. Наряду с этим подвижность зубов может быть и при доброкачественных новообразованиях. Кроме того, внезапное появление расшатанности и болезненности зубов имеет место при периодонтитах, а при болезнях пародонта отмечается хроническое, прогрессирующее, безболезненное расшатывание.

Перспективной для раннего распознавания опухолей челюстных костей является характеристика звука при перкуссии зубов в области предполагаемого поражения. При расположении зуба в неизмененной кости перкуторный звук высокого, чистого тона, а при расположении в измененной костной ткани тон низкий, глухой.

ОграниченЖе движений нижней челюсти, болезненное открывание рта и другие функциональные нарушения — более поздние клинические признаки опухолевого поражения челюстных костей.

Затрудненное и болезненное открывание рта указывает на близость опухоли к суставу или жевательным мышцам. Новообразования, 'развивающиеся в венечном отростке челюсти, рано вызывают ограничение движения челюсти. Функциональные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе наиболее отчетливо выражены при поражении нижней челюсти быстро растущими первичными злокачественными опухолями. Это наблюдается тогда, когда опухоль вышла за пределы кости и проросла в крылочелюстное пространство. При доброкачественных опухолях кости челюсти, даже если они расположены вблизи височнонижнечелюстного сустава, функциональные нарушения часто отсутствуют. Нами отмечено, что рост опухолей костей, кроме косте- и хрящеобразующих, не распространяется на мы-щелковый отросток.

Симптомы прогрессирования злокачественн ы х опухолей. В более позднем периоде развития первичных злокачественных опухолей челюстных костей клиническая картина болезни заметно изменяется. На первый план все сильнее начинают выступать клинические признаки различного рода местных и общих нарушений организма. Опухоли, развивающиеся в кости верхней челюсти, могут приводить к одностороннему экзофтальму. Иногда вследствие повышения внутричерепного и внутриорбитального давления развивается, отек диска

133

зрительного нерва. Если саркома верхней челюсти прорастает в медиальную стенку носа и проникает в полость носа, то одним из первых ее симптомов будет затруднение носового дыхания, в дальнейшем появляются слизистые или сукровичные выделения. При прорастании опухоли нижней челюсти в околоушную слюнную железу отмечается паралич мимических мышц в результате сдавления и вовлечения в процесс ствола или ветвей лицевого нерва.

Энергично растущая и выходящая за пределы кости челюсти опухоль достигает значительных размеров. Ее давление на близлежащие нервные стволы и сосуды все более возрастает. Вследствие этого значительно усиливаются боли в пораженной опухолью челюсти. Отмечается резкая подвижность зубов, расположенных в области опухоли.

Прорастая мышцы, подкожную клетчатку, кожу и слизистую оболочку, злокачественные опухоли иногда изъязвляются. При прорастании в полость рта опухоль травмируется зубами-анта- гонистами и образуются участки с язвенно-некротической инфицированной поверхностью.

Общее состояние детей созлокачественными новообразованиями заметно ухудшается в далеко зашедших фазах развития болезни. Из-за всасывания продуктов распада опухоли и инфицирования развивается лихорадочное состояние, температурная кривая к вечеру нередко достигает 38—39 °С; отмечается гипохромная анемия; нарастает истощение, являющееся следствием интоксикации, расстройства обмена веществ, присоединения болей и нарушенного нервно-психического состояния.

Выявляемые при клиническом обследовании больного местные изменения обычно недостаточны для окончательного установления диагноза опухоли кости челюсти и достоверного суждения о ее характере.

3.2.2.Рентгенологическоеисследованиеи его задачи

Рентгенография является неотъемлемой частью обследования больных с доброкачественными и злокачественными опухолями, 'кистами и опухолеподобными заболеваниями. Задача ис- /,'следования заключается в установлении исходной локализации^ распространенности процесса и диагноза заболевания. Рентгенологическое исследование, проведенное в динамике после проведенного лечения, позволяет оценить его эффективность, своевременно выявить рецидив и решить вопрос о дальнейшей тактике.

Г~" У больных со злокачественными опухолями обязательно [проводят рентгенологическое исследование грудной клетки для «(выявления метастазов в легких. При наличии показаний с этой же целью исследуют другие отделы скелета.

Учитывая чувствительность тканей ребенка к воздействию рентгеновских лучей, следует принимать соответствующие меры для снижения лучевой нагрузки. С этой целью используют пленки и усиливающие экраны с высокой разрешающей способностью. Необходимо контролировать наличие в тубусе-локали-заторе свинцовых диафрагм, ограничивающих размеры поля исследования, и алюминиевых фильтров для поглощения длинноволновой части пучка рентгеновских лучей.

С целью снижения кумулятивного эффекта ионизирующего изучения повторные рентгенограммы детям в случае необходимости производят через 3 нед, а если было выполнено несколько снимков, то не ранее чем через 5 нед.

В зависимости от положения пленки по отношению к зубам различают внутриротовые и внеротовые методики рентгенографии. Внеротовые рентгенограммы производят с использованием кассет и усиливающих экранов. При выполнении внутриротовых рентгенограмм (контактные и вприкус) кассеты и усиливающие экраны не применяют, пленку заворачивают в черную, а затем в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. При рентгенографии зубов на правой стороне пленку метят скрепкой. Используют несколько способов выполнения обзорных рентгенограмм челюстей вприкус.

Каждую укладку используют для решения определенных задач, что необходимо для правильной диагностики костной опухоли, определения ее границ в пределах одной кости и выявления ее топографии среди других костей черепа.

Рентгенография верхней челюсти вприкус. Обзорная рентгенограмма . На рентгенограмме видны следующие анатомические детали: твердое небо, зубы от второго до второго моляров, часть скуловой кости, перегородка «оса.

Обзорная рентгенограмма передних отделов. Проекция используется для изучения передних отделов верхней челюсти, включая альвеолярный отросток, твердое небо, резцы и клыки.

Аксиальная рентгенограмма используется с целью выявления состояния костей основания черепа, скуло вых костей ,и скуловых дуг, формы нижней челюсти.

Рентгенограммы боковых отделов. Нарентгенограмме видны боковые отделы верхней челюсти, зубы от латерального резца до третьего моляра, нижние отделы верхнечелюстной пазухи. Проекция используется для диагностики заболеваний с поражением нижних отделов верхнечелюстной пазухи.

Рентгенография нижней челюсти вприкус. Обзорная рентгенограмма . На рентгенограмме определяется область Дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Рентгенограммы фронтального отдела — обзор от клыка до клыка.

Рентгенография боковых отделов. Укладку применяют для изучения поражений задних отделов ветви и области третьего нижнего моляра.

Рентгенограммы боковых отделов (задняя проекция ) . На рентгенограмме находят отражение язычная и щечная кортикальные пластинки нижней челюсти, часть ветви и задние отделы дна полости рта.

Внеротовые методы рентгенографии челюстно-лицевой обла-

сти. Внеротовые рентгенограммы могут быть выполнены на любых дентальных или на стационарных рентгеновских аппаратах.

Рентгенограммы в косых .проекциях. В 1968— 1969 гг. М. В. Котельников разработал оригинальную методику получения внеротовых рентгенограмм в косых контактных проекциях.

Рентгенография в косых контактных проекциях показана в тех случаях, когда невозможно выполнить внутриротовые снимки (тризм, повышенный рвотный рефлекс, нет контакта с больным). Следует отметить, что структура костной ткани и детали зуба лучше видны на в'нутриротовых контактных снимках:.

Для оценки состояния вестибулярных отделов, и в первую очередь именно верхней челюсти, применяется рентгенография в косых тангенциальных проекциях [Воробьев Ю. И., Котельников М. В., Ю63, 1966].

Рентгенограммы тела нижней челюсти вбок о в о й проекции выполняют для выявления состояния зубов и кости нижней челюсти.

Рентгенограммы в подборедочноносовой проекции используют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловой кости и скуловой дуги, венечных отростков нижней челюсти.

Рентгенограммы в лобноносовой проекции — видны верхняя и нижняя челюсти с суперпозицией костей основания черепа и шейных позвонков.

Ортопантомография (панорамная томография). На ортопан-

томограмме получается изображение всей челюстно-лицевой области. Трактовка состояния фронтальных отделов челюстей затруднена ввиду суперпозиции костей основания черепа и шейных позвонков.

Много работ посвящено применению панорамной томографии в диагностике опухолей, кист и опухолеподобных заболеваний челюстей. Н. А. Рабухина (1968, 1972), В. И. Ковачев и соавт.

(1972), P. Soila и соавт. (1956), О. Е. Langland (1967), S. Garcia

(1975) указывают, что на ПТ лучше, чем на обычных снимках, выявляются контуры, распространенность и особенности структуры опухолей, что чрезвычайно важно при их дифференциальной диагностике.

136

Использование панорамной томографии в распознавании заболеваний верхнечелюстных пазух значительно расширяет диагностические возможности рентгенологического метода исследования, позволяя дифференцировать одонтогенную и неодонтогенную природу воспаления кист верхнечелюстной пазухи, определять степень смещения стенок пазухи одонтогенными кистами и в ряде случаев выявить их проникновение в пазуху [Рабухина Н. А. и др., 1968; Кишковский А. Н. и др., 1972; Апряткина В. М., 1973; Vuong L. et al., 1979]. С помощью ПТ можно обнаружить свищевые ходы между верхнечелюстной па-

зухой и полостью рта [Vuong L. et al., 1979].

Нельзя не согласиться с Н. А. Рабухиной и соавт. (1983) в том, что околокорневые кисты, особенно исходящие от резцов-и клыков, их соотношение с полостью носа и дном верхнечелюстной пазухи, а также состояние периапикальных тканей соседних зубов лучше определяются на панорамных рентгенограммах. Однако мнение о преимуществе панорамной рентгенографии в диагностике кист, оттесняющих стенку верхнечелюстной пазухи (пусть даже занимающих менее третьей части пазухи), представляется нам дискутабельным.

Чрезвычайно информативна панорамная томография в распознавании экспансивно и инфильтративно растущих опухолей,. вызывающих смещение или разрушение задней стенки верхнечелюстной пазухи при прорастании их в крылонебную ямку [Кишковский А. Н. и др., 1972; Апряткина В. М. 1973; Panel-la J. S. et al., 1979; Vuong L. et al., 1979].

Определяя место ПТ в диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух, В. М. Апряткина (1973) отмечает, что данная методика позволяет получить большой объем очень ценной информации о состоянии пазух. Для того чтобы получить эти данные, используя традиционную рентгенографию, необходимо выполнить несколько снимков в различных проекциях, что представляет известные технические трудности и сопряжено с повышением лучевой нагрузки.

Количество работ, посвященных изучению возможностей панорамной томографии в диагностике заболеваний челюстно-ли- цевой области у детей, невелико. Вместе с тем трудно переоценить роль данной методики, которая при относительно низкой лучевой нагрузке позволяет оценить положение зубов в зубной дуге и соотношение зубных дуг верхней и нижней челюсти, определить наличие или отсутствие зачатков постоянных зубов и их положение относительно молочных зубов, вести наблюдение в сменном прикусе за ростом и формированием корней постоянных и резорбцией корней молочных зубов и динамикой прорезывания зубов [Абдазимов А. Д., 1973; Апряткина В. М., 1973; Szerepanska

К/et al., 1980].

Противопоказания к ПТ крайне немногочисленны: наличие у больного вестибулярных .расстройств, при которых движение рентгеновской трубки и кассеты в поле зрения больного вы-

зывает головокружение, тошноту и другие отрицательные реак-

ции', а также психических расстройств, например клаустрофобии.

Панорамная рентгенография. Панорамную рентгенографию применяют в клинической стоматологической практике с 1959 г. На панорамных рентгенограммах лучше, чем на внутриротовых снимках, видны каналы кровеносных сосудов, кортикальные лластинки лунок, периодонтальные щели, мелкие очаги разрежения или остеосклероза костной ткани. На панорамной рентгенограмме получается изображение верхней или нижней челюсти и их зубных рядов.

3.2.2.1.Рентгенологическаясемиотика

Успех рентгенодиагностики в значительной степени зависит от методически правильно проведенного анализа рентгенологической картины. Для различных по своей патологоанатомиче-ской сущности процессов характерны определенные рентгенологические

симптомы и ихсочетания.

Форма челюстных костей меняется вследствие изменения их объема в виде утолщения, вздутия и истончения. Утолщение (истинное) кости всегда сопряжено с образованием допол нительного костного вещества, возникающего в основном периостальным путем в результате реакции надкостницы. Этот симп том проявляется при 'периферически расположенных остеомах, иногда при внутрикостной гемангиоме, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга. __

Вздутие кости обусловлено 'внутрикостно развивающимся патологическим процессом, 'вызывающим увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Патологический процесс внутри кости разрушает костное вещество, смещает и истончает кортикальные пластинки. Симптом вздутия наблюдается при кистах челюстей, у больных с амелобластомой, остеобластокластомой, миксомой, фибрознойдис-

плазией.

Симптом р- азрежения кости обусловлен остеопорозом,

деструкциейиостеолизом.

\, Осте о пороз— дистрофический, рефлекторно возникающий процесс, пр'и котором происходит уменьшение и истончение у костных балок с замещением костной ткани остеоидным веще- (__ством, жировой тканью, кровью. Костномозговые пространства лри этом расширяются, может -наблюдаться истончение коркового слоя. По характеру теневой картины различают розговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопорозТ Очаго-вый остеопороз представлен отдельными очагами разрежения костной ткани диаметром 1—5 мм с четкими или нечеткими контурами. При диффузном остеопорозе участок кости равномерно разрежен, корковый слой истончен, иногда разволокнен,

костномозговые пространства расширены. Диффузный остеопороз может лерейти в 'Гипертрофический. При этом отдельные костные балки на фоне общей прозрачности кости представляются гипертрофированными.

Под дес трукц ией понимают разрушение кости с замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухолевая ткань и т. п.). Деструкция возникает при кистах, доброкачественных, первичных и вторичных злокачественных опухолях кости, при прорастании в кость злокачественных опухолей мягких тканей с образованием краевого дефекта, обычно с неровными нечеткими контурами.

А тр о ф и я может быть физиологической и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или иного отдела челюсти обусловлена давлением мягкотканной опухоли, расположенной в околочелюстных тканях (гемангаома, фиброма, саркома и т. д.).

Процесс, морфологически противоположный остеопорозу, получил название «остеосклероз». При этом увеличивается количество костных трабекул в единице объема, ко.стномозго-. вые пространства уменьшаются. В ряде случаев реактив'ный остеосклероз возникает при дистрофических и опухолевых процессах. Так, ободок уплотнения, образующийся по периферии кист, амелобластом и других опухолей, — это проявление остеосклероза. Остеосклероз наблюдается у больных с остеогенными саркомами, ретикулосаркомой, саркомой Юинга, хондросарко-мой, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой.

В зависимости от формы (вида) различают следующие периостальные наслоения: линейные, слоистые, бахромчатые, сТгакулообразные.'———•

Линейные пер иостальные наслоения выявляются в виде дополнительной линейной тени, параллельной поверхности кости. Подобная реакция надкостницы, характерная для воспалительных заболеваний, встречается также при cap-, коме Юинга.

Слоистые (луковичные) пер иостальныенас л о е н и я скиалогически проявляются в виде нескольких линейных теней, расположенных параллельно друг другу и поверхности кости. Подобный вид дериостоза, встречающийся у больных с саркомой Юинга и хроническими воспалительными процессами, свидетельствует о волнообразном течении процесса.

Бахромчатые пер и остальные наоЛ-Оения характеризуются тенями причудливой формы, которые локализуются на поверхности нижней челюсти.

Спикулообразн ые ( игольчатые ) _л ер и о с т а л ь- ны е н а с л о е н и я характерны для злокачественных опухолей, в частности остеогенных сарком. Рентгенологически они выявляются в виде линейных теней, перпендикулярных или ориентированных «веерообразно» к поверхности кости.

139

В детском возрасте в период активного роста челюстных костей -бахромчатые и спикулообразные периостальные наслоения могут обнаруживаться при доброкачественных опухолях (десмопластическаяфиброма).

Периостальные наслоения в виде козырька выглядят Как дополнительная тень треугольной формы, расположенная под острым углом к поверхности кости. Образование козырька обусловлено 'прорастанием злокачественнойопухоли из кости в мягкие ткали. Вначале происходит оттеснение надкостницы, затем — прорастание ее в центральных отделах, а надкостница, оставшаяся по периферии, подвергается обызвествлению.

При анализе рентгеноморфологаческих признаков очагов остеопороза и остеосклероза обращают внимание на их количество, форму, размеры, характер контуров и структуру. Кроме того, следует оценить их отношение к корням зубов и фолликулам.

Локализация, патологической тени в определенной степени помогает установить диагноз. Так, амелобластома располагается преимущественно в области премоляров и моляров нижней челюсти, хо'ндросаркома — во фронтальном отделе верхней челюсти, фолликулярные кисты — в области премоляров и 3-х моляров нижней челюсти, остеобластокластома — в зоне 1-го и 2-го нижних моляров.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей лицевого черепа различают солитарные и множественные поражения. Доброкачественные и злокачественные опухоли челюстей обычно поражакпгодну кость7"для системных заболеваний и метастазов злокачественных новообразований в череп более характерно вовлечение в патологический процесс нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими контурами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни. Наряду с ключицами, позвонками, ребрами, большеберцовой костью, костями черепа и таза у 30% больных поражены челюсти. Излюбленной локализацией очагов поражения является область премоляров и венечный отросток нижней челюсти.

'Патологическая-тень в челкой может быть одиночной или проявляется в виде нескольких очагов. Од1«ючнь1£-_очаги дест-

рукциикостнойTKaHH^jc_jiejjeT4fli^iH_j(gHTypaMH могутнаблюдаться у больных с фиброзной дисплазией, остеомиелитом, со злокачественными опухолями (рак, остеогенна'я и хондросаркома, метастазы злокачественных опухолей различных локализаций в челюстях). Радикулядные и фиссуральные кисты, как правило, проявляются в виде солитарных очагов деструкции костной ткани. Мультикистозный характер поражения может наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобла-стокластомой, примордиальной, фолликулярной и резидуальной кистами. Для сокращения описания различных вариантов поли-

кистозного поражения в зависимости от их формы и размеров принято сравнивать их с пчелиными сотами, мыльными пузырями,, тенниснойракеткой.

Рентгенологическая картина в виде мыльных пуз ы р е й обусловлена проекционным наложением очагов деструкции обычно округлой и овальной формы, отличающихся друг от друга своими размерами.

Рентгенологическаякартина, напоминающая пчел и н ы е соты, обусловлена проекционным наложением более или менее одинаковых по форме (округлые, овальные) и величине очагов деструкции костной ткани.

Рентгенологическая картина в виде теннисной р а к е т к и

— множественные треугольные и квадратные очаги деструкции. Для доброкачественных новобразований челюстей и кист бо1лее характерна округлая и овальная форма очагов деструкции

L|C четкимиграницами. ~

'-''"' Для дифференциальной диагностики важную роль играет оценка контуров патологической тени. Они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкость контуров свидетельствует об экспансивном развитии патологического процесса (кисты, амелобластомы, остеобластокластомы, одонтомы, остеомы). При внутрикостных ангиомах контуры подчас нечеткие. Нечелшюъ контуров при злокачественных опухолях отражает •^инфильтрирующий характер их роста. Присоединение вторичного воспалительного процесса меняет ~хар"актер контуров — утрачивается резкость границ. Потеря резкости, четкости контуров может быть также проявлением озлокачествления пер-вично- доброкачественнйх опухолей.

Интенсивность разрежения зависит от выраженности деструктивного процесса. При определении интенсд^нрсти уплотнения его сравнивают с плотностью коркового вещества или тканей зуба (эмаль, дентин). Так, интенсивность компактной остеомы соответствует плотности коркового слоя кости, одонтомы — твердых тканей зуба.

Патологическая ткань может быть ОДНОРОДНОЕ, (гомогенной), т. е. наблюдается только разреженйе"~или только уплотнение, или представлена в виде с)очетадия тщю^дл^двутдхо. Тень может иметь многокамерный, ячеистый характер за счет костных пе'регородок между отдельными полостями (амелобластома, остеобластокластома, 'ретикуТюсаркома? миксома, некоторые кисты, аневризмальная, фиброзная дисплазия, внутрикостная гемангиома и т. д.).

При анализе рентгенограмм челюстей следует оценить со-л. стояние корней зубов, ~а у детей — зачатков постоянных зубов.

'''Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кисты зоне их расположения вызывают расхождение корней зубов.

Патологическая резорбция корней зубов редко сопутствует воспалительным процессам, чаще — злокачественным новообра-

141