5 курс / Онкология / Doctor_Onkol_2014

130 Гептрал®

(внутридольковом и междольковом) варианте холестаза (нарушение син, теза и тока желчи). Адеметионин снижает токсичность желчных кис, лот в гепатоците, осуществляя их конъюгирование и сульфатирова, ние. Конъюгация с таурином повы, шает растворимость желчных кис, лот и выведение их из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует возможности их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану гепа, тоцита и выведение с желчью. Кроме этого, сами сульфатированные желч, ные кислоты дополнительно защи, щают мембраны клеток печени от токсического действия несульфати,

рованных желчных кислот (в высо, ких концентрациях присутствую, щих в гепатоцитах при внутрипече,

ночном холестазе).

У пациентов с диффузными заболе, ваниями печени (цирроз, гепатит) с

синдромом внутрипеченочного холе, стаза адеметионин снижает выражен,

ность кожного зуда и изменений био, химических показателей, в т.ч. уров,

ня прямого билирубина, активности ЩФ, аминотрансфераз и др. Холере,

тический и гепатопротективный эф, фект сохраняется до 3 мес после пре, кращения лечения.

Показана эффективность при гепато, патиях, обусловленных различными гепатотоксическими препаратами. Назначение пациентам с опиоидной наркоманией, сопровождающейся поражением печени, приводит к рег, рессии клинических проявлений аб, стиненции, улучшению функциона, льного состояния печени и процессов микросомального окисления.

Антидепрессивная активность про, является постепенно, начиная с кон, ца первой недели лечения, и стабили, зируется в течение 2 нед лечения. Эф, фективен при рекуррентных эндоген, ной и невротической депрессиях, ре, зистентных к амитриптилину. Обла,

Глава 2

дает способностью прерывать реци, дивы депрессии.

Назначение при остеоартритах уме, ньшает выраженность болевого синд, рома, повышает синтез протеоглика, нов и приводит к частичной регенера, ции хрящевой ткани.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Биодос,

тупность при приеме внутрь — 5%. При однократном приеме внутрь

400 мг Сmaх — 0,7 мг/л; Тmах — 2–6 ч.

Связь с белками плазмы — незначи, тельная, проникает через ГЭБ. Отме, чается значительное увеличение кон, центрации препарата в спинномозго, вой жидкости.

Метаболизируется в печени. Т1/2 — 1,5 ч. Выводится почками.

Таблетки покрыты специальной обо,

лочкой, растворяющейся только в ки, шечнике, благодаря чему адеметио, нин высвобождается в двенадцати,

перстной кишке.

ПОКАЗАНИЯ

• внутрипеченочный холестаз при прецирротических и цирротиче,

ских состояниях, который может наблюдаться при следующих забо,

леваниях:

, жировая дистрофия печени; , хронический гепатит;

,токсические поражения печени раз, личной этиологии, включая алкого, льные, вирусные, лекарственные (ан, тибиотики, противоопухолевые, про, тивотуберкулезные и противовирус, ные препараты, трициклические ан, тидепрессанты, пероральные контра, цептивы);

,хронический бескаменный холеци, стит;

,холангит;

,цирроз печени;

,энцефалопатия, в т.ч. ассоциирован, ная с печеночной недостаточностью (алкогольная и др.);

•внутрипеченочный холестаз у бере, менных;

•симптомы депрессия.

132 Граноцит® 34

мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Не рекомендуется назначать адеме, тионин пациентам с биполярными расстройствами. Есть сообщения о переходе депрессии в гипоманию или манию у пациентов, принимавших адеметионин.

Также имеются сообщения о внезап, ном появлении или нарастании бес, покойства у пациентов, принимаю, щих адеметионин. В большинстве случаев отмена терапии не требуется, в нескольких случаях беспокойство разрешилось после снижения дозы или отмены препарата.

Поскольку дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты может снизить

уровень адеметионина у пациентов группы риска (с анемией, заболева,

ниями печени, при беременности или

вероятностью витаминной недоста, точности, в связи с другими заболева,

ниями или диетой, например у веге,

тарианцев), следует контролировать уровень витаминов. Если недостаточ,

ность обнаружена, рекомендован од, новременный прием адеметиона с ви, тамином В12 и фолиевой кислотой. Адеметионин оказывает влияние на результат иммунологического анали, за гомоцистеина, что может быть при, чиной ложно высокого уровня гомо, цистеина в плазме. Для пациентов, принимающих адеметионин, реко, мендовано использовать неиммуно, логические методы анализа для опре, деления уровня гомоцистеина.

Влияниена способность управлять автомобилем и работать с механиз

мами. У некоторых пациентов при приеме препарата Гептрал® может возникнуть головокружение. Не ре, комендуется водить автомобиль и ра, ботать с механизмами во время прие, ма препарата до тех пор, пока боль, ные не будут уверены, что терапия не влияет на способность заниматься подобного вида деятельностью.

Глава 2

ФОРМА ВЫПУСКА. Таблетки, по

крытые кишечнорастворимой оболоч

кой, 400 мг. По 10 табл. в блистерах из ПА/ПВХ/AL и алюминиевой фольги. 1 или 2 блистера помещены в картон, ную пачку.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

По рецепту.

ГРАНОЦИТ® 34 (GRANOCYTE® 34)

Ленограстим* . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Представительство Акционерного

общества «Санофи авентис груп»

(Франция)

СОСТАВ Лиофилизат для приго/ товления раствора для

внутривенного и подкож/

ного введения . . . . . . . . . . . . . 1 фл.

активное вещество:

ленограстим . . . . . . . . 33,6 млн МЕ

(263 мкг)

вспомогательные вещества: ман,

нитол (D,маннитол) — 25 мг; по,

лисорбат 20 — 0,1 мг; аргинин

(L,аргинин) — 10 мг; фенилала, нин (L,фенилаланин) — 10 мг;

134 Граноцит® 34

•мобилизация периферических кле,

ток,предшественников гемопоэза в периферической крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•повышенная чувствительность к ленограстиму или другим компо, нентам препарата;

•беременность;

•период лактации;

•миелоидные новообразования (за исключением первично выявленно, го острого миелобластного лейко, за);

•впервые выявленный острый мие, лобластный лейкоз у больных мо, ложе 55 лет при наличии благопри, ятных цитогенетических прогно, стических признаков.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН/

НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУ/

ДЬЮ. Противопоказано при беремен, ности. На время лечения следует пре, кратить грудное вскармливание.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО/

ЗЫ. П/к, в/в (капельно в течение 30 мин).

При пересадке костного мозга, стан дартной химиотерапии цитотокси

ческими средствами и для мобилиза

ции клеток предшественников гемо

поэза в периферической крови после применения цитостатиков рекомен,

дуемая доза Граноцита® 34 составля, ет 150 мкг (19,2 млн МЕ)/м2/сут, что эквивалентно 5 мкг (0,64 млн МЕ)кг/сут. Введение препарата на, чинают на следующий день после трансплантации костного мозга или окончания химиотерапии. Препарат вводится ежедневно п/к (при транс,

плантации костного мозга может вводиться в виде 30,минутной в/в

инфузии) до тех пор, пока, после на, ступления ожидаемого снижения уровня лейкоцитов, их количество не восстановится до нормального по, казателя, при достижении которого препарат может быть отменен. Мак, симальная продолжительность еже,

Глава 2

дневного введения препарата состав, ляет 28 дней.

Для проведения мобилизации кле ток предшественников гемопоэза в

периферической крови без применения цитостатиков рекомендуемая доза препарата составляет 10 мкг (1,28 млн МЕ)/кг/сут, ежедневно п/к в течение 4–6 дней.

Лейкаферез следует проводить после восстановления количества лейкоци,

тов или после определения в крови CD34+,клеток с помощью общепри,

нятых методик. У пациентов, кото, рые не получали ранее массивную хи, миотерапию, часто достаточно прове, дения одного лейкафереза для полу,

чения минимально необходимого ко, личества клеток (≥2,0·106 CD34+,кле,

ток/кг массы тела).

У здоровых доноров применение пре,

парата п/к в течение 5–6 дней в дозе

10 мкг (1,28 млн МЕ)/кг позволяло получить ≥3,0·106 CD34+,клеток/кг

массы тела в результате одного лей, кафереза в 83% случаев и в результа, те двух лейкаферезов — в 97% случа,

ев.

Пожилые пациенты. Специальных

исследований у пожилых лиц не про, водилось. В связи с этим каких,либо

особых рекомендаций по дозам у по, жилых больных не дается.

Дети. Установлена безопасность и эффективность применения Грано, цита® 34 при пересадке костного моз, га у детей старше 2 лет.

Инструкция по приготовлению рас твора

Для приготовления раствора для п/к

введения содержимое флакона рас, творяют в 1 мл прилагаемого раство, рителя, осторожно перемешивая (си, льно не встряхивать) около 5 с.

Для в/в применения полученный рас,

твор следует дополнительно разба, вить 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы до кон, центрации не менее чем 0,32 млн МЕ/мл (2,5 мкг/мл), но не более чем

в 100 мл вышеперечисленных раство, ров.

Восстановленный раствор хранить при температуре от 2 до 8 °C в течение

24 ч.

Приготовленный раствор следует ис, пользовать как можно быстрее.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. При при,

менении Граноцита® 34 у здоровых лиц наиболее часто возникающими побочными эффектами являлись: го, ловная боль (30%), боль в костях (23%), боль в спине (17,5%), астения (11%) и боли в животе (6%). Риск воз, никновения болей был выше у лиц, имеющих повышенное количество лейкоцитов в крови, особенно если число лейкоцитов превышало

50·109/л. Лейкоцитоз ≥50·109/л отме,

чался у 24% доноров, и связанная с аферезом тромбоцитопения (количе, ство тромбоцитов менее 100·109/л) на, блюдалась у 42% доноров.

Преходящее повышение уровня АСТ и/или АЛТ наблюдалось у 12%, а пре, ходящее повышение уровня ЩФ — у 16% доноров.

При трансплантации костного мозга

такие наблюдающиеся побочные яв,

ления, как инфекционно,воспалите,

льные поражения полости рта, лихо, радка, диарея, сыпь, боли в животе, рвота, алопеция, сепсис и инфекции, были связаны с режимами кондицио, нирования, а не с приемом Граноци,

та® 34.

Влияние Граноцита® 34 на частоту появления и выраженность острой и хронической реакции «трансплан, тант против хозяина» достоверно не определено.

Особое внимание при транспланта, ции костного мозга должно уделять, ся контролю за количеством тромбо, цитов в периферической крови, т.к. их уровень при применении препара, та может быть более низким, чем обычно.

При применении Граноцита® 34 при нейтропении, вызванной химиотера,

Граноцит® 34 135

пией, обычно наблюдаются побочные эффекты, характерные для приема цитостатиков. Несколько чаще отме, чались боли в костях и реакции в мес, те инъекций (покраснение, припух, лость). Изредка сообщалось о появ, лении инфильтратов в легких, кото, рые в нескольких случаях привели к

развитию легочной недостаточности или респираторного дистресс,синд,

рома у взрослых. При появлении та, ких симптомов, как кашель, лихорад, ка или одышка в сочетании с рентге, нологическими изменениями и нару, шениями дыхательной функции сле, дует назначить соответствующую те, рапию и рассмотреть вопрос о пре, кращении введения Граноцита® 34.

В очень редких случаях отмечались

различные аллергические реакции, крайне редко — с развитием анафи,

лактического шока. Крайне редко от, мечались случаи васкулита, узловой эритемы, пиодермии, синдрома Лай,

елла.

Общие, но в основном бессимптом,

ные случаи увеличения селезенки и очень редкие случаи разрыва селезен, ки были отмечены у здоровых доно,

ров или у пациентов после введения

Г,КСФ.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Возможные взаимодействия с другими фактора, ми, стимулирующими кроветворение, и цитокинами до настоящего времени в клинических исследованиях не изу, чались.

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Эффекты, воз,

никающие при передозировке Грано, цита® 34, не изучены.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Лечение Граноцитом® 34 должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт применения цитостатической

терапии.

Г,КСФ способен усиливать рост мие, лоидных клеток in vitro, подобное же действие in vitro может проявляться и на некоторые клетки немиелоидного ряда.

Не установлена эффективность и бе, зопасность Граноцита® 34 при миело, диспластическом синдроме, вторич, ном остром миелобластном лейкозе или хроническом миелолейкозе. Поэ, тому пациентам с вышеперечислен, ной патологией препарат назначать не следует. Особое внимание требу, ется при диагностировании острого миелобластного лейкоза. Этот диа, гноз должен быть четко дифференци, рован от бластного криза хрониче, ского миелолейкоза.

Влияние Граноцита® 34 на прогресси, рование миелодиспластического син, дрома и трансформацию его в острый миелолейкоз не было установлено. Граноцит® 34 должен применяться с особой осторожностью при всех пре, допухолевых поражениях миелоид,

ного ростка костного мозга. Так как некоторые опухоли могут, как исклю,

чение, иметь Г,КСФ,рецептор, сле,

дует соблюдать осторожность в отно, шении неожиданного рецидива опу,

холи во время лечения человеческим

Г,КСФ.

При введении препарата в дозе 5 мкг/кг/сут (0,64 млн МЕ/кг/сут) при трансплантации костного мозга, ни в одном случае количество лейко, цитов не превышало 50·109/л. Менее чем в 5% случаев при применении Граноцита® 34 в дозе 5 мкг/кг/сут (0,64 млн МЕ/кг/сут) и цитотоксиче, ской химиотерапии число лейкоци, тов было равно или превышало 70·109 /л. При этом никаких побочных явле, ний, непосредственно связанных с лейкоцитозом, не наблюдалось.

В связи с потенциальным риском, связанным с появлением выраженно, го лейкоцитоза, во время лечения Граноцитом® 34 следует регулярно контролировать количество лейко, цитов в крови. Если количество лей, коцитов достигает 50·109/л, примене, ние препарата должно быть немед, ленно прекращено.

Во время применения Граноцита® 34 для мобилизации клеток,пред,

шественников гемопоэза в перифе, рической крови, препарат не должен вводиться в случае повышения ко, личества лейкоцитов свыше

70·109/л.

Граноцит® 34 не должен использова, ться с целью уменьшения установ, ленных интервалов между курсами химиотерапии и/или с целью увели, чения доз химиопрепаратов, т.к. пре, парат уменьшает только миелоток, сичность и не влияет на другие по, бочные действия цитостатиков.

В связи с повышенной чувствитель, ностью быстро делящихся миелоид, ных клеток к цитотоксической хими, отерапии использование Граноцита® 34 не рекомендуется позднее чем за 24 ч до и ранее чем через 24 ч после

окончания химиотерапии.

Мобилизация клеток,предшествен,

ников гемопоэза в периферической крови при использовании Граноци, та® после химиотерапии выше по сравнению с применением только од,

ного Граноцита® 34. Однако выбор между обоими методами мобилиза, ции должен проводиться индивидуа,

льно для каждого пациента с учетом всех целей лечения.

У пациентов, которым проводилась массивная миелосупрессивная тера,

пия и/или лучевая терапия, мобили,

зация клеток,предшественников ге,

мопоэза в периферической крови мо, жет быть недостаточной для получе, ния минимально необходимого коли, чества клеток и, следовательно, вос, становление кроветворения может быть неадекватным.

У больных со значительным сниже, нием количества стволовых клеток в костном мозге (вследствие пред, шествующей интенсивной лучевой или химиотерапии) нейтрофиль, ный ответ иногда может быть сни, жен, безопасность применения Гра, ноцита® 34 в таких случаях не уста, новлена.

Программа трансплантации кле,

ток,предшественников гемопоэза

должна планироваться на ранних этапах лечения больных, и особое внимание следует обращать на ко,

личество мобилизованных кле,

ток,предшественников гемопоэза в периферической крови перед при, менением химиотерапии в высоких дозах. Если количество полученных

клеток невелико, трансплантация

клеток,предшественников гемопоэ,

за должна быть заменена другими методами лечения.

Так как результаты анализов по опре, делению количества CD34+,клеток,

методом проточной цитометрии в различных лабораториях отличают, ся, особое внимание следует уделять

методам количественного определе,

ния полученных клеток,предшест,

венников.

На основании опубликованных дан, ных, для адекватного восстановления кроветворения рекомендовано дости,

жение минимально необходимого ко, личества CD 34+,клеток ≥2·106/кг

массы тела.

Поскольку мобилизация клеток в пе, риферической крови не несет прямой выгоды здоровым донорам, эта про, цедура должна проводиться в соот, ветствии с правилами транспланта, ции костного мозга, установленными законодательством.

Эффективность и безопасность Гра, ноцита® 34 в группе доноров старше 60 лет не оценивалась. В связи с этим у этой возрастной группы доноров

применять препарат для забора кле,

ток,предшественников гемопоэза не рекомендуется. Также не стоит про,

водить процедуру мобилизации кле,

ток,предшественников гемопоэза у лиц моложе 18 лет.

Процедуру мобилизации кле,

ток,предшественников гемопоэза следует проводить только у доноров, которые по результатам клинических и лабораторных исследований подхо, дят для донорства костного мозга.

Лейкаферез не следует проводить до, норам, которые принимают антикоа,

Граноцит® 34 137

гулянты или имеют нарушения гемо, стаза. Если требуется проведение бо, лее одного лейкафереза, то особое внимание следует уделить донорам, у которых число тромбоцитов перед проведением лейкафереза было

<100·109/л.

В целом лейкаферез не следует про, водить при показателе числа тромбо,

цитов <75·109/л. По возможности следует избегать установки центра, льного венозного катетера.

По данным наблюдения за донора,

ми (продолжительность до 6 лет), не было выявлено каких,либо серь,

езных осложнений. Однако несмот, ря на это, возможен риск стимуля, ции злокачественных клонов мие,

лоидных клеток. В связи с этим ре, комендуется вести систематиче,

ское наблюдение за донорами с ве, дением соответствующей докумен,

тации в центрах по проведению лейкафереза.

Трансплантация аллогенных кле, ток,предшественников гемопоэза,

мобилизованных Граноцитом® 34, пациентам может сопровождаться повышенным риском развития хро, нической реакции «трансплантат против хозяина». Данные длитель, ного наблюдения за функциониро, ванием трансплантата немногочис, ленны.

До настоящего времени не изучена эффективность и безопасность при, менения Граноцита® 34 у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и почек.

У людей применение препарата в дозе до 40 мкг/кг/сут не сопровождалось появлением токсических побочных эффектов, за исключением болей в мышцах и костях. Прекращение лече, ния Граноцитом® 34 обычно ведет к 50% снижению количества нейтрофи, лов в периферической крови в течение 1–2 дней, затем этот показатель воз, вращается к норме в течение 1–7 дней. Увеличение количества лейкоцитов

138 Дактиномицин*

на пятый день лечения приблизитель, но до 50·109/л наблюдается у каждого третьего больного, получавшего Гра, ноцит® 34 в максимальной дозе 40 мкг/кг/сут (5,12 млн МЕ/кг/сут).

После введения Г,КСФ здоровым до, норам или пациентам были отмечены случаи увеличения, в основном бес, симптомного, селезенки и крайне редко случаи ее разрыва, в связи с чем рекомендуется тщательно контроли, ровать размеры селезенки (физика, льный осмотр, УЗИ). При появлении болей в верхней левой половине брюшной полости и под лопаткой следует исключить возможность раз, рыва селезенки.

ФОРМА ВЫПУСКА. Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и подкожного введения

по 33,6 млн. МЕ (263 мкг). Во флаконе бесцветного стекла (тип 1), укупорен, ном резиновой пробкой с алюминие,

вым колпачком (на алюминиевом колпачке многократно нанесено — 34), с защелкивающейся сверху плас, тиковой крышечкой белого цвета (на крышечке нанесена стилизованная надпись — G и 34).

Растворитель по 1 мл в ампулах бес цветного нейтрального стекла. На ам,

пуле нанесены точка или линия разло, ма и дополнительное белое кольцо.

5 флаконов с препаратом и 5 амп. с растворителем помещают в пласти, ковую контурную упаковку без по, крытия (поддон). 1 поддон помещают в картонную пачку.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

По рецепту.

Глава 2

Дегареликс*

138(Degarelix*)

Синонимы

Фирмагон: лиоф. д/р,ра

для п/к введ. (Ferring

Pharmaceuticals) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

ДЕКСАЛГИН®

(DEXALGIN)

Декскетопрофен* . . . . . . . . . . . . . 148

Berlin Chemie AG/Menarini Group

(Германия)

СОСТАВ Раствор для внутривен/

ного и внутримышечного введения. . . . . . . . . . . . . . . . . 1 амп.

активное вещество:

декскетопрофена тро,

метамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73,8 мг

(соответствует 50 мг декскетоп, рофена)

вспомогательные вещества: эта,

нол 96% — 200 мг; натрия хло, рид — 8 мг; натрия гидроксид — до рН 7,4; вода для инъекций — до 2 мл

ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ. Прозрачный бесцветный раствор с характерным запахом спирта.

ФАРМАКОДИНАМИКА. Декске,

топрофена трометамол — действую, щее вещество препарата Дексал, гин® — НПВС, оказывающее анальге, зирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Меха,

низм действия связан с ингибирова, нием синтеза ПГ на уровне ЦОГ,1 и ЦОГ,2.

Анальгезирующее действие насту, пает через 30 мин после парентера, льного введения. Продолжитель, ность анальгезирующего эффекта после введения в дозе 50 мг состав, ляет 4–8 ч.

При комбинированной терапии с ана, льгетиками опиоидного ряда декске,

топрофена трометамол значительно (до 30–45%) снижает потребность в опиоидах.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Всасыва

ние. Cmax после в/м введения декске, топрофена трометамола достигается в среднем через 20 мин (10–45 мин). AUC после однократного введения в

дозе 25–50 мг пропорциональна дозе, как при в/м, так и при в/в введении. Соответствующие фармакокинетиче, ские параметры сходны после одно, кратного и повторного в/м или в/в введения, что указывает на отсутствие кумуляции препарата.

Распределение. Для декскетопрофе, на трометамола характерен высокий уровень связывания с белками плаз, мы (99%). Среднее значение Vd со, ставляет менее 0,25 л/кг, время по, лураспределения составляет около

0,35 ч.

Выведение. Главным путем выведе, ния декскетопрофена является конъ, югация его с глюкуроновой кислотой с последующим выделением через почки. T1/2 декскетопрофена тромета, мола составляет около 1–2,7 ч. У лиц пожилого возраста наблюдается уд,

Дексалгин® 139

линение T1/2 (как после однократного, так и после повторного в/м или в/в введения), в среднем до 48%, и сниже,

ние общего клиренса препарата.

ПОКАЗАНИЯ

•купирование болевого синдрома различного генеза (в т.ч. послеопе, рационные, посттравматические боли, боль при метастазах в кости, почечных коликах, альгодисмено, рея, ишиалгия, радикулит, неврал, гии, зубная боль);

•симптоматическое лечение острых

и хронических воспалительных,

воспалительно,дегенеративных и

метаболических заболеваний опор,

но,двигательного аппарата (в т.ч.

ревматоидный артрит, спондилоар, трит, артроз, остеохондроз).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•повышенная чувствительность к

декскетопрофену или другим НПВС, или любому из вспомога, тельных веществ, входящих в со, став препарата;

•язвенная болезнь желудка и двена, дцатиперстной кишки;

•желудочно,кишечные кровотече,

ния в анамнезе, другие активные кровотечения (в т.ч. подозрение на внутричерепное кровотечение), ан, тикоагулянтная терапия;

•желудочно,кишечные заболевания

(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

•тяжелые нарушения функции пече,

ни (10–15 баллов по шкале

Чайлд,Пью);

•тяжелые нарушения функции по, чек (Cl креатинина <50 мл/мин);

•бронхиальная астма (в т.ч. в анам, незе);

•тяжелая сердечная недостаточ, ность;

•лечение болевого синдрома при аортокоронарном шунтировании;

•геморрагический диатез или другие нарушения коагуляции;

•детский возраст.