350

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

Глава 28

Глава 28

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

со

л

о я

т

Под аневризмой торакоабдоминального отдела аорты мы подразумеваем расширение просвета аор­ты в 2 раза и более по сравнению с неизмененными отделами аорты и захватывающего как грудной, так и брюшной отделы аорты. Если расширение распрост­раняется от левой подключичной артерии до диа­фрагмы, то имеет место аневризма нисходящей час­ти грудного отдела аорты.

28.1

По классификации Крауфорда, различают 4 типа торакоабдоминальных аневризм в зависимости от протяженности поражения:

1-й тип — аневризма распространяется набольшую

часть нисходящей части грудного отдела аорты i

доходит до чревного ствола, верхней брыжее¹

или почечных артерий;

2-й тип — в аневризматический процесс вовлече

большая часть нисходящей части грудного отде

аорты и весь брюшной отдел аорты вплоть до (

фуркации;

3-й тип — аневризма захватывает нижний отд

нисходящей части грудного отдела аорты и ве

брюшной отдел аорты;

4-й тип — аневризма начинается сразу над чревк

стволом и заканчивается у бифуркации аорты.

28.1

Глава 28

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

351

Тип 4-й правильнее относить к аневризмам брюш­ного отдела аорты, ибо чаще всего анатомически они начинаются сразу ниже диафрагмы.

Причинами торакоабдоминальных аневризм ча­ще всего являются дегенеративные изменения ме-дии аорты без внешних проявлений (синдром Эрт-гейма) или с внешними стигмами (синдром Марфа-на), а также атеросклероз. Реже причиной аневризм бывает аортит. Аневризмы могут быть расслаиваю­щими и без расслоения.

Диагностика. Основными методами диагнос­тики аневризм являются компьютерная томография (особенно спиральная), магнитно-резонансная томо­графия и аортография, позволяющие определить распространенность процесса, поражение ветвей аорты, наличие и ход расслоения аорты, локализо­вать проксимальную и дистальную фенестрацию ин­тимы при расслаивающих аневризмах, а также место отхождения межреберных артерий и висцеральных ветвей (от истинного или ложного просвета аорты).

Обеспечение операций. Операции проте­зирования торакоабдоминального отдела аорты мо­гут отличаются особой сложностью и высокими тре­бованиями к обеспечению операций. Они выполни­мы лишь в тех сосудистых отделениях, где имеются все необходимые условия для выполнения подобных хирургических вмешательств, выхаживания боль­ных после операций и соответствующая подготовка медицинского персонала.

До операции у больного должны быть тщательно изучены резервные возможности всех органов и сис­тем. При наличии ишемической болезни сердца или аневризмы восходящей части аорты с аортальной ре-гургитацией на первом этапе должно быть выполне­но аортокоронарное шунтирование или протезиро­вание восходящей части аорты с аортальным клапа­ном. При наличии почечной недостаточности должна быть предусмотрена возможность временно­го гемодиализа в послеоперационном периоде. При исходной дыхательной недостаточности обязатель­ным условием операции является наличие дыхатель­ной аппаратуры, позволяющей без осложнений про­водить длительную искусственную вентиляцию лег­ких в послеоперационном периоде. Операция должна быть обеспечена компонентами крови с уче­том кровопотери 5-10 л. Нельзя проводить опера­цию, если в отделении нет аппарата для реинфузии крови («Cell-Saver»). Иногда во время операции требу­ется работа двух таких аппаратов. При работе этой аппаратуры реинфузируются в основном эритроци­ты, поэтому необходимо предусмотреть наличие со­ответствующего количества плазмы и тромбоцитной массы. На 1 дозу реинфузируемой аутоэритроцитной массы необходимо вводить больному 2 дозы свежеза-

мороженной плазмы, 2-4 дозы тромбоконцентрата и 1 дозу эритроцитной массы. В среднем для операции протезирования торакоабдоминальной или нисходя­щей части грудного отдела аорты необходимо 15 доз (3000 мл) эритроцитной массы, 16 доз (3200 мл) све­жезамороженной плазмы, 20 доз (1000 мл) тромбо­концентрата и 20 доз (1000 мл) криопреципитата.

После массивной кровопотери и переливания компонентов крови нередко у больных развивается коагулопатия, для профилактики которой требуется введение 2 000 000-6 000 000 ЕД апротинина (траси-лола) в период всей операции.

После операции для удаления из организма про­дуктов клеточного распада, ферментов необходимо предусмотреть использование гемофильтрации.

ЗАЩИТА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ОТ ИШЕМИИ

Защита спинного мозга и внутренних органов от ишемического повреждения в момент пережатия аорты — необходимое условие операции. Если хи­рург обладает мануальными способностями, позво­ляющими выполнять протезирование аорты с ее пе­режатием не более 40 мин, то можно обойтись без защиты органов от гипоксии. Однако для безопасно­сти больного все же лучше предусмотреть один из вариантов защиты.

Для защиты спинного мозга от ишемии помимо включения в кровоток артерии Адамкевича и сокра­щения времени пережатия аорты необходимо мони-торировать спинномозговое давление и предотвра­щать отек и сдавление спинного мозга, эвакуируя спинномозговую жидкость. Для этого при всех опе­рациях производят люмбальную пункцию в 4-м или 5-м межпозвонковом промежутке с постановкой ка­тетера для мониторинга давления спинномозговой жидкости. При давлении выше 10 мм рт. ст. необхо­димо снизить его, эвакуировав часть жидкости.

Для защиты как спинного мозга, так и органов брюшной полости и почек применяют методы обход­ного шунтирования выключенного участка аорты.

00

Л

о

та

т

352

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ