1

2

В.И.ЮХТИН

ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

МЕДИЦИНА 1988

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хирургическая патология ободочной кишки является одной из частых среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного лечения. Из заболеваний этой локализации наиболее распространенными являются:

рак ободочной кишки, полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (гранулематозный колит), дивертикулез, мегаколон (болезнь Фавалли — Гиршпрун-га), пневматоз.

Несмотря на известные успехи, достигнутые за последние годы в хирургии ободочной кишки, процент осложнений и неблагоприятных исходов при указанных заболеваниях достигает 50—70% [Холдин С. А., 1977; Несте-ренко Ю. А. и др., 1978, и др.]. Более чем у 50% больных правильный диагноз устанавливают только при появлении осложнений заболевания — непроходимость, перфорация ободочной кишки, кровотечение [Федоров В. Д., 1977, и др.]. Все это объясняется не только запущенностью патологического процесса в связи с трудностями диагностики и недостаточной осведомленностью практических врачей с разнообразием форм различной патологии, но и в значительной степени отсутствием общепринятой тактики при выборе метода лечения.

Кардинальные вопросы выбора метода рациональной терапии, сроков и объема операции в зависимости от характера патологии, вида осложнений при различных заболеваниях ободочной кишки, особенно у лиц пожилого возраста, являются предметом постоянных дискуссий как в специальной литературе, так и на различных форумах.

Внастоящее время как в отечественной, так и зарубежной литературе отсутствуют монографии обобщающего характера, в которых излагались бы вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, обоснования выбора метода лечения, сроков и объема операции, особенно при осложненных формах указанных выше заболеваний ободочной кишки в зависимости от общего состояния больного и возраста. Применение современных методов эндоскопического исследования (фиброколоноскопия, лапароскопия и др.) - расширяют диагностические возможности и

требуют освещения.

Данная работа основана на тщательном анализе соответствующей литературы и обширного материала клиники общей хирургии педиатрического факультета II МОЛГМИ, охватывающего более 1500 наблюдений с различной патологией ободочной кишки, что позволяет дать обоснованные рекомендации по кардинальным и спорным вопросам диагностики и выбора метода лечения.

Вработе большое внимание уделено проблеме диагностики и хирургии рака ободочной кишки, который является наиболее распространенным заболеванием; по данным многих авторов, около

75% больных поступают в стационары с далеко зашедшими формами заболевания.

Другим частым заболеванием ободочной кишки является полипоз. Как известно, индекс малигнизации полипов достигает 60—100%, особенно тяжело протекает диффузный (семейный) полипоз, который рассматривается как облигатный предрак, что ставит эту патологию в один ряд с проблемой рака толстой кишки.

Одной из тяжелых форм воспалительных заболеваний ободочной кишки, требующих оперативного лечения, является неспецифический язвенный колит. Количество осложнений (кровотечение, перфорация, токсическая ди-латация и др.), а также летальность при этом заболевании достигают 70—80%.

К воспалительным заболеваниям ободочной кишки также относят гранулематозный колит (болезнь Крона), нередко осложняющийся перфорацией, образованием межкишечных свищей, стриктур и др., диагностика и лечение которых представляет трудную задачу.

Другим сложным заболеванием ободочной кишки является дивертикулез, который более чем у 80% больных принимается за другие, более частые заболевания органов брюшной полости

[Волкова Л. Н., 1975].

В отношении лечебной тактики, выұора метода лечения и объема операции как при воспалительных заболеванияӅ, так и при дивертикулите ободочной кишки, существуют различные точки зрения, поэтому в этих главах уделяется большое внимание вопросам клиники, диагностики и выбору метода лечения.

Мегаколон (болезнь Фавалли — Гиршпрунга) относится к порокам развития толстой кишки. В основе этого заболевания лежат нарушения интрамуральной нервной системы, преимуществен-

4

но ректосигмоидного отдела и сиг-мовидной кишки. У 40—60% людей, страдающих запорами, клинически необоснованно ставится диагноз «спастический колит» [ГолҾвачев В. Л., 1979] и поэтому нередко применяются недостаточно

обоснованные и мало эффективные методы лечения. Недостаточно изученным заболеванием является пневматоз кишечника, диагностика которого и лечебная тактика представляют определенные трудности.

Все изложенное наряду с большой распространенностью и повсеместным ростом заболеваемости ободочной кишки свидетельствует о несомненной актуальности освещаемых в работе вопросов, которым посвящены отдельные главы. В каждой главе излагаются вопросы клиники, диагностики и дифференциальной диагностики указанных заболеваний и их осложнений, современные методы исследования, обоснование выбора метода лечения, сроков и объема операции, осложнения, их профилактика и лечение, а также основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

В связи с тем что до настоящего времени ободочную кишку называют толстой, следует напомнить, что, согласно Международной анатомической номенклатуре, толстая кишка включает в себя слепую, ободочную и прямую кишку, а ободочная — восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишку.

Автор надеется, что монография будет полезной для врачей — хирургов, проктологов, онкологов и др. при решении сложных вопросов диагностики, тактики и выбора рационального метода лечения наиболее распространенных заболеваний ободочной кишки.

Глава I

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Осмотр области заднего прохода. Тщательно собранный анамнез и осмотр области промежности и заднего прохода (ануса) во многих случаях дает возможность поставить ориентировочный диагноз.

При осмотре области заднего прохода необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки заднепроходного канала. При разведении анальных складок можно выявить наличие трещины, язвы, эрозий, полипов, свищей, геморроидальных узлов в стадии тромбоза или рубцевания, состояние анальных сосочков и др. При выпадении, когда происходит выпадение полипа,

и ущемлении в заднем проходе каких-либо образований можно определить их характер. Пальцевое исследование. Очень простой, широко распространенный и обязательный метод исследования, который позволяет составить определенное представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см, а при бимануальном исследовании даже на 12—13 см от заднего прохода.

Пальцевое исследование производят II пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку и смазанным вазелином. Положение исследуемого может быть различным:

1)коленно-локтевое;

2)стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем;

3)лежа на боку с приведенными к животу коленями;

4)лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и подложенными под ягодицы руками (бимануальное положение);

5)в положении «на корточках» при натуживании, этот прием позволяет обследовать верхний отдел прямой кишки.

Обнаруженный патологический процесс должен быть точно локализирован по циферблату ча-

сов, а высота расположения патологического процесса — по отношению к заднепроходнокожной (кожно-анальной) линии.

При пальцевом исследовании боковой поверхностью пальца производят скользящее движение по стенкам прямой кишки по всей ее окружности, от-

мечая имеющиеся утолщения, складки, рубцы, инфильтраты, геморроидальные узлы, трещины, полипы, свищи. У мужчин выясняют состояние куперовых (бульбоуретральных) желез и предстательной железы, а у женщин — шейки матки, которую иногда принимают за опухоль. Если в прямой кишке имеется полип на ножке, то ножка полипа, попадая под палец, натягивается и полип прижимается к стенке, а палец ощущает преграду для дальнейшего продвижения слегка подвижного округлого образования. При этом ясно ощущается, что слизистая оболочка прямой кишки не переходит на это образование.

Необходимо отметить особенности пальцевого исследования прямой кишки у детей младшего возраста (до 10—12 лет). Ребенка укладывают на стол на левый бок с приведенными к животу ногами. Помощник, стоящий с левой стороны стола, одной рукой держит ноги за нижнюю треть бедра, другой рукой фиксирует спину ребенка на уровне локтя. Хирург становится справа от стола со стороны спины и осторожно вводит в отверстие заднего прохода II палец правой руки.

5

После исследования прямой кишки палец вводят возможно глубже, захватывая переходную складку и оттягивая ее книзу. Проводя исследование дистального отдела сигмовидной ободочной кишки, хирург левой рукой нажимает через переднюю брюшную стенку на область прямой кишки с целью максимального низведения последней.

Образования мягкой эластической консистенции (язвы, эрозии) трудно выявить при пальцевом исследовании, поэтому после него производят исследование прямой кишки при помощи рек-

тальных зеркал.

Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр заднепроходного (анального) канала и прямой кишки на глубину 12—14 см.

Положение больного во время исследования: 1) коленно-локтевое; 2) на боку с приведенными к животу ногами;3) положение в гинекологическом кресле.

Перед введением лопасти зеркала смазывают вазелином. Исследование может быть болезненным, особенно при расширении сфинктера, поэтому в этих случаях целесообразно предварительно ввести до 10 мл 0,5% раствора новокаина по окружности заднего прохода.

Для удаления слизи и содержимого прямой кишки заранее должны быть приготовлены марлевые

тупферы в зажимах Кохера или Микулича.

Проводить исследование зеркалом целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспа-

лительных изменении в области заднего прохода или спазма сфинктера. Ректороманоскопия. Это исследование позволяет уточнить данные пальцевого исследования,

выявить различные патологические образования (процессы) на всем протяжении прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной от аноректальной (прямокишечно-заднепроход- ной) линии на протяжении до 25—30 см. Это исследование безопасно, если врач, проводящий исследование, обязательно все время видит просвет кишки.

Форсировать проведение трубки, если она упирается в стенку кишки и не видно просвета последней, очень опасно, так как можно повредить стенку кишки и вызвать ее перфорацию. Нормальная слизистая оболочка в ампуле прямой кишки розового цвета, блестящая, гладкая с хорошо выраженными нерасширенными сосудами. На уровне крипт (заднепроходные пазухи) слизистая оболочка имеет интенсивно розовую окраску.

Необходимо отметить наличие или отсутствие патологических образований, их локализацию, величину, цвет, изъязвление, ранимость и т. д.

Ректороманоскопия используется для производства биопсии, хирургических вмешательств — электроэксцизии и коагуляции полипов, а также для профилактических осмотров и контроля за течением заболеваний.

Противопоказанием к ректороманоскопии являются острые воспалительные процессы прямой кишки, значительная кровоточивость слизистой оболочки прямой кишки, стриктуры ее, перитонит, декомпенсация сердечной деятельности, психозы.

Подготовка больного к ректороманоскопии должна проводиться очень тщательно. Общепринятой методикой является следующая: бесшлаковая диета в течении 5—б дней; за 2—3 дня до исследования назначают слабительное, накануне очистительную клизму и в день исследования одну — две очистительные клизмы с интервалом в 2 ч. Вечером накануне и в день осмотра больному не рекомендуется принимать пищу.

С. И. Уддер (1971) предлагает пользоваться следующим методом: за 20—30 мин до осмотра поставить клизму из 100—150 мл воды (при запоре 500 мл), подо гретой до температуры 37°С. После этого больному предлагают 3 раза посетить туалет (последний раз непосредственно перед осмотром).

С. М. Jones (I960) предложил вначале исследовать через ректоскоп прямую кишкубез подготовки больного, для того чтобы определить примерный уровень источника кровотечения и произвести клиническое и цитологическое исследование кровянистых и слизистых выделений, которые могут быть обнаружены при осмотре кишки. Вторично производят ректороманоскопию после предварительной подготовки больного.

Исследование проводят к коленно-локтевом, коленно-грудном, коленно-плечевом положении, а при тяжелом состоянии больного — в положении на левом боку с приведенными к животу бедрами.

Н. Я. Яковлев (1976) отмечает, что коленно-плечевое положение обеспечивает большую свободу проведения трубки (тубуса) инструмента. Кроме того, почти исключается попадание кишечного содержимого и промывных вод после клизмы в просвет трубки ректороманоскопа.

Положение больного с опущенной головой при ректороманоскопии иногда может вызвать у лиц пожилого возраста головокружение и временные циркуляторные расстройства кровотока головного мозга, особенно у лиц, страдающих гипертонией.

Тубус ректоскопа смазывают вазелином и вращательными движениями вдоль оси трубки вводят в задний проход на глубину 4—5 см. Для облегчения введения ректоскопа больной должен натуживаться, что способствует расслаблению сфинктера. После этого обтуратор (мандрен) извлекают из трубки и на головку держателя надевают окуляр.Дальнейшее проведение трубки осуществляется обязательно под контролем глаза при включенной осветительной системе с поддуванием небольшого количества воздуха.

6

Глубина введения трубки ректоскопа не всегда возможна на расстояние до 30 см от заднего прохода и зависит от положения ректосигмоидного отдела, длины брыжейки, перенесенного в прошлом патологического процесса в органах малого таза. Бесконтрольное и форсированное введение трубки совершенно недопустимо. При под-дувании воздуха удается расправить крупные складки слизистой оболочки и выявить небольшие полипы и язвы, которые могут располагаться в ее складках.

Особенностью ректороманоскопии у детей является то, что это исследование иногда осуществляют под наркозом из-за беспокойного поведения ребенка или длительного спазма сйгмовидной ободочной кишки. У детей в возрасте 1—2 лет ректороманоскопию производят инструментами,

предназначенными для более старших детей.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстой кишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза. Это исследование очень распространенное, однако недостаточно проведенная подготовка больных к исследованию, неправильно выбранный состав бариевой взвеси и позиция могут повлечь за собой диагностические ошибки.

Пероральное введение контрастного вещества целесообразно для ориентировочного изучения морфологии толстой кишки, изучения моторной функции кишечника и состояния илеоцекального клапана (баугиниевая заслонка).

Больному дают выпить 200 мл водной взвеси сульфата бария (100 г сульфата бария и 100 мл воды). Смесь применяется иногда охлажденной для ускорения пассажа. Примерно через 5—7 ч после перорального приема бария исследуют илеоцекальный угол, а через 12—24 ч — всю толстую кишку.

Ирригоскопию (ретроiрадное контрастирование) применяют для определения положения кишки, формы и длины ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружающими органами.

При ирригоскопии в значительном числе случаев удается поставить правильный диагноз органической патологии толстой кишки: опухолей, полипов, колита, дивер-тикулеза, пневматоза и других заболеваний.

Для подробного осмотра рельефа слизистой оболочки кишки применяют тугое заполнение кишки с последующим опорожнением ее, а также двойное контрастирование, когда после опорожнения от взвеси бария в кишку вводят воздух.

Для усиления четкости изображения складок слизистой оболочки в контрастную взвесь добавляют таннин или во время подготовки кишечника применяют танниновую клизму (5—10 г таннина на 1 л воды).

Подготовка больных к ирригоскопии:

накануне исследования больному назначают от 30 до 50 г касторового масла (при поносе не назначают), вечером одну—две очистительные клизмы по 1,5—2 л каждая с интервалом в 1 ч. Ужин не разрешается.

Обязательна бесшлаковая диета в течение 1—2 сут накануне исследования. Утром можно принять легкий завтрак (стакан сладкого чая с кусочком белого хлеба). В день исследования, утром, ставят одну — две очистительные клизмы с интервалом в 30—40 мин. В зависимости от необходимости последняя может быть с таннином. Воздух, оставшийся в кишке, очень затрудняет исследование, поэтому за 20— 30 мин до ирригоскопии целесообразно ввести больному газоотводную трубку.

Техника исследования. Перед введением контрастную взвесь подогревают до температуры 35—37°С и вводят при помощи аппарата Боброва. Для заполнения толстой кишки применяют 600—1000 мл бариевой взвеси. При наличии газа в толстой кишке для улучшения рентгенологической картины кишку заполняют дважды и даже трижды.

В процессе заполнения толстой кишки применяют полипозиционное исследование. В некоторых случаях производят исследование с гипотонией. Расслабление кишки достигается через 5—10 мин после внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора атропина в одном шприце с 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом лихорадочном состоянии больного, перфорации стенки кишки, острой токсической дилатации толстой кишки. Кишечное кровотечение не является противопоказанием к ирригоскопии. В этих случаях проводят ограниченную и осторожную подготовку кишечника и опорожнение толстой кишки производится обязательно вгоризонтальном положении больного.

Колоноскопия. Попытки эндоскопического исследования ободочной кишки предпринимались неоднократно [Deddish M„ Fairweather W., 1953; Turrel R„ 1963], но лишь с введением в практику гибких колоноскопов с волокнистой оптикой и с управляемым дистальным концом появилась возможность ретроградного проведения эндоскопа во все отделы толстой кишки без специальных проводников и направителей для визуального обследования внутренней поверхности толстой кишки. Это значительно расширило возможности распознавания заболевания толстой кишки и оказания лечебной помощи многим больным. Рент-

генологический метод исследования при всей его ценности не всегда позволяет точно определить харак-

тер патологического процесса и нередко приходится проводить повторные исследования. В

7

настоящее время колоноскопия получила широкое применение не только как ценный диагностический метод, при котором возможна прицельная биопсия, но и как метод местного консервативного лечения,а также как метод малого хирургического вмешательства (например, удаление полипов, остановка кровотечений).

Устройство колоноскопа аналогично другим фиброско-пам (фирмы „Olymphus", „Mashida" и др.). Для левой половины толстой кишки применяют холоноскоп длиной до 100 см (сигмоскоп), а для правой — до 210 см и больше.

Колоноскопия — не легкая процедура для больного, от которого требуется значительное физическое напряжение, поэтому ее следует применять по строгим показаниям в дополнение к рентгеноскопии и ректоромано-скопии. Перед колоноскопией каждому больному проводят пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод является ценным в диагностике многих болезней прямой кишки и позволяет выявить противопоказания к колоноскопии и тем самым предотвратить возможные осложнения.

Перед колоноскопией (особенно плановой) рекомендуется произвести ирригоскопию, которая позволяет ориентироваться в анатомических вариантах расположения толстой кишки и ее возможной патологии.

Основные показания к колоноскопии следующие:

1.Подозрение на опухолевое поражение толстой кишки при неясных или отрицательных рентгенологических данных.

2.Полипы и полипоз толстой кишки для выявления локализации, распространенности и уточнения возможной малигнизации с применением прицельной биопсии.

3.Подозрение на другие заболевания ободочной кишки, когда клинические, рентгенологические и лабораторные данные не позволяют точно установить диагноз и для уточнения его тре-

буется биопсия с гистологическим исследованием слизистой оболочки кишки.

4.Кишечные кровотечения неясной этиологии. Колоно-скопию используют для выявления источника кровотечения и остановки кровотечения.

5.Прицельное введение лекарственных веществ.

6.Инородные тела толстой кишки.

7.Диспансерное наблюдение за больными или перенесшими радикальную операцию (в отдаленные сроки).

Противопоказания к колоноскопии делят на общие и местные.

Общие: выраженная недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркт миокарда, инсульт, пароксизмальная тахикардия.

Относительными противопоказаниями являются перенесенные ранее инфаркт миокарда и инсульт, аневризма аорты, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, бронхиальная астма, психические заболевания и высокая температура

тела у больного.

Местные: острые воспалительные заболевания области заднего прохода, ободочной и прямой кишок (обострение геморроя, острый парапроктит, острый проктоколит, выраженный дивертикулит, тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, когда существует опасность перфорации, острые заболевания органов брюшной полости, выраженный геморрагический диатез в связи с опасностью возникновения трудно останавливаемого кишечного кровотечения.

Подготовку к колоноскопии проводят в зависимости от функционального состояния кишечника и характера стула. Всем больным рекомендуется назначать бесшлаковую диету за 2—3 дня или 5—6 дней до исследования. Вечером накануне исследования ставят две очистительные клизмы из воды комнатной температуры с интервалом в 1 ч. Утром в день обследования больному ставят одну очистительную клизму (или сифонную по показаниям). Больным с хроническими запорами дополнительно за 2—3 дня до исследования назначают легкое слабительное (лучше 30— 50 г касторового масла). Осмотр производят не ранее чем через 1—2 ч после очистительной клизмы.

В некоторых случаях перед колоноскопией применяют премедикацию, заключающуюся в сочетании анальге-тиков с седативными средствами и спазмолитиками.

Техника исследования. Положение больного на левом боку с приведенными к животу ногами. Конец колоноскопа, смазанный вазелиновым маслом, вводят в задний проход с помощью пальца и дальнейшее продвижение его осуществляют обязательно под контролем зрения с небольшим введением воздуха. После прохождения прибора по сигмовидной ободочной кишке больного поворачивают на спину и дальнейшее исследование осуществляют в этом положении.

Трудными моментами при продвижении колоноскопа являются наличие длинной и петлеобразно изогнутой сигмовидной ободочной кишки, левого (селезеночного) изгиба ее, провисающей поперечной ободочной кишки и подтянутого правого (печеночного) изгиба ободочной кишки. Неприятные ощущения во время исследования обычно бывают связаны с избыточным введением воздуха или с натяжением брыжейки длинной сигмовидной кишки. В этих случаях избыточный воздух должен быть аспири-рован, а натяжение брыжейки ликвидировано путем применения специальных приемов выпрямления кишки. В. М. Буянов и В.А.Романов (1979) рекомендуют следующие «приемы выпрямления кишки»:

8

Конец эндоскопа заводят за место изгиба, образованного на переходе нисходящей ободочной кишки в сигмо-видную, при этом его резко сгибают или располагают поперек просвета кишки, затем эндоскоп медленно извлекают, постоянно контролируя фиксированность дис-тального конца в достигнутом отделе кишки визуально или рентгенологически. При этом сигмовидная кишка собирается на колоноскопе и выпрямляется. Длина кишки сокращается в несколько раз, колоноскоп выпрямляется, что обеспечивает более легкое продвижение колоноскопа в вышележащие отделы кишки.

Выраженный острый изгиб на границе нисходящей ободочной и сигмовидной кишок может быть преодолен следующим образом: колоноскоп немного отводят от того места, где он упирается в стенку кишки, и вращают вдоль продольной оси на 180° против часовой стрелки, что приводит к развертыванию изгиба. Это позволяет легче достичь левого изгиба ободочной кишки. Зафиксировав конец эндоскопа за левый изгиб ободочной кишки, производят прием «выпрямления« сигмовидной ободочной кишки. Аналогично выпрямлению сигмовидной кишки производят выпрямление поперечной ободочной кишки при ее провисании, но при этом ножной конец стола рекомендуется приподнять.

При проведении прибора через правый изгиб ободочной кишки необходимо возможно большее выпрямление дистальных отделов толстой кишки, а иногда и изменения положения больного на столе. По достижении восходя щей ободочной кишки дальнейшее проведение колоноскопа вплоть до купола слепой кишки и

ее осмотр обычно не представляет трудностей. Обнаружение илеоцекального клапана часто затруднительно, так как он маскируется складками слепой кишки.

При заключении о локализации патологического процесса необходимо руководствоваться местом нахождения дистального конца колоноскопа путем пальпации прибора через переднюю брюшную стенку, эндоскопической картиной и данными рентгеноскопии брюшной полости (применяют рентгеновский аппарат с телевизионной системой) .

О.Н.Разин (1979) для облегчения колоноскопии рекомендует пользоваться анатомическими ориентирами для определения расположения отделов ободочной кишки: купол слепой кишки расположен на 6,5 см ниже гребня правой подвздошной кости; правый изгиб ободочной кишки на уровне II—III поясничных позвонков; левый изгиб — на уровне XII грудного — I поясничного позвонков; поперечная ободочная кишка чаще расположена на уровне II—IV поясничных позвонков; сигмовидная ободочная кишка чаще располагается в левой половине живота.

Место нахождения колоноскопа и локализацию патологического процесса (очага) определяют и по особенностям эндоскопической картины. В норме слизистая оболочка ободочной кишки собрана в складки, которые плотно прижаты друг к другу и исключают зияние просвета кишки.

Расхождение складок слизистой оболочки с зиянием просвета кишки возникает при появлении в кишке газа и каловых масс.

По мере подачи воздуха через колоноскоп и расправ-ления стенок кишки происходит изменение рельефа слизистой оболочки кишки.

Цвет слизистой оболочки толстой кишки различен в зависимости от отдела кишки. Так, слизистая оболочка сигмовидной ободочной кишки имеет бледно-розовый цвет с чуть серым оттенком и с нежной сосудистой сетью. Полулунные складки имеют поперечное или косопопе-речное направление, широкие.

В нисходящей части ободочной кишки розовый цвет слизистой оболочки более интенсивен, складки выражены не резко, расположены в поперечном направлении. Слизистая оболочка поперечной ободочной кишки малинового цвета с незначительной синюшностью. Складки слизистой оболочки глубокие, остроконечные. Слизистая оболочка восходящей ободочной и слепой кишки серого цвета с синюшным оттенком. Складки идут в продольном и поперечном направлении [Разин О. Н., 1979].

Осложнения при колоноскопии. Грозными осложнениями при колоноскопии являются кровотечение и перфорация стенки кишки.

В. П. Стрекаловский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 колоноскопии, выполненных у 2750 больных при диагностических колоноскопиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и 2 осложнения при хирургических эндоскопиях (прободение кишки и кровотечение). Причинами осложнений являются грубые манипуляции аппаратом, попытка насильственно пройти сквозь обтурирующую просвет кишки опухоль и наличие дивертикулов ободочной кишки.

И. Н. Белов (1976) наблюдал 2 кровотечения и одну перфорацию кишки почти на 2000 колоноскопии. Ю. М. Корнилов (1976) сообщил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожогах кишечника в области полипа при применении электрокоагуляции.

R. Ghabanon (1977) на 11 288 колоноскопии выявил 27 осложнений (0,23%), в том числе 10 (0,09%) — смертельных. Перфораций кишки было 23. Перфорации чаще всего были в сигмовидной ободочной кишке, главным образом при раке, дивертикулезе и колитах. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких было 4.

Из общих осложнений наблюдаются нарушения ритма сердца и даже остановка его. В связи с этим следует подчеркнуть, что колоноскопия является технически сложной процедурой и требует определенного опыта и знаний специальных приемов, ее нужно выполнять только по по-

9

казаниям при безупречном соблюдении методики и с необходимой адекватной медикаментозной подготовкой.

По данным Б. Б. Бурджанадзе (1979), колоноскопиче-ское исследование всей толстой кишки удалось выполнить у 97,3% больных. Неудачи при исследовании объясняются различными причинами: просвет кишки уже, чем толщина аппарата; невозможность удержать воздух из-за мно-

гократных операций в области заднего прохода и другие.

Дополнительные методы исследования. С о ч е т а н-ное лапароколоноскопическое исследование. Это исследование заключается в следующем:

сначала проводят лапароскопию, затем в заднепроходное отверстие вводят колоноскоп и продвижение его по анатомическим изгибам толстой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа [Березов Ю. Е. и др., 1972].

Эффект трансиллюминации дает возможность осмотреть как слизистую оболочку ободочной кишки с помощью колоноскопа, так и серозную с помощью лапароскопа.

Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и колоноскопии) позволяет более точно проводить дифференциальную диагностику заболеваний ободочной кишки, определить характер патологии и ее распространенность.

Копрологическое исследование кала и выделений из кишечника позволяет Судить о функциональных и органических поражениях различных отделов желудочно-кишечного тракта.

При копрологическом исследовании определяют цвет, консистенцию и реакцию кала, наличие слизи, крови, гноя в нем.

При микроскопическом исследовании определяют содержание в кале недостаточно переваренных мышечных волокон, нейтрального жира, клетчатки, лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия и др.

Прицельная биопсия через ректоскоп или колоноскоп имеет большое значение для диагностики патологического процесса. Отрицательные данные гистологического исследования могут быть причиной ошибочного диагноза в связи с неправильной оценкой визуальной картины и неправильным производством биопсии. В связи с этим окончательный диагноз может быть установлен только после морфологического серийного исследования всего патологического очага. Так, по данным А. С. Бала-лыкина и соавт. (1976), результаты гистологического исследования биопсийного материала, полученного через колоноскоп, только в 80% наблюдений соответствовали истинной структуре новообразований.

Перед производством биопсии рекомендуется определить протромбиновое время и время свертываемости крови.

Цитологическое исследование отделяемого слизистой оболочки является важным, когда по ка- ким-либо причинам невозможно сделать биопсию.

Селективную ангиографию брыжеечных артерий (верхней и нижней) нужно производить раздельно, чтобы не возникло суперпозиций (наслоения), которые возможны при одномоментной инъекции контрастного вещества в обе артерии сразу.

В. И. Прокубовский (1976) выполнил селективную ангиографию у 67 больных, страдающих раком толстой кишки (42), воспалительным инфильтратом брюшной полости (18), кишечным кровотечением (2) и острым нарушением мезентериального кровообращения (5). Установленный при ангиографии диагноз был подтвержден на операции у 59 больных и у 14— другими инструментальными и лабораторными методами исследования.

Прицельная артериография является интраопера-ционным методом рентгенологической диагностики, позволяющим уточнить диагноз и распространенность процесса. Лимфангиоаденографию применяют для выявления метастазов в лимфатических узлах и определения состояния лимфатических сосудов.

На лимфангиоаденограмме обращают внимание на правильность хода сосудов, прерывистость хода и раскрытие коллатералей для оттока лимфы, на четкость контуров лимфатических узлов, наличие дефектов наполнения контрастным веществом лимфатических узлов. При блокаде лимфатических узлов наблюдается расширение и извитость лимфатических сосудов. Нечеткость контуров лимфатических узлов, дефекты наполнения могут указывать на наличие метастазов или других изменений (рубцы, специфические поражения и др.).

Радиоизотопное исследование применяют для изучения всасываемости в ободочной кишке, для выяснения фазы водно-электролитного обмена в организме. Эти данные помогают оценить распространенность поражения слизистой оболочки ободочной кишки и провести полноценную подготовку больного к оперативному вмешательству, а также обеспечить рациональное ведение послеоперационного периода.

Кроме того, для диагностики метастазов в печень применяют радиоактивное сканирование (используют изо-топы в виде коллоидных растворов "'Au, ""'Tc, '"'"In. Очаговые поражения печени на сканограмме выявляются в виде зон со сниженным накоплением радиоактивных веществ.

Метод недостаточно достоверен, так как очаговые изменения в паренхиме печени могут быть обусловлены не только метастазами, но и любыми другими неспецифическими заболеваниями.

10

Глава 2 РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечно-го тракта и составляет от 4 до 6% среди всех опухолей [Милославский И.

М. и др., 1980; Яковлев Н. А., 1976].

По данным Ю. М. Милитарева и Е. С. Симкина (1976), на долю рака ободочной кишки приходится от 6,1 до 7,5% от общего числа злокачественных опухолей органов пищеварения, что составляет примерно половину всех злокачественных новообразований толстой кишки.

На основании данных (с 1965 по 1979 г.) Ленинградского областного онкологического диспансера И. А. Еро-хин и соавт. (1981) отмечают рост заболеваемости раком ободочной кишки за последние 3 года на 21,1%.

В. И. Кныш и соавт. (1981), по данным Московского онкологического диспансера, отмечают тенденцию к ростуҷаболеваемости раком ободочной кишки с 10,2 на100000 населения в 1972

г. до 16,5 в 1978 г., причем увеличение числа больных этой патологией происходит в основном за счет лиц пожилого и старческого возраста, с высокой степенью отягощенности сопутствующими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

О росте заболеваемости раком толстой кишки свидетельствуют и зарубежные статистики. По сообщению Американского ракового общества, в 1965 г. было зарегистрировано 73 000 новых случаев заболевания раком толстой кишки, а в 1975 г. зарегистрировано 99 000 [Donald J. W„ Donald J. G., 1967; Howord G., Turner J., 1968; Hammond N.. Brown R„ 1976].

Число умерших от рака толстой кишки: в 1950 г. умерли 21 352 больных, а в 1972г. — 47 000—

50 000 больных. [Bernett W. et al.. 1951; Paris М., Cohk J., 1973;Heal J., Schain P., 1977].

На основании данных сборной статистики рак ободочной кишки чаще поражает людей среднего и пожилого возраста с заметным ростом заболеваемости в более пожилом возрасте .

По сборной статистике разных авторов, рак ободочной кишки встречается у мужчин в 36,3% случаев, у женщин — в 63,7% (табл. 2).

К сожалению, мы не можем привести статистические данные многих исследователей, так как они касаются всей толстой кишки, т. е. включая прямую кишку, в то время как наша работа посвящена заболеваниям только ободочной кишки.

Ю. М. Милитарев и Е. С. Симкина (1976) приводят среднегодовые данные за периоҴ 1970— 1975 гг., где число заболеваний раком ободочной кишки на 100 000 населения составляет у мужчин от 2,9 до 5,4, а у женщин — от 7,1 до 10,5.

Несмотря на успехи современной науки, ранняя диагностика рака ободочной кишки продолжает оставаться актуальной проблемой, так как большинство больных поступают в хирургические стационары в III и IV стадии заболевания (табл. 3). В основном это связано с поздней обращаемостью к врачу больных из-за скрытого и мало-симптомного течения начальных стадий болезни, многие симптомы которой характерны для различных заболеваний кишечника и других ор-

ганов брюшной полости.

Большое число больных поступают в стационар с осложненными формами заболевания [Ла-

пин М. Д. и др., 1976; Юхтин В. И. и др., 1978; Kunath U„ Amgwerd R., 1972; Weir J., 1973, и

др.].

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Предложено много различных классификаций, но почти все они не получили широкого распространения, так как авторы пытались в них связать внешний вид опухоли, распространенность и гистологическую структуру [Steammlher М., 1924; Borrman R., 1926; Тарнополь-ская П. Д., 1946; Кунцевич Д. Е., 1965, и др.].

Наиболее рациональной для опухолей толстой кишки является классификация С. А. Холдина (1955), так как она основана на макроскопической картине опухоли и направлении ее роста:

1)экзофитные формы рака;

2)эндофитные;

3)диффузные, инфильтрирующие (фиброзного и коллоидного типа);

4)плоскоклеточные (аноперинеаль-ной области).

Таким образом, для рака ободочной кишки характерны первые три пункта этой классификации, которая имеет практическое значение, так как локализация опухоли, ее форма и направление роста во многом определяют симптоматику, характер течения процесса, направление метастазирования и возможные осложнения.