3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

111

Для разгрузки анастомоза, особенно при недостаточной подготовке кишечника, рекомендуется наложение цекостомы по описанной выше методике. Лапаротомную рану зашивают послойно.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОГО ИЗГИБА С ЧАСТЬЮ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Показания: наличие патологического процесса в области левого изгиба или рядом лежащих участков ободочной кишки (рак I—IIA стадии, полипы с малигнизацией. осложненный дивертикулит и др.). Схема операции представлена на рис. 21.

Операция: срединная лапаротомия (при необходимости разрез продляют к мечевидному отростку или влево к реберной дуге). После ревизии органов брюшной полости приступают к мобилизации левого изгиба ободочной кишки. Петли тонкой кишки отводят в правую половину брюшной полости и отгораживают влажным полотенцем. Оттягивают нисходящую ободочную кишку к средней линии и рассекают ножницами париетальную брюшину вдоль наружного края кишки (рис. 22, а).

Марлевым тупфером на зажиме тупо отделяют нисходящую ободочную кишку от задней стенки живота до верхней или средней трети сигмовидной ободочной кишки и отводят к средней линии. При этом на задней брюшной стенке видны нижний полюс почки и левый мочеточник (рис.

22,6).

Рис. 21. Резекция левого изгиба с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки (схема). Границы резекции и наложение трансверзосигмоидного анастомоза конец в конец.

112

Рис. 22. Резекция левого изгиба с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки. Этапы операции.

а — рассечение брюшины вдоль наружного края нисходящей ободочной кишки до левого изгиба; б — отделение кишки тупфером к средней линии (виден нижний полюс почки и левый мочеточник); в— пересечение диафраг-мально-ободочной связки и части желудочно-ободочной связки; г — пересечение брюшины вдоль внутреннего края нисходящей ободочной кишки и части брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой левой ободочной артерии и ее ветвей; д — наложение зажимов на кишку и пересечение кишки; е — наложение трансверзосигмоидного анастомоза конец в конец; сшивание краев задней парие-

тальной брюшины и дренирование забрюшинного пространства и области анастомоза трубкой, введенной через разрез в поясничной области.

Далее мобилизуют левый изгиб. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают шелком диафрагмально-ободочную связку (рис. 22, в). Необходимо помнить, что в некоторых случаях эта связка срастается с передним краем ворот селезенки и нижним краем селезенки, поэтому при мобилизации левого изгиба необходима осторожность, чтобы не повредить селезен-

113

ку. Так же между зажимами пересекают и перевязывают часть желудочно-ободочной связки в пределах левой трети поперечной ободочной кишки.

Мобилизованный левый изгиб и нисходящую ободочную кишку отводят вниз и вправо. Между зажимами пересекают брюшину вдоль внутреннего края нисходящей ободочной кишки и часть брыжейки поперечной ободочной кишки вместе с проходящими сосудами, в частности с левой ободочной артерией, и перевязывают их шелком (рис. 22, г). Надо остерегаться перевязки сигмовидных артерий и особенно нижней брыжеечной артерии, так как при этом нарушается кровоснабжение сигмовидной ободочной и верхнеампулярной части прямой кишки.

Большой сальник удаляют вместе с мобилизованной частью ободочной кишки. Мобилизованные отделы: левый изгиб с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки удаляют, пересекая их между кишечными зажимами (мягкие зажимы на остающиеся концы, жесткие — на удаляемую часть), которые накладывают вверху на левую треть поперечной ободочной кишки и внизу на верхнюю треть сигмовидной ободочной кишки

(рис. 22, д). Непрерывность ободочной кишки восстанавливают путем наложения трансверзосигмоидного анастомоза конец в конец между поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишкой двухрядными узловыми шелковыми швами (рис. 22,е).

После наложения анастомоза сшивают края брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишки и ушивают брюшину левого бокового канала.

К области анастомоза целесообразно подвести дренажную трубку, которую выводят через поясничный разрез слева и фиксируют к коже узловым шелком. Для разгрузки анастомоза проводят газоотводную трубку через прямую кишку вверх за линию анастомоза. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Показания: наличие патологического процесса в сигмовидной ободочной кишке (полипы с ма-

лигнизацией, рак I—IIA стадий, мегасигма с рецидивами заворота, осложненный дивертикулит, обширная травма и др.). Схема резекции сигмовидной ободочной кишки с десцендоректальным

анастомозом представлена на рис. 23.

Рис. 23. Резекция сигмовидной ободочной кишки (схема).

а— границы резекции; б — десцендоректальный анастомоз конец в конец

Операция: разрез срединный (от лобка и на 3—5 см выше пупка) или трансректальный слева. Производят ревизию органов брюшной полости. Намечают объем операции. Петли тонкой кишки отводят вправо и отгораживают влажным полотенцем.

Сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят кнутри, при этом натягивается ее брыжейка. Рассекают ножницами наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине сигмовидной ободочной кишки. За-брюшинную клетчатку тупфером отодвигают по направлению к корню брыжейки, при этом на дне раны виден мочеточник (рис. 24,а). Затем сигмовидную ободочную кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. При этом видны сигмовид-ные артерии, отходящие от нижней брыжеечной артерии и проходящие между листками брыжейки. Пересекают между зажимами и перевязывают шелком первую и вторую сигмовидные артерии и вены, сохраняя левую ободочную и верхнюю прямокишечную артерии (рис. 24,6). Необходимо помнить, что на проксимальном отрезке обо-

114

дочной кишки должна сохраниться краевая артерия. Брыжейку пересекают между зажимами до места намеченного пересечения кишки с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При раке сигмовидные артерии целесообразно перевязывать вначале операции.

На подлежащий удалению отрезок сигмовидной ободочной кишки по обе стороны накладывают два жестких кишечных зажима, а на расстоянии 2—2,5 см от них на остающиеся части кишки — два мягких зажима. Кишку отсекают скальпелем (или электроножом) по краю жестких зажимов и удаляют.

Обе открытые культи сигмовидной ободочной кишки обрабатывают марлевыми шариками, смоченными 3% спиртовым раствором йода или 0,02% водным раствором хлоргексидина, после этого концы кишки свободно (без натяжения) сближают друг с другом и накладывают анастомоз конец в конец двухрядными узловыми шелковыми швами по обычной методике. Края брыжейки приводящей и отводящей петли сшивают узловыми шелковыми швами, чтобы в образовавшееся окно не могли попасть и ущемиться петли тонкой кишки. Зашивают дефект брюшины по ходу бокового канала кетгутовыми швами.

Для разгрузки анастомоза через задний проход в ободочную кишку проводят толстую газоотводную трубку за линию анастомоза (газоотводную трубку лучше ввести в прямую кишку через задний проход до начала операции в палате, а после наложения анастомоза остается только продвинуть ее вверх за линию анастомоза).

Тщательно осушают брюшную полость. К месту анастомоза подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и фиксируют к коже. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Резиновую газоотводную трубку, проведенную через задний проход за линию анастомоза, фиксируют к коже области заднепроходного отверстия двумя шелковыми швами на 3—5 дней.

а

б

Рис. 24. Резекция сигмовидной ободочной кишки. Этапы операции.

а — рассечение наружного листка брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, смещение кишки и клетчатки тупфером к средней линии (на задней стенке виден мочеточник); б — рассечение внутреннего листка брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки

с пересечением и перевязкой первой и второй сигмовидных артерий и вен (пунктиром намечены границы пересечения кишки): 1—левая ободочная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3

— сигмовидные артерии; 4 — верхняя прямокишечная артерия.

115

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ

Показания: рак 11Б—III стадий, левосторонний осложненный неспецифический язвенный колит, полипоз с ма-лигнизацией, осложненный дивертикулит и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишку до средней или нижней трети (рис. 25), с наложением трансверзосигмоидного анастомоза (неполная левосторонняя гемиколэктомия), чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки (рис. 26) с наложением трансверзоректаль-ного анастомоза или с илеоколопластикой (полная левосторонняя гемикол-

эктомия).

Операция: широкая срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости производят ревизию. Уточняют характер и распространение патологического процесса. Намечают объем операции.

Петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем.

Для мобилизации левой половины ободочной кишки сигмовидную ободочную кишку отводят к средней линии. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез под контролем зрения книзу до прямой кишки и кверху по наружному краю нисходящей ободочной кишки до левого изгиба (рис. 27, а). Чтобы облегчить рассечение брюшины и ее отслойку, под нее предварительно вводят на всем протяжении 0,25% раствор новокаина в количестве 100—120 мл.

Рис. 26. Полная левосторонняя гемиколэктомия (перевязана нижняя брыжеечная артерия с наложением трансверзоректального анастомоза (схема).

Рис. 25. Неполная левосторонняя гемиколэктомиӏ (перевязаны левая ободочная и сиг-мовидная артерии) с наложением трансверзосигмовидного анастомоза (схема).

Забрюшинную клетчатку вместе с брыжейкой смещают тупфером в сторону кишки. При этим у

корня бры-жейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажается мочеточник, который отводят кнаружи, чтобы его не повредить пӀи манипуляциях. Сигмовидную

ободочную кишку отводят кнаружи, при этом брыжейка ее слегка натягивается, что позволяет

116

свободно рассечь внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажается нижняя брыжеечная артерия и ее ветви.

При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только одну—две верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерию у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии (рис. 27, б). При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. С этой же целью, особенно при распадающемся раке, рекомендуется перевязать кишку двумя марлевыми полосками на 3—4 см выше и ниже опухоли. При неполной гемиколэктомии сохраняют нижнюю сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию, питающую верхние отделы прямой кишки.

При полной гемиколэктомии (см. рис. 26) нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места ее отхождения от аорты и перевязывают двумя шелковыми лигатурами (б/О). Разрез внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки продолжают книзу до прямой кишки и кверху, на брыжейку левой трети поперечной ободочной кишки, при этом обнажается нижняя брыжеечная вена, которую также пересекают между зажимами и перевязывают шелком.Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают шелком диафрагмально-ободочную связку и далее — желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезенки и хвоста поджелудочной железы. В связи с этим поперечную ободочную кишку и нисходящую ободочную кишку слегка натягивают книзу и кнутри, благодаря чему облегчается доступ к диафраг- мально-ободочной и желудочно-ободочной связкам. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов шелком 4/0 (при р а-к е большой с а л ь н и к у д а л я ю т п о л н ос т ь ю).

Рис. 27. Левосторонняя гемиколэктомия. Этапы операции.

а — рассечение брюшины левого бокового канала, диаф-рагмально-ободочной и части желудоч- но-ободочной связки с перевязкой сосудов; б — рассечение брыжейки сигмо-видной ободочной кишки и части брыжейки поперечной ободочной кишки с пересечением и перевязкой левой ободочной и сигмовидной артерий и вен (пунктиром обозначены границы резекции):

1 — левая ободочная артерия; 2 — сигмовидная артерия

После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишки и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков и в пределах здоровых, хорошо кровоснабжаемых участков, накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмовидный отдел (жесткие зажимы на удаляемую часть, мягкие — на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют всю левую половину ободочной

кишки вместе с забрюшин-ной клетчаткой. Остающиеся концы поперечной ободочной и сигмо-

117

видной ободочной кишки (или ректосигмовид-ного отдела) обрабатывают 3% спиртовым раствором йода или 0,02% водным раствором хлоргексидина. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансвезоректальный) анастомоз конец в конец двумя рядами узловых шелковых швов по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целость брюшины левого бокового канала. С целью разгрузки анастомоза через задний проход проводят широкую газоотводную трубку за линию анастомоза в ободочную кишку. С этой же целью при недостаточной подготовке кишечника или при завершении операции илеоколопластикой целесообразно наложить разгрузочную цекостому. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним—двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной и прямой кишки, чтобы избежать возможного расхождения анастомоза, рекомендуется рассечь по частям между зажимами и перевязать желудочно-ободочную связку до правого изгиба, а при необходимости и мобилизовать его путем пересечения между зажимами печеночно-ободочной связки с перевязкой ее. Однако иногда и это не позволяет низвести поперечную ободочную кишку, чтобы наложить прямой трансверзоректальныи анастомоз (при короткой, рубцово-измененной или жирной брыжейке, рассыпном варианте сосудов, явлениях периколита). В этих случаях, чтобы избежать наложения постоянного противоестественного заднего прохода, показано замещение обширного дефекта дистальных отделов толстой кишки гонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПО МИКУЛИЧУ

Показания: рак сигмовидной ободочной кишки, осложненный обтурационной непроходимостью или перфорацией; болезнь Крона с деструкцией кишки; осложненный дивертикулит сигмовидной ободочной кишки с перфорацией кишечной стенки; заворот сигмовидной ободочной кишки с гангреной; перитонит; тяжелое состояние больного.

Разделение операции на два этапа уменьшает риск и сокращает длительность операции у тяжелобольного, уменьшает опасность вторичного инфицирования брюшной полости при возможном расхождении анастомоза, наложенного в условиях перитонита.

Операция: по способу Микулича операцию выполняют из длинного косого разреза в левой подвздошной области. Однако наиболее рациональным является срединный разрез от лобка и на 3—5 см выше пупка, который позволяет свободно выполнять все этапы операции, что особенно важно при раке. Исходя из этих соображений, мы несколько изменили методику операции, сохранив принцип двухмоментной резекции с наложением внебрю-шинного анастомоза на втором этапе операции.

Первый этап операции. Срединная лапарото-мия от лобка и на 3—5 см выше пупка с обходом его слева. Производят ревизию брюшной полости и определяют объем операции. Мобилизуют патологически измененную сигмовидную ободочную кишку. Для этого ее отводят к средней линии и рассекают наружный листок брюшины вдоль корня брыжейки. Затем между зажимами клиновидно рассекают брыжейку измененной петли кишки с перевязкой сосудов шелком, после чего она свободно выводится из брюшной полости. При рассечении брыжейки и перевязки ее сосудов необходимо сохранить краевые артерии на уровне предполагаемой резекции кишки, что бы обеспечить хорошее кровоснабжение остающихся отделов. Ушивают дефект задней париетальной брюшины. Затем делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят наружу подлежащую удалению измененную петлю сигмовидной ободочной кишки с опухолью или другой патологией. Кишку выводят в рану таким образом, чтобы оба ее колена, находящиеся как вне брюшной полости, так и в полости живота, легли параллельно без всякого натяжения. Ниже измененных участков кишки приводящую и отводящую петли сшивают между собой в виде шпоры на протяжении 6—8 см двумя рядами узловых серозномышечных шелковых швов параллельно свободной ленте (рис. 28, а). Соединенные отрезки кишки подшивают к париетальной брюшине, примерно на уровне верхней трети «шпоры», большая часть которой должна располагаться в брюшной полости для создания внебрюшинным путем соустья бок в бок на втором этапе.

Рану в подвздошной области зашивают послойно вокруг здоровых участков выведенной петли сигмовидной ободочной кишки, пораженная часть которой выступает над уровнем кожи. Срединную рану ушивают наглухо.

Через 2—3 дня всю выведенную измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекают в пределах здоровых участков, после чего образуется двуствольный противоестественный задний проход.

По предложению Гартмана, отводящий конец перевязывают прочной шелковой лигатурой или зашивают наглухо, а в приводящую петлю кишки вставляют широкую трубку для отведения кишечного содержимого (рис. 28, б). Через 12—14 дней производят раздавливание «шпоры» жестким зажимом для создания соустья между приводящим и отводящим отрезками кишки (рис. 28, в). На втором этапе операции через 4—6 нед (после стихания воспалительных явлений

118

и восстановления проходимости кишки) ликвидируют двуствольный противоестественный задний проход.

Для этого наружные концы кишки выделяют из окружающих тканей, освежают и зашивают двумя—тремя рядами вворачивающихся швов. Кожу и подкожную жировую клетчатку зашивают послойно с подведением резиновых полосок-дренажей в углы раны (рис. 28, г).

Основным недостатком операции Микулича является ограниченная возможность ее применения при острой форме обтурации кишки, при которой требуется срочное устранение непроходимости на первом этапе операции.

Рис 28. Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу (схема). Этапы операции.

А- выведение петли кишки с опухолью, приводящая и отводящая петли сшиты между собой в виде «шпоры» (пунктиром намечены границы резекции), б-резекция участка кишки с опухолью, отрезки кишки подшиты к брюшной стенке (культя отводящей петли перевязана, в приводящую введена трубка) в - раздавливание «шпоры» для создания соустья; г - культи кишок ушиты и закрыты тканями брюшной стенки

Учитывая это, мы выполняем двухмоментную операцию с некоторыми изменениями: 1) выведенную на первом этапе измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекаем сразу, формируя двуствольный противоестественный задний проход, а не через 1—3 дня; 2) второй этап операции выполняем через 3—4 нед без предлагаемого раздавливания «шпоры», образованной на первом этапе.

Под местной или общей анестезией выделяем и зашиваем наглухо двуствольный противоестественный задний проход двухили трехрядными швами. Затем двумя полуовальными разрезами вокруг ушитых концов двуствольного противоестественного заднего прохода выделяем из окружающих тканей приҲодящий и отводящий отрезки кишки до нижней трети «шпоры», далее между обоими отрезками соответственно длине шпоры формируем широкое соустье бок в бок (длиной 4—5 см).

119

Рану брюшной стенки зашиваем послойно с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

В зависимости от характера и локализации патологического процесса в толстой кишке меняют-

ся детали оперативной тактики (доступ, мобилизация, кишки), но основной принцип двухмоментной операции по Микуличу с внебрюшинной резекцией кишки и налҾжением внебрюшин-

ного соустья на втором этапе сохраняется.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПО СПОСОБУ ГРЕКОВА II

Операция предложена для удаления пораженной патологическим процессом сигмовидной ободочной кишки (рак или заворот сигмовидной ободочной кишки с некрозом) при тяжелом состоянии больного. Операция отличается сочетанием принципа наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого.

Первый этап операции. Разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. Производят ревизию органов брюшной полости. Тонкую кишку отводят вправо и отгораживают салфеткой. Измененную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану.

Производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки с обязательным сохранением краевой артерии. Ушивают заднюю париетальную брюшину и сшивают края брыжейки. Затем между здоровыми, хорошо кровоснабжаемыми участками приводящего и отводящего отрезков

Рис. 29. Двухмоментная резекция толстой кишки по способу Грекова II. Этапы операции.

а — выведение петли кишки с опухолью с наложением анастомоза бок в бок (пунктиром намечены границы резекции); б— резекция участка кишки с опухолью, культи кишок ушиты наглухо и подшиты к брюшной стенке.

кишки, у основания мобилизованной петли накладывают широкий (4—5 см) анастомоз бок в бок двухрядными узловыми шелковыми швами (рис. 29, а), что позволяет восстановить естественный путь дефекации.

Далее делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят патологи-чески-измененную петлю сигмовидной ободочной кишки из брюшной полости. При этом область анастомоза «целиком или большей своей частью остается внутри брюшной полости».

Выведенную петлю кишки фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине выше соустья в пределах здоровых участков. Срединную рану зашивают наглухо.

При наличии кишечной непроходимости для срочной декомпрессии кишечника в приводящей петле выведенной кишки делают отверстие, через которое вводят толстую резиновую трубку для отведения кишечного содержимого наружу. Трубку фиксируют кисетным швом. Таким образом, кишечное содержимое идет естественным путем через внутренний анастомоз, а также выходит наружу по трубке, введенной в приводящую петлю дистальнее соустья.

Второй этап операции проводят спустя 2— 4 дня. Выведенную на первом этапе из брюшной полости петлю кишки с патологическим процессом отсекают на 2—3 см над уровнем кожи. Оба конца отсеченной кишки зашивают внебрюшинно наглухо двухили трехэтажными швами (рис. 29, б). Рану над ними послойно зашивают с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА

120

Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохо-

да.

Показания: операция показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимостью или перфорацией, а также при завороте сигмовидной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Схема опе-

рации представлена на рис. 30.

Операция: разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки (рис. 31, а). Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки (рис. 31,6). Сигмовидные артерии (вторую—третью) пересекают между зажимами у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают шелком, при этом должна сохраниться левая ободочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Рис. 30. Операция Гартмана. Границы резекции сигмовидной ободочной кишки и части прямой с наложением противоестественного заднего прохода (схема).

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным отрезком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 32, в, г). Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо

непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов (рис. 31, д). Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход по следующей методике. Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой подвздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость.

Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!) (рис. 32,а). Мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже (рис. 32,6).