3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

61

В. А. Владимиров и соавт. (1980) описали синхронно-множественный рак толстой кишки на

фоне неспецифического язвенного калита.

К общим внекишечным осложнениям неспецифического язвенного колита относятся поражения суставов (артриты, полиартриты), кожи и слизистых оболочек, узловая эритема, некрозы кожи, трофические язвы, фурункулез, конъюнктивит, увеит, кератит, стоматит, тонзиллит и др. В ряде случаев наблюдаются сочетания этих проявлений. В. К. Карнаухов отмечает, что эти осложнения имеют инфекционно-трофический и аллергический генез. Некоторые авторы считают, что эти поражения являются самостоятельными заболеваниями, возникают параллельно с основным процессом и имеют аналогичную этиологию.

В. Н. Дроздов и M. X. Левитан (1973) при исследовании 522 больных неспецифическим язвенным колитом у 12,05 % выявили артриты, причем подавляющее большинство этих больных отмечали появление болей в суставах через несколько недель после возникновения основного заболевания или при его очередном рецидиве. При рецидивирующем течении заболевания эти проявления наблюдались у 57% больных, а при хроническом течении— у 38%. В результате проведенных исследований авторы пришли к выводу, что поражение суставов, повышенная чувствительность к микробным аллергенам и лекарственным препаратам при не-

специфическом язвенном колите являются осложнениями токсико-аллергического характера. В. Н. Красноголовец (1962) отметила, что при неспецифическом язвенном колите часто наблюдаются дис-бактериоз, кандидамикоз, бактериемия, бактериурия, что связано с понижением общей реактивности организма и уменьшением местной сопротивляемости кишечника. Эти осложнения в значительной степени отягощают основное заболевание.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В зависимости от различных стадий заболевания и локализации неспецифический язвенный колит необходимо дифференцировать со следующими поражениями: дизентерия, амебиаз, колиты разного происхождения с изъязвлениями, болезнь Крона, туберкулез и сифилис ободочной кишки, злокачественные и доброкачественные опухоли, полипоз, дивертикулез, сосудистые поражения.

Ранние стадии заболевания, особенно при остром течении процесса и преобладании общих

явлений (лихорадка, кровавый понос, тенезмы, боли в животе, прогрессирующая потеря массы тела и др.), очень напоминают острую дизентерию. В этом случае опорными моментами для

диагноза будут являться следующие данные:

1)особая тяжесть течения и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии;

2)отсутствие дизентерийных бактерий при многократных бактериологических исследованиях кала;

3)раннее появление различных осложнений, не характерных для дизентерии.

При дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и амебиаза особое значение имеет ректороманоскопия и колоноскопия. Для амебиаза характерны небольших размеров глубокие язвы с кровоточащим или сальным дном, с инфильтрированными подрытыми краями с пояском реактивной гиперемии и точечными кровоизлияниями на фоне неизмененной слизистой оболочки [Бурова Л. Ф., 1930; Рыжих А. Н., 1963]. В противоположность амебиазу при неспецифическом язвенном колите язвы поверхностные, разных размеров и неправильной формы, слизистая оболочка резко гиперемирована (красного цвета), отечная, с зернистостью и легко кровоточит. Кроме того, для амебиаза характерно более постепенное начало и менее острое течение, долгое время отсутствует интоксикация, истощение, анемия. При исследовании свежего кала и слизи можно обнаружить амеб. Дифференциальная диагностика осложняется, когда к амебиазу присоединяется вторичная инфекция. При рентгенологическом исследовании для амебиаза характерно чередование пораженных и непораженных сегментов, иногда наличие дефектов наполнения за счет «амебных гранулем». В противоположность амебиазу при неспецифическом язвенном колите в случаях прогрессирующего течения болезни будет наблюдаться сужение просвета и укороче ние длины ободочной кишки, отсутствие гаустраций, зернистость рельефа, а при наличии поли-

повидных образований — своеобразная ячеистость, напоминающая пчелиные соты [Карнаухов В. К., 19731. При амебиазе может быть получен хороший эффект при лечении эметином, тетрациклином или хлорохином [Щетинина И. Н., 1961].

Дифференциальный диагноз между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона базируется на следующих данных: для болезни Крона характерно более вялое «тлеющее» течение с небольшим количеством острых тяжелых атак; отсутствие поражения прямой кишки в половине случаев; более проксимальное расположение процесса, который часто ограничивается восходящей ободочной кишкой; более глубокие язвы толстой кишки, когда гра-нулематозный процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а вовлекает все оболочки кишечной стенки; прерывистость поражения толстой кишки; вовлечение в процесс перианальной области; тенденция к формированию стриктур и свищей; большим клиническим разнообразием в зависимости от локализации и протяженности поражения [Левитан М. X., Дубинин А. В., 1980]. Обычно болезнь Крона сопровождается небольшими побъемами температуры, похуданием и картиной ча-

62

стичной кишечной непроходимости. Понос не носит профузного характера, а в начале заболевания может наблюдаться тяжелый запор. Рентгенологически иногда выявлются множественные стриктуры, перемежающиеся с неизмененными участками кишки, иногда наблюдается супрастенотическое расширение неизмененного сегмента кишки, рельеф слизистой оболочки имеет грубый вид, изъязвления располагаются по длинной оси кишечника. В более поздних стадиях болезни к язвам, расположенным по длине кишки, присоединяются поперечно расположенные щелевидные изъязвления, а рисунок слизистой оболочки совершенно исчезает. Гаустры полностью не исчезают, а лишь сглаживаются и деформируются [Геселевич Е. С„ 1968].

При дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и язвенного туберкулеза ободочной кишки следует учитывать, что левые отделы ободочной кишки чрезвычайно редко поражаются туберкулезом, в то время как неспецифический язвенный колит,

исключая сегментарную форму, чаще локализуется в левой половине. Туберкулез кишечника обычно развивается на фоне туберкулезного поражения легких и других органов. Туберкулиновые пробы бывают резко положительными. Клинически для туберкулеза характерно наличие болезненности в правой подвздошной области, здесь же кожная гиперестезия, пальпаторно определяется вздутая и уплотненная болезненная кишка. Рентгенологически при туберкулезе находят сужение и ригидность кишки, зазубренность контуров и нарушение рельефа слизистой оболочки кишки. Однако язвы обычно различной величины и отстоят друг от друга на значительном расстоянии, а слизистая оболочка между ними может быть изменена незначительно. Колоноскопически находят язвы и эрозии с подрытыми краями и грязно-серыми налетами или с наличием творожистых масс. Диагноз считается достоверным, если он подтвержден микроскопическим исследованием биопсий-ного материала. Туберкулезное поражение кишечника хорошо поддается лечению специфическими противотуберкулезными препаратами. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и злокачественного поражения ободочной кишки представляет определенные трудности, так как оз-локачествление может развиваться на фоне основного заболевания. При этом рак на фоне неспецифического язвенного колита чаще встречается у лиц молодого возраста и характеризуется высокой степенью злокачественности и ранним метастазированием [Владимиров В. А. и др., 1980].

По данным J. Bargen (1953), люди, перенесшие неспецифический язвенный колит, в 30 раз чаще заболевают раком по сравнению с небольшими, причем образование рака идет за счет озлокачествления псевдополипов. Как позднее осложнение неспецифического язвенного колита рак толстой кишки преимущественно поражает дистальные отделы ободочной кишки и прямую кишку. Рентгенологические изменения при раке ободочной кишки обнаруживаются на ограниченном и небольшом по протяженности участке кишки с супрастенотическим расширением проксимального отрезка кишки и скоплением там кишечного содержимого. Более трудно распознать развитие рака на фоне язвенного колита, так как суммация обоих процессов вызывает атипичную рентгенологическую картину. Трудности распознавания возрастают, если опухоль инфильтрирует глубокие слои ранее фиброзно-изме-ненной кишечной стенки [Геселевич Е. С.,

1968].

Наиболее достоверный ответ дает микроскопическое исследование кусочков, взятых при эндоскопии.

Основным моментом для дифференциальной диагностики полипоза и неспецифического язвенного колита является то, что полипоз обычно не сопровождается явлениями интоксикации. Заболевание развивается постепенно и в меньшей степени влияет на общее состояние. Все сомнения в большинстве случаев решают эндоскопическая картина и микроскопическое исследование

взятого материала.

Дивертикулез ободочной кишки приходится дифференцировать от неспецифического язвенного колита в тех случаях, когда развиваются воспалительные изменения в дивертикулах и у больных появляются боли в животе, запоры сменяются поносами, кал со слизью и с примесью крови. Застой в дивертикуле каловых масс вызывает раздражение слизистой оболочки, к которому присоединяется вторичная инфекция. При ректороманоскопии и колоноскопии, которые необходимо производить очень осторожно из-за возможности перфорации дивертикула, виден вход в дивертикул, из которого иногда поступает кровь.

Рентгенологическое исследование является основным методом, который позволяет установить правильный диагноз. Ирригоскопия не во всех случаях разрешает сомнения, так как рентгенологическая картина при воспалении дивертикулов бывает очень многообразна, а жидкий барий не всегда проникает через воспаленное и суженное отверстие шейки дивертикула. Часто наблюдается значительное сужение просвета кишки вследствие отека слизистой оболочки. Суженная часть кишки плавно переходит в нормальную кишку. Характерным является гармонеподоб-ная складчатость слизистой (складки напоминают частокол). Если дивертикулы хорошо выполняются барием, они выглядят как округлые тени.

Для дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и сосудистых поражении необходимо помнить, что при сосудистых поражениях не бывает упорных зловонных поносов и слизисто-гнойно-кровянистых испражнений, которые характерны для неспецифического язвенного колита.

63

Абдоминальный синдром узелкового периартериита сопровождается артериальной гипертонией, поражением периферической нервной системы, сердца и почек [Карнаухов В. К., 1963].

ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Лечение больных неспецифическим язвенным колитом является сложной задачей, так как до настоящего времени неизвестна этиология этой болезни.

Консервативное лечение должно быть патогенетическим, комплексным и индивидуальным. Его необходимо проводить с учетом формы, степени тяжести и периода болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

В комплексе лечебных мероприятий должны быть учтены следующие моменты: 1) воздействие на реактивность организма; 2) снижение аллергических и воспалительных реакций; 3) борьба с инфекцией и интоксикацией; 4) регулирование обменных и ферментативных нарушений; 5) нормализация функции нервной системы; 6) стимуляция процессов регенерации; 7) диетотерапия и витаминотерапия и т. д. [Карнаухов В. К., 1963, 1973; Юдин И. Ю., 1968; Левитан М. X., 1974; Заремба А. А., 1978, и др.].

Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при возникновении осложнений неспецифического язвенного колита.

Консервативное лечение

В последнее время получило распространение лечение комбинированными препаратами салициловой кислоты с сульфаниламидами. К ним относятся следующие препараты: сульфасалазин и его аналоги, салазопирин, салазопи-ридазин и салазодиметоксин. Эти препараты оказывают антиаллергическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Препараты принимают внутрь, а также в виде микроклизм или свечей. Дозировка сульфасалазина 4—8 г в утки, а салазопиридазина и салазодиметоксина по 2 г в сутки. Курс лечения назначают с маленькой дозы, а при удовлетворительной переносимости препарата дозу увеличивают. Курс лечения большими дозами длится 3— 4 нед, затем дозу уменьшают наполовину и продолжают лечение еще 3—4 нед.

На основании изучения данных литературы складывается впечатление, что сульфасалазин и его аналоги наиболее эффективны при лечении легких и частично средне-тяжелых форм неспецифического язвенного колита. Так Г. А. Покровский и соавт. (1974) отмечали положительный эффект такого лечения в 93,6% случаев. Б. В. Российский и соавт. (1974) у 23 больных из 27 получили положительный эффект. В. М. Масляк и соавт.

(1974) применили консервативное лечение у 87% больных (304 человека) и у 70% из них получили хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Менее обнадеживающие результаты приводит В. В. Ши-робоков (1974). При применении сульфасалазина он наблюдал хорошие результаты только у 10 больных из 54. Не было эффекта от лечения у 25 больных, а в процессе лечения у части больных сульфасалазин был отменен из-за появления тошноты, рвоты, усиления болей в животе и учащения стула с обильной примесью крови. Кроме того, автор отмечает, что в процессе лечения нередко у больных значительно снижается число эритроцитов и гемоглобин, увеличивается число лимфоцитов, а иногда развивается агранулоцитоз.

По мнению М.Х.Левитана (1978), в качестве проти-воспалительного средства вместо сульфасалазина можно использовать фталазол внутрь по 6—8 г в сутки или в микроклизмах по 3—5 г. При отсутствии эффекта показано назначение стероидных гормонов, особенно при наличии лихорадки, анемии, гипоальбуминемии, выраженных признаках воспалительного процесса (увеличение СОЭ, повышенное содержание серомукоидов) и системных поражениях (артрит, узловатая эритема и др.).

Многие авторы считают, что в тяжелых случаях необходимо применять гормонотерапию. Однако достигнутые результаты бывают нестойкими и кратковременными или приводят лишь к улучшению общего состояния [Карнаухов В. К., 1963, 1973; Широбоков В. В., 1974; Заремба А. А., 1978]. Если в ближайшие дни лечения состояние больного не улучшается, надо считать, что применение гормонов в данных случаях неэффективно [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961]. Правильное применение стероидных гормонов снижает число побочных явлений[Friedman S. В. et al., 1969; Bockus H. L„ 1976].

Применение антибиотиков целесообразно при присоединении к основному процессу банальной инфекции, которое сопровождается обильным гнойным отделяемым, и при развитии осложнений. Антибиотики должны быть широкого спектра действия и применяться короткими курсами (7—8 дней) с частой сменой одних препаратов другими. При этом необходимо помнить, что применение антибиотиков широкого спектра действия может усугублять и так имеющийся дисбактериоз. Для лечения неспецифического язвенного колита применяют прополис, который является стимулятором имму-нологической реактивности организма.

О хороших результатах лечения прополисом в комплексном лечении больных сообщают А. К. Пакалнс (1974), В. В. Широбоков (1974). Все авторы, применявшие прополис, подчеркивают,

64

что биогенные стимуляторы не являются специфическим средством лечения и должны применяться в комплексе с другими препаратами.

В комплекс мероприятий при лечении неспецифического язвенного колита входит борьба с нарушением водно-электролитного и белкового обмена. Для этого применяют парентеральное введение растворов глюкозы и электролитов, белковых гидролизатов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий. Для борьбы с анемией показано переливание крови и ее препаратов, эритроцитной массы, препаратов железа.

В комплексное лечение входит назначение антигиста-минных препаратов, седативных средств, транквилизаторов, спазмолитиков и витаминов, особенно группы В, аскорбиновой, никотиновой и фолиевой кислот.

Для местного лечения применяют различные растительные масла, содержащие большое количество витамина С (облепиховое, щиповниковое, персиковое и др.), рыбий жир и др.

Большое значение для успешного лечения больных имеет полноценное высококалорийное и легкоусвояемое питание, содержащее большое количество белков и витаминов, но мало шлаков. Пищу нужно принимать в вареном и протертом виде, теплую и без химических раздражителей. Из пищи должны быть исключены все экстрагенные вещества: лук, чеснок, алкоголь, сырые фрукты и овощи, черный хлеб, молоко, чтобы уменьшить раздражение кишечной стенки, снизить секрецию кишечника и уменьшить развитие процессов брожения и гниения. Все это будет создавать благоприятные условия дл развития репаративных процессов.

В то же время питание должно быть полноценным и достаточным по количеству, но ни в коем случае не чрезмерным. Полезно применение фруктовых и овощных соков, таких как земляничный, клубничный, капустный, настой шиповника. А. М. Аминев (1974), являющийся сторонником консервативной терапии неспецифического язвенного колита, с успехом применяет длялечения этой болезни ядра грецких орехов по следующей методике:

больным рекомендуется на протяжении 3—4 мес до затихания и полной ликвидации процесса применять в пищу грецкие орехи. В сутки, помимо обычной пищи, больной должен употребить 200 г орехов (70—80 ядер). Ядра грецких орехов содержат до 70% растительного жира, до 24% белка, до 8% углеводов, дубильные вещества, витамины. По данным автора, исчезает дисбакӂе- риоз, язвы в кишечнике заживают, прекращается выделение крови и слизи. Кишечные массы становятся оформленными и больные даже без применения лекарств выздоравливают. При малейшем обострении процесса, например после нарушения диеты, снова 2—4 нед больной применяет в пищу грецкие орехи и обострение проходит.

Мы относимся к этому методу лечения менее оптимистично, чем автор, но считаем, что этим предложением не следует пренебрегать, так как оно исключает какой бы то ни было риск.

Лекарственные клизмы из разһичных антисептиков, соков, настоев, бальзамов и сывороток могут быть эффективными только в начальных стадиях проктосигмоидита. В последнее время они имеют ограниченное применение. Для лекарственных клизм используют следующие препараты: колларгол, протаргол, йод, риванол, бисмут, танальбин, нитрат серебра, адреналин, папаверин, соду; настой ромашки, шалфея, шиповника, прополис, облепиховое и другие масла и многие другие вещества. Иногда составляют различные сочетания препаратов и настоев.

Гормонотерапия показана только в тяжелых случаях болезни [Покровский Г. А. и др., 1974; Масляк В. М., Гела А. А., 1974]

Показанием к применению стероидных гормонов М. X. Левитан и А.В.Дубинин (1980) считают выраженные признаки воспалительного процесса, системные осложнения (узловатая эритема), перенесенные множественные резекции кишки, обширные распространенные процессы. Чтобы получить быстрый терапевтический эффект, авторы предлагают пользоваться ударными дозами гидрокортизона по 100 мг 2 раза в день внутривенно через 12 ч с последующим снижением дозы. Через 5—7 дней введение гидрокортизона следует прекратить и перейти на прием преднизолона внутрь по 40—60 мг в день. Дозу преднизолона уменьшают постепенно на 5 мг в течение 1 —2 нед, а затем отменяют по 2,5 мг через каждые 2 нед.

При дистальных формах поражения кишки гидрокортизон вводят ректально по 125 мг в 120— 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.Приступая к лечению неспецифического язвенного колита гормонами, необходимо помнить, что улучшение общего состояния и исчезновение местных изменении со стороны слизистой оболочки кишки наступает раньше, чемпроисходит восстановление метаболических процессов. В связи с этим истинное состояние больного необходимо оценивать на основании изучения показателей водно-электролитного баланса, белкового

обмена в сопоставлении с показателями ОЦК и КОС.

В. К. Карнаухов (1963) высказывает мнение, которое согласуется с данными литературы, о том, что гормонотерапия не во всех случаях дает положительный терапевтический эффект.

В связи с этим, если после одноили двухнедельного применения гормонов улучшения в состоянии больного не наступает, надо считать, что гормонотерапия в этих случаях неэффективна [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961 ]. В литературе описано большое количество различных тяжелых осложнений, связанных с гормональной терапией, таких как кровотечение, некрозы стенки кишки и перфорации [Sklar М. et al., 1957, и др.]. В. Л. Джимбеев (1978) приводит следующие данные: массивные кровотечения встречались у 8% больных, которым

65

применялись гормональные препараты, в то время как у больных, не получавших гормоны, массивные кровотечения встречались лишь у 3,5%. В.К.Карнаухов (1963) не рекомендует применять стероидные гормоны у больных, которым предстоит операция, так как эти средства подавляют способность тканей к заживлению и образованию рубцов. В случаях, когда гормональные препараты применялись, но возникала необходимость оперативного вмешательства, нужны меры, предупреждающие развитие острой надпочечниковой недостаточности. С этой целью рекомендуется усиленная гормональная терапия в день операции и в послеоперационном периоде. В последнее время в литературе появились сообщения о применении иммунодепрессантов для лечения упорных форм болезни, не поддающихся лечению препаратами, представляющими азосоединения салициловой кислоты и сульфаниламидов. Так, В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) в дополнение к лечению сульфасалазином у 53 больных применяли иммунодепрессант азатиоприн в дозировке 0,05 г 3 раза в сутки в течение 14—18 дней. Наилучшие результаты получены у 48 больных, страдающих хроническими вялотекущими и рецидивирующими формами колита

средней тяжести, у которых были выражены такие аллергические реакции, как крапивница, иридоциклиты, артралгии, экссудативная эритема.

Не потеряло своего значения и до настоящего времени лечение новокаином. В.К.Карнаухов (1963) приводит следующую схему применения новокаина: новокаин вводят внутривенно в 0,25—0,5% растворе по 5 мл, а при хорошей переносимости дозу повышают до 10—20 мл. Курс лечения включает 15—20 введений новокаина. При сильных болях в животе рекомендуется паранефральная блокада по А. В. Вишневскому или блокада по Ваунаху. По последнему способу 1% раствор новокаина вводят внутримышечно между I—II; II—III и III—IV поясничными позвонками тремя уколами по 10 мл 2—3 раза в неделю, всего до 18 инъекций на курс лечения. В. К. Карнаухов (1963) рекомендует для широкого применения при лечении больных неспецифическим язвенным колитом препараты кальция, которые понижают проницаемость сосудов, обладают десенсибилизирующим, сосудоуплотняющим и противодиарейным действием. Глюконат кальция применяют по 1—2 г, глицерофосфат кальция по 0,25 г, лактат кальция по 0,5—1 г, карбонат кальция по 1 г внутрь 2— 3 раза в день в течение 3—4 нед. Можно применять 10% раствор хлорида кальция внутривенно в количестве 5— 10 мл по 10—20 вливаний на курс лечения.

Независимо от метода лечения большое значение для получения хорошего эффекта имеет создание физического и психического покоя для больного, так как обострения болезни часто бывают связаны именно с физическим и нервным перенапряжением, психическими травмами и конфликтными ситуациями. В связи в этим физический и психический покой и поддержание оптимизма являются важными условиями при лечении больных любыми методами и во всех стадиях течения болезни.

Можно применять различные препараты успокаивающего действия, легкие транквилизаторы для снятия напряжения. Для уменьшения болей применяют антиспастические средства (белладонна, атропин, папаверин, платифил-лин, но-шпа и др.).

Физиотерапевтическое лечение, особенно интенсивное ультрафиолетовое облучение или коротковолновая диатермия, может быть применено с большой осторожностью в связи с возможным обострением процесса [Карнаухов В. К., 1963]. Санаторно-курортное лечение рекомендуется только для больных в состоянии стойкой ремиссии. Не следует направлять больных в южные санатории в весенне-летний период, так как это может вызвать обострение процесса в связи с интенсивным солнечным облучением.

Подводя итог консервативным методам лечения, следует сказать, что консервативное лечение неспецифического язвенного колита должно быть комплексным с учетом особенностей течения болезни у данного больного и эффективности комбинации выбранных методов, с обязательным контролем белкового и электролитного баланса в сопоставлении с параметрами ОЦК и КОС.

Об эффективности комплексной консервативной терапии можно судить по следующим данным (все формы заболевания): B.Jackson (1958) —35% положительных результатов, В. К. Карнаухов

(1963) — 65—85%, А. А. ВасҸльев (1963) — 70%, М. X. Левитан и соавт. (1974) — из 1097 че-

ловек оперировано только 130, А. М. Аминев и Б. С. Еникеев (1974) —за последние 2 года лечилось около 100 человек, и из них оперировано 2, В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) — консервативное лечение применено у 304 (87%) больных и

у 70% из них получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты, В. К. Гусак и соавт. (1974) —из 401 больного оперировано 149.

Ряд авторов приводят следующие цифры летальности при консервативной теӀапии (табл. 8). По данным W. R. Sloan и соавт. (1950) и И. A. Kuhn (1961), летальность при неспецифическом язвенном колите в 1-й год заболевания достигает 9—10%, затем снижается до 4%, а к 4—5 годам возрастает до 40%.

Таблица 8 Летальность при консервативной терапии

66

В 1-й год заболевания высокая летальность связана с преобладанием острых форм заболевания, а в дальнейшем — за счет развития тяжелых осложнении.

Показания к хирургическому лечению

Одной из самых трудных проблем в лечении неспецифического язвенного колита является установление показаний к хирургическому лечению. Всегда бывает трудно найти границу, когда дальнейшее проведение консервативной терапии становится не только бесполезно, а часто и вредно и может привести к неблагоприятному исходу. Только своевременная операция может спасти жизнь больного и избавить его от дальнейших страданий. До настоящего времени ведется много споров относительно сроков оперативного вмешательства. Сложность решения этого вопроса заключается в том, что пока совершенно невозможно предугадать, каково будет дальнейшее течение заболевания. Исходя из этого, на наш взгляд, нельзя руководствоваться такими сроками, как 3 года или 10 лет [Massion J. et al., 1956; Duces С. Е. et al., 1957; Reiffer-scheid М., I960], а в основном устанавливать показания к операции в зависимости от характера течения процесса и эффективности комплексной консервативной терапии. В свете изложенного необходим систематический контроль за общим состоянием больного, местными изменениями со стороны кишки, белковым и электролитным балансом в соответствии с ОЦК и КОС.

Мы не можем согласиться с хирургами, которые расширяют показания к хирургическому лечению, считая, что все тяжелые формы заболевания подлежат операции [Jones С. М., Reifferscheid М., I960].

А. А. Васильев (1963) определил следующие показания к оперативному лечению.

1.Скоротечная форма язвенного колита.

2.Острые случаи с прогрессирующим течением, не поддающиеся терапевтическому лечению (свыше 6 мес).

3.Хроническая форма язвенного колита с периодическими обострениями и тенденцией к прогрессированию

(свыше 3 лет).

4. Случаи язвенного колита с осложнениями (массивные кишечные кровотечения, перфорация кишечника, параректальные абсцессы, свищи, сужение кишечника,

полипоз, рак). В.К.Карнаухов (1963) считает показанием к операции: 1) быстрое прогрессирование болезни (после того как исчерпаны все виды консервативного лечения и очевидна его неэффективность); 2) медленно прогрессирующее течение неспецифического язвенного колита при всех случаях развития местных осложнении (псевдополипоз, рубцовые сужения просвета толстой кишки, массивные кровотечения, перфорация ободочной кишки или ее угроза, раковое пе-

рерождение, абсцессы и свищи).

М.Х.Левитан и А.В.Дубинин (1980) устанавливают следующие показания к оперативному лечению: 1) перфорация или подозрение на перфорацию ободочной кишки;

2)массивные или повторные тяжелые кровотечения;

3)стриктуры с явлениями частичной кишечной непроходимости; 4) распространенная периректальная инфекция или свищи; 5) острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток.

По мнению этих авторов, остальные показания к операции нуждаются в уточнении.

На основании изученных данных литературы можно прийти к заключению, что абсолютным показанием к операции является развитие грозных осложнений неспецифического язвенного колита, остальные показания к операции требуют индивидуального решения в каждом конкретном случае.

Выбор метода операции

Для правильного выбора метода операции у данного больного необходимо определить цель, с которой производится операция. По мнению В. К. Карнаухова (1963), хирургическое лечение неспецифического язвенного колита преследует следующие цели.

67

1.Обеспечение покоя ободочной кишке с созданием искусственных условий выведения испражнений, минуя дис-тальный отдел толстой кишки.

2.Иссечение пораженного отдела кишечника.

3.Воздействие на вегетативную нервную систему. Все операции при лечении больных язвенным колитом В. К. Карнаухов делит на шесть групп.

1.Выключение из процесса пищеварения пораженных отделов толстой кишки (наложение противоестественного заднего прохода — илеостомия и цекостомия).

2.Операции, открывающие доступ к пораженным отде

лам кишки для непосредственного воздействия на них лекарствами (аппендикостомия, илеостомия и др.).

3.Частичная и тотальная резекция толстой кишки.

4.Восстановление непрерывности кишки.

5.Операции при аноректальных осложнениях (перевязка геморроидальных узлов, вскрытие абсцесса и т.д.).

6.Операции, воздействующие на различные отделы нервной системы: новокаиновая блокада, удаление вегетативных нервов толстой кишки и тазового нерва [Oppolzer P., 1956, 1958].

А. А. Васильев (1963) представил несколько упрощенную схему и разделил все виды опера-

тивного лечения неспецифического язвенного колита на три основные группы:

1) паллиативные операции, имеющие целью выключить пораженные отделы толстого кишечника из процесса пищеварения (наложение илеостомы, колостомы, аппендикосто-мы); 2) радикальные — частичное или полное удаление толстой кишки; 3) операции на вегетативной нервной системе.

Поскольку паллиативные операции не нашли широкого применения ввиду малой эффективности, а операции на вегетативной нервной системе дают кратковременный эффект, автор считает наиболее рациональной первичную тотальную колэктомию с наложением прямого илеоректального анастомоза.

И. Ю. Юдин (1968) в своей монографии подробно разбирает различные виды оперативного вмешательства при неспецифическом язвенном колите и приходит к заключению, что одномоментная колэктомия может быть произведена только у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии. Попытки производить одномоментные радикальные операции у тяжелобольных привели к большей летальности. В связи с этим И. Ю. Юдин пришел к заключению, что у тяжелобольных оперативное лечение должно быть расчленено в зависимости от состояния больных на два или три этапа.

При тотальной форме поражения автор рекомендует начать лечение с илеостомии, а уточнение дальнейшего плана лечения отложить на несколько месяцев, до улучшения состояния больного. Только у небольшой части больных с особенно хорошим результатом от операции илеостомии можно воздержаться от последующего радикального лечения. Основанием для отказа от радикальной операции следует считать отсутствие обострении болезни в течение нескольких лет, а также рентгенологические и ректоскопические (колоноскопические) признаки обратного развития патологического процесса.

Большая часть больных после илеостомии нуждается в дальнейшем радикальном хирургическом лечении — субтотальной колэктомии с оставлением илеостомы, и только в случаях быстрого уменьшения воспалительных изменений в прямой кишке возможно одновременно с колэктомией наложить илеоректальный анастомоз с временным охранением илеостомы. На основании изучения литературы и собственных наблюдений мы пришли к заключению, что самостоятельной операцией, приводящей к выздоровлению, илеостомия быть не может.

Эта операция только приводит к улучшению сос-гояния больных и поэтому является вспомогательной или как первый этап к многомоментным операциям. Илеостомия должнабыть наложена в терминальном отделе подвздошной кишки в виде двухстволки, а не в виде пристеночной илеостомы, так как в последнем случае не произойдет полного зтключения ободочной кишки и операция потеряет свой смысл.

В этом отношении цекостомия и аппендикостомия также не рациональные операции, так как не обеспечивают создание покоя ободочной кишке и поэтому в последнее время практически их не применяют. Введение лекарственных веществ можно производить не через цекоили аппенцекостому, а через эндоскоп. Спорным остается вопрос относительно целесообразности колостомии, которую иногда накладывают при ограниченном поражении сигмовидной ободочной и прямой сишки. В этих случаях колостома должна быть наложена в пределах здоровых тканей и располагаться проксимальнее патологического очага. Следует, однако, отметить, что колостома при этом не предотвращает распространения патологического процесса на проксимальные отделы ободочной кишки и поэтому является паллиативной операцией.

Во время операции иногда бывает трудно установить границу распространения патологического процесса. Селек-гивная ангиография по Сельдингеру позволяет установить границы поражения толстой кишки. Ангиоархитектоника непораженных сегментов характеризуется равномерностью контуров артерий и вен всех калибров, равномерностью рисунка интрамуральной сети в паренхиматозной фазе, слабой контрастностью вен [Матяшин И. М. и др., 1974]. В проти-

68

воположность здоровым участкам при неспецифическом язвенном колите в большей степени страдает интрамуральная сеть, что выражается в резком полнокровии сосудов, их дилатации, наличии гиперваскулярных зон, окклюзии внутристеночных сосудов. Это исследование во время операции позволяет уточнить характер процесса и его границы и помогает хирургу выбрать оптимальный метод операции. На основании всего изложенного выше следует, что методом выбора при неспецифическом язвенном колите является колэктомия с сохранением по возможности прямой кишки и с наложением при необходимости илеостомы.

Выбор метода оперативного пособия при перфорации кишки у больных неспецифическим язвенным колитом встречает большие трудности, так как перфорации у большинства больных бывают множественными и происходят на фоне резкого ухудшения общего состояния. Микроскопически при этом обнаруживаются обширные сливающиеся язвы с истончением стенки кишки и мелкими перфорациями, поэтому ушивание таких перфоративных язв обречено на неудачу из-за прорезывания швов. И. Ю. Юдин (1968) произвел ушивание перфоративных язв с илеостомой у 5 больных и все они умерли. Колэктомия с наложением илеостомы — это более рациональная операция в этой ситуации, хотя она и проводится на фоне разлитого перитонита у больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии. Эта операция является «операцией отчаяния». Наложение илео-ректального анастомоза у таких больных производят во втором этапе, при благоприятных условиях.

При тяжелых кровотечениях или при острой токсической дилатации кишки методом выбора является колэктомия с наложением илеостомы, так как операцию производят обычно или у резко анемизированного больного, или у больного с тяжелыми нарушениями водно-электролитного и белкового обмена.

Глава 5 ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Впервые это заболевание было описано G. В. Margagni 1700 г. Затем в 1710 г. Chomel привел описание сходного дивертикулезом заболевания.В конце 1800 и начале 1900 гг. в зарубежной литера-уре появилось множество сообщений о клинических наблюдениях дивертикулеза

[Fiedler, 1868; Lane A., 1885; ischer A., 1901; Brewer, 1907, и др.].

В 1915 г. R. Carman на основании обследования 3 больных описал рентгенологическую картину, характерную для дивертикулеза, а в дальнейшем Е. Spriggs и О. Магхег1925) привели рентгенологические данные, типичные для дивертикулеза ободочной кишки. Они предложили подробную классификацию дивертикулеза и впервые описали преддивертикулярную стадию заболевания. По мере роста интереса к этому заболеванию в литературе появляется все больше сообщений, посвященных 'писанию как отдельных случаев, так и солидного клини-.еского материала [Коцюбинский И. Г., 1954; Газетов Б. М., 973; Милитарев Ю. М., 1979; Грачева К. П. и др., 1981; imith F., 1965; Alexander-William, 1976]. Проблема дивертикулеза ободочной кишки обсуждалась I 1962 г. на Конгрессе французских хирургов, а в 1976 г. — в США на симпозиуме разбирались вопросы острого дивертикулита.

Частота распространения дивертикулеза ободочной яшки, по данным литературы, различна. По данным F. Ranin (1930), частота дивертикулеза составляет 1%. По американским и английским статистикам 1950-х годов, дивертикулез распространен у 5—10% людей (цит. по 3. С. Геселевич, 1968).

Все авторы сходятся на том, что дивертикулез в основ-юм обнаруживают у людей старше 40 лет, что позволило Д.В.Давыдовскому (1967) отнести дивертикулез ободоч-юй кишки к болезням пожилого возраста.

В настоящее время дивертикулез ободочной кишки яв-1яется частым заболеванием и встречается у 30% лиц с па-гологией пищеварительного тракта, а среди лиц старше 50 лет — у 50% [Корне ва Т. К., 1979; Милитарев Ю. М„ 1979; Грачева К. П. и др., 1981].

По большинству статистик прежних лет, дивертикулез чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин [Majo С. W., 1962; Kocour, 1937, и др.], однако некоторые авторы указывают на обратное соотношение [Horner, 1958]. В пользу более частого заболевания мужчин приводилось обоснование, что они нередко питаются более грубой пищей, поэтому у них масса кишечного содержимого больше, газообразование идет интенсивнее, создается более высокое внутрики-шечное давление и возникают условия для более частого появления дивертикулеза [Аминев А. М., 1971]. По отечественным статистикам последних лет, женщины чаще болеют дивертикулезом, чем мужчины [Газетов Б. М., 1973; Грачева К. П. и др., 1981].

Различают врожденные (истинные) дивертикулы и приобретенные (ложные). Врожденные дивертикулы представляют собой выбухания, состоящие из всех оболочек кишечной стенки: серозной, мышечной, подслизистого слоя и слизистой оболочки.

Приобретенные дивертикулы представляют собой выпячивание серозной оболочки, подслизистого слоя и слизистой оболочки между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.

Приобретенные дивертикулы образуются в результате повышения внутрикишечного давления и наличия в мышечной оболочке «слабых мест». К ним относятся места прохождения в стенке кишки кровеносных и лимфатических сосудов, особенно вен. Между краем отверстия в мышеч-

69

ной оболочке кишки и расположенными в нем сосудами может быть небольшое свободное пространство. Через эту щель под влиянием давления изнутри, со стороны просвета кишки, постепенно происходит все увеличивающееся выпячивание слизистой оболочки, появляется диверти-

кул [Аминев А. М„ 1971; Klebs, 1896; Graser, 1899].

В ряде случаев сосуды вторично прободают мышечную оболочку со стороны подслизистого слоя. Конечные разветвления сосудов снабжают кровью сальниковые отростки, поэтому дивертикулы могут образовываться не только со стороны брыжеечного края, но и на противоположной стороне кишки в основании и в толще отростков.

А. М. Аминев (1971), обращая внимание на вторую особенность ободочной кишки — наличие продольных лент, отмечает, что между ними содержится очень мало продольных мышечных волокон, а тонкий слой круговых мышечных волокон может быть не всюду сплошным. Через эти ослабленные участки может выпячиваться слизистая оболочка под влиянием повышенного внутрикишечного давления. Таким образом, любой участок толстой кишки может содержать дивертикулы, которые выходят через участки расхождения продольных и круговых гладких мышечных волокон.

Причинами, ведущими к ослаблению мышечной оболочки, являются перенесенные заболевания желудо кишечного тракта и другие факторы,'приводящие к латации кишечной стенки с перерождением и атрос) мышечных волокон (дизентерия, колит, атония кишечника запоры, поносы, спастическое состояние кишечной стенки ожирение, резкое похудание, пожилой и старческий воз раст). В пожилом и старческом возрасте происходи-нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки так как ткани пожилых людей становятся вялыми и дряб лыми, а давление изнутри возрастает.

Патологический процесс начинается с появления маленького выпячивания в слабом месте мышечной оболочки но как такового дивертикула еще нет. Е. Spriggs и О. Маг хег (1925) назвали это преддивертикулярной стадией. Они считали, что развитие дивертикулов происходит череследующие стадии: сначала происходит потеря гаустрации и кишечная стенка принимает вид палисадника, гребенки, зубчатой поверхности. Следующая стадия — появление дивертикулов. Третьей стадией является воспалительная инфильтрация стенки кишки вокруг дивертикулов, полное нарушение гаустрации, сужение просвета кишки.

Таким образом, классификация этих авторов базировалась главным образом на рентгенологических данных.

По классификации К.К.Свиридова (1935), следует различать дивертикулезы одиночные и множественные; врожденные и приобретенные, которые делятся на истинные и ложные, свободные и внутрибрыжеечные, неосложненные и осложненные. Автор выделяет следующие осложнения:

1)перидивертикулит острый; 2) перидивертикулит хронический;

3)дивертикулит острый (катаральный, гнойный, гангренозный, перфоративный); 4) дивертику-

лит хронический (гипертрофический, перфоративный); 5) стеноз дивертикула; 6) ущемление дивертикула; 7) язва дивертикула; 8) опухоль дивертикула.

Marcus и Watts (1961) приводят анатомическую клас-:ификацию и выделяют интрамуральные дивертикулы, :кладчатые (гребенчатые) и мешотчатые дивертикулы Л. Н. Волкова (1875) выделяет три формы: 1) периди-вертикулез ободочной кишки; 2) диверти-

кулез ободочной кишки; 3) дивертикулез ободочной кишки осложненный:

а) перфорацией с развитием перитонита, абсцесса брюшной полости; б) пенетрацией в прилегающие органы и ткани с образованием наружных и внутренних свищей; в) перфорацией в брыжейку с развитием дивертикулита и явлениями кишечной непроходимости или без нее;г) кишечным кровотечением.

В. М. Чегин (1978) приводит следующую классификацию осложнений.

I. Кровотечение из дивертикулов.

II. Малигнизация дивертикулов. III. Дивертикулит. А. С неосложненным течением:

1)острый (катаральный, флегмонозный, гангренозный);

2)хронический (первичный, рецидивирующий). Б. С осложненным течением:

1)острый (перфорация, воспалительный инфильтрат, кишечная непроходимость, свищи, прочие осложнения — пилефлебит, сепсис и др.);

2)хронический (с кишечной непроходимостью, кровотечением из дивертикула, с воспалительным инфильтратом, спаечной болезнью, свищами, с малигнизацией и прочими осложнениями

—абсцесс печени и др.).

Общепринятой классификации дивертикулеза до настоящего времени нет. Однако более удобной для клинической практики является классификация А. М. Аминева (1971), состоящая из трех групп.

1.Дивертикулеэ без клинических проявлений — скрытая форма, определяемая только рентгенологически.

2.Дивертикулез с начальными субъективными и объективными клиническими проявления-

ми.

70

3. Дивертикулез с осложнениями.

Для уточнения осложнений приемлема классификация В. М. Чегина.

Следует отметить, что образовавшийся дивертикул обычно не исчезает, а увеличивается постепенно на протяжении нескольких лет. Стенка его при этом истончается, спаивается с окружающими тканями. Дивертикул заполняется кишечным содержимым, которое сначала свободно эвакуируется, а в дальнейшем может застаиваться в мешке, вызывая постоянное раздражение стенки. Затем присоединяется инфекция, что ведет к развитию хронического воспаления — дивертикулита с возможной последующей перфорацией или кровотечением.

Дивертикулы могут образовываться в любом отделе желудочно-кишечного тракта и достаточно часто поражают ободочную кишку. Особенно часто дивертикулы встречаются в сигмовидной

ободочной кишке — до 80— 90% случаев [Грачева К. П. и др., 1981].

По данным F. Rankin (1930), дивертикулы в сигмовидной ободочной кишке были обнаружены у 97% лиц, страдающих дивертикулезом. Б. М. Газетов (1973) изолированное поражение правой половины толстой кишки отметил у 7,5%, а поражение всех отделов толстой кишки у 9% больных. По данным Kocour (1937), поражение всех отделов толстой кишки было у 18,3% больных дивертикулезом, а по данным Wilkinson (1933),—у 3%. В. М. Чегин (1978) выявил тотальный дивертикулез у 8,6%, а сочетанное поражение у 2,9% больных; при этом дивертикулы локализовались в слепой кишке у 5% больных, в восходящей ободочной кишке у 5%; в поперечной ободочной у 7,6%; в нисходящей ободочной у 36,7%, в сигмовидной ободочной кишке у 45,5% и в прямой кишке у 0,2% больных. Одиночные дивертикулы были у 12,5% больных, множественные у 8,75%; неосложненные отмечены у 62%, осложненные у 38% больных.

Дивертикул состоит из шейки и тела. Шейка обычно очень короткая, 2—5 мм. Диаметр шейки очень незначительный, 1—3 мм. Тело дивертикула имеет небольшие размеры, от 0,5 до 1 см в диаметре, редко более 1—2 см. Форма тела может быть округлой, овальной, цилиндрической, конусовидной, клиновидной, грибовидной, плоской, ветвистой [Аминев А. М., 1971; Rankin F., 1961]. Гистологически слизистая оболочка, составляющая ножку и тело дивертикула, вначале имеет свое обычное строение. По мере увеличения дивертикула в размере слизистая оболочка растягивается, частично замещается фиброзной соединительной тканью, эпителий отторгается и заменяется вялыми грануляциями. В далеко зашедших случаях мешок дивертикула представляет собой истонченную фиброзную стенку, снаружи покрытую брюшиной, а с внутренней стороны грануляционной тканью.

Возникшее в дивертикуле воспаление распространяется на слизистую оболочку кишки и на покрывающую дивертикул брюшину, что ведет к образованию спаек. Скапливающиеся в полости дивертикула каловые массы постепенно превращаются в каловые камни, которые вызывают образование пролежней с последующей перфорацией, кровотечением, образованием наружных или внутренних свищей, развитием перитонита.

КЛИНИКА ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Клиническую картину дивертикулеза ободочной кишки определяет характер течения болезни. Начальная стадия дивертикулеза ободочной кишки в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. Больные не предъявляют никаких жалоб, в то время как патологический процесс медленно, но неуклонно прогрессирует. Такие больные к врачу не обращаются и не подвергаются обследованию. По мнению J. Hartwell и К. Cecil (1910), в бессимптомный период болезнь существует, прогрессирует и представляет большую скрытую опасность для жизни и здоровья.

По мере увеличения числа и размеров дивертикулов, нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и повышения внутрикишечиого давления начинают появляться слабо выраженные явления кишечного дискомфорта. Возникают слабые боли в нижней половине живота или в левой подвздошно-паховой области, вздутие живота, неустойчивый стул. Эти явления бывают настолько слабо выражены, что больные на них часто не обращают внимания или считают их следствием колита.

Дивертикулез ободочной кишки в бессимптомный период является обычно случайной находкой при рентгенологическом исследовании толстой кишки, производимом по поводу других заболеваний. Иногда первые проявления дивертикулеза выявляются только в стадии осложнения (дивертикулит, кровотечения).

В клинике С. Majo (1962) из 1549 больных с выявленным дивертикулезом около 50% предъявляли те или иные жалобы.

По наблюдениям Б. М. Газетова (1976), бессимптомный дивертикулез толстой кишки встречается в 27% случаев, а клинически выраженный в 73%. Средний возраст больных при клинически выраженном дивертикулезе был 66,94:0,68 года, а при бессимптомном 72,24:0,98 года. На основании этого автор делает вывод, что бессимптомный дивертикулез толстой кишки не является «ранней фазой» клинически выраженного дивертикулеза толстой кишки. При развитии бессимптомного дивертикулеза основное значение имеет врожденная или приобретенная (возрастная) неполноценность соединительной ткани, а клинически выраженный дивертикулез развива-