3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

91

Впервые пневматоз наблюдал при вскрытии трупа человека и описал в 1730 г.J. DuVernoy. Второе наблюдение (также при вскрытии трупа человека) и описание пневматоза принадлежит В. Bangue (1877). Третье сообщение сделал D. Eisenlohz (1888) о больной с одновременной «интерстициальной эмфиземой влагалища и кишок». Он считал это заболевание инфекционным, вызванным газообразующими микробами, которые В. Bangue выделил у второго больного, страдавшего пневматозом мочевого пузыря. Впервые газовые кисты кишечника во время операции наблюдал и описал Е. Hahn (1899). Он оперировал больного по поводу язвы желудка и при этом обнаружил газовые пузыри в стенках желудка и тонкой кишки. А. И. Кусков (1891) наблюдал в Мариинской больнице больного, у которого на вскрытии были найдены злокачественная опухоль и пневматоз тонкой кишки [Ами-нев А. М., 1979].

В литературе описаны единичные наблюдения этого заболевания, а также приводятся сборные статистики, объединяющие 76 случаев [Wanach R., 1922], 80 случаев (Каган М. И., 1928], 172

случая [Jackson J„ 1940], 255 случаев [Koss G., 1952] и др.

И. Н. Мирончик (1967) собрал в мировой литературе 90 наблюдений пневматоза кишечника у детей грудного возраста. До настоящего времени это заболевание является малоизученным. Существуют разные теории происхождения этого заболевания.

По данным М. И. Никифорова и А. И. Абрикосова (1927), Pneumatosis cystoides intestini представляет собой своеобразное и редкое заболевание кишечной стенки, заключающееся в развитии в ней массы газовых пузырей. Заболевание обусловлено поступлением в лимфатические пути кишечника сапрофитных бактерий, продуцирующих газы; другие исследователи считают причиной заболевания механическое внедрение газов из просвета кишечника. В литературе имеются данные, что пневматоз часто сочетается с язвенной болезнью желудка, стенозом привратника и опухолями кишечника [Абрикосов А. И., 1922; Лозовский Ю. М., 1921]. J. Naeslund (1925) выделил особый подвид кишечной палочки, назвал ее bacterium pneumatosis и считал, что она является причиной образования газовых кист (цит. по А. М. Аминеву, 1979). Т.Е.Ивановская (1976) отмечает, что пневматоз встречается у детей грудного возраста (чаще в первое полугодие) после перенесенной кишечной инфекции (энтерит, энтероколит). И. К. Есипова (1982) отмечает, что разрывы пузырьков при пневматозе редко сопровождаются выраженным воспалением. Возможно, что инфекционное поражение приводит лишь к повреждению слизистой оболочки органов и нарушению сокращения их гладких мышц. Внедрению воздуха в стенки полных органов способствует нарушение их моторной функции и связанное с этим повышение давления в их полости, а также перерастяжение стенок и повреждение слизистой оболочки.

В. Smith и L. Welter (1967) приводят наглядную фотокопию микроскопической картины, на которой отчетливо видны подрытые края пептической язвы желудка. Узкая щель, имеющаяся под одним краем, соединяется с далее расположенными в подслизистом слое желудка газовыми пузырями. Авторы являются сторонниками механической теории. Существует мнение, что газ образуется непосредственно в кишечной лимфе, поэтому процесс распространяется по лимфатическим путям, откуда и название «кис-тозный лимфопневматоз» (цит. по А. М. Аминеву, 1979). Высказываются предположения, что пневматоз связан с пороком развития кровеносных и лимфатических сосудов кишечной стенки и других органов [Коврижко Н. М., 1953]. Ряд авторов считают, что для проникновения газа из кишечника в толщу кишечной стенки (или другого органа) нужны различные патологические изменения в кишечной стенке, а именно: энтерит, колит, язвы, травма, новообразования [Жуковец А. В., 1959; Аражаков В. П., Фролов Б. Ф., 1965, и

др.].

Макроскопическая картина. Количество газа в стенке кишки, количество пузырьков и их размеры могут быть самыми разнообразными, от 1 до 20—30 мм.

Воздушные кисты, возникшие под серозной оболочкой кишечника, могут широко распространяться, создавая вид мыльной пены, крепитирующей под руками [Есипова И. К., 1982]. Т.Е.Ивановская (1976)

отмечает, что воспалительная гиперемия при этом отсутствует.

Микроскопически в подслизистом слое, мышечной оболочке, субсерозном слое расположены округлые кистозные полости, которые имеют выстилку из уплощенного эндотелия. Иногда образуются гигантские клетки (некоторые считают их клетками типа гигантских клеток инородных тел).

По мнению Т. Е. Ивановской (1976), наличие эндотелия дает основание предполагать, что речь идет о пнев-матозе лимфатических путей кишки, однако иногда отчетливо видимой выстилки не определяется. Экссудата в кистах не бывает. Соединительная ткань и мышечные волокна вокруг пузырьков газа имеют вид тонких прослоек, изредка в них встречаются единичные лимфоциты, эозинофильные лейкоциты и плазматические клетки. Очень часто по соседству с пузырями в стенке кишки возникают обширные и более мелкие поля кровоизлияний. Кровь может проникать и в просвет пузырей.

И. К. Есипова (1982) также отмечает, что микроскопически мелкие пузыри, выстланные эндотелием, как правило, связаны с лимфатическими сосудами. Состав газа в пузырьках приближается по составу к атмосферному воздуху [Кисилевский В. Л., 1956]. Подробные данные о составе газа пузырей приведены D. Hughes и соавт. (1966):

92

азот 72,5%, водород 10%, кислород 7%, углекислый газ 1,7%, бутан 0,3%, изобутан 0,15%, пропан 0,075%, метан 0,038%, этан 0,01%, аргон 1,4%. Исследования проводились методами спектрометрии и газовой хроматографии.

А. М. Аминев (1979) отмечает, что обычно содержимое этих воздушных полостей является стерильным. Там, где из просвета желудка или кишки в толщу тканей может проникнуть газ, возможно и распространение инфекции, развитие нагноительного процесса, флегмоны в стенке желудка или кишечной стенке. Возможна также перфорация стенки органа, выхождение инфекции в свободную брюшную полость, развитие перитонита.

В 1952 г. G. Koss на основании данных литературы и одного собственного наблюдения привел серию таблиц, отражающую пол и возраст 213 больных (табл. 9), заболевания, предшествовавшие или сопутствующие пневматозу (табл. 10) и локализацию пневматоза (табл. 11). Данные, приведенные в таблицах, представляют большой интерес.

Таблица 9 Пол и возраст больных пневматозом толстой кишки

[Koss G., 1У52)

Таблица 10

Заболевания, предшествовавшие и сопутствующие пневматозу [Koss G., 1952]

Из приведенных в табл. 9 данных следует, что пнев-матоз наблюдается у людей всех возрастов, но особенно часто встречается от 21 года до 50 лет; у мужчин пневма-тоз встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

Таким образом, по данным, приведенным в табл. 10, самыми частыми сопутствующими заболеваниями являются заболевания желудка (58,3% — 124 из 213 больных).

По мнению А. М. Аминева (1979), к цифре 33 (15,4%) необходимо отнестись критически, так как трудно себе представить, что тот или иной газ может проникнуть через неповрежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызвать такие скопления в тканях, когда устанавливают диагноз «пневматоз». Он считает, что правильной является механическая теория, которая реально обосновывает происхождение пневматоза желудочно-кишечного тракта как осложнения некоторых его заболевании. Однако, как отмечает автор, не всегда объяснимым остается вопрос, касающийся локализации пневматоза. В табл. 11, например, нет графы «пневматоз желудка», хотя самым частым сопутствующим заболеванием является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

А. М. Аминев считает (1979), что первичное вдавление газа в ткани через дефект эпителия происходит под влиянием повышенного давления в желудке при стенозе привратника или повышения давления во всей брюшной по

93

лости. Дальнейшее продвижение газа идет за счет перистальтики в дистальном направлении. При появлении пневматоза в ободочной кишке следует искать другие объяснения. У каждого больного могут быть индивидуальные условия для распространения газа.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПНЕВМАТОЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В начальной стадии пневматоз ободочной кишки может протекать бессимптомно. В дальнейшем появляются боли в животе неопределенного характера без четкой локализации, метеоризм, запоры или поносы. При разрыве стенки субсерозной кисты может развиться пневмоперитонеум без признаков перитонита. Rewerdin в 1925 г. при рентгеноскопии брюшной полости в вертикальном положении отметил наличие светлой полоски между печенью и диафрагмой, которая исчезала в горизонтальном положении. На этом основании ставился предположительный диагноз пневматоза.

В случае присоединения инфекции при распространенном пневматозе, особенно у детей, могут развиваться грозные осложнения — абсцессы, перитонит. Пальпаторно в животе иногда определяются опухолевидные образования эластической консистенции (крупные кисты или скопления кист), иногда наблюдается крепитация за счет как бы лопающихся мелких пузырьков.

На рентгенограмме при тугом заполнении толстой кишки контрастным веществом можно обнаружить ячеистость ее контуров. При ректороманоскопии или колоноскопии в слизистой оболочке могут быть обнаружены пузырьки газа с мелкими кровоизлияниями по периферии.

Особое значение в диагностике пневматоза приобретает лапароскопия, при которой могут быть обнаружены субсерозно расположенные кисты, определена распространенность процесса и выявлено наличие или отсутствие осложнений. Кроме того, при лапароскопии меняется давление в брюшной полости, что само по себе может оказать благоприятное действие на пневматоз, так как из данных литературы известно, что после произведенной лапароскопии, даже без какихлибо вмешательств на пораженном пневматозом органе, часто происходит выздоровление.

Ш. Ш. Жураев и Е. С. Кулубеков (1978) описали случай, когда больная была взята на операцию на 6-е сутки после поступления в стационар в связи с явлениями толстокишечной непроходимости. При ирригоскопии на фоне бариевой взвеси было видно множество мелких воздушных пузырьков. Консервативные мероприятия были безуспешны, появились симптомы раздражения брюшины, нарастала интоксикация. Во время лапаротомии обнаружены раздутые петли тонкой кишки, содержащие большое количество жидкости. Стенка тонкой кишки на всем протяжении утолщена, с множеством мелких округлых образований. Взят кусочек стенки кишки для гистологического исследования — обнаружено большое количество воздушных пузырьков, стенки которых выстланы эндотелием. После операции состояние больной улучшилось. Осмотрена через год, чувствует себя хорошо.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМАТОЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

По поводу пневматоза, даже если этот диагноз поставлен при тщательном обследовании больного, нет необходимости проводить какие-либо специальные лечебные мероприятия.

Газ обычно рассасывается в ближайшие дни без особых местных и общих реакций [Аминев А. М., 1979; Voisin et al., 1970]. Чаще всего диагноз пневматоза устанавливают непосредственно во время оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемого другого заболевания. Если крупные кисты или большое число мелких кист закрывают просвет кишки и вызывают явления кишечной непроходимости, то, по мнению В. В. Алякриц-кого (1926), достаточно выпускание газа из кист для полного успеха, т. е. для восстановления проходимости кишечника. В последнее время некоторые авторы высказываются о необходимости резекции кишки, если пневматоз занимает ограниченный участок кишки, чаще — сигмовидной ободочной. В этих случаях авторы расценивают пневматоз как первичный, не связанный с другими заболеваниями [Berthon et al., 1970]. Voisin и соавт. (1970) описали случай рецидива пневматоза после резекции сигмовидной ободочной кишки.

Глава 8 МЕГАКОЛОН

Мегаколон, или гигантизм ободочной кишки, у взрослых до настоящего времени еще мало изучен. Встречаются различные виды гигантизма толстой кишки, в частности гигантизм отдельных ее частей: мегацекум, мегасигма, мегаколон, мегаректум. Любой из этих диагнозов всегда связан с хроническими запорами. Для лечения запоров предложено множество различных методов консервативного лечения: специальные диеты, слабительные средства, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж, санаторно-курортное лечение. Все эти меры могут оказаться бесполезными, а запоры до такой степени упорными, что больных после обследования у терапевта направляют в хирургические клиники для оперативного лечения или в результате экстренных ситуаций больной подвергается оперативному вмешательству

94

по поводу непроходимости кишечника. В ряде случаев хирург производит порочную операцию, так как не устраняется основная причина заболевания и в дальнейшем возникает рецидив заболевания. Это связано с тем, что существует много разных причин для возникновения мегаколон и не всегда эту причину можно установить непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим встает вопрос о более тщательном обследовании больных с хроническими запорами в плановом порядке.

J. Von Damme и соавт. (1960), J. Todd (1961, 1971) выделили следующие причины развития мегаколон у взрослых: 1) врожденные аномалии периферической нервной системы, аганглиоз, гипоганглиоз (медленно прогрессирующее течение болезни Гиршпрунга — врожденный мегаколон); 2) инертная прямая или вся толстая кишка (идиопатический или функциональный мегаколон); 3) непроходимость на почве рубцового или опухолевого происхождения (органический или симптоматический мегаколон); 4) отсутствие регуляции при нарушении психического состояния; 5) поражение центральной нервной системы; 6) эндокринные расстройства (гигантизм, микседема, кретинизм).

А. М. Аминев (1979), изучив разбираемый вопрос по данным литературы и на основании собственного опыта, различает по происхождению следующие формы мегако-лон, или хирургических запоров у взрослых.

1.Врожденный мегаколон, аганглиоз ободочной кишки, болезнь Гиршпрунга.

2.Идиопатический мегаколон (парезы, параличи желудочно-кишечного тракта).

3.Скрытый мегаколон.

4.Вторичный мегаколон:

а) на почве Рубцовых процессов в ободочной кишке после воспалительных процессов (рубцы, спайки, перетяжки); б) после травм, в том числе операционных; в) обтурации опухолью;

г) запоры при эндокринных расстройствах — гигантизм, миксе-дема, кретинизм и др.; д) токсический мегаколон при острых воспалительных заболеваниях желудочнокишечного тракта; е) атонические запоры у пожилых людей и обычно на почве бесшлаковой диеты;

ж) запоры при различных нарушениях нервной системы и психики.

Кроме этой классификации, А. М. Аминев считает, что должна быть приведена вторая классификация, базирующаяся на патолого-анатомических формах различных мегаколон (расширение, увеличение, удлинение) всей кишки — тотальный мегаколон и увеличение

отдельных сегментов ободочной, а также тонкой кишки. Кроме того, должны быть разграничены понятия «мега» и «долихо», так как эти изменения могут быть отчетливо изолированно выражены. В.Д.Федоров (1980), разбирая вопрос о мегаколон у взрослых, отмечает, что не совсем ясно, почему у ряда больных с таким врожденным состоянием клинические проявления длительное время остаются скудными или слабовыраженными, а затем начинают прогрессировать во взрослом состоянии. Еще менее известны причины нарушения рефлекторной регуляции моторной деятельности толстой кишки, что обусловливает «инертность» кишечной стенки при скоплении большого количества содержимого у людей, без видимых заболеваний.

Болезнь Гиршпрунга у взрослых встречается редко и мало изучена. В 1846 г. G. Fawalli (Фавалли) описал расширение толстой кишки у взрослого мужчины. В 1886 г. датский педиатр Н. Hirschprung выступил с до

кладом на заседании Берлинского общества детских врачей, в котором обобщил 57 наблюдений врожденного расширения толстой кишки у человека, добавил три своих наблюдения, продемонстрировал препараты толстой кишки двух мальчиков, умерших от этого страдания в возрасте 8 и 11 мес и дал название этому заболеванию «megacolon congenitum idiopaticum» (цит. по А. М. Ами-неву, 1979). В настоящее время это заболевание называют болезнью Фавалли — Гиршпрунга и признана аганглионар-ная теория его происхождения. Впервые недоразвитие узлов ауэрбаховского парасимпатического нервного сплетения в дистальных отделах толстой кишки при болезни Фавалли — Гиршпрунга отметил Tittel еще в 1901 г., но в то время на это не было обращено должного внимания. Только в 1948 г., после опубликования работы F. Whitehouse и I. Kernohan, эта теория получила признание. Своими исследованиями авторы также установили недоразвитие ауэрбаховского нервного сплетения в толстой кишке, которое нарастает в дистальном направлении и особенно выражено в суженной ректосигмоидной зоне. Кроме того, они отметили поражение мейсснеровского сплетения и обнаружили безмиелиновые нервные стволы, расположенные между продольным и кольцевым мышечными слоями толстой кишки. Таким образом, патологические изменения локализуются не в расширенной части толстой кишки, а в узком отделе сигмовидной ободочной и прямой кишки. Следовательно, аганглионарная зона в дистальном отделе толстой кишки является причиной клинической картины при болезни Фавалли — Гиршпрунга [Долецкий С. Я., 1958; Тернов-ский С. Д., 1959; Исаков Ю.

95

Ф., 1959; Веретенков В. И., 1959, и др.]. А. М. Аминев (1979), рассматривая патогенез болезни Фавалли — Гиршпрунга на основании теории аганглиоза, заключает:

1)нервные клетки узлов ауэрбаховского сплетения отсутствуют в дистальной суженной части толстой кишки;

2)в проксимальных расширенных отделах толстой кишки узлы не изменены;

3)в месте перехода расширенной части кишки в узкую узлы ауэрбаховского сплетения в большинстве наблюдений не изменены;

4)параллельно с изменениями в ауэрбаховском (парасимпатическом) нервном сплетении наблюдаются аналогичные изменения и в мейсснеровском (симпатическом) сплетении. Врожденное отсутствие или недоразвитие интрамуральных нервных сплетений кишки означает истинную двигательную денервацию и ведет к полному или частичному выключению дистальных

отделов кишечника из перистальтики, что является одной из причин болезни Фавалли— Гиршпрунга. Отсутствие перистальтики в дистальной аганглионарной зоне кишечника вызывает застой кишечных масс в лежащих выше отделах, в результате чего появляется расширение проксимальной части кишки, но не раскрывается причина отсутствия акта дефекации, одного из основных симптомов заболевания.

На основании опыта НИИ проктологии В. Д. Федоров и соавт. (1980) отмечают, что у части взрослых людей заболевание начинает проявляться не с детского возраста, а с 18—20 лет. Подобное положение заслуживает самого пристального внимания, так как свидетельствует о возможности не только врожденного, но и приобретенного поражения интрамуральных нервных узлов толстой кишки.

По данным А. М. Аминева (1979), до взрослого состояния доживают не более 5—7% детей, но и будучи взрослыми они продолжают страдать и рано или поздно подвергаются хирургическому вмешательству.

Для клинической картины болезни Фавалли — Гиршпрунга у взрослых, так же как и у детей, характерны упорные запоры с отсутствием стула от 5—6 дней до 1 мес и более, полное отсутствие самостоятельного стула, отсутствие позывов на акт дефекации, вздутие живота, могут быть видны перистальтирующие раздутые петли кишки, боли в животе, асимметрия живота, шум плеска при высоком положении диафрагмы, одышка и сердцебиение, слабость, головные боли, нарастающие явления кишечной непроходимости, интоксикация [Долецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф„ 1965; Федоров В. Д. и др., 1973, и др.].

Осложнения при болезни Фавалли — Гиршпрунга разнообразны: удлинение и расширение ободочной кишки может приводить к заворотам различных ее отделов, в связи с застоем каловых масс образуются каловые камни, изъязвления и перфорации стенки кишки, развитие перитонита, явления интоксикации [Федоров В. Д., 1980].

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

БОЛЕЗНИ ФАВАЛЛИ — ГИРШПРУНГА

Диагноз болезни Фавалли — Гиршпрунга устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и методов специального обследования.

Решающее значение для диагностики болезни Фавалли — Гиршпрунга имеет выявление зоны аганглиоза, которая наиболее часто располагается в дистальных отделах ободочной кишки. По данным В. Д. Федорова и соавт. (1980), обнаружение аганглиоза у взрослых сопряжено с большими трудностями. Это объясняется тем, что значительное сужение ободочной кишки в этой зоне, характерное для детей, у взрослых не проявляется так отчетливо, очевидно, ввиду преобладания дистрофических изменений в стенке кишки.

При ирригоскопии взрослых больных с болезнью Фавалли — Гиршпрунга рентгенологи, как правило, находили нормальные прямую и дистальные отделы сигмовидной ободочной кишки, а выше отмечали значительное расширение тех или иных отделов ободочной кишки. Переход от нерасширенных отделов кишки к расширенным имеет воронкообразную форму.

Значительная разница в диаметре между дистальными отделами ободочной кишки и лежащими выше позволяет заподозрить наличие болезни Гиршпрунга, причем имеющееся одновременно удлинение расширенных отделов ободочной кишки не исключает, а подтверждает это заболевание у взрослых [Воробьев Г. И. и др., 1978].

Такие вспомогательные методы, как ректороманоскопия и колоноскопия, тоже не всегда бывают информативными. Так, по данным Г. И. Воробьева и соавт. (1978), из 33 человек с болезнью Фавалли — Гиршпрунга при ректороманоскопии только у 8 больных было отмечено сужение просвета прямой кишки, у остальных размеры прямой кишки были либо обычными, либо несколько расширенными. У 11 больных наблюдалась избыточная складчатость слизистой оболочки как прямой, так и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки.

При колоноскопии можно наблюдать сужение прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной до 2,5 см в диаметре. Кишка на этом участке не перисталь-тирует. Выше места сужения сигмовидная ободочная кишка обычно резко расширена до диаметра 12—15 см (может быть и больше), заполнена каловыми массами и каловыми камнями.

96

Стенка выглядит утолщенной с грубыми утолщенными извитыми складками слизистой оболочки. Отмывание каловых масс и опорожнение кишки производится с трудом. После опорожения стенки ободочной кишки не спадаются. В НИИ проктологии [Федоров В. Д. и др., 1980] с целью уточнения формы мегаколон, а также функционального состояния как расширенных, так и лежащих выше отделов ободочной кишки проведено изучение моторной и эвакуаторной функции толстой кишки с помощью бариевой взвеси, баллонографии прямой и сигмо-видной ободочной кишки, электроколографии, исследования ректального рефлекса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для аганглионарной зоны характерен акинетический гипертонический тип моторики. В то же время при других формах мегаколон преобладал гипокинетический тип моторики прямой кишки.

При аганглиозе прямой кишки ректоанальный рефлекс со стороны внутреннего сфинктера был извращен по типу ахалазии, в то время как рефлекс наружного сфинктера оставался нормальным. Все эти сведения помогают правильно поставить диагноз и определить выбор метода лечения, а при необходимости и объем оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН

Консервативное лечение возможно при незначительном нарушении моторной деятельности кишечника. К консервативным мерам относятся следующие мероприятия:

1. Соблюдение соответствующей диеты, в которую обязательно должны входить фрукты, овощи, ягоды, грибы, причем необходимо индивидуально подбирать состав продуктов, которые не будут вызывать у данного человека образования большого количества газов, но будут способствовать улучшению моторики кишечника. Эти продукты должны составлять 50—60% дневного рациона.

2.Стимуляция перистальтики кишечника массажем, лечебной гимнастикой, электрическими методами.

3.Применение различных клизм, включая клизму по Огневу. Клизма по Огневу состоит из 30 мл 3% раствора перекиси водорода, 30 мл 2% глицерина чистого, 40 мл 10% раствора хлорида натрия. Весь состав в общем количестве 100 мл медленно вводят в прямую кишку.

Состав клизмы необходимо готовить в особой последовательности: в перекись водорода медленно, по стенке сосуда вливают глицерин (в течение 3 мин) и смешивают стеклянной палочкой. Затем добавляют хлорид натрия.

При быстром распаде перекиси водорода освобождающийся кислород распространяется до слепой кишки, снабженной наибольшим количеством нервных рецепторов на протяжении всей толстой кишки. Отсюда начинается залповое сокращение и опорожнение кишки. Сфинктеры, расположенные по ходу толстой кишки, не препятствуют освобождению ее. Глицерин и гипертонический раствор хлорида натрия являются слабительными препаратами [Аминев А. М.,

1979].

4.Внутривенное введение белковых препаратов, солевых растворов.

5.Витаминотерапия.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что комплексную консервативную терапию нужно применять при нетяжелых формах течения мегаколон или в качестве предоперационной подготовки при запущенных формах мегаколон.

Если мегаколон вызван психическими или эндокринными расстройствами, атонией кишечника или возник в результате пареза или паралича кишечника после травм или операций, то чаще всего консервативные мероприятия оказывают положительный эффект.

Оперативное лечение показано при запущенных и осложненных формах мегаколон любого происхождения. Характер оперативного вмешательства будет разным в зависимости от причины, вызвавшеҹ развитие мегаколон, но суть одна — должна быть устранена причина, вызвавшая развитие мегаколон. В одних случаях достаточно рассечение спаек, тяжей, удаление калового камня, удаления опухоли. В других случаях производят резекцию кишки или гемиколэктомию в зависимости от причины заболевания. При запущенных или осложненных формах мегаколон целесообразно двухэтапное оперативное вмешательство.

При болезни Фавалли — Гиршпрунга характер оперативного вмешательства несколько иной,

чем при других видах мегаколоҽ. По мнению В. Д. Федорова(1980), при болезни Фавалли—

Гиршпрунга характер операции, объем резекции и способ последующего восстановления пассажа кишечного содержимого определяются общим состоянием больного, протяженностью зоны аганглиоза и мегаколон, а также степенью моторно-эвакуаторной декомпенсации кишки. Следует подчеркнуть, что методики операций, разработанные и применяемые при болезни Фавалли — Гиршпрунга у детей, нельзя полностью использовать у взрослых в силу ряда обстоятельств, главными из которых являются более грубые изменения тканей как в аганглионарной зоне, так и в расширенной части толстой кишки, а также топографо-анатомические особенности таза и тазовых органов.

В. Д. Федоров и соавт. (1980) отмечают, что при запущенных формах болезни Фавалли — Гиршпрунга рекомендуется двухэтапное оперативное лечение: сначала накладывают разгрузоч-

97

ную двухствольную трансверзос-тому на 3—6 мес, а когда состояние больного улучшится и большая часть кишки приобретает обычный просвет, выполняют резекцию оставшихся патологически измененных отделов толстой кишки. Обязательно через трансвер-зостому производят биопсию стенки кишки для выявления возможного гипоили аганглиоза. Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением неизмененной части ободочной кишки является радикальной операцией с точки зрения удаления аганглиоза. Однако подобные операции сопровождаются большим числом осложнений. Кроме того, при этой операции производится мобилизация передней стенки заднепроходного канала, которая обеспечивает регуляцию дефекации и половой функции с нарушением последних. Методика операции по Дюамелю нуждается в некоторой переработке применительно к особенностям мегаколон у взрослых. Некоторые авторы [Федоров В. Д. и др., 1980] в настоящее время все же отдают предпочтение операции Дюамеля, но низведенную кишку отсекают не сразу, а через 20—25 дней с последующим формированием соустья практически на всю длину задней стенки культи прямой кишки выше внутреннего сфинктера. По их мнению, операции типа Свенсона — Хиатта, а тем более Соаве, в различных модификациях у взрослых технически трудно выполнимы.

Глава 9 ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

Правильно проведенная подготовка больного к операции снижает операционный риск и способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Главной задачей предоперационного периода является изучение основных функций организма больного с соответствующей коррекцией нарушений этих функций и созданием резервов функциональных возможностей органов и систем больного.

Обследование больного необходимо проводить одновременно с подготовкой к операции, так как оперативное лечение должно быть осуществлено по возможности в минимальныесроки после установления диагноза с учетом предполагаемого объема и характера операции. Предоперационную подготовку должен проводить хирург совместно с анестезиологом, а иногда и реаниматологом. Это особенно необходимо, когда операцию производят в экстренном порядке по поводу осложнений различных заболеваний (непроходимость кишечника, перфорация ободочной кишки, перитонит) или повреждений (травмы).

Подготовку таких больных к экстренной операции необходимо проводить в пределах допустимого времени в зависимости от общего состояния, вида осложнения и степени риска, но не более 2—3 ч, в течение которых проводят инфузионную терапию под контролем ОЦК, ЦВД и почасового диуреза, отражающих состояние гемодинамики. В зависимости от показателей КОС и водно-электролитного баланса внутривенно вводят 4—5% раствор натрия бикарбоната при ацидозе, а при алкалозе — 10% раствор хлорида кальция, 1% раствор хлорида калия и 10—20% раствор глюкозы с учетом сахара крови. Для профилактики или коррекции имеющихся нарушений микроциркуляции необходимо введение низкомолекулярных декстранов.

Также необходима подготовка психической сферы больного, особенно если операция связана с возможностью наложения противоестественного заднего прохода. Уверенность больного в благоприятном исходе помогает ему легче перенести операцию и трудности послеоперационного периода. В послеоперационном периоде общий режим должен быть активным, больные должны общаться с окружающими и наблюдать хорошие исходы оперативных вмешательств. Нельзя помещать больных, которые готовятся к операции, с больными, находящимися в тяжелом состоянии после недавно перенесенных операций. В этот период особенно важное значение приобретает хороший контакт между больным и врачом. Оперирующий хирург должен индивидуально побеседовать с больным, объяснить ему в допустимых пределах суть заболевания и характер операции. Больному нужно обеспечить хороший сон и спокойное состояние, при необходимости можно прибегнуть к помощи легких снотворных и транквилизаторов.

Больной не должен знать о своем злокачественном заболевании. Психика больного должна быть защищена от страха перед этой грозной болезнью и от тяжелых сомнений в связи с операцией и ее исходом.

Диета для каждого больного должна быть индивидуальная и зависеть от характера патологии ободочҽой кишки, имеющихсяосложнений, ожиренияили истощения. Пища должна состоять

из большого количества легко усвояемых белков и витаминов и содержать не менее 2500 ккал (отварное мясо, творог, сметана, яйца, нежирный протертый суп, протертые фрукты, соки, поливитамины). Необходимо исключить все продукты, содержащие большое количество клетчатки. Накануне операции завтрак и обед должны состоять лишь из яиц, бульона, мясного суфле и сладкого чая. Ужин не рекомендуется. В исключительных случаях можно дать одно яйцо и сладкий чай.

В пищевом рационе должно содержаться большое количество витамина С, так как дефицит его вызывает торможение образования гидроксипролина и соответственно синтеза коллагена, в результате чего снижается механическая прочность заживающей раны [Peacok E., Van Win-klew, 1976]. Суточная доза витамина С должна быть не менее 150 мг.

Важное место в предоперационной подготовке больных с заболеванием ободочной кишки отводится подготовке желудочно-кишечного тракта, которая преследует цель опорожнить весь же-

98

лудочно-кишечный тракт от содержимого и подавить патогенную микрофлору ободочной кишки. Операция на свободной ободочной кишке с вскрытием ее просвета позволяет уменьшить инфицирование брюшной полости и снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений (парез кишечника, несостоятельность швов, перитонит).

В. Б. Александров (1977) рекомендует следующую механическую очистку кишечника: слабительные назначают ежедневно в течение 5 дней. Для этого в 8 ч утра, перед завтраком, больной получает 40 мл 33% раствора сульфата магния. Последний раз слабительное назначают за сутки до операции. Очистительные клизмы делают утром и вечером в течение 4-го и 5-го дней подготовки кишечника. Две очистительные клизмы делают в 20 и 21 ч накануне операции и одну клизму в 7 ч утра в день операции, после чего в прямую кишку на несколько минут вводят широкую резиновую трубку для удаления остатков жидкости из кишки.

А. Н. Рыжих (1968) рекомендовал другую систему подготовки кишечника, при которой больной получает три клизмы по 600—1000 мл охлажденной кипяченой воды: первую — вечером за 2 дня до операции, вторую — вечером накануне операции и третью — утром в день операции. В день операции, после того как больной опорожнит кишечник, ему вводят в прямую кишку на глубину 5—6 см широкую резиновую трубку на 10—15 мин для удаления остатков клизменной воды или жидкого кала. В тех случаях, когда у больного имеется задержка твердого кала в области прямой или ободочной кишки (органическое препятствие и др.), ему за день до операции назначают слабительное в виде 20% раствора сульфата магния по 2 столовые ложки через 2 ч до действия кишечника или отвар александрийского листа (10 г на 100 мл воды).

Мы придерживаемся приблизительно той же схемы, что и А. Н. Рыжих, и считаем, что длительное применение слабительного в больших дозах с многократными клизмами и ограничением питания приводит к обезвоживанию больного и еще большим нарушениям водноэлектролитного баланса, который и так нарушен за счет основного заболевания. Кроме того, в процессе обследования больного систематически проводят подготовку желудочно-кишечного

тракта к различным исследованиям: рентгеноскопии желудка, ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, что также ведет к нарушению водно-электролитного баланса [Чадаев А. П.,

19731.

Подавление патогенной микрофлоры ободочной кишки можно осуществлять при помощи перорального приема невсасывающихся в кишечнике антибиотиков широкого спектра действия, таких как мономицин или канамицин, сульфаниламидов (фталазол, сульгин), противопаразитарных препаратов (энтеросептол) и др. Однако некоторые авторы [lorgensen, Weile, 1974; Bridoux, 1974] подвергают сомнению необходимость медикаментозной подготовки кишечника, так как она не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений.

Мы проводим медикаментозную подготовку кишечника в зависимости от заболевания, по поводу которого предпринимается оперативное вмешательство. Так, больные с неспецифическим язвенным колитом за 2—3 дня получают канамицин в таблетках в сочетании с сульфаниламидами. Подготовку кишечника больного в день операции мы заканчиваем обязательным пальцевым расширением заднего прохода и введением в прямую кишку толстой и длинной резиновой газоотводной трубки. Заболевания ободочной кишки часто сопровождаются поносами, запорами и нарушением проходимости ободочной кишки, что приводит к нарушению водноэлектролитного баланса, к обезвоживанию организма с вторичными расстройствами кровообращения, зависящими и от уменьшения циркулирующей плазмы.

При длительных поносах происходит глубокое расстройство пищеварения, связанное с нарушением секреции кишечного сока, переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Стойкие поносы ведут к развитию недостаточности пищеварения. При длительных запорах страдает кишечное пищеварение, так как снижается отделение кишечного сока и тормозится активность его ферментов. Атонические запоры могут сопровождаться растяжением кишечника, застоем кала, образованием каловых камней. В кишечнике при этом развивается гнилостная микрофлора, что ведет к кишечной интоксикации [Уварова Н. А., 1980].

При непроходимости кишечника на уровне ободочной кишки в начальном периоде рвоты может не быть, поэтому потеря жидкости сначала может быть не выражена и расстройства водноэлектролитного баланса в начальном периоде невелики. По мере нарастания симптомов (длительность обтурации до 24 ч) происходят следующие изменения: обезвоживание организма (преимущественно внеклеточное), повышение уровня гематокрита, уменьшение количества циркулирующей плазмы, иногда повышен уровень мочевины в крови. Уровень натрия и калия в пределах нормы.

При более длительной кишечной непроходимости (больше 24 ч) происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и КОС: обезвоживание клеточной массы (имеется склонность к расширению внеклеточного пространства), повышение уровня гематокрита, уменьшение количества циркулирующей плазмы, повышение уровня калия в плазме, снижение уровня натрия в плазме, рост уровня мочевины в крови, изменение реакции крови в сторону ацидоза [Oszacki J., 1967].

Все описанные изменения могут развиваться с разной быстротой в зависимости от характера патологического процесса в ободочной кишке, что необходимо учитывать в предоперационной подготовке больных. Кроме того, в поздних стадиях кишечной непроходимости, когда имеется

99

нарушение диуреза, целесообразно сначала вводить растворы 5% глюкозы и 0,9 или 3% хлорида натрия, а также раствор лактата натрия для компенсации ацидоза, после этого показано введение солей калия. При проведении индивидуальной предоперационной подготовки следует учитывать степень тяжести метаболических нарушений.

В НИИ проктологии разработана примерная схема инфузионно-корригирующей терапии для больных с диффузным полипозом толстой кишки [Смирнова В. И. и др., 1980]. Эта схема применяется и для предоперационной подготовки больных с другими заболеваниями ободочной кишки, которые имеют подобные клинические проявления (частый стул, примесь крови, дефицит массы тела и прочее). Схема основана на степени тяжести метаболических нарушений. В основу положена фазность волемических нарушений, предложенная Г. И. Лукомским и соавт.

(1976).

1.Легкая степень: больные с нормоволемией или [ фазой волемических нарушений, с нормальным гемоглобином, нормальным или несколько повышенным гемато-критом. Альбумины в пределах нормы, альбумино-глобу-линовый индекс нормальный. Дефицита ОЦК нет или снижен объем плазмы. Дефицита массы тела нет.

2.Средняя степень: больные, находящиеся во II и III фазах волемических нарушений. Аль-

бумины ниже 50% (но выше 40% )> компенсаторное увеличение глобулино-вых фракций. Имеется небольшой дефицит ОЦК. Дефицита массы тела нет или не превышает 10%.

3. Тяжелая степень: больные в IV и V фазах волемических нарушений. Альбумины ниже

40%, компенсаторное увеличение α-глобулинов, тенденция к снижению γ-глобу-линов. Дефицита ОЦК может не быть, возможна гиперволемия. Дефицит массы тела может иногда достигать 10—20% и более.

В предоперационном периоде, по мнению В. И. Смирновой и соавт. (1980), для больных с легкой степенью метаболических нарушений достаточно введение глюкозосолевых растворов с витаминами и хлоридом калия, только после манипуляций, при которых производится освобождение от содержимого толстой кишки. Для больных со средней степенью нарушений подготовка к операции должна быть комплексной, преследовать ликвидацию гиповолемии и дефицита электролитов путем инфузии белковых препаратов с энергетическим обеспечением ионосодержащих растворов с препаратами железа (лактат железа), крови.

У больных с тяжелой степенью метаболических нарушений необходимо производить коррекцию белковых нарушений, бороться с гипернатриемией (протеин, альбумин, аминокислоты, жировые эмульсии, 10—20% раствор глюкозы), применять блокаторы альдостерона для регуляции электролитного обмена (альдактон, верошпирон по 25 мг 3—4 раза в день). На основании проведенного нами [Юхтин В. И., Чадаев А. П., 1973] изучения водно-электролитного баланса и КОС у больных с опухолями ободочной кишки, получены следующие данные.

1. При злокачественных новообразованиях ободочной кишки у больных наблюдается нарушение водно-электролитного баланса, обусловленное главным образом изменением всасывательной и эвакуаторной функций кишечника.

2. Клизмы и слабительные средства вызывают дефицит основных электролитов (с калом выделяется за сутки до 205 ммоль натрия и до 40 ммоль калия). На основании этих данных корреляция нарушений водно-электролитного баланса и КОС должна быть неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Необходимо отметить, что, несмотря на все современные возможности инфузионной терапии, не всегда удается осуществить стабильную нормализацию ОЦК и тем самым снизить операционный риск и способствовать более гладкому течению послеоперационного периода.

Важным мероприятием по предупреждению послеоперационных легочных осложнений является стабилизация функции внешнего дыхания. Для этого больной должен заблаговременно полностью отказаться от курения, что обеспечит хорошее отхождение мокроты. Отхаркивающие средства, протеолитические ферменты, ингаляции (содовые) способствуют разжижению мокроты. Одновременно с этим проводят и медикаментозное (сульфаниламиды, антибиотики) лечение хронического бронхита («бронхита курильщиков»). Кроме того, проводят активную лечебную дыхательную гимнастику в положении больного на спине. Все это позволяет улучшить состояние функций дыхания и предупредить во многих случаях развитие тяжелых легочных осложнений.

Среди больных с заболеваниями ободочной кишки много лиц пожилого возраста, страдающих хронической ише-мической болезнью сердца. Кроме того, больные со средней и тяжелой степенью метаболических нарушений имеют значительное снижение сократительной способности миокарда, обусловленное циркуляторной недостаточностью. Изучение свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных с ишемической болезнью сердца показало во многих случаях состояние гиперкоагуляции, что способствует тромбообразованию. Тромбоэмболические осложнения часто наблюдаются у больных с нарушениями внешнего дыхания, гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС. В связи с этим предоперационную подготовку следует проводить с учетом показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови.

В подготовку больных целесообразно включить введение сердечных гликозидов (строфантин, коргликон) вместе с витаминами.

100

Терапию ишемической болезни сердца проводят с обязательным контролем динамики ЭКГ и клинической картины. Во всех случаях перед операцией надо стремиться к стабилизации артериального давления на оптимальном для данного больного уровне.

Выявление сахарного диабета у больных имеет большое значение для коррекции уровня сахара крови и своевременного перевода больного на инсулинотерапию для получения возможности точной дозировки инсулина во время операции и в послеоперационном периоде. Изучение состояния функции печени и почек имеет большое значение для полноценной подготовки больного к операции, выбора метода обезболивания и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

Кроме этого, больной должен научиться осуществлять физиологические отправления в лежачем положении. У мужчин, особенно в пожилом возрасте, необходимо обследовать предстательную

железу и т. д.

Серьезное внимание должно быть уделено состоянию вен нижних конечностей. При варикозном расширении вен, наличии в анамнезе тромбофлебита нужно утром в день операции перебинтовать эластичными бинтами больную конечность (или обе конечности) от пальцев до паховой складки. Такое мероприятие является неотъемлемой частью профилактики тромбоэмболических осложнений. Накануне операции больному производится гигиеническая ванна. Волосы в области операционного поля сбривают утром в день операции.

Современный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами в наибольшей степени отвечает всем требованиям, предъявляемым к обезболиванию при радикальных операциях на ободочной кишке.

Глава 10 ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

При операциях на ободочной кишке в зависимости от локализации патологического процесса применяют следующие разрезы передней брюшной стенки: среднесрединный, нижнесрединный (в зависимости от характера процесса и объема операции оба разреза можно продолжить вверх и вниз), срединный разрез от мечевидного отростка до лобка, правосторонний трансректальный или параректальныи, левосторонний трансректальный или параректальный. Известно много модификаций этих разрезов, и в частности нижнесрединного, с продолжением его вверх в обход пупка справа или слева (в зависимости от локализации процесса) и угловым поворотом соответственно вправо или влево с пересечением прямой мышцы живота до хряща IX—Х ребра [Вилявин Г. Д., Ганичкин А. М„ 1970; Coller F., 1956, и др.]. Однако наиболее целесообразным является срединный разрез на 5—6 см выше пупка с обходом его слева и до лобка. Этот разрез при необходимости можно расширить до мечевидного отростка, что обеспечивает хороший доступ к любому отделу ободочной кишки и другим органам.

При выборе доступа необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

1.Разрез должен быть достаточным для доступа к органу, свободного оперирования на нем

инеобходимого осмотра (ревизии) брюшной полости.

2.Разрез по возможности не должен нарушать функций брюшного пресса.

Особенности операций на ободочной кишке: наличие тонкой стенки кишки, инфициро-

ванного кишечного содержимого; наличие участков кишки, непокрытых брюшиной (восходящая и нисходящая ободочная кишка), особенности кровоснабжения; наличие сальниковых отростков с проходящими в них сосудами, питающими противобрыже-ечную стенку кишки.

При операции необходимо учитывать следующие моменты.

1.Шов анастомоза предпочтительнее двухрядный — узловым шелком (3/0, 4/0,); внутренний — через все слои, наружный — серозно-мышечный.

2.Виды анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

3.Для разгрузки анастомозов, особенно при левосторонней гемиколэктомии и резекции поперечной ободочной кишки при недостаточной подготовке кишечника, целесообразно сочетать резекцию ободочной кишки с разгрузочной цекостомией или колостомией.

4.Производят одномоментные, двухмоментные и трехмоментные операции в зависимости от характера и локализации патологического процесса, вида осложнений, плановой или экстренной операции и общего состояния больного.

Методы отведения кишечного содержимого из толстой кишки. 1. Путем «сдаивания»

(продвижения) кишечного содержимого по кишечнику и отведения его через широкую газоотводную трубку, вставленную в прямую кишку.

2.С целью одномоментного отведения кишечного содержимого производят наложение кисетного шелкового шва на стенку кишки. Затем вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят в нее широкую резиновую трубку, через которую эвакуируют кишечное содержимое.

После удаления трубки затягивают кисетный шов и поверх него накладывают узловые шелковые швы.

3.Для длительного отведения кишечного содержимого вокруг трубки, введенной в кишку, в центре предварительно наложенного кисетного шва накладывают второй кисетный шов. Трубку

и прилежащую к ней часть петли выводят в рану через отдельный разрез брюшной стенки, при этом стенки кишки вокруг трубки подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной