3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

131

Второй этап (через 2—3 мес после первой операции): под общей анестезией производят релапаротомию, формируют тонкокишечный резервуар с кольцом-жимом по описанной выше методике и ликвидируют илеостому.

ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ТОНКОКИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

Идея замещения резецированных дистальных отделов толстой кишки тонкокишечным транс-

плантатом — илеоколопластика — принадлежит Nicoladoni (1887).

Показания: илеоколопластика показана при обширных дефектах левой половины ободочной кишки, после обширной левосторонней гемиколэктомии, когда невозможно восстановить проходимость толстой кишки путем низведения проксимальных отделов и анастомозирования далеко отстоящих друг от друга концов ободочной и прямой кишок (при короткой рубцовоизмененной или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте ее сосудов, явлениях периколита и др.). В этих случаях иногда операцию вынужденно заканчивают наложением противоестественного заднего прохода. В подобных ситуациях илео-колопластика позволяет избежать наложения постоянного противоестественного заднего прохода у многих больных, восстановить трудоспособность и нормальные условия жизни.

Илеоколопластику выполняют только как плановую операцию после тщательной подготовки больного. В зависимости от общего состояния больного, показателей гомеостаза, от тщательности подготовки кишечника к операции производят одномоментную или двухмомент-ную илеоколопластику в двух вариантах [Юхтин В. И., 1961—1965].

Одномоментная илеоколопластика с разгрузочной цекостомией (первый вариант)

Схема данной операции представлена на рис. 40, а. Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Производят мобилизацию и обширную резекцию всей левой половины ободочной кишки, иногда с частью прямой кишки по описанной выше методике полной левосторонней гемиколэктомии. На пересеченных концах ободочной и прямой кишки оставляют мягкие кишечные зажимы. При невозможности наложить прямой трансверзоректальный анастомоз по указанным выше причинам для замещения дефекта дистальных отделов толстой кишки выделяют трансплантат из подвздошной кишки. С этой целью, отступя 20—25 см от илеоцекально-го угла, подвздошную кишку пересекают между зажимами до корня брыжейки с перевязкой мелких сосудов. Затем из приводящей петли выделяют тонкокишечный трансплантат на брыжеечно-сосудистой ножке соответственно дефекту удаленной левой половины толстой кишки, длиной до 35—40 см от места пересечения подвздошной кишки, где также петлю тонкой кишки пересекают между зажимами до корня брыжейки. Необходимо следить за сохранением сосудов брыжейки, кровоснабжающих трансплантат.

Выделенный тонкокишечный трансплантат на брыжеечно-сосудистой ножке перемещают на место удаленной левой половины толстой кишки. Концы илеотрансплантата зашивают наглухо (непрерывным кетгутовым, кисетным и узловыми шелковыми швами).

Рис. 40. Одномоментная илеоколопластика (схема).

а — вариант с разгрузочной цекостомой; б — вариант с разгрузочной колостомой.

132

Восстанавливают проходимость тонкой кишки на месте взятого трансплантата путем наложения анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки двухрядными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки анастомо-зированных петель.

Илеотрансплантат анастомозируют с концами ободочной и прямой кишки, с которых снимают мягкие зажимы и освежают их путем экономного иссечения. Вначале накладывают нижний анастомоз — коней прямой кишки в бок илеотрансплантата двухрядными узловыми шелковыми швами; затем верхний — конец поперечной ободочной кишки в бок илеотрансплантата также двухрядными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки ободочной кишки и илеотрансплантата. Операцию заканчивают обязательным наложением разгрузочной цекостомы через отдельный разрез в правой подвздошной области по типу свища Витцеля или Штамма— Кадера. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

После удаления трубки из цекостомы (через 1—2 нед) свищ постепенно закрывается самостоятельно и, таким образом, не требуется дополнительной операции для закрытия цекостомы.

Одномоментная илеоколопластика с разгрузочной колостомиеи (второй вариант)

Этот вариант отличается от первого наложением анастомоза бок в бок между ободочной кишкой и илеотрансплантатом и разгрузочной колостомы вместо цекостомы (рис. 40, б).

Операция: производят срединную лапаротомию, затем обширную (полную) левостороннюю гемиколэктомию по описанной выше методике. Выделение тонкокишечного трансплантата на брыжеечно-сосудистой ножке и наложение анастомоза между прямой кишкой и трансплантатом производят по методике, описанной в первом варианте.

Анастомоз между тонкокишечным трансплантатом и поперечной ободочной кишкой накладывают по типу бок в бок, отступя 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводят наружу через отдельный разрез слева от средней линии ниже реберной дуги и из него формируют временную разгрузочную колостому. Срединную рану зашивают послойно.

Колостому закрывают через 4—5 нед после операции под местной анестезией внебрюшинным способом.

Второй вариант операции может быть применен как при одномоментной операции, так и с целью ликвидации противоестественного заднего прохода, наложенного ранее при операции типа Гартмана. В этом случае при восстановительной операции противоестественный задний проход временно сохраняют для разгрузки анастомоза и затем через 4—6 нед ликвидируют внебрюшинным способом под местной анестезией.

Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант)

Операцию выполняют также в двух вариантах преимущественно у более ослабленных больных. Первый вариант отличается наложением функционирующего илеоректального анастомоза с колостомой на первом этапе.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка.

Первый этап: производят полную левостороннюю гемиколэктомию по описанной выше методике. С целью замещения резецированных дистальных отделов ободочной кишки накладывают только нижний — функционирующий илеоректальный анастомоз по следующей методике. Петлю подвздошной кишки (без пересечения!) подводят к культе прямой кишки и между ними накладывают анастомоз; свободный конец прямой кишки в бок подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла. Подвздошную кишку на первом этапе не пересекают. Проксимальный свободный конец поперечной ободочной кишки выводят наружу через отдельный разрез ниже левой реберной дуги и из него формируют временную колостому (рис. 42, а). Срединную рану зашивают послойно. На этом заканчивается первый этап операции, после которого дефекация происходит преимущественно естественным путем, т. е. через прямую кишку благодаря функционирующему илеоректальному анастомозу и частично через колостому. Второй этап: операцию выполняют через 4— б нед под общей анестезией. Предварительно ушивают колостому. Срединным разрезом с иссечением послеоперационного рубца вскрывают брюшную полость. Выделяют тонкокишечный трансплантат. Для этого петлю подвздошной кишки, анастомозированную на первом этапе с прямой кишкой, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см дистальнее илеоректального анастомоза и на 25—30 см проксимальнее его. Оба конца выделенного таким образом тонкокишечного трансплантата ушивают наглухо. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями. Затем накладывают верхний анастомоз между поперечной ободочной кишкой (проксимальнее колостомы) и проксимальным концом илеотрансплантата по типу бок в бок (рис. 42,6). Срединную рану зашивают послойно.

133

Рис. 42. Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант — схема.

а — наложение илеоректального анастомоза конец в бок без пересечения тонкой кишки, из поперечной ободочной кишки сформирована колостома — первый этап (пунктиром указаны границы илеотрансплантата); б—выделение илеотрансплантата, наложение тонкокишечного анастомоза конец в конец и илеотрансверзоанастомоза бок в бок, временно сохранена колостома (второй этап).

Разгрузочную колостому ликвидируют одновременно или через 2 нед после операции внебрюшинным способом под местной анестезией.

Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант)

Данный вариант отличается анастомозированием в дефект левой половины ободочной кишки петли подвздошной кишки без ее пересечения, что создает лучшие условия для заживления ана-

стомоза.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Первый этап: производят обширную резекцию левой половины ободочной кишки по описанной выше методике. В образовавшийся дефект между поперечной ободочной и прямой кишкой анастомозируют петлю подвздошной кишки без ее пересечения (Рис. 43, а).

Рис. 43. Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант) — схема.

а— наложение илеоректального и илеотрансверзоаиастомоза с колостомой, без пересечения подвздошной кишки — первый этап (пунктиром указаны границы илеотрансплантата); б — выделение илеотрансплантата, наложение тонкокишечного анастомоза конец в конец, ликвидация колостомы (второй

этап).

134

Для этого терминальную петлю подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла анастомозируют с культей прямой кишки (конец прямой кишки в бок подвздошной кишки). Затем приводящую петлю подвздошной кишки подводят без натяжения к поперечной ободочной кишке и между ними жладывают широкий (верхний) анастомоз бок в бок на юстоянии 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез ниже левой реберной дуги и из него формируют разгрузную колостому. Срединную рану зашивают послойно после первого этапа операции, как и в первом варианте, дефекация происходит преимущественно через прямую кишку и частично через колостому. Второй этап выполняют через 4—б нед. Ушивают колостому. Производят срединную релапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Подвздошную кишку, анастомозированную на первом этапе в дефект левой половины ободочной кишки, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см проксимальнее верхнего илеоободочного анастомоза и дистальнее нижнего, илеоректального, анастомоза, наложенных на первом этапе

(рис. 43, б).

Концы выделенного илеотрансплантата зашивают наглухо непрерывным кетгутовым, кисетным и узловыми шелковыми швами вблизи верхнего и нижнего анастомоза.

Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями. Сшивают края брыжейки тонкой кишки. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Как при первом, так и при втором варианте двухмоментной илеоколопластики сроки между первым и вторым этапами не ограничены, так как на первом этапе в обоих вариантах накладывают функционирующий илеоректальный анастомоз. В связи с этим оба варианта можно применять как при первичной резекции левой половины ободочной кишки, так и с целью ликвидации противоестественного заднего прохода, наложенного при операции по Гартману.

НАЛОЖЕНИЕ ЦЕКОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Показания: после обширной резекции левой половины ободочной и всей поперечной ободочной кишки по поводу диффузного полипоза с малигнизацией, осложненного ди-вертикулита, неспецифического язвенного колита, двойной локализации рака и др., когда из-за обширного дефекта невозможно восстановление непрерывности кишечного тракта путем наложения прямого трансверзоректального или асцендоректального анастомоза.

Операция: широкая срединная лапаротомия. Производят мобилизацию и резекцию всей левой половины ободочной кишки и поперечной ободочной (от прямой кишки до правого изгиба) по описанной выше методике. С целью восстановления естественной проходимости кишечника производят мобилизацию Илеоцекального угла с сохранением сосудов до свободного подведения купола слепой кишки к культе прямой кишки. Подвздошную кишку пересекают между зажимами на расстоянии до 3—5 см от илеоцекального угла. Оба конца ее зашивают наглухо непрерывным кетгутом и двумя рядами узловых шелковых швов (короткую культю отводящей петли можно погрузить в слепую кишку).

Рис. 44. Обширная резекция левой половины ободочной кишки (схема).

135

а— наложение илеоободочного анастомоза (1) и цекоректального анастомоза (2) с разгрузочной колостомой (3) — первый вариант; б — наложение илеоободочного анастомоза (I), илеоректального анастомоза (2) и илеоцекального соустья (3) с колостомой (4) — второй вариант.

Приводящий (проксимальный) отрезок подвздошной кишки мобилизуют с сохранением сосудов брыжейки до свободного подведения к правому изгибу, где и накладывают анастомоз между концом восходящей ободочной кишки (у места ее пересечения) и приводящей петлей подвздошной кишки по типу конец толстой в бок тонкой кишки (илеоасцендоанастомозов). Края брыжейки сшивают узловым шелком. Слепую кишку низводят до культи прямой кишки и накладывают цекоректальный анастомоз конец прямой кишки в бок слепой кишки (рис. 44, а) или бок в бок двухрядными узловыми шелковыми швами.

В левый боковой Һанал и к цекоректальному жастомозу вводят две дренажных трубки, которые выводят через отдельные разрезы в правой и левой подвздошных областях. Срединную рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

После такой операции благодаря антиперистальтическим сокращениям толстой кишки продвижение кишечного содержимого происходит ретроградно из подвздошной кишки через илеоасцендоанастомоз в восходящую ободочную и слепую кишку и далее в прямую кишку.

Если после полного удаления левой половины ободочной кишки и Ҳсей поперечной ободочной невозможно низвести слепую кишку для анастомозирования ее с культей прямой кишки, то восстановление проходимости кишечника производят с помощью терминального отрезка подвздошной кишки по следующей методике формирования цекоилеоректального анастомоза (рис. 44,6). Подвздошную кишку пересекают до корня брыжейки на расстоянии 20—25 см от илеоцекального угла (в зависимости от расстояния между слепой и прямой кишкой). Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо непрерывным кетгутом и узловыми шелковыми швами. Затем отводящую петлю подвздошной кишки анастомозируют с культей прямой кишки— конец прямой в бок подвзошной кишки (или бок в бок) двухрядными узловыми шелковыми швами. Приводящую петлю подвздошной кишки анастомозируют с концом восходящей ободочной кишки (илеоасцендоанастомоз) по типу конец толстой в бок тонкой кишки или бок в боктакже двухрядными узловыми шелковыми швами. Края брыжейки сшивают узловыми шелковыми швами.

Для свободного продвижения кишечного содержимого из слепой кишки в прямую кишку через расположенный между ними терминальный отрезок подвздошной кишки накладываютбоковое илеоцекальное соустье протяженностью 3—4 см между слепой кишкой и конечным отделом подвздошной кишки сразу же у места впадения подвздошной кишки в слепую с рассечением илеоцекального клапана. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

В заключении следует еще раз подчеркнуть, что илеоколопластика в любом ее варианте является операцией резерва, когда после обширной резекции дистальных отделов ободочной кишки (включая половину или всю поперечную ободочную кишку и до прямой кишки или с частью ее) восстановление кишечного тракта низведением лежащих выше отделов невозможно в связи с указанными причинами. В этих случаях, чтобы избежать наложения постоянного противоестественного заднего прохода, производят замещение обширного дефекта дистальных отделов ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом нa брыжеечно-сосудистой ножке или наложение цекоректального анастомоза, что позволяет осуществлять любой объем резекции дистальных отделов ободочной кишки и расширяет возможности хирурга в выборе метода востановительной операции.

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕГАКОЛОН

Показания: наличие мегаколон с хроническим течением и длительными запорами, не поддающимися медикаментозному лечению.

Радикальное оперативное вмешательство рекомендуется выполнять у детей на 2—3-м году жизни. В более раннем возрасте показано консервативное лечение.

Суть операции состоит в резекции суженного (аганглионарного) участка кишки и расположенных выше и ниже наиболее измененных расширенных отделов сигмовидной ободочной и прямой кишки с низведением проксимального отдела сигмовидной ободочной кишки в заднепроходный канал. Схемы наиболее распространенных способов операции представлены на рис. 45. Оперативный доступ брюшно-анальный.

Мобилизация измененных отделов кишки осуществляйся через внутрибрюшной доступ, а манипуляции на дистальном отделе прямой кишки выполняют в заднепроходном канале через расширенный пальцами задний проход.

136

Положение больного на операционном столе — на спине с разведенными и поднятыми на подставки ногами.

Способ Свенсона — Хиатта — Грекова

Срединная лапаротомия от лобка и на 3—5 см выше пупка. По вскрытии брюшной полости производят ревизию толстой кишки, при этом определяются локализация и протяженность агангионарного (суженного) участка, который чаще всего локализуется в прямой кишке (85% случаев), и состояние расширенных вышелeжaщиx отделов. Как правило, резекции подлежат прямая и часть сигмовидной ободочной кишки; проксимальную границу резекции устанавливают по наличию хорошей перистальтики в сегменте сигмовидной ободочной кишки, который должен быть сохранен для низведения

Рис. 45. Операции при мегаколон (схема).

а — способ Свенсона (внебрюшинная резекция сигмовидной ободочной и части прямой кишки); б — способ Дюамеля; в — способ Соаве.

в заднепроходный канал. Сигмовидную ободочную кишку выводят в рану, в корень ее брыжейки вводят до 50 мл 0.25% раствора новокаина. Намеченную проксимальную границу резекции маркируют лигатурой. От этого уровня по общепринятой методике выполняют мобилизацию сигмовидной ободочной и прямой кишки в дистальном направлении, не доходя 2—2,5 см до заднепроходного отверстия, чтобы сохранить наружный сфинктер. Лапаротомную рану закрывают стерильным бельем. Далее выполняют тазово-промежностный этап операции. Произзодят пальцевое расширение заднего прохода, после чего через него в кишку вводят окончатый зажим, которым захватывают стенку мобилизованной сигмовиднои ободочной кишки (примерно в середине ее) со стороны слизистой оболочки и выворачивают наружу

через расширенный задний проход весь мобилизованный участок. Можно через задний проход ввести металлический стержень с оливой от ректоскопа примерно до середины сигмовидной ободочной кишки и на этом уровне кишку перевязать под оливой крепкой нитью. Затем, осторожно потягивая за стержень, выводят вывернутую кишку наружу через задний проход. Вывернутый наружу мобилизованный участок кишки имеет вид выпавшего инвагината (рис. 46, а), состоящего из двух цилиндров: наружный (прямая кишка) и внутренний (сигмовид-

ная ободочная сишка). Затем, отступя 1,5—2 см от слизисто-кожной складки (первый вариант), пересекают переднюю полуокружность прямой кишки до сигмовиднои ободочной и сшивают узловыми шелковыми швами слизистую и мышечную оболочку прямой кишки с серозной и мышечной оболочками сигмовиднои ободочной кишки (рис. 46,6). То же самое производят и на задней полуокружности. Далее на 1 см дистальнее пересекают всю сигмовидную ободочную кишку и сшивают по окружности узловыми ивами слизистые оболочки прямой и сигмовиднои ободоч-юй кишки (рис. 46, в).По второму варианту вывернутый наружу инвагинат отсекают по окружности с наложением узловых шелковых швов, соединяющих все оболочки стенки внутреннего сигмовидная ободочная кишка) и наружного (прямая кишка) цилиндров. Сформированный по первому или сорому варианту циркулярный сигмоаноректальный анатомоз вправляют в заднепроходное отверстие (рис. 46, г). Зa линию анастомоза со стороны заднего прохода вводят газоотводную трубку. Через незакрытую лапаротомную ранy выполняют туалет полости малого таза (повторное промывание антисептиками) с тщательным гемостазом. Крестцовую впадину дренируют резиновой трубкой, выведенной со стороны малого таза на промежность между прямой кишкой и копчиком. Тщательно восстанавливают целость тазовой

137

брюшины непрерывным кетгутом с фиксацией ее швами вокруг низведенной сигмовиднои ободочной кишки и ее брыжейки. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

Рис. 46. Операция Свенсона—Хиатта—Грекова I (тазово-промежностный этап).

а — вывернутый через задний проход инвагинат: наружный цилиндр — прямая кишка слизистой оболочкой наружу; внутренний — сигмовидная ободочная кишка; б — рассечена передняя полуокружность прямой кишки и сшита узловыми швами с сигмовидной ободочной кишкой: в — пересечена передняя полуокружность сигмовиднои ободочной кишки, наложен второй ряд швов, г — сформирован сигморектоанальный анастомоз.

Способ Дюамеля

В основу операции положена идея Свенсона, но с модификацией анастомоза.

Начальные этапы операции такие же, как в способе Свенсона — Хиатта. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку до верхнеампулярного отдела. Выполняют резекцию аганглионарного участка, чаще ректосигмоидного, или верхнеампулярного отделов прямой кишки измененных расположенных выше расширенных отделов сигмовидной ободочной кишки.

Остающуюся культю прямой кишки ушивают наглухо тремя рядами узловых шелковых швов как можно глубже в малом тазу, под тазовой брюшиной. Просвет подлежащего низведению проксимального отдела сигмовидной ободочной кишки в интерecax соблюдения асептики временно герметично ушивают механический танталовый или кисетный шелковый шов). Сшитую культю прямой кишки (слева и позади) в клетчаточном футляре тупо отслаивают от крестца и копчика до заднепроходного отдела, образуя тоннель между крестам и задней поверхностью прямой кишки. Лапаротомную рану закрывают стерильным бельем. Производят пальцевое расширение заднего прохода, после чего рассекают все слои задней полуокружности заднепроходного отдела прямой кишки на расстоянии 2—2,5 см от границы кожи со слизистой оболочкой,

138

чтобы сохранить наружный сфинктер. Через проделанное отверстие в задней стенке культи прямой кишки пальцем раздвигают ретроректальную клетчатку и проникают в крестцовую впадину. Через образованный канал со стороны просвета культи прямой кишки проводят в крестцовую впадину окончатый зажим или корнцанг, который проводят через ранее сформированный тоннель и захватывают ушитый проксимальный отдел мобилизованной сигмовидной обоечной кишки и низводят его в заднепроходной канал. Снимают провизорные швы с конца сигмовидной ободочной кишки, после этого заднюю полуокружность низведенной сигмовидной ободочной кишки трансанально сшивают узловыми шелковыми швами с нижним краем отверстия в задней стенке культи прямой кишки. Таким образом формируют заднюю стенку сигморектального (сигмоанального) анастомоза. Переднюю стенку низведенной сигмовидной ободочной кишки сшивают с верхним краем отверстия в культе прямой кишки. На образованную «шпору» накладывают под углом друг к другу два раздавливающих зажима Кохера, которые вызывают некроз расположенных между ними участков кишки, наступающий обычно в течение 5—б дней. Ушивают тазовую брюшину вокруг низведенной сигмовидной ободочной кишки. Рану брюшной стенки ушивают послойно. В процессе отторжения некротического участка в прямой кишке вместе с зажимами бесшовно формируется передняя стенка анастомоза и образуется новая единая ампула прямой кишки.

Способ Соаве

Суть операции заключается в резекции толстой кишки с созданием бесшовного анастомоза. Начальные этапы операции аналогичны описанным выше. После маркировки нитками проксимальной границы резекции сигмовидной ободочной кишки выполняют мобилизацию кишки дистальнее маркировки до уровня переходной складки тазовой брюшины. На уровне б— 12 см

от переходной складки тазовой брюшины циркулярно рассекают серозную и мышечную оболочку сигмовидной ободочной кишки до слизистой оболочки, освобождая полоску слизистой оболочки шириной в 1 см. Нижний край рассеченного серозно-мышечного футляра прямой кишки захватывают нежными сосудистыми зажимами и, растягивая их в стороны, осторожно пальцем тупо отслаивают слизистую оболочку в дистальном направлении как можно ниже до уровня внутреннего сфинктера, образуя мышечный цилиндр. (Не повредить слизистую оболочку!)

После расширения заднепроходного отверстия пальцами выполняют циркулярное рассечение слизистой оболочки заднепроходного канала на расстоянии 1 см от границы кожи и слизистой оболочки и трансанально заканчивают демукозацию прямой кишки, отслаивая слизистую оболочку в проксимальном направлении. Мобилизованную трубку слизистой оболочки прямой кишки вместе с вышележащим аганглионарным отделом низводят через мышечный футляр и анальное кольцо наружу до маркировочной лигатуры на сигмовидной ободочной кишке. Низведенную в задний проход сигмовидную ободочную кишку или сразу отсекают на этом уровне с формированием сигмоанального анастомоза (см. рис. 46, г) двухрядными швами, или, после подшивания кишки по окружности анального кольца, отсекают с оставлением свисающего из заднего прохода участка кишки длиной 5—7 см, который через 10—12 дней от-

секают электроножом. Во всех случаях в низведенную кишку вводят газоотводную трубку на 4—5 дней. Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают по наружности к низведенной сигмовидной ободочной кишке, восстанавливают целость тазовой брюшины. Лапаротомную рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Преимущество метода Соаве заключается в том, что сигмовидную ободочную кишку низводят через мышечный футляр в заднепроходный канал, не повреждая сфинктерный аппарат прямой кишки.

Следует отметить, что в разное время разными авто-)ами вносились свои модификации и усовершенствования в указанные операции [Исаков Ю. Р., 1963; Кущ И. Л., 1967; Лёнюшкин А. И., 1972; Баиров Г. А., 1974]. Однако, как отмечают Ю. Ф. Исаков и С. Я. Долецкий (1978), большинство хирургов применяют операции Свенсона — Хиатта, Дюамеля и Соаве.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

После операции больному должны быть созданы условия для нормализации функций основных органов и систем организма. Комплекс послеоперационных мероприятий включает в себя следующее:

1.Борьба с болью.

2.Нормализация показателей гомеостаза (белковый, улеводный, водно-электролитный, кислот- но-основной и витаминный балансы). С этой целью применяют полиглюкин, реополиглюкин,

раствор Рингера — Локка, 15% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, 4% раствор бикарбоната натрия, белковые кровезаменители, альбумин, гемодез, переливание крови, витамины и др. В общей :ложности больному за сутки вводят 3—4 л жидкости : контролем диуреза. 3. В зависимости от показаний назначают сердечные и сосудистые препараты.

139

4. Для профилактики и борьбы с осложнениями со стороны дыхательной системы рекомендуются активные (движения в постели, дыхательная гимнастика, вдыхание увлажненного кислорода, горчичники на грудную клетку, профилактика пареза кишечника, при показаниях антибиотики.

5.Для более быстрого восстановления функции желудочно-кишечного тракта и беспрепятственного отхождения газов и кишечного содержимого применяют растяжение анального сфинктера ректальным зеркалом 3—4 раза в день, легкие слабительные средства (вазелиновое масло, 15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 2—3 раза в день), инъекции прозерина по 0,5 мл (1—2 раза).

6.Рациональное питание (на 2—3-й день: чай, бульон, кисель). После действия кишечника с 4—5-го дня диету расширяют: супы с протертыми овощами и жидкие каши, 1—2 куриных яйца

всмятку, фруктовые соки: с 9— 10-го дня — легкоусвояемая калорийная пища (диета № 1 хирургическая): свежие сливки, творог, сметана; с 11— 12-го дня — протертое мясо, паровые котлеты, отварная рыба и др.

7.В послеоперационном периоде необходимо следить за диурезом.

8.При варикозном расширении и хроническом тромбофлебите нижних конечностей для профилактики тромбоэмболии обязательно тугое бинтование конечностей эластическим бинтом

иранние движения, контроль коагулограммы, антикоагулянты по показаниям.

9. Для профилактики осложнений со стороны раны необходим постоянный контроль за раной, эвакуация гематомы (серомы), при нагноении — повязки с протеолитическими ферментами, другими антисептиками, антибиотики.

Анатомо-физиологические различия правой и левой половины ободочной кишки во многом определяют клинические проявления, связанные как с патологическими процессами в них, так и с видом оперативного вмешательства (удаление сегмента, гемиколэктомия, колэктомия, наложение свища и др.). Как известно, процессы переваривания пищевых веществ и всасывания происходят в тонкой кишке. Однако ферментативное переваривание пищи продолжается и в толстой кишке, главным образом в проксимальных ее отделах, где происходит также всасывание воды. Толстая кишка обладает собственным ритмом всасывательного процесса [ГаталякЛукавецкая Б. В., 1971]. Всасывание и выделение макроэлементов (кальций, фосфор, магний, калий и др.), а также микроэлементов (медь, железо, алюминий, цинк и др.) осуществляются как в тонкой, так и в толстой кишке [Крохалев А. А„1966; Фролькис А. В., 1973, и др.]. Микроэлементы влияют на процессы образования белка, ферментов, энергетический обмен, иммуногенез и др. [Рачев Р. и др., 1970, и др.].

Микроэлементы играют роль биокатализаторов, активируют ферменты, участвуют в синтезе белка, витаминов, гормонов, жиров, углеводов и др. [Сорока В. Р. и др., 1972, и др.].

В моторной функции толстой кишки ваҶная роль принадлежит илеоцекальному отделу, который рассматривается как один из узловых отделов, влияющих на функцию желудочнокишечного тракта. Удаление сегментов толстой кишки приводит к значительному снижению функции поджелудочной железы, образования энтерокиназы и щелочной фосфатазы, усвоения глюкозы и др. [Александрович Г. А., 1962; Брусиловский М. И. и др., 1970], а также уровня макро- и микроэлементов в организме, что требует коррекции в послеоперационном периоде [Чадаев А. П. 1973; Фролов Б. А., 1978].

Коррекцию электролитных нарушений целесообразно начинать на 2-й, а иногда и в 1-й день после операции. В зависимости от потерь в первые 2—3 дня вводят внутривенно от 20—40 до 60—80 ммоль калия в сутки. В последующие дни при больших потерях электролитов (с мочой, калом, рвотой) дозу калия увеличивают до 100—120 ммоль в сутки и более (под контролем ионограммы). Калий вводят в виде 10% раствора, добавляя его к вводимым растворам Ринге- ра—Локка, глюкозы, плазмы и др., чтобы концентрация калия в них не превышала 0,5% [Федоров В. Д. и др., 1985]. После тотальной колэктомии (при язвенном колите, диффузном полипозе) A. Michel и соавт. (1972) рекомендуют в первые 3 сут вводить до 5—6 л различных растворов, а затем уменьшить количество их. Трансфузионную терапию осуществляют в течение 3—4 нед. В НИИ проктологии Министерства здравоохранения РСФСР разработана схема трансфузионной терапии, которую при диффузном полипоэе в раннем послеоперационном периоде следует проводить больным массой тела 60±5,1 кг [Смирнова В. И., 1978] (табл. 12). Несомненно, эта схема может меняться в зависимости от увеличения или уменьшения потерь жидкости и электролитов, падения содержания общего белка и дефицита ОЦК. Кроме того, ежедневно вводят витамины (B1, В12 , С), препараты железа (лактат железа, гемостимулин, фербитол и др.). Антибиотики назначают по показаниям.

С целью профилактики сердечно-сосудистой недостаточности назначают сердечные гликозиды (коргликон, строфантин, дигоксин, дигитоксин и др.).

Для стимуляции защитных сил организма вводят иммунокорректоры (тактивин, левамизол, гамма-глобулин и др.). Комплексная интенсивная терапия, особенно в раннем послеоперационном периоде, должна проводиться индивидуально, с учетом имеющихся изменений показателей гомеостаза у больного и профилактики возможных осложнений.

140

Таблица 12 Схема трансфузионной терапии

Послеоперационный период у больных с колостомами. Первые 2—3 дня больному разрешают только пить (чай, бульон, кисель). После того, как противоестественный задний проход начнет функционировать, больного переводят на диету № 1 хирургическую. Необходимо следить за чистотой и туалетом вокруг двуствольного заднего прохода и постепенно приучать больного к уходу за ним. Перевязки первые 5—7 дней производят ежедневно с вазелиновым маслом.

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Операция — это основное звено в комплексном лечении больных с патологией ободочной кишки. Результат хирургического лечения во многом зависит от того, насколько тщательно и квалифицированно оно проводится. В случае технических ошибок во время операции даже интенсивная послеоперационная терапия может оказаться безуспешной. Решение вопросов хирургической тактики, выбор метода и объема операции, особенно одномоментной, требуют прежде всего высокой квалификации хирурга.

Основными ошибками, которые встречаются при операциях на ободочной кишке, являются:

1)при правосторонней гемиколэктомии: повреждение нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересечение правой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, перевязка и пересечение основного ствола средней ободочной артерии, оставление длинней брыжейки ободочной кишки вместе с метастатическими узлами при пересечении ее близко к кишке (при раке), наложение анастомоза бок в бок с большими слепыми карманами (мешками), оставление незашитой щели в брыжейке;

2)при резекции илеоцекального угла: пересечение правой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, пересечение восходящей ободочной кишки или подвздошной кишки без учета зоны кровоснабжения подвздошно-ободочной артерией;

3)при резекции поперечной ободочной кишки: недостаточная мобилизация правого и левого изгибов ободочной кишки при раке, наложение анастомоза с натяжением, повреждение селезенки при мобилизации левого изгиба ободочной кишки, близкое к кишке пересечение брыжейки

поперечной ободочной кишки при раке и оставление лимфатических узлов, идущих по ходу сосудов, игнорирование наложения разгрузочной цекостомы при недостаточной подготовке кишечника; 4) при операции выведения из брюшной полости поперечной ободочной кишки с резекцией ее и

наложением двуствольной колостомы: пересечение основного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация поперечной ободочной кишки и образование короткой петли, недостаточное сшивание обоих

колен кишки и неполноценное подшивание их к брюшине и коже; 5) при резекции левого изгиба ободочной кишки: выполнение этой операции при раке левого

изгиба, когда требуется более обширная резекция, пересечение левого мочеточника, повреждение левой почки, повреждение селезенки (особенно при сращении диафрагмально-ободочной