3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

11

А. М. Ганичкин (1970) считает нецелесообразным выделять отдельно диффузную и инфильтрирующую форму, так как они с успехом могут быть отнесены и к первым двум формам.

По степени развития и распространенности рак толстой (ободочной) кишки принято делить на четыре стадии.

I стадия — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя (подслизистая основа) кишечной стенки, без регио-парных метастазов.

Па стадия — опухоль больших размеров, но занимает не больше полуокружности стенки кишки, не выходит за пределы кишки и, не переходит на соседние органы, без регионарных метастазов; Пб стадия — опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

Ilia стадия — опухоль занимает более полуокружности

кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; 1Пб стадия — опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных местастазов в лимфатических узлах.

IV стадия — обширная опухоль, прорастающая соседние органы с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Широкое распространение получила Международная классификация по системе Т, N, М с выделением гистопа-тологической категории — «Р» и делением по степени клеточной дифференцировки — «G».

Т — первичная опухоль.

N — регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастаэы:

МО — нет отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы;

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции): PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки; Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой; РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку;

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки:

01 —рак с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток; G2 — рак со средней степенью дифференцировки клеток;

G3 — анапластическая карцинома.

Классификация микроскопических форм рака толстой кишки затруднена наличием переходных, смежных и смешанных форм. В связи с этим в расчет берется преобладающая форма гистоструктуры опухоли и секреторная способность ее клеточных элементов [Холдин А. С., 1952]. Преобладающей формой рака толстой кишки является аденокарцинома, менее часто встречается солидный и слизистый рак [Бронштейн Б. Л., 1955; Гайбатов С. П. и др., 1978; Elmasri S., Baulos

P., 1975; Ree P. et al„ 1975].

Аденокарцинома имеет вид полостей округлой или удлиненной формы, выстланных цилиндрическим однорядным или многорядным эпителием с удлиненными или неправильной формы темными ядрами, расположенными на разных уровнях. Митозы значительно выражены и лежат в апикальном слое пласта. Иногда железистые полости выстланы более низким эпителием со светлой протоплазмой и круглым или овальным ядром, лежащем в базаль-ном слое или в центре

клетки.

Сблидный рак иногда почти не имеет железистых структур, иногда имеет крупноальвеолярное строение с умеренно развитой стромой. Клетки цилиндрического эпителия малодифференцированы, различной формы. Иногда железистые комплексы разделены трабекулами на ячейки различных размеров.

Слизистый рак (коллоидный) образуется в результате усиленного слизеобразования раковыми клетками (клетками аденокарциномы). Иногда альвеолы, заполненные слизью, выстланы пластами клеток в виде ободков. В других случаях скопления раковых клеток плавают в массе слизи, а иногда происходит внутриклеточное слизеобразо-вание, и тогда яцро оттеснено к периферии клетки, которая приобретает перстневидную форму.

Частота распространения микроскопических форм строения рака ободочной кишки представлена в табл. 4.

К прочим формам рака относят смешанные формы, ма-лигнизированные карциноиды, диффузный рак.

Локализация рака в различных отделах ободочной кишки очень неравномерна. В правой половине и в поперечной ободочной кишке рак чаще имеет экзофитную форму и поражает часть кишечной стенки по окружности, в то время как остальная часть кишечной стенки свободна. Опу-

12

холь начинается в слизистой оболочке и медленно распространяется к поверхности, постепенно инфильтрируя подслизистый слой, а затем мышечную обо лочку вплоть до серозной. Опухоль всей своей массой обращена в просвет.

В левой половине ободочной кишки рак чаще всего имеет эндофитную форму, инфильтрируя кишку цирку-лярно, распространяясь по слизистой оболочке или в под-слизистом слое, часто изъязвляясь и циркулярно стено-зируя просвет кишки за счет развития фиброзной ткани, и вызывает непроходимость кишечника.

Однако необходимо отметить, что обе формы (экзо-фитные и эндофитные) могут поражать любой отдел ободочной кишки.

Л. Д. Островцев (1964) приводит следующие данные относительно отдельных форм. Эндофитная форма была у 69,3% больных, а экзофитная у 30,7%.

А. М. Ганичкин (1970) на основании изучения частоты различных форм рака в зависимости от локализации отмечает определенную закономерность: в правой половине ободочной кишки экзофитные формы наблюдались в 62,7%, а эндофитные в 37,3% случаев; в левой половине в 25,6% и в 74,4% соответственно.

По данным Н. А. Яковлева (1976) в правой половине ободочной кишки экзофитные формы роста опухоли преобладают над эндофитньгми в соотношении 3:1, а в левой,

наоборот, 1:3.

Первично-множественный рак ободочной кишки встречается от 1,2 до 9,1% [Цель Е. А., 1955;

Юкачева Н. В., 1976; Воробьев Г. И. и др., 1976; Diamante М., Bacon Н. Е., 1966; Koszarowski T. et al., 1970].

Первично множественные опухоли могут быть синхронные и метахронные. Синхронными называют опухоли, которые выявляются у больного одновременно или не позднее 6 мес после первого новообразования. В том случае, если злокачественная опухоль обнаруживается спустя 6 мес после первой, ее называют метахронной.

Б. А. Мурзин и Б. А. Мосидзе (1978) сообщили о 29 больных с первично-множественными злокачественными опухолями толстой кишки, у которых было 66 первичных опухолей.

Число больных с первично-множественными злокачественными опухолями в последнее время значительно возросло. Так, в НИИ проктологии Министерства здравоохранения РСФСР за период 1965—1979 гг. находилось на лечении 140 больных с первично-множественными опухолями толстой кишки. У одного больного из них на протяжении 15 лет возникло 10 злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Больному было произведено 5 операций, все радикальные, отдаленных метастазов не было ни в одном случае [Федоров В. Д. и др., 1981].

В связи с этим следует подчеркнуть, что при обнаружении одной опухоли необходимо производить тщательное исследование всех отделов толстой кишки и желудка, а больных, ранее оперированных по поводу рака ободочной кишки, держать под постоянным диспансерным наблюдением и систематически обследовать желудочно-кишеч-ный тракт.

Наиболее часто рак поражает сигмовидную ободочную и слепую кишку, затем ректосигмоидный отдел, правый изгиб, восходящую ободочную, поперечную ободочную и нисходящую ободочную кишку. Локализация раковой опухо-ди в ободочной кишке представлена в табл. 5.

При изучении частоты поражения стенок кишки раковой опухолью выяснилось, что в слепой кишке опухоль чаще локализуется на задней стенке, в остальных локализациях опухоль большей частью циркулярно охватывает кишку, менее часто располагается на задней стенке, затем на внутренней (восходящая и нисходящая ободочные кишки) и наружной (сигмовидная ободочная кишка), реже других поражается передняя стенка [Ганич-кин А. М„ 1970].

При изучении распространения рака по длине кишечной стенки ободочной кишки считалось, что рак поражает кишечную стенку на очень незначительном протяжении. G. Dukes (1950) пришел к выводу, что раковые клетки практически не проникают за пределы видимой опухоли. Г.А.Блинова (1956, 1957) на основании изучения 103 препаратов выявила распространение опухоли и в дисталь-ном, и в проксимальном направлениях в 30,1% случаев. Причем при эндофитных формах рака распространение идет по подслизистому слою в пределах 1,5—2 см и только в одном случае раковая инфильтрация достигала 4,5 см. При экзофитной форме рака макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти совпадают. Подобные данные получены и А. М. Ганичкиным (1970). Кроме того, он отмечает малую склонность к инфильтрации за пределы края опухоли при аденокарциномах (около 1 см), в то время как солидный и слизистый рак чаще и на большом протяжении инфильтрируют кишечную стенку в виде отдельных раковых тяжей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Причина возникновения рака ободочной кишки, как и других локализаций, до сих пор неизвестна. Следует выделить несколько моментов, которые несомненно способствуют развитию рака в определенных отделах ободочной кишки. Замечено, что рак чаще развивается в местах застоя каловых масс — это слепая кишка, физиологические сужения кишки и перегибы. Плотные каловые массы надолго задерживаются в сигмовидной ободочной кишке и вызывают длительное механическое раздражение и травму слизистой оболочки [Куприянов П. А., 1924;

13

Мельников А. В., 1925, и др.]. Привычные запоры также способствуют возникновению рака

[Петров Н. Н., 1928].

Большое значение в развитии рака отводят предрако-вым заболеваниям, таким как полипы кишки и семейный полипоз, ворсинчатые опухоли. Кроме того, различные хронические воспалительные процессы предрасполагают к развитию рака на их фоне: это неспецифический язвенный колит, воспалительные опухоли на почве амебиаза, дивертикулез и другие.

В последнее время придается большое значение животным жирам, при разложении которых могут образовываться канцерогенные вещества. В связи с этим особенности питания населения различных стран и состав пищи может определять различную частоту заболеваемости раком ободочной кишки в разных странах: чаще в Канаде, США, Западной Европе и Австралии, реже в Азии, Африке, Латинской Америке [Петровский Б. В., 1980].

Для рака ободочной кишки характерно относительно позднее метастазирование. Эндофитные формы рака ободочной кишки дают метастазы в более ранние сроки и значительно чаще, чем экзофитные [Яковлев Н. А., 1976]. Прорастание рака через все оболочки кишечной стенки при эндофитной форме рака происходит в 4 раза чаще, чем при экзофитной. Но прорастание опухоли в соседние ткани и органы часто не сопровождается метастазированием в отдаленные органы. Распространение рака по лимфатической системе обнаружено у '/з радикально оперированных больных [Бронштейн Б. Л., 1956;Островцев Л. Д., 1964].

Первыми поражаются лимфатические узлы, располагающиеся около стенки ободочной кишки у брыжеечного ее края (параколические), вторая группа лимфатических узлов располагается между кишкой и артериальной аркадой, третья — у начала главных стволов

брыжеечных артерий, четвертая — главные и центральные лимфатические узлы находятся у начала отхождения верхних и нижних брыжеечных сосудов.

Иногда метастазирование наблюдается в узлы второго и третьего порядка, минуя параколические.

При прорастании рака через оболочку кишечной стенки и даже при переходе процесса на соседние органы метастазы в лимфатические узлы отсутствовали, по данным А. М. Ганичкина (1970), в 38,6% случаев. Кроме того, отмечена определенная зависимость: у людей молодого и среднего возраста метастазы в лимфатические узлы встречаются чаще, чем у пожилых людей, и у женщин чаще, чем у мужчин.

Метастазирование рака ободочной кишки возможно по венозным сосудам и если это происходит, то прогноз у больного неблагоприятный, так как раковые клетки проникают в венозные сосуды в большинстве случаев из первичного ракового очага.

Распространение рака по венозным сосудам при поражении ободочной кишки происходит значительно реже, чем при раке других отделов желудочно-кишечного тракта [Петров Б. А., 1958;

Grinnell R., 1965, и др.].

Отдаленные метастазы рака ободочной кишки, которые наблюдаются приблизительно у 17— 20% больных, наиболее часто обнаруживаются в печени, менее часто происходит поражение лимфатических узлов центральной мезентериальной и парааортальной групп и еще менее часто отмечается обсеменение брюшины и органов брюшной полости, поражение костей, легких и других органов.

Необходимо отметить, что наличие метастазов в печени может наблюдаться и без поражения регионарных лимфатических узлов, что подтверждает возможность метастазирования и по кровеносным сосудам.

Вспомогательным методом для определения пораженных метастазами лимфоузлов во время операции может служить непрямая цветная лимфография, которая описана в литературе для исследования желудка [Печатнико-ва Е. А., 1967]. Для этого применяют 3% стерильный раствор синего Эванса.

В. Д. Федоров и соавт. (1973) использовали в качестве красителя 4% водный раствор синего Эванса, который вводят в количестве 1—2 мл субсерозно в непосредственной близи от опухоли. Введенный краситель быстро распространяется по межуточным пространствам, заполняет мелкие и средние лимфатические сосуды и окрашивает лимфатические узлы. Если в узле есть метастаз, то он окрашивается плохо, а сосуд как бы обрывается. Характерным для поражения узла раком является краевое его прокрашивание. Затем краситель в количестве 0,2— 0,5 мл вводят в

соседние лимфатические узлы и прослеживают дальнейший отток лимфы, включая парааортальные узлы. Это позволяет во многом определить тактику хирурга.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что рак ободочной кишки имеет более благоприятное течение по сравнению с раком других локализаций желудочно-кишечного тракта, так как сравнительно медленно ме-тастазирует, но в то же время дает большое количество тяжелых осложнений (непроходимость, перфорация, кровотечения), которые могут послужить причиной смерти больных.

КЛИНИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14

Клиническая картина рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.

В зависимости от локализации рака и функциональных особенностей каждого отдела ободочной кишки, а также стадии развития злокачественного образования определяются и клинические проявления заболевания. Каждый отдельный симптом может сопутствовать многим заболеваниям различных органов брюшной полости. Трудность диагностики заключается в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины — другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой — формирование кала; в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, которые не сопровождаются кишечной непроходимостью, а в левой — эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.

Однако даже при «малых» симптомах всегда можно заподозрить наличие рака. Правильный диагноз при первом обращении к врачу бывает установлен у 10—15% больных.

Остальным больным ставят разные диагнозы в зависимости от локализации опухоли; острый аппендицит,

холецистит, колит, воспаление придатков и другие. Но и сами больные длительное время не обращают внимания на незначи тельные боли в животе, появление запоров или другие расстройства кишечника.

После первых дней появления признаков заболевания к врачу обращаются около 30—35% больных, приблизительно столько же обращаются спустя 6 мес, а остальные спустя 1—2 года. Только усиление имевшихся симптомов или появление новых заставляет больного обратиться к врачу. К сожалению, врачи часто не производят пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии и не направляют больного на ирригоскопию.

Рассмотрим симптомы и клиническую картину рака ободочной кишки в зависимости от локализации процесса.

Мы считаем целесообразным рассматривать рак слепой и восходящей ободочной кишки в едином целом, так как первые проявления болезни и дальнейшая клиническая картина при этих двух локализациях практически одинакова. Основными симптомами являются боли в животе, слабость, ухудшение общего состояния, похудание, пальпирующаяся опухоль, анемия, кишеч-

ный дискомфорт.

При раке слепой и восходящей ободочной кишки самым первым и наиболее частым симптомом являются боли в животе разной интенсивности и различной локализации:

в эпигастральной области, правом подреберье, по всему животу и в правой паховой области, но наиболее часто в правой подвздошной области. Боли бывают самостоятельными, не связанными с приемом пищи, иногда иррадиируют в спину. Такое разнообразие локализации болей часто ведет к неправильному диагнозу. По данным различных авторов, этот симптом встречается от 57 до 90,5% случаев [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; Хомери-ки В. Г., 1962;

Spear H., Brainard S, 1951].

Причиной возникновения болей бывает воспалительный процесс, который обычно присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться не только усилением болей, но и напряжением мышц в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и другими признаками воспаления. Такая клиническая картина еще больше напоминает острый аппендицит и служит причиной ошибочного диагноза. Начальным симптомом рака слепой и восходящей ободочной кишки может быть слабость и ухудшение общего состояния. Боли в животе при этом отсутствуют, они появляются значительно позже вместе с другими симптомами.

Слабость и ухудшение общего состояния часто сопровождаются анемией, которая сама по себе может быть первым признаком заболевания и обнаруживается случайно при анализе крови. На третьем месте по частоте первых проявлений болезни наблюдается нарушение привычных кишечных отправлений — это поносы, запоры или чередование поносов и запоров. У больных иногда отмечается урчание в правой половине живота, тошнота, чувство переполнения и тяжести после еды.

В ряде случаев на фоне полного благополучия больной или врач неожиданно пальпирует опухоль в правой подвздошной области. Пальпируемая опухоль не является абсолютным диагнозом рака, так как в подвздошной области часто могут возникать воспалительные процессы. Кроме того, это может быть подвижная почка, киста яичника и другие заболевания.

Характерными признаками рака слепой и восходящей ободочной кишки будет плотный инфильтрат с бугристой поверхностью и небольшой болезненностью.

Нередко первыми признаками рака слепой и восходящей ободочной кишки может быть кишечное кровотечение, а иногда непроходимость кишечника. Эти признаки считаются нетипичными для рака данной локализации.

Явная кровь в кале — черный стул бывает очень редко, а скрытая кровь в кале обнаруживается значительно чаще. Этот симптом особенно при наличии анемии имеет большое значение и должен настораживать врача.

15

Непроходимость кишечника обычно возникает в поздних стадиях. Первоначально могут быть явления частичной кишечной непроходимости в тех случаях, когда опухоль располагается близко от илеоцекального клапана (рис. 1). Полной кишечной непроходимости при раке слепой кишки обычно не наблюдается. Явления частичной непроходимости выражаются в приступообразных болях, вздутии живота и урчании в правой подвздошной области.

По мере роста опухоли, прорастания всех оболочек кишечной стенки, перехода на окружающие ткани, вовлечения в процесс лимфатических узлов и развития воспаления к указанным симптомам присоединяются другие.

Гипохромная анемия становится более выраженной, больные худеют, температура тела повышается, иногда достигая 38°С, но в большинстве случаев субфебрильная температура держится на уровне 37°—37,5°С, боли усиливаются. К этому времени у многих пальпируется опухоль.

Главной причиной поздней диагностики рака слепой и восходящей ободочной кишки явля-

ется недооценка начальных признаков, которые долгое время могут быть слабо выраженными. Рак правого изгиба ободочной кишки. Основными симптомами рака этой локализации яв-

ляются боли в правом подреберье, запоры, урчание в правой половине живота и гипохромная анемия.

Боли носят ноющий характер, часто отдают в поясницу и в правую лопатку, иногда распространяются в эпигастральную область.

Больным часто выставляют ошибочный диагноз — острый холецистит.

Пальпировать опухоль удается только в запущенных стадиях, так как первоначально этот участок прикрыт краем печени и реберной дуги. Кишечный дискомфорт проявляется в виде упорных запоров, которые редко чередуются с поносами. Запоры сопровождаются урчанием в правой половине живота, что является характерным признаком, иногда удается пальпировать раздутую слепую и восходящую ободочную кишку. Все эти явления сопровождаются гипохромной анемией, но падение гемоглобина никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки.

Сочетание этих симптомов позволяет заподозрить у больного рак правого изгиба ободочной

кишки.

Рак поперечной ободочной кишки. Основными симптомами рака поперечной ободочной кишки являются боли в эпигастральной области, слабость, похудание, ухудшение общего состояния, в дальнейшем лихорадка, иногда анемия, при стенозирующих формах рака запоры, перемежающиеся с поносами.

Боли постоянные, ноющего характера, как правило, не связанные с приемом пищи, иногда приступообразные. Обычно эти боли объясняют желудочными заболеваниями и чаще всего гастритом, но затем, когда опухоль увеличивается в размерах и ее можно пальпировать, обычно врач склонен установить диагноз рака желудка с прорастанием в поперечную ободочную кишку. Рак поперечной ободочной кишки в свою очередь может прорастать в желудок.

При прорастании рака в желудок развивается сложный симптомокомплекс, когда сочетаются симптомы рака желудка и рака поперечной ободочной кишки. Диагностика еще больше затрудняется.

Как и при раке других отделов ободочной кишки, в кале обнаруживается скрытая кровь. Манифестирующие кровотечения бывают редко.

Поносы и запоры беспокоят больных с одинаковой частотой. Иногда заболевание совсем не со-

провождается кишечными расстройствами.

Рак левого изгиба ободочной кишки. Первыми симптомами рака этой локализации являются боли в левом подреберье и явления непроходимости кишечника. Боли иногда распространяются по всему животу, иногда отдают в левую лопатку и поясничную область. Они могут носить приступообразный характер за счет явлений непроходимости.

Непроходимость кишечника при этой локализации рака наступает достаточно рано, так как сама кишка в этом месте более узкая, чем в правой половине, угол острее, а рак почти всегда имеет эндофитную

форму и быстро циркулярно суживает просвет.

Характерно чередование длительных, упорных, не поддающихся медикаментозной терапии запоров и поносов. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь.

В поздних стадиях рака у истощенных больных иногда удается прощупать опухоль в левом подреберье.

Общее состояние в начальном периоде обычно страдает мало. Лишь после появления признаков

кишечной непроходимости отмечаются слабость, недомогание, похудание.

Рак нисходящей и сигмовиднои ободочной кишки в большинстве случаев имеет эндофитный рост и постепенно приводит к полному циркулярному сужению просвета кишки и непроходимости.

Рак нисходящей и сигмовидной ободочной кишки как и в других отделах имеет длительный скрытый период.

16

Достаточно ранним проявлением рака этой локализации является примесь кровянистых выделений в виде отдельных капель или прожилок темного или яркого цвета, которые обволакивают кал.

Достаточно часто первым проявлением заболевания бывает нарушение привычных кишечных отправлений, когда неожиданно без видимой причины появляются запоры у человека, имевшего до этого регулярный самостоятельный стул. Запоры сменяются частым стулом.

В ряде случаев заболевание начинается с тупых ноющих болей в левой подвздошно-паховой области, в пояснице или в области крестца. Чаще боли появляются некоторое время спустя после появления крови в кале и после явлений кишечного дискомфорта.

Больные, страдающие атонией кишечника, особенно в пожилом возрасте, обычно не придают значения кишечному дискомфорту и обращаются к врачу только при симптомах кишечной непроходимости.

При частичной кишечной непроходимости кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала.

Следует отметить, что явления кишечной непроходимости могут иметь перемежающийся характер за счет рефлекторного спазма кишки.

Вболее поздних стадиях в кале появляются примеси слизи и гноя, связанные с распадом опухоли и присоединением воспаления (рис. 2).

Вначале заболевания опухоль не пальпируется, но по мере роста и при более высоком ее распо-

ложении у не очень тучных больных удается пальпировать плотное образование, мало болез-

ненное, в ряде случаев подвижное.

Повышение температуры сопровождает распад опухоли, который характеризуется частыми позывами и обильным зловонным стулом с примесью гноя.

Больные с локализацией рака в нисходящей и сигмо-видной ободочной кишке обычно не страдают плохим аппетитом, не худеют, только в поздних стадиях отмечают слабость. Иногда бывают тошнота, отрыжка, чувство переполнения после еды. Анемия наблюдается редко. Типично увеличение СОЭ.

Таким образом, эти больные длительное время чувствуют себя здоровыми или лечатся от таких заболеваний, как колит, геморрой, дизентерия, воспаление левых придатков матки, заболевание почки и другие.

В заключение этого раздела необходимо отметить, что рак ободочной кишки в начальной стадии развития протекает скрытно или сопровождается «малыми» симптомами, которым не придают значения больные, а часто и врачи. Патогномоничных симптомов нет. Для рака правой половины характерно нарушение общего состояния и анемия. Для рака левой половины— нарушение функционально-моторной деятельности кишечника.

Бедность клинических проявлений в начальном периоде приводит к тому, что правильный диагноз устанавливают очень небольшому числу больных: от 4,1% [Остров-цевЛ. Д., 1964] до

11,4% [Петров В. И. и др., 1964] и 17,1% [Кныш В. И. и др., 1981].

ДИАГНОСТИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Основным и достаточно достоверным методом выявления рака ободочной кишки является ир-

ригоскопия. При рекӂороманоскопии можно обнаружить опухоль в прямой кишке, в ректо-

сигмоидном отделе или в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки. Однако этот метод обязательно предшествует рентгенологическому во избежание просмотра одновременно существующей опухоли (рак, полипы и др.), особенно ректосигмоидного и лежащих выше отделов. При ирригоскопии удается обнаружить опухоль в 80—85% случаев [Атанасян Л. А., Юдин И.

Ю„ 19791.

Рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются: наличие дефекта наполнениӏ, сужение просвета кишки, изменение рельефа слизистой оболочки, обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кишечной стенки.

Косвенными признаками рака являются: ригидность кишечной стенки на определенном участке кишки, отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки, нарушение эвакуаторной функции ободочной кишки [Геселевич Е. С., 1968; Ганичкин А. М., 1970;

Rosh W„ 1973, и др.].

Дефект наполнения зависит от характера опухоли и ее макроскопического строения, места расположения, размеров и степени распространения. При экзофитных опухолях дефект представляет собой округлое или бугристое образование, выступающее в просвете кишки и расположенное на одной из стенок или в виде участка просветления при тугом заполнении. Характер рентгенологического изображения дефекта наполнения изменяется в зависимости от позиции, в которой произведена

рентгенография. Дефект наполнения может выглядеть как неровность ограниченного участка кишки, а когда опухоль достигает больших размеров и занимает весь просвет кишки, можно видеть циркулярные дефекты наполнения с неровным фестончатым контуром. В центре образуется «раковый канал», который имеет извилистый ход и неравномерную ширину. По длине ка-

17

нала можно предположить протяженность опухоли. При изъязвлении опухоли в центре имеется ограниченный дефект наполнения с валом в окружности и нишей в центре.

При эндофитных формах рака контур выглядит более гладким, с небольшой зубчатостью. Циркулярные дефекты в левой половине ободочной кишки отличаются меньшей протяженностью по длине, чем в правой, и большим стено-зированием просвета. Раковое сужение кишки чаще имеет небольшую протяженность в отличие от спазма или руб-цового сужения. Если кишка циркулярно нерезко сужена на значительном протяжении, то следует думать о воспалительном процессе. Для диагностики ранних стадий рака изменение рельефа слизистой оболочки имеет большое значение. Складки слизистой оболочки набухают, становятся бугристыми, подрытыми, имеют неодинаковый калибр и направление, ригидны, оборваны, местами полностью отсутствуют. У границы опухоли складки резко обрываются, а в области дефекта наполнения обычно отсутствуют. При эндофитных формах рака складки слизистой оболочки сглаживаются вплоть до полного исчезновения. При инфильтрирующем росте рака рельеф может не изменяться.

Обтурация просвета кишки или раковая «ампутация» кишки наблюдается при далеко зашедшей стадии рака. Она характеризуется внезапной и полной задержкой контрастной массы в каком-либо участке кишки, но чаще всего встречается при больших опухолях слепой кишки. При раковой «ампутации» типичным считается «шип» в центре поперечной линии остановки контрастного вещества. Этот «шип» является остатком внутриопухолевого канала.

Ригидность стенки кишки является важным вспомогательным диагностическим признаком при маленьких и плоских дефектах наполнения.

Неизменяемость (ригидность) подозрительного участка стенки кишки при различных степенях запол-

нения и компрессии позволяет с достаточной уверенностью диагностировать небольшую раковую опухоль. На этом же месте стенка кишки бывает укорочена и вогнута.

Иногда после опорожнения кишки в месте расположения опухоли стенки не спадаются. Функциональные нарушения могут проявляться в виде стойких спазмов сегмен-тарного типа близлежащих отделов. В части случаев нарушение или исчезновение перистальтики на ограниченном участке в сочетании со злокачественным рельефом слизистой оболочки позволяет заподозрить

рак ободочной кишки.

Следующим очень ценным методом в диагностике рака ободочной кишки является фиброколоноскопия с направленной биопсией. Только сочетание этих двух методов позволяет поставить

правильный диагноз почти в 100% случаев.

Для описания эндоскопической картины все формы рака ободочной кишки разделены на три основные группы: полиповидный рак, раковая язва, инфильтративный рак. Кроме того, встречаются смешанные формы.

Для лучшей ориентации в эндоскопической картине и для более точного диагноза необӅодимо помнить, что слизистая оболочка разных отделов ободочной кишки имеет различную окраску. Следовательно, фон, на котором может быть обнаружено то или иное образование, будет неодинаковым. Кроме того, рак может развиваться и на фоне другого патологического процесса, например перерождение полипа в рак или развитие рака при наличии у больного неспецифиче-

ского язвенного колита. В значительном числе случаев к раковому процессу, особенно при прорастании его в подслизистый слой и глубже, присоединяется восҿалительный процесс, при этом окружающий фон и сама раковая опухоль будет выглядеть несколько иначе. В зависимости от

ряда обстоятельств внешний вид, форма и цвет раковой опухоли может меняться. Цвет раковой опухоли может быть ярко-розовым, багрово-красным, синюшно-красным с фиолетовым оттенком, иногда к общему оттенку опухоли присоединяется желто-зеленая окраска на отдельных участках. Это зависит от некротических процессов, наложения фибрина, крови и слизи. В ряде случаев бывает необходимость снять имеющийся налет, для того чтобы выявить суть имеющегося процесса. Ранние формы рака выявить при колоноскопии бывает почти так же трудно, как и при ирригоскопии, в связи с тем что большие изъязвления или полиповидные образования могут располагаться между складок слизистой оболочки. Только тщательный осмотр всех стенок кишки позволяет их обнаружить. Для правильной диагностики совершенно необходима биопсия.

Полиповидный рак выглядит как выступающая в просвет кишки бугристая опухоль на широком основании, иногда с изъязвлениями, покрытыми фибрином.

Раковая язва часто неправильной формы, окружена воспалительным валом, выступающим в просвет кишки, края подрытые, плотные. Дно часто покрыто некротическими тканями и фибрином.

Инфильтративный рак выглядит как участок кишки с деформированными складками слизистой оболочки, целость которой сохраняется, стенка плотная, ригидная. При вовлечении всех оболочек стенки кишки просвет на этом участке суживается и не поддается расправлению воздухом. Границу опухоли увидеть трудно. Процесс может распространяться на значительном протяже-

нии.

Биопсия и цитологическое исследование обязательно должны быть выполнены во всех случаях колоноскопии.

18

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:

1.Отличить раковую опухоль от других патологических процессов.

2.Выявить раковую опухоль при одновременном наличии других патологических процессов.

3.Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.

Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клини-

ческих, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.

Однако полностью полагаться на результат гистологического исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опухоли.

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями. 1. Воспалительные процессы: воспалительный инфильтрат на почве острого аппендицита

или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализованный колит), сифилис, другие воспалительные заболевания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).

2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсинчатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.

3. Опухоли и заболевания близко расположенных органов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспаление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желудка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, забо-

левания придатков матки и другие.

Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хроническая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При воспалительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купола слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяженность поражения без нарушения проходимости.

При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клинической картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух заполняет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хорошо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширенными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи. Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.

Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки. Туберкулема может развиваться в любом отделе ободочной кишки, но наиболее часто опухолевидный туберкулез развивается в слепой.

Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходимости.

Течение болезни длительное, до нескольких лет. Туберкулезный процесс со слепой кишки может распространяться на подвздошную кишку на протяжении 10—12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль располагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.

Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.

В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.

Для дифференциального диагноза иногда рекомендуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.

19

Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает слепую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке становится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.

При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизистая оболочка без изменений, отмечается симптом наружного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к акти-

номикотическому процессу присоединяется рак.

Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не представляет трудностей для диагностики, так как клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспалительный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохранен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» [Roux M., Carcassonne F., 1955], утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообразной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.

Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака. Язвенный и спастический колит. Воспалительные процессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают видны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечаться отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспалительного процесса возможно развитие рака.

Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычайно редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поражается на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непроходимости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положительных серологических реакций. Однако сифилис обычных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окончательно решить вопрос поможет гистологическое исследование при биопсии и бактериологический анализ

взятого материала при наличии язвы.

Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой обо-

лочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изменения ободочной кишки часто принимают за злокачественные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.

Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.

Длительный период заболевания, продолжительные ремиссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биопсией помогают

в решении вопроса.

Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.

Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки [Masson L. Р., 1924; Ritchie G. et al., 1944; Altman V., Mann V., 1948].

Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачественные карциноиды близки к аденокарциномам.

По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.

Долгое время карциноид относили к доброкачественным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные признаки

20

злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].

Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологическая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой оболочки), что практически невозможно провести дифференциальную диагностику этим методом.

По мере накопления наблюдений выявился своеобразный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появлении поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапана с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве продуцируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачественного карциноида или его метастазов [Ysler P., Hedinger С., 1953; Picard R., Kernels J.,

1957, и др.].

Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегнации серебром по методу Массона — Фонтана в виде мелких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоцитах [Пухальская Е. Ч.,

1979].

Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического течения в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования мате-

риала, взятого при колоноскопии.

Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1—2% по отношению к другим новообразованиям этого органа. Дифференциальная диагностика между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.

Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описанных различными авторами 106 случаев у 86 больных саркома поражала слепую кишку, у 10 — сигмовидную ободочную кишку, у 3 — восходящую ободочную, а у 5 нисходящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.

По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы — ретикулосаркомы (80—85%), иногда встречаются микросаркомы, полиморфноклеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвычайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.

В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стенки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами саркомы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще ния с соседними тканями бывают редко. Возможно прорастание в соседние органы и образова-

ние свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.

Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентрическое сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвлении на фоне измененных складок и дефекта наполнения видны глубокие ниши.