3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

151

ный инфильтрат, перифокальное абсцедирование, воспалительный процесс вокруг прикрытой перфорации. В таких ситуациях на первый план выходят симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больные поступают в хирур-

гические стационары по поводу гнойных заболеваний.

Наиболее тяжелым осложнением рака ободочной кишки является перфорация. Перфорация разделяется на: 1) перфорацию в свободную брюшную полость; 2) в забрюшинное пространство; 3) прикрытые перфорации. При перфорации опухоли в свободную брюшную полость клиническая картина характеризуется быстро нарастающими явлениями разлитого перитонита, тяжелой интоксикации. Особенно тяжело протекают диастатические перфорации проксимальных от опухоли отделов толстой кишки и имеют плохой прогноз заболевания. Чаще они наблюдаются в слепой кишке при левосторонней локализации рака. При прикрытых перфорациях наблюдаются признаки ограниченного перитонита, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости с

выраженной болезненностью, часто неподвижный.

К осложнениям рака ободочной кишки относится также распространение опухоли на окружающие ткани и органы. Распространение опухоли более характерно для пациентов молодого и среднего возраста. Наиболее часто распространение опухоли наблюдается при внебрюшинном расположении последней (слепая, восходящая, нисходящая кишки). Любой из органов брюшной полости и забрюшинного пространства может быть вовлечен в опухолевый процесс. Клиническая картина распространения рака ободочной кишки не имеет специфических проявлений и связана с нарушением функций тех органов, на которые распространяется опухоль. При этом следует отметить, что даже на операционном столе не всегда удается определить «истинность»

прорастания опухоли.

Обильные кишечные кровотечения существенно реже осложняют рак ободочной кишки. Локализация опухолей, явившихся причиной профузного кровотечения, была преимущественно левосторонняя. С этим осложнением, как правило, удается справиться консервативными мероприятиями.

Несмотря на то, что в большинстве случаев рака ободочной кишки имеются многочисленные симптомы, свидетельствующие о патологии со стороны кишечника, диагноз рака чаще всего устанавливают, когда опухоль достигает значительных размеров. К сожалению, только 29,6% наших больных обратились к врачу в сроки до 3 месяцев от первых симптомов заболевания, 41,3% пациентов поступили в стационар с длительностью анамнеза рака свыше 6 месяцев.

Диагноз рака ободочной кишки основывается на данных анамнеза, объективного исследования, эндоскопического, ультразвукового,рентгенологического методов исследований, лабораторных методов. Рентгенологическое исследование ободочной кишки является основным методом в диагностике рака и позволяет распознать заболевание в 80-90% случаев. В определенных ситуациях полезным бывает обзорная рентгенография, особенно при осложнениях рака (кишечная непроходимость, перфорация). Обычно необходимо использовать ирригоскопическое исследование с введением контрастного вещества (сульфат бария). Ирригоскопия должна использовать метод тугого наполнения кишки, изучение рельефа слизистой после опорожнения кишки и метод двойного контрастирования с последующим введением в кишку воздуха. Основными рент-

генологическими симптомами рака являются: 1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров; 2) сужение просвета кишки; 3) дефект наполнения; 4) плоская «ниша» в контуре кишки»; 5) изменение рельефа слизистой оболочки. Нарушение функции кишки обуславливает выявление косвенных признаков рака: 1) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке; 2) ригидность кишечной стенки; 3) нарушение эвакуации контра-

ста.

Фиброколоноскопия является эффективным методом диагностики рака ободочной кишки, позволяет осмотреть ободочную кишку, взять биопсию опухоли (с последующим гистологическим исследованием), обнаружить начальные формы опухолевого процесса, удалить небольшие доброкачественные опухоли.

В последнее время все шире применяется метод ультразвуковой диагностики. Особенно ценной является информация о состоянии печени, забрюшинных лимфоузлах. Появление в последние годы ультразвуковой колоноскопии позволяет не только визуально оценить опухоли в толстой кишке, взять биопсию, но и определиться с глубиной распространения опухоли,оценить вовлечение в опухолевый процесс соседних тканей и органов, состояние параколических лимфоузлов.

Для оценки опухолевого распространения, состояния соседних органов и систем полезными бывают эзофагогастродуоденоскопия, внутривенная урография, цистоскопическое исследование, ультразвуковая сонография поджелудочной железы, почек, органов малого таза забрюшипного пространства, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

В лабораторной диагностике важное место, наряду с общеклиническими анализами, занимает определение в периферической крови ракового эмбрионального антигена (РЭА) как одного

из маркеров рака.

152

Заключительным этапом обследования является биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Он позволяет выполнить полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Решить задачу подавления последующего опухолевого роста, вследствие диссеминации раковых клеток, призваны лучевая, химио-, имму-номодулирующая терапии.

Хирургические операции, в зависимости от распространенности опухоли и объема операции, делятся на радикальные и паллиативные. Паллиативные операции могут выполняться в объеме радикальных резекций кишки или быть симптоматическими.

При радикальной операции удаляется пораженный опухолью отдел ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Объем этих операций, при необходимости удаления дополнительных лимфатических коллекторов, может быть расширенным (расширенные операции). При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов выполняется комбини-

рованная операция с удалением пораженных органов единым блоком.

Паллиативные резекции выполняются при отдаленных метастазах рака, и помогают предупредить в послеоперационном периоде такие осложнения, как выраженный болевой синдром, кровотечения из распадающейся опухоли, зловонные, раздражающие ткани кишечные выделения. Тем самым улучшается качество жизни запущенных онкологических больных.

Симптоматические операции выполняются в объеме разгрузочных колостомий или обходных анастомозов у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом по поводу осложнений рака. В проблеме оперативного лечения рака ободочной кишки большое значение имеет решение следующих задач: 1) определение адекватного, с онкологических позиций, объема хирургического вмешательства; 2) выбор способа завершения операции (колостома или анастомоз).

При раке слепой, восходящего отдела ободочной кишки производится правосторонняя геми-

колэктомия. Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечно-ободоч-ной кишки. Пересекаются подвздошно- толстоки-шечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов.

Удаляется также дистальный участок подвздошной кишки (25-30 см).

Рак печеночного изгиба ободочной кишки, проксимальной трети поперечно-ободочной кишки служат показанием для выполнения расширенной правосторонней гемиколэктомии.

Пределы резекции расширяются до средней трети поперечно-ободочной кишки. При этом пере-

секаются средние толстокишечные сосуды.

При раке средней трети поперечно-ободочной кишки в ситуации, когда опухоль не прорастает

брюшину, и нет метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных допустимо выполнение резекции поперечно-ободочной кишки с пересечением у основания средних толстокишечных артерий.

Доказано, что при локализации рака в средней трети ободочной кишки опухоль может давать ме тастазы в лимфатические узлы по ходу правых и левых толстокишечных артерий [Снешко Л.И.,

1976]. В связи с этим, с онкологических позиций радикальности, может быть оправдана субтотальная колэктомия при раке ободочной кишки.

При раке дистальной трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба показано вы-

полнение расширенной левосторонней гемиколэктомии с пересечением средней толстоки-

шеч-нон артерии. Проксимальной границей резекции в этом случае будет средняя треть попе- речно-обо-дочной кишки, дистальная граница резекции -средняя треть сигмовидной кишки. В случае локализации опухоли в нисходящей или сигмовидной кишке большинство хирургов выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

При отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах или при тяжелом состоянии больных при локализации опухоли в дистальной или средней трети сигмовидной кишки допускается вы-

полнение резекции сигмовидной кишки с пересечением у основания сигмовидных и верхней прямокишечной артерии.

Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также на фоне тотального полипоза является показанием для тотальной колэктомии.

Выбор способа завершения операции (колос-тома или анастомоз) является ответственным моментом в ходе оперативного вмешательства. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения является несостоятельность анастомоза с развитием разлитого перитонита. Это обусловлено неблагоприятными анатомо-физиологическими отношениями толстой кишки: тонкий мышечный слой, гаустрация, жировые подвески, особенности кровоснабжения кишки, обильная патогенная микрофлора. В силу этих причин

толстокишечные анастомозы менее надежны, чем соустья более проксимальных отделов желу- дочно-кишечного тракта.

Выбор объема оперативного вмешательства почти всегда зависит от клинической ситуации. В тех случаях, когда хирург имеет дело с неосложненной опухолью ободочной кишки, чаще всего выполняются оперативные вмешательства с первичным восстановлением кишечной непрерывности (право- и левосторонние гемиколэкто-мии, изолированные резекции поперечно-обо- дочной и сигмовидной кишки). При осложненном течении болезни характер оперативного вмешательства меняется. При правосторонней локализации опухоли правосторонняя гемиколэкто-

153

мия по-прежнему остается операцией выбора, однако возможно осуществление на первом этапе вмешательства и обходного анастомоза. При левостороннем расположении образования наиболее часто выполняется двухмоментная операция, предусматривающая на первом этапе удаление опухоли и колостомию, и лишь через 5-6 месяцев - повторный восстановительный этап лечения (операция Гартмана).

Лечение рака ободочной кишки представляет сложную хирургическую проблему. Причины этому: поздняя диагностика рака и, как следствие, большое количество пациентов с распространенными опухолями; большое количество и тяжесть осложнений рака ободочной кишки; зачастую

преклонный возраст больных и выраженность сопутствующей патологии.

Все это обуславливает большое количество послеоперационных осложнений. Основными из них ялвяются гнойно-септические: перитонит, флегмоны, эвентрация кишечника, послеоперационная пневмония. Другими грозными осложнениями являются сердечно-сосудистая недостаточность и выраженная интоксикация.

Одним из методов комбинированного лечения рака ободочной кишки является химиотерапия. Для адьювантной (дополнительной) химиотерапии рака ободочной кишки применяется 5- фторурацил в дозе на курс 5-7 грамм. Чувствительность рака ободочной кишки к нему выявлена у 25-30% больных. Также в химиотерапевтических схемах находят свое применение препараты нитрозомочевины, митомицин С, фторафур. Адьювантная терапия проводится при поражении опухолью регионарных лимфатических узлов. В последнее время появляются сообщения о достоверном снижении количества рецидивов и отдаленных метастазов после проведения химио- имму-нопрофилактики. Метод заключается в назначении пациентам, при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах, в течение года еженедельно цитостати-ка (5-фторурацил по 450 мг/м3) и иммуномодулято-ра (левамизол по 150 мг).

Лучевая терапия, несмотря на продолжающиеся исследования, пока не находит своего места в комплексном лечении рака ободочной кишки.

Средняя пятилетняя выживаемость пациентов, оперированных радикально, остается на уровне 40-45%, а при метастазах в регионарные лимфатические узлы - 22-37%. На прогноз заболевания оказывают влияние степень распространения рака, метастазирование в регионарный лимфатический аппарат, гистологическое строение опухоли. Более злокачественным ростом обладают низкодифференцированные формы, солидный, слизистый рак. Пятилетняя выживаемость хуже при осложненных формах рака ободочной кишки.

Литература

1.Ганичкин А.М. Рак толстой кишки. - Л.: «Медицина», 1970. - 416с.

2.Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. / Под ред. Н.Н. Блохина. - М.: «Ме-

дицина», 1981. - 255 с.

3.Ефшюв ГА., Ушаков ЮМ. Осложненный рак ободочной кишки. - М.: «Медицина», 1984. - 151

с.

4.Федоров ВД., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. - М.:

«Медицина», 1987. - 320 с., ил.

5. Яицкий НА®, Седов В.М. Опухоли кишечника. Монография. - СПб.: АНТ-М, 1995. - 376 с.