3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

21

При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и только после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мел-

кие просветления.

К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.

Эти опухоли могут достигать больших размеров — до 10—12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опухоли бывают внутренними и наружными. Внутренние растут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выраженную ножку, но чаще липомы сидят на широком основании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.

Клинически эти опухоли могут ничем себя не проявлять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом заполнении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую

проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачественные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нарушен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истончаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.

Дефект наполнения распластывается при сильном нажатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами. Клинически важным для дифференциальной диагностики рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.

Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.

Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный выход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.

В противоположность раку процесс начинается со стороны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все оболочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходимость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].

Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна цикличность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, которые постепенно усиливаются. За 1—2 дня до менструации в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кровотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполнения, который в отличие от рака имеет более ровные контуры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоскопическая картина: слизистая оболочка кишки без изменений или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании клинических данных и подтвержден гистологическим исследованием.

Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.

Все эти заболевания могут создать известные дифференциально-диагностические трудности. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика рака желудка и рака поперечной ободочной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результате гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.

Опухоль поджелудочной железы может быть установлена на основании ангиографии, ренгенологического исследования и колоноскопической картины.

22

В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симптом пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмоперитонеумом. Последнее исследование поможет и в дифференциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.

Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разрешить проблему, если имеется прорастание опухоли яичника в ректосигмоидный отдел или наоборот.

Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозримой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагностированы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расширенными сосудами на месте прорастания опухоли и усиление сосудистого рисунка. В этом же месте серозная оболочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.

При узловой форме видно бугристое образование белесоватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая полоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступными для осмотра являются опухоли, расположенные на задней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелкими белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотными бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными методами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).

В случаях наличия спаечного процесса и при прорастании опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по косвенным признакам врач, проводящий исследование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить характер

и локализацию патологического процесса.

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Несмотря на значительный прогресс в диагностике рака ободочной кишки, около 75% больных поступают в стационары с осложненными формами рака [Юдин И. Ю., Ожиганов Е. Л., ±977;

Chigot J., 1977].

Запоздалая диагностика рака ободочкой кишки связана с малой выраженностью симптомов. Так, по данным С. А. Холдина (1977), только 70% больных обратились к врачу сразу при обнаружении первых симптомов болезни. Больше половины из них не подвергались самым простым методам исследования. Основываясь на сборной статистике американских авторов, Н. Е. Bacon (1964) установил, что больные не обращались за помощью в 45% случаев, а по вине врача диагноз не был поставлен в 14,7% случаев. В.Д.Федоров (1977) сообщает, что более чем у 50% больных раком толстой кишки правильный диагноз устанавливают только после развития тяжелых осложнений.

Осложненные формы рака ободочной кишки нередко требуют экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим резко возрастает степень риска при оперативном вмешательстве, а послеоперационный период сопровождается большим числом различных осложнений и высокой летальностью, которая достигает 30,3—58,3% [Скобел-кин Д. К. и др., 1977; Нестеренко Ю. А.

и др., 1978; Hay J., Poret J., 1973, и др.].

До настоящего времени нет единства взглядов, что же считать осложнением рака ободочной кишки.

Б. Л. Бронштейн (1952) относил к осложнениям непроходимость кишечника, инвагинацию, нагноительные процессы при раке толстой кишки и прорастание рака в смежные органы. По А. М. Ганичкину (1970), рак толстой кишки может осложниться кишечной непроходимо-

стью, воспалительным процессом, перфорацией кишечной стенки, распространением на окружающие ткани и соседние органы, кишечным кровотечением. Отдельно выделяется рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе.

23

Согласно этой классификации, кишечная непроходимость включает в себя инвагинацию. Сюда же отнесены заворот кишечника при раке подвижных отделов ободочной кишки, спаечная непроходимость за счет развития сращений и динамическая непроходимость, которая наблюдается при канцероматозе брюшины и органов брюшной полости.

В. В. Метревели (1974) к осложненным формам добавляет наличие метастазов рака и психические расстройства у больных раком толстой кишки.

Большинство авторов придерживаются более краткой классификации и выделяют четыре основных вида осложнений рака ободочной кишки: кишечную непроходимость, перфорацию опухоли, обильное кровотечение, воспалительные процессы [Розанов И. Б. и др., 1975; Шапкин В.

С„ Пирогова Э. С., 1978; Schuiz U. et al., 1977; Nowotny К. et al., 1978, и др.]. Указанные четыре вида осложнений часто требуют неотложного вмешательства и являются непосредственной причиной летального исхода.

По нашим данным, так же как и по данным литературы, наибольшее число осложнений развивается при раке левой половины ободочной кишки (70,4%), значительно реже при раке правой половины (21,8%) и еще реже при раке поперечной ободочной кишки (7,8%). Наиболее часто осложнения возникают в местах физиологических сужений ободочной кишки, таких как правый и левый изгибы, сигмовидная ободочная кишка и ректосигмоидный отдел.

На основании изучения осложненного рака ободочной кишки мы считаем целесообразным предложить следующую схему возможного развития осложнений рака данной локализации.

1.Первичные осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация опухоли, параколические флегмоны и абсцессы, профузные толстокишечные кровотечения.

2.Вторичные осложнения: диастатический некроз или перфорация стенки кишки, перитонит, сепсис, острая анемия.

Рак ободочной кишки, осложнившийся обтурационной кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки, которое наблюдается от 6 до 69% случаев [Виноградова О. И., 1967; Баженова А. П., Островцев Л. Д, 1969; Скобел-кин О. К. и др., 1968; Braun L., 1974, Schuiz U. et al.,

1977, и др.].

Такой диапазон в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебного учреждения. Так по данным МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, куда экстренно госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, это осложнение отмечено у 69% больных раком ободочной кишки [Виноградова О. И., 1967], а в МНИИ онкологии им. П. А. Герцена при плановом поступлении больных обтурационная непроходимость выявлена лишь в 6% наблюдений [Баженова А. П., Островцев Л. Д„ 1969].

Рак левой половины ободочной кишки значительно чаще осложняется обтурационной непроходимостью, чем рак правой половины. Быстрота развития клинической картины кишечной непроходимости зависит от локализации опухоли, формы роста и степени сужения просвета кишки. Эндофитные опухоли в более короткий срок приводят к сужению просвета кишки [Маят В. С., 1962; Gamstat-ter G. et al., 1977], этому содействуют твердые каловые массы, а также отек слизистой оболочки. Клиническая картина непроходимости развивается и нарастает постепенно. Явлениям непроходимости обычно предшествуют приступообразные боли в животе по типу колик, сопровождающиеся непрерывным вздутием живота и урчанием. Приступы болей сначала бывают кратковременными, а затем становятся более продолжительными и частыми, сопровождаются задержкой газов и стула, тошнотой, иногда рвотой. В первое время приступы могут разрешаться самостоятельно. В дальнейшем необходимо обязательное применение клизм, после чего происходит обильное выделение газов и жидкого зловонного кишечного содержимого. Может наступать момент, когда ни обычная (очистительная), ни сифонная клизма не разрешают явлений кишечной непроходимости.

При локализации опухоли в дистальных отделах ободочной кишки вздутие живота наиболее выражено и имеет некоторые особенности, а именно, живот вздувается в боковых отделах, контурируется расширенная сигмовидная ободочная кишка, которая содержит большое количество газов и каловых масс. Живот выглядит асимметричным с видимой на глаз усиленной перистальтикой кишок.

По мере нарастания явлений кишечной непроходимости асимметрия сглаживается и наблюдается резкое вздутие всего живота, что значительно затрудняет пальпацию и делает невозможным прощупывание опухоли. Напряжение мышц живота имеется в основном при вторичных осложнениях острой кишечной непроходимости (некроз кишечной стенки, начинающийся перитонит). При раке слепой кишки, если только он не локализуется в области илеоцекального клапана, полная кишечная непроходимость обычно не развивается даже при больших размерах опухоли благодаря достаточной ширине просвета слепой кишки и жидкому кишечному содержимому. Причиной острой кишечной непроходимости, осложняющей рак ободочной кишки, может быть инвагинация. Этот вид непроходимости развивается остро и наступает в подвижных отделах

24

оұодочной кишки (илеоцекальный отдел, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка). При этом выступающая полиповидная опухоль одновременно с расстройством моторной функции кишки втягивает за собой участок кишки в просвет и образуется инвагинат с нарушением проходимости. Инвагинация, осложняющая рак ободочной кишки, начинается остро. На фоне полного благополучия появляются боли в животе, тошнота, рвота, задержка газов и кала, появление кровянисто-слизистых выделений из заднего прохода. При пальпации жҸвота определяется инвагинат.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить начальные симптомы рака ободочной кишки, которые предшествовали инвагинации.

Основным методом диагностики обтурационной непроходимости кишечника на почве рака ободочной кишки являются рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости). Для уточнения диагноза рака решающее значение имеет экстренная ирригоскопия с двойным контрастированием. Это исследование не требует особой подготовки больных, однако введение бариевой взвеси и особенно воздуха нужно производить с осторожностью и под малым давлением, чтобы не вызвать перфорацию опухоли или стенки кишки выше нее. При обзорной рентгеноскопии можно увидеть скопление газа и гаустрацию, которые обычно предшестуют образованию горизонтальных уровней жидкости. Ирригоскопия позволяет установить уровень обтурации. На экране и рентгенограмме можно видеть ригидное сужение контрас-тированного просвета кишки, затрудняющее прохождение бария, или полный «обрыв» на месте обтурации.

Противопоказанием к ирригоскопии при острой обтурационной непроходимости служит перфорация кишки в зоне опухоли или подозрение на ее перфорацию.

Экстренная колоноскопия показана при неясности рентгенологических данных и отсутствии симптомов перфорации и перитонита. Проведение колоноскопического исследования ни в коей мере не может заменить рентгеноскопию, так как колоноскопия на высоте острой кишечной непроходимости тяжело переносится больными, особенно преклонного возраста, ослабленными основными и сопутствующими заболеваниями. Кроме того, колоноскопическое исследование сопровождается введением значительного количества воздуха, а это может способствовать перфорации истонченной и измененной патологическим процессом кишечной стенки, а количество диагностических ошибок и неудачных исследований достаточно велико и составляет 10—15% [Chaba-non R., 1974; Smith L„ Nivatvongs S., 1975; Tajima Т., 19761.

Данные предварительного рентгенологического исследования помогают в неотложной ситуации для ориентировки в анатомических особенностях кишки, в примерной локализации патологического процесса.

Противопоказанием к колоноскопии у больных с обтурационной непроходимостью кишечника являются тяжелая интоксикация, перфорация или подозрение на перфорацию опухоли или стенки кишки, перитонит, декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В литературе имеются сообщения о возможности частичного разрешения или облегчения непроходимости при колоноскопическом исследовании за счет проведения зонда в проксимальные отделы кишки через суженное место или путем электрокоагуляции опухоли и таким образом расширении просвета [Воскресенский П. К., 1977]. Следует отметить, что эти процедуры у больных с острой обтурационной непроходимостью кишечника крайне трудные для врача и мучительны для тяжелобольных, а полученный эффект не избавляет больного от экстренной опе-

рации [Bibet M. et. al., 1974; Guivarch M. et. al., 1974]. Электрокоагуляция опухоли для восста-

новления проходимости по кишке чревата перфорацией опухоли или стенки кишки и взрывом кишечным газов [Deghle P., 1973].

Несмотря на все описанные сложности колоноскопиче-ской декомпрессии, эта методика при определенных ситуациях может дать положительный эффект. Особенно это касается опухолей, расположенных в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки, когда можно провести толстый зонд через ректоскоп и продвинуть его за опухоль в проксимальный отдел кишки, чтобы провести необходимую подготовку больного к операции.

Характер последующего оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости на почве рака во многом будет определяться степенью распространенности опухолевого процесса за пределами кишечной стенки. В связи с этим особое значение приобретает лапароскопия. В то же время существует мнение, что лапароскопия при острой кишечной непроходимости противопоказана ввиду большой опасности повреждения резко вздутых петель кишок при наложении пневмоперитонеума и введении троакара [Виноградов А. П., 1975; Федоров В. Д.,

1984].

Учитывая высокую диагностическую ценность лапаро-скопии, нами [Юхтин В. И. и др., 1978] предложен способ снижения опасности осложнений лапароскопического исследования больных при обтурационной непроходимости на почве рака без выраженных симптомов перитонита.

Методика заключается в следующем: без предварительного наложения пневмоперитонеума под местной анестезией делают небольшой разрез (4—5 см) мягких тканей до брюшины в правой подвздошной области. Небольшим разрезом вскрывают брюшину и под контролем зрения в брюшную полость вводят лапароскопический троакар, вокруг которого накладывают кисетный

25

шов на брюшину и герметично его затягивают. Через этот троакар накладывают пневмоперитонеум 1,5—2 л и осматривают брюшную полость. При необходимости под контролем лапароскопа может быть выполнена транспариетальная пункционная биопсия исследуемых органов (печень, опухолевые узлы в сальнике и др.). В дальнейшем при наличии показаний рана брюшной стенки может быть использована для наложения разгрузочной цекостомы. Мы применяем эту методику с 1976 г. и ни в одном случае не имели осложнений. Исследование должен проводить опытный эндоскопист.

Во время лапароскопии можно увидеть некротизиро-ванную от перерастяжения стенку кишки и наличие или отсутствие перитонита.

В начальной стадии перитонита на почве обтурационной непроходимости ободочной кишки виден прозрачный или слегка мутноватый геморрагический выпот на фоне раздутых петель кишок, брюшина тусклая.

Некротизированная часть кишки выглядит багрово-синюшной, перерастянутой, не перистальтирует. В лапа-роскоп отчетливо виден стаз крови в венах кишки у брыжеечного края и в сальниковых отростках (жировых подвесках) с выраженным периваскулярным отеком в этих зонах.

В зависимости от быстроты развития обтурации ободочной кишки и уровня кишечной непроходимости лапарос-копическая картина меняется. При хронической непроходимости с медленным нарастанием явлений видна значительная компенсаторная гипертрофия мышечной оболочки кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Чем ближе к опухоли, тем более выражена

воспалительная инфильтрация.

Подострое развитие непроходимости сопровождается умеренной гипертрофией мышечной оболочки кишки и воспалительной инфильтрацией, хорошо видной через ла-пароскоп. Обычно такая лапароскопическая картина соответствует язвенно-некротическому поражению внутренних слоев стенки кишки с некрозом слизистой оболочки и инфильтрацией стенки. Подострое течение непроходимости более характерно для локализации рака в левой половине ободочной кишки.

Для острого развития непроходимости характерно отсутствие гипертрофии мышечной оболочки. Стенка кишки растянута и истончена. Надрывы серозной оболочки кишки наблюдаются преимущественно в правой половине ободочной кишки.

При раке ободочной кишки могут развиваться и другие формы непроходимости, такие как заворот кишечника, спа-ечная и динамическая непроходимость кишечника. Эти формы непроходимости по клинической картине мало отличаются от таковой, вызванной другими причинами.

Рак ободочной кишки, осложнившийся перфорацией

Перфорация кишечной стенки является очень тяжелым осложнением рака ободочной кишки, которое влечет за собой развитие тяжелого перитонита и часто заканчивается летальным исходом. Частота перфорации опухоли или стенки кишки колеблется в пределах от 1,9 до 18,2%,что связано с профилизацией лечебных учреждений [Виноградова О. В., 1971; Скобелкин О. К. и

др., 1977; Naylor H.,Gobling S., 1970; Asole P., 1974].

Перфорация опухоли в направлении забрюшинного пространства приводит к развитию забрюшинной флегмоны, а иногда к образованию кишечного свища. Все это сопровождается повышением температуры до 38°—39°С и тяжелой интоксикацией, сильными болями и появлением воспалительного инфильтрата в области боковой поверхности брюшной стенки или поясничной области.

Перфорация опухоли или стенки кишки в свободную брюшную полость приводит к развитию калового перитонита, смертность при котором достигает 58,3—90% [Вольперт Е.И., 1958; Тито-

ва Т. М. и др., 1977; Adioff М. et al., 1972; Wood С., 1977 и др.].

Перфорация раковой опухоли является следствием распада и изъязвления опухолевой ткани, проникшей на всю глубину кишечной стенки. Определенную роль в возникновении перфорации играют гнойная инфекция и кишечная непроходимость.

Перфорация стенки кишки проксимальнее опухоли происходит на фоне запущенной, почти всегда обтура-ционной непроходимости кишечника, когда содержимое кишки скапливается у места обтурации и переполняет кишку. Это сопровождается ишемическими расстройствами стенки кишки от перерастяжения с образованием на слизистой оболочке язв и участков некроза с последующими разрывами стенки. Перфорация от переполнения или так называемая диастатическая перфорация чаще происходит в слепой кишке при любой локализации рака в ободочной кишке.

Наиболее частой формой рака, осложняющегося перфорацией, является аденокарцинома. Характер развивающегося перитонита часто определяется величиной перфорационного от-

верстия и быстротой возникновения перфорации.

Если перфорация опухоли происходит постепенно, то к этому месту успевает припаяться сальник, брыжейка кишки или другие органы. Перфорация становится прикрытой и возможность благоприятного исхода возрастает. Через маленькое перфорационное отверстие кишечное содержимое может не поступать в брюшную полость и тогда характер перитонита бывает менее

26

жестоким, чем при большом перфорационном отверстии с поступлением каловых масс непосредственно в брюшную полость. Вы-хождение кишечного содержимого в брюшную полость сопровождается картиной шока и тяжелой интоксикацией.

Развивающийся каловый перитонит имеет крайне тяжелое течение и чаще всего неблагоприятный исход.

В ряде случаев прикрытая перфорация рака возникает на фоне обычного течения заболевания, неосложненного непроходимостью. В этом случае диагноз перфорации рака ободочной кишки бывает крайне затруднительным, и больных обычно экстренно оперируют с диагнозом острого аппендицита или перитонита.

Наиболее информативным и безопасным методом исследования больного в этой ситуации является лапароско-пия, которую рекомендуется производить после обзорного рентгенологиче-

ского исследования брюшной полости.

Другие методы исследования, связанные с инсуффляци-ей воздуха в кишку, и грубые инструментальные манипуляции в ее просвете опасны, так как могут привести к поступлению кишечного содержимого в брюшную полость и усугубить тяжесть состояния больного.

Перфорация стенки кишки проксимальнее опухоли от перерастяжения в условиях кишечной непроходимости является самым тяжелым осложнением рака ободочной кишки, при котором летальность достигает 80—100% [Ма-ят B.C., 1962; Adioff М., Woessner A., 1974, и др.].

Перфорация стенки кишки — это вторичное осложнение запущенной обтурационной кишечной непроходимости, которая и самостоятельно вызывает тяжелые нарушения в организме, связанные с потерей воды, электролитов, белка и ферментов.

Стремительное развитие калового перитонита еще больше утяжеляет состояние больного и ускоряет приближение фатального исхода.

Диастатическая перфорация почти никогда не бывает прикрытой. Перфорационное отверстие всегда имеет большие размеры—от 1Х1 см и больше. В половине случаев наблюдаются множественные перфорационные отверстия в зоне перерастяжения и вторичных трофических расстройств стенки кишки.

Большой размер перфорационных отверстий способствует быстрому поступлению в брюшную полость значительного количества кишечного содержимого, что сопровождается развитием тяжелого перитонеального шока.

В зависимости от быстроты развития обтурационной непроходимости можно выделить два типа механизма возникновения диастатической перфорации кишки при обтурирующем раке. Острое развитие обтурации вызывает резкое перерастяжение газами и жидким содержимым относительно малоизмененной кишечной стенки и разрывы серозно-мышечного слоя с пролабированием слизистой оболочки, которая в дальнейшем также разрывается.

Подострое развитие обтурации и кишечной непроходимости происходит на фоне ишемии кишечной стенки вследствие нарастающей кишечной гипертензии с последующим некрозом и гнойным расплавлением слизистой оболочки кишки и вовлечением в процесс остальных оболочек кишечной стенки. Разрыв измененной кишечной стенки происходит при остром повышении внутрикишеч-ного давления из-за задержки газов в условиях полной обтурации.

Клинически в момент перфорации больной ощущает острые боли в животе, которые в дальнейшем иногда стихают, но приобретают разлитой характер. Состояние больных быстро становится очень тяжелым: черты лица заостряются, выступает холодный пот, артериальное давление падает до критических цифр — 50/0 мм рт. ст., тахикардия до 120 ударов в минуту и выше, нередко аритмия, одышка до 30 в минуту и больше. Со стороны живота отмечается выраженный метеоризм, перистальтика кишечника не прослушивается, перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, а иногда наличие свободной жидкости в брюшной полости. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Возникает рвота застойным содержимым.

Дополнительным методом диагностики в этой ситуации является обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, которое выполняют в горизонтальном положении на латероскопе.

Другие методы исследования у этих больных не применяются, так как могут только ухудшить и без того очень тяжелое их состояние.

Перед операцией всем этим больным в пределах допустимого времени необходимо провести адекватную корригирующую терапию, что позволит надеяться на благоприятный исход.

Рак ободочной кишки, осложнившийся воспалительным процессом

Рак ободочной кишки часто сопровождается воспалительным процессом (параколический абсцесс или флегмона), который наблюдается в 20,6% и более [Бронш-тейн Б. Л., 1953; Чачава М. К., Метревели В. М., 1974;

Bogokowsky H. et al., 1970; Mair W. et al., 1977, и др.]. Воспаление может возникать как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. По мере прорастания раковых клеток в глубину кишечной стенки и разрушения ее, микроорганизмы, находящиеся в кишечном содержимом, начи-

27

нают проникать через патологически измененные ткани. Кроме того, распространение микрофлоры может происходить по лимфатическим и кровеносным сосудам.

В ответ на внедрение микроогранизмов и проявление их жизнедеятельности в тканях возникает воспалительная реакция, которая выражается в виде воспалительной инфильтрации с последующим некрозом отдельных участков опухоли или части кишечной стенки с образованием мелких абсцессов или параколической флегмоны. Вовлеченные в воспалительный процесс окружающие ткани значительно увеличивают внешний размер опухоли и, распростра-

няясь на забрюшинную клетчатку, создают впечатление нерезектабельности опухоли за счет ее полной неподвижности и ложного «прорастания» в глубину тканей. Развитие воспалительного процесса сопровождается реакцией регионарных лимфатических узлов, которые часто принимают за раковые метастазы. Все эти воспалительные изменения тканей клинически проявляются как банальный острый воспалительный процесс в виде появления болей чаще в правой подвздошной области, так как это особенно характерно для рака слепой и восходящей ободочной кишки, напряжения брюшной стенки и других местных проявлений раздражения брюшины,

атакже общей реакцией всего организма с повышением температуры тела и соответствующей реакцией белой крови.

Такая клиническая картина напоминает острый аппендицит или аппендикулярный инфильтрат,

аесли раковая опухоль локализуется в области правого изгиба, то— острый холецистит, панкреатит или пиелит.

Присоединение воспалительного процесса значительно изменяет и осложняет течение основного заболевания, значительно затрудняет диагностику и тем самым отдаляет срок оперативного вмешательства и ограничивает выбор метода операции.

В зависимости от остроты клинических проявлений и от особенностей клинической картины по

сравнению с неосложненным раком ободочной кишки выделяют две разновидности течения рака, осложненного нагноитель-ным процессом [Бронштейн Б. Д., 1963; Schimpff S. et al., 1972]:

1)присоединение воспалительного процесса к раку ободочной кишки не меняет основных симптомов, присущих раку этой локализации, неосложненному нагнои-тельным процессом. Присоединение воспалительного процесса сказывается у этих больных преимущественно в повышении температуры тела и соответствующих сдвигов в картине крови;

2)присоединение воспалительного процесса к раку, который мало чем себя проявлял, вызывает

острое начало процесса, характерного для острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что наличие нагноительного осложнения рака ободочной кишки не является признаком неоперабельности опухоли.

При вовлечении в воспалительный процесс забрюшин-ной клетчатки или тканей передней брюшной стенки с образованием абсцессов или флегмоны ведущей становится клиника воспаления. Последующее образование свища должно навести на мысль о наличии рака ободочной кишки.

Для уточнения диагноза показано применение следующих методов исследования: обзорной рентгеноскопии брюшной полости, ректороманоскопии, ирригоскопии, фиброколоноскопии, лапароскопии.

Проведение полноценного комплексного обследования позволяет своевременно распознать истинную причину заболевания, выявить осложнения и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства, улучшить непосредственные и отдельные результаты лечения.

Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечным кровотечением

Кровотечение является одним из ведущих симптомов рака ободочной кишки, встречается в 30% случаев и более, выражается в появлении кровянистых патологических выделений или в виде скрытых кровотечений. Многие клиницисты расценивают появление кровянистых выделений как поздний сиптом. Наши наблюдения показывают, что кровотечение бывает из распадающейся опухоли. Нельзя также забывать, что кровотечения встречаются и при другой патологии ободочной кишки, в частности при полипозе, который относится к предраковым заболеваниям. По мнению ряда авторов, заметное на глаз кровотечение при раке ободочной кишки встречается у 15—70% больных [Чачава М. В., Метревели В. В., 1974; Котец В. А„ 1977; Anderson W., 1974]. Такой диапазон в статистических данных количества кровотечений связан с различной трактовкой симптомов и осложнений. Мы считаем осложнением рака только значительные острые и профузные крово течения, которые сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями и гемато-

логическими изменениями с последующим развитием острой постгеморрагической анемии. Все остальные случаи кровотечений, чаще небольших или скрытых, которые могут даже приводить к развитию вторичной анемии, относятся к обычным клиническим проявлениям неосложненного рака ободочной кишки.

Такого же мнения придерживаются А. М. Ганичкин (1970), М. Saare и G. Popovici (1975) и др.

28

По данным ряда авторов [Кобец В. А., Хусейн Р., 1974; Lobello et al., 1972; Deyhle R. et al„ 1976,

и др.], профузные кровотечения, существенно влияющие на общее состояние больных, встречаются в 13—17% случаев.

Частота возникновения профузных кровотечений при разной локализации опухолей различна. Одни авторы отмечают, что массивные кровотечения чаще возникают при раке левой половины ободочной кишки [Неймарк И. И., 1976; Холдин С. А., 1977; Hight D. et al., 1973, и др.]. Другие считают, что рак правой половины ободочной кишки чаще осложняется кровотечением [Кобец В. А., Хусейн Р., 1974; Schuiz U. et al., 1977].

По нашим данным, раковая опухоль, осложненная кровотечением, чаще локализовалась в правой половине (57,8%) ободочной кишки и по гистологическому строению в 84,2% случаев была аденокарцинома.

Основной причиной массивных кровотечений при раке правой половины ободочной кишки является распад опухоли с эрозией сосудов стенки кишки и краевых сосудов брыжейки. Обильное кровотечение еще больше нарушает общее состояние больного и создает непосредственную угрозу его жизни, особенно у лиц пожилого возраста, вызывая циркуляторную олигемию и гематологические (анемия, гипопротеинемия и др.) сдвиги в организме.

Основным методом диагностики рака ободочной кишки, в том числе осложненного кровотечением, является ир-ригоскопия, которая помогает распознать локализацию и характер патологического процесса, вызвавшего кровотечение.

Важное значение для установления причины кровотечения из дистальных отделов толстой кишки имеет ректороманоскопия. В последнее время все чаще применяют экстренную фиброколоноскопию.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Единственным эффективным методом лечения рака ободочной кишки является операция. Возможность произвести радикальную операцию при неосложненном раке ободочной кишки, по данным ряда авторов, варьирует в широких пределах от 47,1 до 87% [Федоров В. Д. и др., 1975; Комахидзе М. Э. и др., 1978; Ackeren H., 1973; Des-chenes L. et al„ 1978, и др.]. По данным Б. Д. Савчука и В. А. Кубышкина (1976), частота радикальных вмешательств у больных с I и II стадией процесса составила 82%, а у больных с III стадией только 37%.

Объем оперативного вмешательства у больных с неосложненным раком ободочной кишки определяется не только стадией ракового процесса, но и общим состоянием больного, а также тяжестью сопутствующих заболеваний.

Вид и объем оперативного вмешательства в значительной степени зависит от характера опухоли, ее локализации и распространенности. В связи с этим особое значение приобретает ревизия брюшной полости, основными задачами которой являются обнаружение опухоли ободочной кишки, ее локализации, размеров, формы роста и характера, наличие прорастания опухоли в соседние органы и ткани, метастазов, а также выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Все это во многом определяет действия хирурга, который должен решить, удалима ли опухоль и будет ли удаление опухоли радикальным, а в зависимости от этого — какой объем и характер операӆии необходимо произвести в данном случае.

Преклонный возраст больных с сопутствующими заболеваниями сердца, легких, с явлениями сердечно-легочной декомпенсации, а также недостаточность функции печени или почек ограничивают объем оперативного вмешательства, а иногда радикальная операция оказывается невозможной.

Опухоль считается неудалимой, если она на значительном протяжении прорастает в окружающие ткани и органы, неподвижна за счет распространения на забрюшинную клетчатку и крупные сосуды, а также когда имеется обсеменение париетальной, висцеральной брюшины и асцит. Одномоментная радикальная операция при перфорации опухоли или кишечной стенки, при разлитом перитоните и при явлениях острой обтурационной кишечной непро ходимости связана с большим риском, поэтому в этих случаях операцию целесообразно разделить на два или три этапа.

Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием для паллиативного удаления опухоли. От паллиативного удаления опухоли следует воздержаться у тяжелых ослабленных больных, когда риск производства такой операции становится неоправданным. В то же время бывает совершенно необходимо произвести паллиативную операцию (например, колостомия при непроходимости и др.), которая избавит больного от имеющегося осложнения и облегчит его состояние, не прибегая к удалению опухоли.

Обоснование выбора метода операции является очень ответственным моментом. Окончательный объем хирургического вмешательства может быть решен только во время самой операции и это часто зависит от опыта хирурга, так как дооперационное обследование не всегда оказывается исчерпывающим для вынесения окончательного решения.

29

Большие трудности представляет операционная диагностика опухоли слепой и восходящей ободочной кишки с явлениями воспаления.

Также трудно решить, являются ли увеличенные лимфатические узлы результатом воспалительного процесса или это метастазы опухоли. В связи с этим мы считаем, что увеличенные лимфатические узлы (без отдаленных метастазов) не являются противопоказанием к радикальной операции, надо только стремиться по возможности к полному их удалению вместе с окружающей клетчаткой.

Мобилизацию ободочной кишки при раке производят с учетом хода лимфатических путей. Особенно это касается сигмовидной ободочной кишки, так как в этом случае мобилизацию кишки целесообразно начинать с задней париетальной брюшины левого бокового канала, а клетчатку вместе с лимфатическими узлами и краем брыз-жейки смещать по направлению к кишке.

Во всех случаях при операции для предотвращения возможной диссеминации опухолевых клеток необходимо соблюдать принципы «неприкосновения», а когда выяснено, что опухоль удалима, в начале мобилизации кишки перевязать магистральные сосуды, перевязать кишку выше и ниже опухоли, обработать резецируемые концы кишки [Ганичкин А. М., 1970; Снешко Л. И., 1976; Холдин С. А.,1977; Tumbull R., 1970; Askerman N., 1976; Higgins G., 1977, и др.].

При неосложненном раке ободочной кишки операцией выбора является одномоментная резекция соответствующей части ободочной кишки.

Анализ нашего материала показал, что 94,2% больных раком ободочной кишки различной локализации были оперированы, из них у 76,5% оказалось возможным осуществить радикальные операции, а у 5,8% больных была выявлена IV стадия ракового процесса.

При локализации раковой опухоли в правой половине ободочной кишки показана правосторонняя гемиколэкто-мия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Обязательно удаляются, по возможности единым блоком, забрюшинная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.

При локализации рака в средней части поперечной ободочной кишки возможны два варианта операции.

1. При ограниченной небольшой опухоли можно резецировать только среднюю часть поперечной ободочной кишки. Анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для этого бывает необходимо мобилизовать правый и левый изгибы ободочной кишки.

2. При распространенной опухоли этой локализации и в связи с тем, что метастазирование идет не только по ходу средней ободочной артерии, но и по ходу правой ободочной артерии вплоть до слепой кишки, рекомендуется производить расширенную правостороннюю гемикол-эктомию до уровня левой трети поперечной ободочной кишки [Бронштейн Б. Л., 1956; Литвинова Е. В., 1962;Ганичкин А. М„ 1970].

При раке левой трети поперечной ободочной кишки или левого изгиба следует резецировать участок кишки от средней трети поперечной ободочной кишки до верхней — средней трети сигмовидной ободочной кишки. Анастомоз накладывают между поперечной ободочной кишкой и сигмовидной ободочной.

При раке нисходящей и сигмовидной ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэкто- мия от середины или левой трети поперечной ободочной кишки до дистальной трети сигмовидной ободочной кишки или до ректосиг-моидного отдела. В этом случае анастомоз накладывают между поперечной ободочной кишкой и ректосигмоид-ным отделом.

По мнению А. М. Ганичкина (1970), при раке средней и нижней трети сигмовидной ободочной кишки без регионарных метастазов допустима резекция сигмовидной ободочной кишки с пересечением всех сигмовидных и верхней прямокишечной артерии. Анастомоз накладывается между нисходящей и прямой кишками. Если имеется подозрение на метастазы опухоли в главную группу лимфатических узлов, то в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ,

ОСЛОЖНИВШЕМСЯ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Единственным рациональным методом лечения обту-рационной непроходимости ободочной кишки на почве рака является хирургическое вмешательство.

В связи с тяжелым общим состоянием больного риск операции очень велик, а послеоперационный период сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.

Для снижения риска операции многие хирурги стремятся разделить ее на отдельные этапы [Петров Б. А., Виноградова О. И., 1958; Ганичкин А. М., 1970; Матяшин И. М., 1977; Manson P. et. al„ 1976; Thorsoe H., 1977, и др.].

В ряде случаев при нерезко выраженной непроходимости кишечника и когда позволяет общее состояние больного, а местно отсутствуют явления перитонита, можно произвести одномоментную резекцию кишки, при этом целесообразно в зависимости от локализации опухоли одновременно наложить разгрузочный свищ. Кроме того, показанием к наложению разгрузочного свища является сомнение в прочности кишечного анастомоза или в надежности хорошего кровоснабжения петли кишки.

30

В условиях обтурационной кишечной непроходимости, когда в перерастянутой калом и газами кишке наблюдаются выраженные сосудистые расстройства, создается опасность расхождения швов анастомоза и развития калового перитонита. Наличие вирулентной микрофлоры и несоответствие диаметра приводящего и отводящего отделов кишки еще более увеличивает эту опасность.

Вопрос о характере оперативного вмешательства в зависимости от локализации опухоли при явлениях кишечной непроходимости не может решаться однозначно.'Для рака правой половины ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Наличие у больного разлитого перитонита является противопоказанием для наложения анастомоза. В этой ситуации после удаления правой половины ободочной кишки вместе с опухолью и промывания брюшной полости антисептиками целесообразно закончить операцию образованием илеостомы и колостомы с дренированием брюшной полости. В дальнейшем, когда явления перитонита будут ликвидированы, а общее состояние больного станет удовлетворительным, показано наложение илеотрансверзоанастомоза.

При раке поперечной ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, возможны четыре варианта оперативного вмешательства. Если опухоль, обтурирующая кишку, располагается в средней трети поперечной ободочной кишки или ближе к правой трети ее и общее состояние больного позволяет произвести радикальную операцию, то показана правосторонняя гемиколэктомия с частью поперечной ободочной кишки с опухолью и наложением илеотрансверзоанастомоза. Онкологическая целесообразность такой операции доказана исследованиями Л. И.

Снеш-ко (1976).

Второй вариант операции — это резекция поперечной ободочной кишки с обязательной мобилизацией правого и левого изгибов и наложением асцендодесцендоанасто-моза.

Третий вариант операции применяется у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, которые могут не перенести одномоментную радикальную операцию или у больных с запущенной обтурационной непроходимостью и перитонитом, когда наложенный межкишечный анастомоз будет под угрозой расхождения. В этом случае возможно как первый этап — наложение широкой разгрузочной цекостомы с целью отведения кишечного содержимого и дренирование брюшной полости, а в дальнейшем, когда стихнут явления перитонита и улучшится состояние больного, следует произвести радикальную операцию.

Четвертый вариант операции применяется в тех же случаях, что и третий, но, с нашей точки зрения, является более рациональным, так как производится обструк-тивная резекция поперечной ободочной кишки с выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку (операция типа Микулича—Грекова II), а во втором этапе производится наложение межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки также возможны несколько вариантов операции. Следует отметить, что худшие результаты получаются при одномоментной радикальной операции с наложением межкишечного анастомоза и даже раз-

грузочная цекостома не всегда спасает положение. Наиболее рациональной операцией при непроходимости на почве рака левой пҾловины ободочной кишки является обструктивная резекция типа Гартмана или типа Микулича — Грекова II в зависимости от локализации опухоли и

резектабельности ее. Эти обе операции устраняют непроходимость кишечника как непосредственную угрозу для жизни больного. Удаляется сегмент кишки с опухолью, брыжейкой и лимфатическими узлами, устраняется интоксикация, угроза метастазирования и возможных осложнений.

Показаниями к операции по типу Микулича — Грекова II или Гартмана являются: 1) не очҵнь тяжелоесостояние больного, которое позволит перенести операцию;

2) угроза перфорации самой опухоли; 3) перитонит, перерастяжение и некроз кишечной стенки. Но даже такой объем операции может оказаться непереносимым для пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тяжелым общим состоянием, и тогда показано наложение разгрузочной колостомы или цекостомы (как первый этап операции). Наложенная разгрузочная цекостома (колостома) позволяет ликвидировать непроходимость кишечника, а затем произвести радикальную операцию.

Для решения вопроса о выборе объема оперативного вмешательства большую помощь оказывает экстренная лапароскопия, во время которой уточняют распространенность опухолевого процесса, наличие метастазов .и вторичных осложнений кишечной непроходимости. Это исследование позволяет избежать лапаротомии у тяжелобольного и ограничиться небольшим разрезом в правой подвздошной области для наложения цекостомы. Через широкую трубку, введенную в

цекостому, сразу осуществляют механическую очистку кишки от содержимого путем многократного повторного промывания ее фура-цилином или изотоническим раствором хлорида натрия с вазелиновым маслом. Такие промывания производят в течение первых 2—3 сут, что позволяет полностью ликвидировать перерастяжение толстой кишки и очистить ее от содержимого. Кроме того, все это способствует стиханию воспалительных явлений и иногда приводит к частичному восстановлению проходимости через суженный участок кишки. Встречное промывание ободочной кишки через задний проход также способствует восстановлению проходимо-