3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер

Предисловие

Практическая хирургия всегда оставалась одним из важнейших направлений медицины. По мере накопления знаний и навыков, развития технических возможностей диагностики и лечения вносятся коррективы как в понимание природы хирургических болезней, так и в стратегию хирургической помощи.

Радикальные перемены в отечественной структуре оказания хирургической помощи, технический и интеллектуальный потенциал современного здравоохранения, разработка новых методов анализа количественных и качественных показателей работы хирурга, эффективное внедрение в практическую хирургию идеологии и методологии доказательной медицины, а также принятый вектор на стандартизацию специализированной помощи не позволяют оказывать эту помощь в амбулаторных условиях без соответствия международным и национальным рекомендациям.

Исторически сложилось, что в отечественной системе здравоохранения амбулаторно-поликлиническая помощь является наиболее востребованным видом медицинской помощи — на уровне поликлиники полный цикл лечебно-диагностических мероприятий включает до 80% пациентов, а основные причины смертности и инвалидизации населения являются потенциально предотвратимыми и непосредственно связаны с качеством специализированной помощи на догоспитальном этапе. Тем важнее для специалистов первичного звена становится уровень практических и теоретических знаний — ведь доступный объем технических методов диагностики не сравним со стационарным, зачастую отсутствует возможность непосредственного коллегиального обсуждения больного, и специалисту приходиться принимать важнейшие тактические решения, основываясь в первую очередь на клинической картине и собственном уровне теоретической подготовки.

В руководстве основное внимание уделено диагностике и лечению наиболее распространенных синдромов и заболеваний как хирургического, так и смежных профилей, встречающихся в практике хирурга амбулаторнополиклинического звена. Книга содержит актуальные представления о причинах и механизмах развития патологических процессов, особенностях клинического течения заболеваний, современных методах диагностики, лечения и профилактики, затрагиваются вопросы врачебно-трудовой экспертизы и медицинской этики.

Настоящее издание поможет практическому врачу поликлиники усовершенствовать процесс выработки решений, поддержит при выборе рационального подхода к определению тактики лечения, позволит обрести уверенность в своих действиях и избежать многих ошибок.

Руководство имеет огромное значение не только для специалистов-хирургов, но и для врачей общего профиля, оказывающих помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, а также для студентов медицинских вузов.

Член-корреспондент РАН, профессор, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ

О.Э. Луцевич

Участники издания

Главные редакторы

Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы

Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы

Авторский коллектив

Шабунин Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы

Маер Руслан Юрьевич — врач-хирург, заведующий организационно-методиче- ским отделом по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы

Агеева Анна Александровна — врач-хирург, ведущий специалист организа- ционно-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы, окружной амбулаторный хирург Северного административного округа г. Москвы

Ваганова Полина Сергеевна — врач-хирург, заведующая хирургическим отделением, окружной амбулаторный хирург Троицкого и Новомосковского административных округов г. Москвы

Чиж Екатерина Юрьевна — сердечно-сосудистый хирург отделения для неотложных больных ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущий специалист организацион- но-методического отдела по хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы

Менеджеры проекта

Малкандуева Залина Тахировна — координатор тома Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — руководитель проекта «Тактика врача»

Шишкин Константин Симонович — руководитель электронной версии проекта «Тактика врача»

Список сокращений

АД - артериальное давление АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВАШ - визуальная аналоговая шкала в/в - внутривенно в/м - внутримышечно

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВПЧ - вирус папилломы человека ВТЯ - венозные трофические язвы

ДДМЖ - доброкачественная дисплазия молочной железы ДЗМЖ - доброкачественные заболевания молочной железы ДПК - двенадцатиперстная кишка ИВЛ - искусственная вентиляция легких КТ - компьютерная томография ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МЕ - международная единица биологической активности МКБ-10 - Международная классификация болезней МНО - международное нормализованное отношение МРТ - магнитно-резонансная томография МСЭ - медико-санитарная экспертиза

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПЦР - полимеразная цепная реакция СДС - синдром диабетической стопы

СИА-скопия - спектрофотометрический интракутантный анализ СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗАС - ультразвуковая ангиоскопия УЗИ - ультразвуковое исследование ФВД - функция внешнего дыхания ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ХВН - хроническая венозная недостаточность ХЗВ - хронические заболевания вен ЦНС - центральная нервная система ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход

Anti-HCV - специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG к белкам вируса гепатита С HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B

MRSA - метициллинрезистентный золотистый стафилококк 8 RW - реакция Вассермана

TNM - международная классификация стадий злокачественных новообразований

VCSS - клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score)

Клинические рекомендации и доказательная медицина

Клинические рекомендации (guidelines) — это документ, который создается группой экспертов на основании выполненного систематического анализа наилучших доказательств наиболее эффективных лечебных или диагностических вмешательств, а также содержит информацию об эпидемиологии соответствующего заболевания и его прогнозе.

Обоснованность применения каждого пункта рекомендации определяется классом рекомендаций с указанием уровня доказательности, который отражает качество и/или объем соответствующей доказательной информации, на которых основана такая рекомендация.

Классы рекомендаций по использованию метода диагностики (лечения) для описанного заболевания в упрощенном виде выражают следующую позицию авторов: «согласно представленным доказательствам, при данном заболевании это делать нужно/можно/нельзя».

Класс I («РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее соглашение свидетельствуют, что применение метода в указанной ситуации является благоприятным, полезным и эффективным.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют 3-14 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей

патологии.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в амбулаторных условиях.

2. Обезболивающая терапия: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), спазмолитики

5.Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): выбор метода и сроков - по рекомендациям врачафизиотерапевта

6.Местное лечение

А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)

Перевязки с антисептическими растворами