3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер
.pdf
Диеногест + этинилэстрадиол |
1 таблетка 2 раза в сутки, внутрь |
|
|
Б. Антиэстрогены. Блокируют захват эстрогенов рецепторами клеток, показаны пациенткам после 55 лет. Назначаются в виде таблеток или инъекций длительным курсом, при регрессе мастопатии лечение продолжают еще 2 мес
Торемифен |
1 |
раз в сутки, внутрь, в/м |
|
|
|
|
|
|
Тамоксифен |
1 |
раз в сутки, внутрь, в/м |
|
|
|
В. Блокаторы пролактина. Препараты активизируют рецепторы дофамина и подавляют выработку пролактина, назначаются только при выявлении гиперпролактинемии
Каберголин |
1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
|
|
Бромокриптин |
1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
Г. Гестагены. Природные или синтетические производные прогестерона подавляют синтез эстрогена, замедляют продукцию половых гормонов в гипофизе. Терапия показана при недостаточности ЛГ и гиперэстрогении, сопровождающейся миомой и кровотечениями. Утрожестан при местном воздействии улучшает всасываемость жидкости и устраняет отеки, снижая болевой синдром
Дидрогестерон |
10 мг 1 таблетке 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
|
|
Прогестерон |
200 мг 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
Д. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормо-на сдерживают его синтез в гипоталамусе, что приводит к значительному снижению синтеза половых гормонов в гипофизе, наступает искусственная менопауза, создавая предпосылки для регресса заболевания
Гозерелин |
1 |
капсула, п/к |
|
|
|
|
|
|
Бусерелин |
1 |
впрыскивание 1 раз в сутки, интраназально |
|
|
|
Е. Гормоны щитовидной железы. Принимают согласно назначению эндокринолога-гинеколога при гипотиреозе. Препараты снижают выработку тиреотропного гормона и пролактина
Левотироксин натрия |
25 (75) мкг 1 раз в сутки |
|
|
|
|
III. Противорецидивнаятерапия |
|
|
|
|
|
Индолкарбинол |
По 200 мг 2 раза в сутки, 12 мес |
|
|
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания. РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента. ПРОГНОЗ Благоприятный при своевременной терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРИВЕРЖЕННОСТь ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
1.5.2. Доброкачественная дисплазия молочной железы
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
·В основе лечения устранение воспалительного процесса, обезболивание и гормональная терапия. Хирургическое лечение по показаниям.
·Необходимо исключить самостоятельный подбор лекарственных препаратов.
·Нарушение режима приема лекарственных средств и их необоснованное использование приводит к серьезным осложнениям.
·Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе уход за кожей молочных желез, профилактические осмотры и самообследование, позволяют своевременно предотвратить возможные осложнения.
Глава 2. Неотложные состояния в практике хирурга амбулаторного звена. Тактика ведения на догоспитальном этапе
ОСТРЫЙ. АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Коды по МКБ-10 К35 Острый аппендицит.
К35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом [острый аппендицит с разлитым (диффузным) перитонитом вследствие разрыва или перфорации].
К35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом [острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным абсцессом].
К35.8 Острый аппендицит, другой или неуточненный (острый аппендицит без уточнения типа перитонита: местного или разлитого).
К36 Другие формы аппендицита (включая хронический и рецидивирующий).
К37 Аппендицит неуточненный.
Классификация Клинико-морфологическиеформы:
•катаральный аппендицит;
•флегмонозный аппендицит;
•гангренозный аппендицит;
•перфоративный аппендицит. Осложнения:
•аппендикулярный инфильтрат;
•перфорация;
•аппендикулярный абсцесс;
•перитонит;
•забрюшинная флегмона;
•пилефлебит;
•внутренние и наружные свищи.
ЭТИОЛОГИЯ Предрасполагающие факторы:
•наличие инородных тел в просвете червеобразного отростка;
•повышение давления в просвете червеобразного отростка в результате обтурации его у основания аскаридами, каловыми камнями, рубцами;
• нарушение моторной функции слепой кишки и червеобразного отростка, в результате чего отмечается застой каловых масс в отростке;
•ангионевротические расстройства, в результате которых нарушается питание стенки червеобразного отростка;
•нарушение иммунобиологического состояния организма. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый аппендицит (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита; перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
•Острый аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
•Аппендикулярный инфильтрат (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном инфильтрате; признаков неотграниченного перитонита нет).
ДИАГНОСТИКА
Критерии Комментарии диагностики
1.Рекомендована оценка клинических данных
•Болевой синдром:
--характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича);
--боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками.
• Диспепсический синдром:
--тошнота;
Жалобы |
-- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения; |
|
-- однократный кашицеобразный стул. |
|
• Интоксикационный синдром: |
|
-- слабость, общее недомогание; |
|
-- субфебрилитет (37,2-37,4 °С); |
|
-- сухость во рту; |
|
-- познабливание. |
|
2.1. Острый аппендицит |
|
Интоксикационный синдром |
|
|
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области |
+ |
|
2 |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Повышение температуры >37,3 °C |
+ |
|
1 |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Симптом Щеткина |
+ |
|
1 |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
СИМПТОМЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) |
+ |
|
1 |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Потеря аппетита |
+ |
|
1 |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Тошнота / рвота |
+ |
|
1 |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ |
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз >10×109/л2 |
2 |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов >75%) |
|
+ |
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
1 |
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка данных |
|
|
|
|
МЕНЕЕ 5 |
Острый аппендицит маловероятен |
|
|
|
БАЛЛОВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-6 БАЛЛОВ |
Острый аппендицит возможен и пациент нуждается в |
|
|
|
наблюдении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7-8 БАЛЛОВ |
Острый аппендицит вероятен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9-10 БАЛЛОВ |
Острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное |
|
|
|
хирургическое вмешательство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Рекомендовано физикальное обследование (С2)
• Сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
•Ограничение участия правой подвздошной области в дыхании.
•Живот не вздут, симметричен.
•При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение
|
передней брюшной стенки в правой подвздошной области. |
Осмотр |
Патогномоничные симптомы: |
|
• симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают |
|
сигмовидную кишку. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят |
|
короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки. |
|
При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области; |
|
• симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край, |
|
|
кончиками II, III и VI пальцев правой руки проводят скользящее движение из эпигастрия сверху вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В момент окончания такого "скольжения" справа больной отмечает резкое усиление боли;
•симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку;
•симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
•симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а латерально - косыми мышцами живота), специфичен для ретроцекального расположения
3.Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательный минимум: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза), RW (для исключения специфической инфекции как возбудителя), ВИЧ, HBs, HCV.
Дополнительно по показаниям: билирубин, амилаза, креатинин крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение
Инструментальная |
Обязательный минимум: ЭКГ, рентгеноскопия легких, УЗИ. |
|
Дополнительно по показаниям: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное |
||
диагностика |
||
исследование (осмотр гинекологом) женщин, КТ и МРТ |
||
|
||
|
|
4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют 16-40 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии:
Показания для экстренной госпитализации
Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Все больные острым аппендицитом подлежат оперативному вмешательству не позднее 2 ч от момента установления диагноза
Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика, по показаниям мероприятия по предупреждению тромбоэмболических осложнений
Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия при аппендэктомии является общая анестезия: внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или без ИВЛ с использованием ларингеальной маски, масочный наркоз, а также спинальная, эпидуральная анестезия с потенцированием
Случай, когда невозможно исключить острый аппендицит при осуществлении динамического наблюдения в течение 6 ч с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения 12 ч), является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Случай, когда невозможно осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии
Тактика при аппендикулярном инфильтрате:
•показаны госпитализация и консервативная терапия; УЗИ в динамике, КТ с контрастированием с целью исключения его абсцедирования. После разрешения инфильтрата больные должны быть при необходимости оперированы через 3 мес в плановом порядке;
•в случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или КТ, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом;
•в случае когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости;
•при обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима: операция заканчивается дренированием брюшной полости
Тактика при выявлении катарального аппендицита: показана ревизия органов брюшной полости (80 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса. Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально, в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраоперационного травмирования отростка. В случаях когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует клинической картине до операции (клиническая картина и данные исследований), настойчивое выяснение причины ургентного состояния должно быть продолжено и в послеоперационном периоде
Лапароскопическая аппендэктомия: способ малоинвазивного выполнения аппендэктомии. Относительные противопоказания: инфильтрат, абсцесс, распространенный перитонит
Традиционная аппендэктомия из лапаротомного доступа:
•антеградная аппендэктомия;
•ретроградная аппендэктомия
РЕАБИЛИТАЦИЯ Направлена на восстановление общего состояния организма.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Не требуется.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА Перфоративная гастродуоденальная язва - нарушение целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки (ДПК) как осложнение острой или хронической язвы и истечение содержимого желудка или ДПК в свободную брюшную полость, сальниковую сумку или забрюшинное пространство, плевральную полость.
Коды по МКБ-10
K25.1 Язва желудка острая с прободением.
K25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением.
K26.1 Язва ДПК острая с прободением.
K26.2 Язва ДПК острая с кровотечением и прободением.
Классификация
По этиологическому принципу:
•перфорация хронической язвы;
•перфорация острой язвы.
По локализации перфоративных отверстий:
•перфорация язвы желудка;
•перфорация пилородуоденальной язвы.
По клиническим формам (типам перфорации):
•прикрытая перфорация;
•перфорация в брюшную полость;
•атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
По наличию осложнений перфорации:
•перитонит;
•абсцессы брюшной полости;
•сепсис;
•полиорганная недостаточность (вид недостаточности, степень, оценка в баллах).
ЭТИОЛОГИЯ Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
•наследственную предрасположенность; •нейропсихические факторы;
•алиментарные факторы;
•вредные привычки;
•неконтролируемый прием НПВП;
•инфекцию (Helicobacter pylori).
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Язвенная болезнь ДИК, перфорация язвы передней стенки ДПК в свободную брюшную полость.
•Диффузный серозно-фибринозный перитонит. ДИАГНОСТИКА
Критерии |
Комментарии |
|
диагностики |
||
|
||
|
|
1. Рекомендована оценка клинических данных
Клиническая картина перфорации зависит от срока, прошедшего с момента прободения, и характеризуется тремя периодами: • болевой шок (3-6 ч после перфорации); • мнимое благополучие (6-12 ч после перфорации); • разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации). Наиболее выражены симптомы прободения в периоде болевого шока и проявляются внезапной интенсивной "кинжальной" болью, локализующейся в верхних отделах живота, выраженной болезненностью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки ("доскообразный живот"), симптомами раздражения брюшины вынужденным положением больного на боку с приведенными к животу коленями, так как боль в животе усиливается при минимальной двигательной активности. Зона болевых ощущений при перфоративной язве постепенно может меняться из-за распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки по брюшной полости. Чаще всего оно распространяется по правому боковому каналу в правую подвздошную область. По мере истощения болевой рецепции, торможения в болевом центре головного мозга, увеличения объема экссудата в брюшной полости и нарастания пареза кишечника интенсивность боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженность симптомов раздражения брюшины уменьшаются - наступает так называемый период мнимого благополучия. Заключительный период (разлитого перитонита) перфоративной язвы характеризуется развернутой клинической картиной тотального воспалительного процесса в брюшной полости. В этот период исследование живота почти всегда сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения брюшины. Резкое вздутие живота, стертость перитонеальной симптоматики и выраженные явления интоксикации могут отмечаться лишь в поздней стадии течения. В этот период заболевания шумы перистальтики отсутствуют или резко ослаблены. Отмечаются бледность кожных покровов, сухость во рту, уменьшение диуреза, энцефалопатия или делирий. Выявляются повышение температуры тела, холодный пот, тахикардия. Частота сердцебиения нарастает по мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации. Отмечается снижение артериального давления
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Инструментальная
диагностика
•Обязательный минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, определение группы крови и Rh-фактора. • Дополнительно по показаниям: билирубин, амилаза, креатинин крови, АЧТВ, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение
•Обязательный минимум: ЭКГ, рентгенография брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки. • Дополнительно по показаниям: ЭГДС, УЗИ, СКТ. • При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм: • Полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных - латерограмма). • При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуффляции воздуха создается повышенное давление в желудке и луковице ДПК, что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации. • Повторное полипозиционное рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). • Примерно в 9% наблюдений при повторном
рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях при сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа показано выполнение диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру
4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют от 20 до 75 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в стационарных условиях по экстренным показаниям с последующим амбулаторным
долечиванием.
Показания для экстренной госпитализации
Все больные с перфоративной язвой подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение, с одновременным проведением противошоковых мероприятий
Диагностированная прободная гастродуоденальная язва - абсолютное показание к оперативному вмешательству. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия в данном случае является общая анестезия: эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Тем не менее в любом случае метод анестезиологического пособия решается индивидуально совместно с анестезиологом
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией и быть продолжена в послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического исследования выпота из брюшной полости целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом
При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и несомненном диагнозе перфорации язвы желудка или ДПК больного направляют в операционную в течение 1 ч с момента поступления в больницу. Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 ч) предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в операционной с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о готовности больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом
Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа, так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего оборудования и медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной язве является ушивание перфорации
Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:
•наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами до 1,0 см без выраженного воспалительного инфильтрата;
•отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация). Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:
•распространенный перитонит давностью более шести часов;
•выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации;
•наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация)
При "открытом" ушивании перфоративного отверстия используется верхнесрединная лапаротомия; производится ушивание перфоративного отверстия (с использованием большого сальника или без). Рекомендовано ушивание в два ряда отдельными швами с использованием атравматического шовного материала.
Вслучае диагностирования больших по размеру перфораций ДПК и невозможности надежного ушивания перфоративного отверстия (с использованием большого сальника или без) возможно выполнение резекции желудка как вынужденного и единственного возможного способа хирургического лечения.
Вслучае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое
вмешательство из-за тяжести общего состояния больного применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.
В случаях сочетания перфоративной язвы с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение из "зеркальной" язвы, стеноз) объем оперативного вмешательства может быть увеличен: возможно выполнение ваготомии с пилоропластикой или резекция желудка
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Больные с 1-х суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии.
До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы:
пантопразол, эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/ч. После разрешения пареза - переход на таблетированные формы; Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател (в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузий, затем - в таблетированной форме), антацидные гели, сукральфат.
Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной терапии.
В послеоперационном периоде в динамике выполняется общий анализ крови, мочи, а по показаниям - контрольное УЗИ и ЭГДС
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Среднее пребывание больных в стационаре - 10-12 сут, снятие швов - на 10-12-й день.
При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5-6 сут. На 7-10-е сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента с контролем общего анализа крови, анализа мочи, исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки, снятие швов.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Терапевтом, гастроэнтерологом.
Список литературы
В разработке
Справочник лекарственных средств
Алпростадил
Вазодилататоры
Показания:
Необходимость временного поддержания функционирования артериального протока до момента проведения корригирующей операции при врожденных дуктусзависимых пороках сердца у новорожденных (в т.ч. при митральной атрезии, атрезии легочной артерии, атрезии трехстворчатого клапана, тетраде Фалло).
Хронические облитерирующие заболевания артерий III-IV стадии (по классификации Фонтейна). Облитерирующий эндартериит с тяжелой степенью "перемежающейся" хромоты (при невозможной хирургической реваскуляризации нижней конечности), облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), синдром Рейно с трофическими нарушениями, васкулит, склеродермия, судороги икроножных мышц, повреждающее влияние физических факторов, особенно сверхпредельной вибрации.
Лечение нарушений эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии; проведение фармакологической пробы в комплексе диагностических тестов при нарушении эрекции.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, угнетение функции дыхания (у новорожденных), РДС новорожденных, состояние спонтанного стойко-открытого артериального протока (у новорожденных); к интракавернозному введению - серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, лейкоз, тромбоцитопения, полицитемия, тромбофлебит, венозный тромбоз, в том числе предрасположенность к нему, повышенная вязкость крови; анатомические деформации полового члена: ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони, стриктура мочеиспускательного канала; к интракавернозному введению - гипоспадия, баланит, уретрит, возраст младше 18 и старше 75 лет, имплантат полового члена.
С осторожностью:
C осторожностью применяют в/а и в/в при остром и подостром инфаркте миокарда, при инфаркте миокарда, перенесенном в течение последних 6 мес, при тяжелой или нестабильной форме стенокардии, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, при артериальной гипотензии, сердечнососудистой недостаточности, при отеке легких, тяжелых аритмиях, бронхообструктивном синдроме (тяжелой степени с признаками дыхательной недостаточности), при инфильтративных изменениях в легких, печеночной недостаточности (в т.ч. в анамнезе), при повышенном риске возникновения кровотечения (в т.ч. при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелом поражении сосудов головного мозга, пролиферативной ретинопатии со склонностью к кровотечениям, обширной травме), гемодиализе, сахарном диабете 1 типа, особенно при обширных поражениях сосудов (у пациентов пожилого возраста); на фоне
применения вазодилататоров или антикоагулянтов; у новорожденных (риск развития брадипноэ, артериальной гипотензии, тахикардии или гипертермии).
C осторожностью водить интракавернозно при тромбоцитопении, полицитемии, тромбофлебите, венозном тромбозе (в т.ч. в случае предрасположенности), повышенной вязкости крови, баланите, уретрите.
Беременность и лактация: Беременность
Рекомендации FDA для суппозиториев категории С, для инъекционных форм - не определена. Качественных контролируемых исследований у человека не проводилось. При вагинальном введении алпростадила беременным крольчихам в дозе 4000 мкг/сут (в 12,5 раза превышает максимальную рекомендуемую для человека) неблагоприятного воздействия на плод не зарегистрировано. При вагинальном введении в дозах, многократно превышающих используемые при эректильной дисфункции, отмечено токсическое действие на эмбрион и материнский организм. Мужчинам, применяющим алпростадил в свечах, при половом контакте с беременной женщиной необходимо использовать презерватив, чтобы защитить женщину и плод от воздействия препарата. Поскольку не известно, как воздействует алпростадил на эмбрион в ранние сроки беременности, женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использовать контрацептивы.
Кормление грудью
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Способ применения и дозы:
Облитерирующие заболевания артерий (III и IV стадии по классификации Фонтейна, сопровождающиеся болями в состоянии покоя или трофическими изменениями); облитерирующий эндартериит с тяжелой перемежающейся хромотой при наличии противопоказаний к реваскуляризационному оперативному вмешательству. Улучшает качество жизни и увеличивает физические возможности пациентов при облитерирующих заболеваниях артерий: 60 мкг внутривенно капельно в течение 2 ч. Уступает по эффективности илопросту. Перемежающаяся хромота: по данным РКИ, простагландин Е1 в сравнении с пентоксифиллином (PGE1 - 40 мкг в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2 ч 2 раза в день, пентоксифиллин - в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2 ч 2 раза в день) значительно увеличивал безболевую дистанцию ходьбы (средняя дистанция 416 м, 95% ДИ 28-804), но не влиял на максимальную дистанцию ходьбы (1 РКИ, 29 участников). В других исследованиях не указано стандартное отклонение, поэтому нельзя проанализировать влияние препаратов на дистанцию ходьбы. По данным этих исследований (2 РКИ, 240 участников), не обнаружено различия лодыжечно-плечевого индекса давления между группами. PGE1 увеличивал среднюю безболевую дистанцию ходьбы с 83 до 264 м в одном исследовании и с 89 до 195 м - в другом, пентоксифиллин - с 84 до 188 м и с 78 до 149 м соответственно.
Атеросклероз. 120 мкг/сут внутривенно. Диабетическая ангиопатия: малоэффективен. Болезнь Бергера. Синдром Рейно с трофическими нарушениями. 60 мкг внутривенно капельно в течение 3 ч ежедневно. Васкулиты. Системная склеродермия. 60 мкг в/в в течение 3 ч ежедневно. Судороги икроножных мышц.
Повреждение физическими факторами, особенно сверхсильной вибрацией. Внутриартериально (с помощью инфузионного насоса) 10-20 мкг в течение 1-2 ч 1 раз в сутки или 0,1-0,6 нг/кг×мин (5-10 мкг) через установленный катетер в течение 12 ч. Внутривенно по 40 мкг 2 раза в сутки (предварительно растворив содержимое ампулы в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или по 50-200 мкг 1 раз в сутки (при более тяжелых состояниях - 50-100 мкг 2 раза в сутки); продолжительность вливания - не менее 2 ч. При отсутствии положительного эффекта в течение 2 нед после начала лечения дальнейшее применение прекращают.
При нарушении функции почек (концентрация креатинина в сыворотке крови ›1,5 мг/л) внутривенное введение начинают с дозы 20 мкг. При необходимости через 2-3 дня разовую дозу увеличивают до 40-60 мкг. Для больных с почечной и сердечной недостаточностью максимальный объем вводимой жидкости 50-100 мл/сут. Курс лечения - 4 нед. Клинический эффект носит долговременный характер и может проявляться с некоторой задержкой после окончания курса лечения.
Нарушения эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии.
Интракавернозно 5-10 мкг 1 раз в неделю, 125-1000 мкг трансуретрально в 4 приема за 2-4-недельный период. Лечение самоинъекциями в домашних условиях следует начинать с дозы, установленной в кабинете врача, не более 1 раза в сутки и 3 раз в неделю. Начало действия 5-10 мин, продолжительность 1-3 ч.
Дозу подбирают индивидуально до достижения минимальной эффективной дозы (появление эрекции, достаточной для полового акта, но не более 1 ч), под наблюдением врача до исчезновения эрекции. При неэффективности первой дозы вторую, более высокую, вводят через 1 ч. При неэффективности второй дозы третью, еще более высокую, вводят не ранее чем через 1 сут. При нарушениях эрекции нейрогенного генеза (например, при повреждении спинного мозга) начальная доза составляет 1,25 мкг. При каждом последующем введении дозу увеличивают вдвое, но не более чем на 5 мкг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза. При нарушениях эрекции сосудистой, психогенной или смешанной этиологии начальная доза составляет 2,5 мкг. При каждом последующем введении дозу увеличивать вдвое, но не более чем на 5-10 мкг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза. Интрауретрально в виде суппозиториев, начальная доза 125-250 мкг; при необходимости дозу поэтапно повышают или понижают, пока не возникнет эрекция, достаточная для полового акта. Максимальная частота применения - 2 раза в сутки. Эффективен при нарушениях эрекции различной этиологии. Интракавернозное введение в дозе 40-1000 мкг превосходит по