3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер

гиперабдукцион-ный синдром, патология позвоночника - деформирующий спондилез, остеохондроз, сколиоз, кифоз);

-отравления и повышенная чувствительность к лекарствам (соли тяжелых металлов, эрготамин, цитостатики, гормональные противозачаточные препараты);

-неврологические заболевания (сирингомиелия, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз, полиомиелит, радикулит);

-редко синдром Рейно возникает при гипотиреозе, первичной легочной гипертензии, первичном билиарном циррозе печени, остеохондропатиях.

Клинические формы:

•доброкачественная (первично-хроническая);

•злокачественная (подостроили остротекущая).

Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно Первичный синдром Рейно:

•эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса;

•симметричность атак;

•отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены;

•отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного синдрома Рейно;

•нормальные капилляры ногтевого ложа;

•нормальные значения скорости оседания эритроцитов;

•отрицательные результаты исследования антинуклеарных антител. Вторичный синдром Рейно:

•возраст развития болезни более 30 лет;

•эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими повреждениями кожи;

•клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;

•выявление специфических аутоантител;

• признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа. ЭТИОЛОГИЯ

•Наследственность.

•Конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов.

•Психогенные факторы.

•Травмы ЦНС.

•Хронические интоксикации никотином, алкоголем.

•Эндокринные расстройства.

•Инфекционные заболевания.

•Переутомление и перегревание.

•Метеотропные воздействия (холодный и сырой климат).

•Профессиональные вредности (работники химических производств, шахтеры, рыбаки, заготовители леса, доярки, машинистки, пианисты и др.).

ПАТОГЕНЕЗ Просвет мелких сосудов пальцев регулируется симпатической нервной системой. Наряду с нейрогенными

функциональными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная термореактивность. Возбуждение альфа2-рецепторов приводит к вазоконстрикции.

Дополнительное сосудосуживающее действие оказывает серотонин. В начальном периоде приступа преобладает спазм мелких артерий, артериол и артериовенозных анастамозов. По мере его разрешения наступают гипертонус посткапиллярных сфинктеров, парез венул и мелких вен, что проявляется сменой бледности кожи цианозом.

Стадии болезни Рейно

I стадия характеризуется кратковременными, в течение нескольких минут, приступами ишемии. Проявляется во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении дистальных отделов пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. Появляется ломящая боль, чувство жжения. При согревании симптомы проходят, пальцы приобретают нормальную окраску, иногда через реактивную гиперемию. Трофических нарушений тканей нет.

II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания. Продолжительность приступов увеличивается до часа и более. Резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей. На фоне цианоза возникает интенсивная, приступообразная, жгучая или разрывающая боль. Выражен гипергидроз.

III стадия наступает в среднем через 1-3 года от начала заболевания, наблюдается у небольшого количества пациентов. Симптомы более выражены. Появляются трофические нарушения (фликтены, трофические язвы

кончиков пальцев, акросклероз). У некоторых пациентов выражены склеродактилия, кальциноз соединительной ткани, дистрофические изменения ногтей.

IV стадия сопровождается постоянным болевым синдромом, интоксикацией, психическим и физическим истощением.

ПРИМЕР ДИАГНОЗА

Синдром Рейно. Некроз мягких тканей ногтевой фаланги V пальца левой кисти. ДИАГНОСТИКА

1. Рекомендована оценка клинических данных

Общие: снижение общей работоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон с устрашающими сновидениями. Местные: повышенная

Жалобы зябкость пальцев кистей или стоп, снижение мышечной силы, боли в дистальных отделах конечностей, повышенная ранимость концевых фаланг, нарушение чувствительности и потоотделения, прогрессирующая деформация пальцев

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии пальцев рук или ног, Осмотр выступающих частей лица; обязательная симметричность сосудистых или трофических

нарушений

3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

•УЗИ органов брюшной полости, ФВД.

•Эхо-КГ (по показаниям)

4.Рекомендована дифференциальная диагностика

•Тромбангиит.

•Облитерирующий атеросклероз.

•Васкулиты

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в амбулаторных условиях.

А. Ненаркотические анальгетики, НПВП

• Ампутации или экзартикуляции пораженных фаланг пальцев

ОСЛОЖНЕНИЯ Трофические язвы и некроз кожных покровов. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Направлена на восстановление общего состояния пациента. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием

препаратов, диету и/или изменение образа жизни.

1.3.7. Синдром Рейно, болезнь Рейно

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

·Лечение осуществляется консервативным и хирургическим путем. Лекарственная терапия направлена на улучшение тонуса сосудистой стенки, изменение свертываемости крови и противовоспалительный эффект. Хирургическое лечение (по показаниям) позволяет восстановить проходимость сосуда.

·Недопустимо самолечение местными средствами.

5. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед актом дефекации)

6.Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны

втеплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении заболевания

7.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов

II. Хирургическое лечение

• Боковая подкожная сфинктеротомия.

•Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера.

•Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания.

Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано

с низкой комплаентностью пациентов, в то же время хирургическое лечение является более эффективным и позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94-100% пациентов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Направлена на восстановление общего состояния пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное

распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

ЭТИОЛОГИЯ Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой). ПАТОГЕНЕЗ

Инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, через которые проникает в анальные железы. Формируются отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, образуется нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.