3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер

вследствие ХВН, существующий в течение 6 нед и более. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности, но при изолированном поражении бассейна малой подкожной вены возможна локализация на латеральной поверхности дистальной трети голени

3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

4. Рекомендована дифференциальная диагностика

• Облитерирующий атеросклероз. Жалобы на перемежающуюся хромоту. Дистанция безболевой ходьбы редко более 50-100 м. Локализация язв - дистальный отдел стопы, пальцы стопы. Признаки дефицита артериального кровотока: алопеция стопы и голени, грубая ониходистрофия, проба "белого пятна" (исчезновение белого пятна на коже стопы после пальцевого прижатия) - более 4 с. Отсутствие пульсации на артериях конечности. Ультразвуковая допплерография: гемодинамически значимые (более 70%) стенозы и окклюзии артерий конечности.

•Эндартериит. Характерна перемежающаяся хромота с циклическим течением (периодами ухудшения и улучшения). Преимущественно поражаются мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Типичная локализация трофических язв - пальцы стоп. Часто развивается гангрена пальцев стопы.

•Сахарный диабет (преимущественно 2-го типа). Локализация не типична для ВТЯ: кожа пальцев стоп, подошвенная и тыльная поверхности стопы; часто сочетаются с гангренами пальцев, с флегмонами клетчаточных пространств стопы. При УЗДС выявляется медиакальциноз Мекенберга, увеличение толщины комплекса "интима-медиа" более 0,8 мм.

•Нейротрофические язвы. Развиваются вследствие денервации участков нижней конечности при травмах спинного мозга и периферических нервов. Характерна локализация на подошвенной и латеральной поверхности стопы; крайне низкая тенденция к заживлению: отсутствие или минимальное количество грануляций.

•Синдром Марторелля. Очаговые некрозы кожи при тяжелом течении гипертонической болезни локализуются чаще на наружной поверхности голени, крайне болезненны, по периферии язв не выявляются липодерматосклероз и гиперпигментация.

•Рак кожи. Выявляемая при распаде опухоли или малигнизации язвы "плюс-ткань" требует цитологического

и/или гистологического исследования

ВЕРОЯТНЫЕ СООТНОШЕНИЯ ТЯЖЕСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХВН, ВИДА И СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЙ ОСНОВНЫХ ГРУПП ФУНКЦИЙ, ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛьНОСТИ ПРИ ХЗВ

Вероятные соотношения тяжести клинических проявлений ХВН, вида и степени нарушений основных групп функций, ограничение основных категорий жизнедеятельности при ХВН

Клинический

класс Вид и степень нарушения функций Ограничение жизнедеятельности заболевания по

СEAP

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют 20-60 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей

патологии.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

I. Консервативная терапия

Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70-75%). Компрессионная терапия - базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный компрессионный трикотаж II-III класса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным. Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и

глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может достигать одной недели. Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной этиологии.

1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 месяца 2 раза в год

5. Ангиопротекторы

стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию, нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло.

Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв

А. Препараты, содержащие гепарин

4.Исключение вредных привычек и обстоятельств.

5.Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение.

6.Правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении сидя полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать "позу ковбоя"), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом.

7.Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.

8.При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой компрессионной терапии.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

У хирурга.

ЛИМФЕДЕМА, ЛИМФОСТАЗ, СЛОНОВОСТЬ Лимфедема, лимфостаз, слоновость - хроническое заболевание, сопровождающееся стойким нарастающим

регионарным отеком вследствие патологии лимфатических сосудов или лимфатических узлов.

ЭТИОЛОГИЯ

•Травмы (ушиб, растяжение, вывих, перелом).

•Операции.

•Инфекционные причины: специфические (туберкулез, филяриоз) и неспецифические - рожа (бетагемолитический стрептококк группы А).

•Местное лучевое воздействие. ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют три патофизиологических механизма нарушения оттока лимфатической жидкости:

• обструкция лимфатических сосудов. При первичной лимфедеме выявляется обструкция как дистальных отделов лимфатического русла, так и проксимальных, а также комбинированная;

• рефлюкс лимфатической жидкости вследствие нарушения сократительной функции лимфангиона. Встречается у пациентов с гиперпластическим типом развития первичной лимфедемы.

Описывается в литературе как "мега-лимфатическая" болезнь;

•гиперпродукция интерстициальной жидкости. Застой лимфатической жидкости в мягких тканях приводит к денатурации белка и фиброзу мягких тканей в области отека. Сократительная способность лимфангиона снижается, что приводит к дальнейшему увеличению отека.

ПРИМЕР ДИАГНОЗА

Вторичная лимфедема правой голени I степени, стабильное течение. ДИАГНОСТИКА

3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в терапевтических дозировках

7. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей патологии)

8.Антибактериальная терапия - по показаниям с учетом вида и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

9.Местное лечение

А. Препараты, содержащие гепарин

10.Бинтование пораженной конечности бинтами низкой растяжимости. Эластическая компрессия, 2-4-й класс

11.ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)

12.Длительные прогулки

13.Формирование лимфовенозных анастомозов с микрохирургической техникой

14.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов

15.Оперативное лечение

Формирование лимфовенозных анастомозов с микрохирургической техникой

ОСЛОЖНЕНИЯ Рожа, трофические язвы.

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания.

Направлена на восстановление общего состояния пациента. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

СИНДРОМ РЕЙНО, БОЛЕЗНЬ РЕЙНО Синдром Рейно, болезнь Рейно - заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами

артериального кровообращения преимущественно кистей и стоп, приводящими к трофическим нарушениям тканей.