3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 81 -

цированному послеоперационному ведению рассматриваемых больных можно изменить и частоту осложнений, и прогноз в ближайшем послеоперационном пе-

риоде.

4.3. Морфологическая характеристика опухолевых и псевдоопухолевых но-

вообразований клапанов сердца.

Предметом исследований был материал, полученный во время операций и гистологически верифицированный у 51 больного, страдавшего миксомами (33

наблюдения), папиллярными фиброэластомами (9 наблюдений), липомой, фибро-

мой и неврилеммомой (по 1 наблюдению) клапанов сердца, а также тромбами (5

наблюдений) и миксоматозно измененной добавочной створкой митрального кла-

пана (1 наблюдение).

Вышеуказанный материал доставляли в патологоанатомическое отделение в растворе 10% нейтрального формалина; он подвергался вырезке, проводке и за-

ливке в парафиновую смесь “Histomix” (фирма Био Витрум, Россия) по стандарт-

ной методике. Полученные парафиновые блоки использовали для изготовления срезов толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином,

орсеином, толуидиновым синим, пикрофуксином по Ван-Гизону, азокармином по Гейденгайну, фосфорно-вольфрамовым гематоксилином по Маллори на фибрин,

ставили гистохимические реакции по Браше на выявление РНК, ШИК-реакцию на выявление гликопротеидов, реакцию Перлса на выявление железа и выявляли аргирофильную строму при импрегнации серебром по Гомори. Для элетронно-

микроскопического исследования кусочки новообразований фиксировали после-

довательно в 2 и 5% растворе глютаральдегида, 1% растворе осмия и заключали в смесь эпона с аралдитом. Срезы, полученные на ультратоме LKB-“Nova”, изучали в электронном микроскопе JEM-100В.

Миксомы клапанов сердца выявлены в 33 наблюдениях (64,8%). Они лока-

лизовались в 28 наблюдениях (54,9%) в левых и в 5 наблюдениях (9,9%) в правых отделах сердца. При макроскопическом исследовании миксомы представляли со-

бой объемные образования округлой, овальной (рис. 14) или продольно-

вытянутой формы (по 13, 15 и 5 наблюдений), с ровной (22 наблюдения) или не-

- 82 -

ровной (гроздевидной, крупноили мелкодольчатой) поверхностью (по 5, 2 и 4

наблюдения). Неровность поверхности этих 11 миксом сглаживалась за счет от-

ложений фибрина, находившегося на разных стадиях его организации и формиро-

вания ложной капсулы. Размеры миксом клапанной локализации колебались от

0,7 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см. Рассматриваемые опухоли имели зеленовато-

серую, желтовато-красную, красную или светло-коричневую окраску (по 9, 12, 7 и 5 наблюдений) и были желеобразной, мягко-эластической или плотно-

эластической консистенции (по 21, 7 и 5 наблюдений). При этом миксомы исхо-

дили из клапанного эндокарда в 19 наблюдениях «ножкой» (длиной от 0,2 до 1,5

см), а в 14 наблюдениях она отсутствовала. Их основания («ножки» или самого основания миксомы) в зоне происхождения опухоли были либо узкими (размером

0,2-0,5 см в диаметре), либо широкими (размером от 1,0 до 3,5 см в диаметре),

составляя, соответственно, по 10 и 23 наблюдения. На поперечном разрезе внут-

ренняя структура миксомы была однородной, мягкой, мягко-эластической или плотно-эластической консистенции, белесоватого или желтовато-серого цвета с встречавшимися участками кровоизлияний. Нередко местами поверхность среза приобретала волокнистый вид, выявлялись очаги уплотнения, иногда обнаружи-

вались мелкие кальцинаты (2 наблюдения).

Рис. 14. Макропрепарат миксомы фиброзного кольца митрального клапана.

При гистологическом исследовании выявлялись располагавшиеся по оди-

ночке или небольшими группами миксомные клетки (рис. 15) округлой, сигаро- и

веретенообразной или звездчатой формы, которые имели овальные или круглые

- 83 -

Рис. 15. Микроскопическая картина миксомы эндокарда трикуспидального клапана (видны миксомные клетки, разбросанные в матриксе, их ядра имеют округлую, овальную или удлиненную форму, вокруг опухолевых клеток определяются кислые гликозаминогликаны). Окраска гематоксилином и эозином. х200.

эксцентрично расположенные ядра. Миксомные клетки имели светлую без четких границ ацидофильную цитоплазму. Некоторые миксомные клетки в связи с резко выраженной вакуолизацией цитоплазмы иногда приобретали многоотростчатый вид. Митозы не регистрировались. Опухолевые клетки отчасти напоминали эндо-

телиоциты. Скопления опухолевых клеток нередко формировали гнезда, тяжи и кольцеобразные структуры, похожие на сосуды синусоидного типа и широкие трубчатые или кольцеобразные сосуды, которые располагались среди эозино-

фильного мелкозернистого матрикса. Образование более крупных сосудов опухо-

ли происходило только за счет нескольких слоев эндотелиоцитов, похожих на миксомные клетки. При этом в таких сосудах гладкомышечная или адвентици-

альная оболочки отсутствовали. Это обстоятельство не позволяло определить их принадлежность к артериям или венам. Из-за отмеченных особенностей строения таких сосудов их стенки отличались повышенной ранимостью при механических воздействиях. Поэтому в тканях опухолей вокруг вышеотмеченных сосудов не-

редко определялись множественные локальные и диффузные кровоизлияния (рис.

16) с наличием в них свободного гемосидерина и гемосидерофагов. Как в межу-

точном веществе, в их вакуолизированной цитоплазме, окружающей миксомные клетки, так и вокруг образованных ими сосудов обнаруживалось высокое содер-

- 84 -

Рис. 16. Микроскопическая картина миксомы передней створки митрального клапана (вокруг миксомных клеток обнаруживается выраженный интерстициальный отек перецеллюлярных пространств и матрикса, имеются многочисленные кровоизлияния). Окраска гематоксилином и эозином. х200.

жание сульфатированных гликозаминогликанов и умеренное содержание глико-

протеидов. Об этом свидетельствовала метахромазия межуточного вещества при окраске толуидиновым синим. У изученных миксом клапанов сердца отсутствова-

ла капсула. Их поверхность была выстлана слоем эндотелиоподобных клеток, по-

хожих на ранее обнаруженные миксомные клетки в тканях опухолей и их сосу-

дов. В некоторых препаратах на поверхности миксом отмечалось отложение фиб-

рина, организация которого в этих местах приводила к образованию ложной кап-

сулы. Одновременно с этим в опухолевой ткани обнаруживались очаги воспали-

тельной инфильтрации различных фаз, интенсивности и распространенности. В

связи с чем, кроме миксомных клеток в строме опухолей встречались макрофаги,

лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты и фибробласты.

При этом было отмечено, что в опухолях плотно-эластической консистенции кле-

точных элементов наблюдалось значительно меньше, чем в миксомах желеобраз-

ного вида. Микроскопические исследования показали, что в строме миксом рас-

полагалось небольшое количество ретикулиновых и коллагеновых волокон раз-

ной степени зрелости, количество которых возрастало по мере приближения к основанию опухоли. Максимальное их количество выявлялось в «ножке» миксом,

где встречались гладкомышечные элементы и сосуды артериального типа.

- 85 -

Последние имели утолщенную стенку, их просвет был сужен. Миксомные клетки не проникали глубже эндокарда, но только в одном наблюдении они были обна-

ружены среди кардиомиоцитов субэндокардиального слоя, а в двух случаях имело место распространение их в толще эндокарда на расстоянии 3-5 мм от «ножки» опухоли. В нескольких наблюдениях встретились воспалительные инфильтраты в периферических участках миксом и их «ножках», которые состояли из лимфоид-

ных и плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов. В местах воспали-

тельной инфильтрации и ранее отмеченных старых кровоизлияний периодически обнаруживались вторичные изменения в виде скопления фибрина в различных стадиях его организации, отложений кальция, образования хондроидной или остеоидной ткани. Они создавали некоторые трудности при проведении морфоло-

гической верификации удаленных новообразований клапанов сердца.

Параллельно проводились исследования ультраструктуры миксомных кле-

ток, которые обнаружили сходство с эндотелиоцитами. В некоторых клетках выявлялась обильная цитоплазма с мелкими овальными митохондриями, ком-

плексом Гольджи и эндоплазматическим ретикулумом. В части из них отмечались тонкие цитоплазматические филаменты, располагавшиеся беспорядочно или в ви-

де тонких пучков, а также наблюдались пиноцитозные везикулы и многочислен-

ные цитоплазматические отростки. Ядра клеток были округлыми с небольшими инвагинациями, равномерным распределением хроматина и 1-3 эксцентрично расположенными ядрышками. В других клетках преобладали крупные секретор-

ные гранулы, содержимое которых соответствовало гликозаминогликанам и гли-

копротеидам. Близко расположенные друг к другу клетки опухоли (миксомные клетки) формировали щелевидные или плотные контакты типа десмосом; также определялись интеграции цитоплазматических отростков соседних клеток. Благо-

даря этим контактам группы клеток формировали сосудистоподобные структуры.

Папиллярные фиброэластомы клапанов сердца, составившие 9 наблюдений

(17,7%) от рассматриваемого общего количества новообразований, располагались в левых (6 наблюдений) и в правых (3 наблюдения) отделах сердца. При этом во-

семь одиночных опухолей происходили из фиброзного кольца или септальной

- 87 -

А. Б.

Рис. 18. Макропрепарат папиллярной фиброэластомы левой коронарной створки аортального клапана: вид опухоли из просвета поперечно вскрытой аорты (А), после удаления (Б).

новообразование размером 1,5 см в диаметре, исходившее из некоронарной

створки аортального клапана со стороны левого желудочка, имело подвижность.

Гистологические исследования показали, что папиллярные фиброэластомы

клапанов сердца исходили из эндокарда своим основанием, структуры которого

продолжались в бессосудистую центральную часть (сердцевину ворсинок). Коли-

чественное содержание коллагеновых и эластических волокон в исследованных

папиллярных фиброэластомах значительно варьировало (рис. 19, 20). Так, зона

Рис. 19. Микроскопическая картина папиллярной фиброэластомы митрального клапана (центральная часть сосочковых структур опухоли представлена грубыми коллагеновыми волокнами, которые окружены миксоматозной тканью, богатой кислыми глюкозаминогликанами; среди колагеновых волокон определяются эластические волокна). Окраска по Вейгерт - Ван Гизону. х200.

- 88 -

Рис. 20. В центре сосочков папиллярной фиброэластомы определяются нежные эластические и грубые коллагеновые волокна (красного цвета), окруженные миксоматозной тканью; в центре и на поверхности сосочков видны крупные эндотелиальные клетки. Окраска по Крейбергу. х100.

основания опухолей была представлена густой сетью коллагеновых и эласти-

ческих волокон с небольшим количеством мелких вытянутых клеток. Ее перифе-

рическая часть имела ворсинчатое строение. В каждой ворсинке на фоне PAS-

положительного матрикса от центра, наподобие пальмовой ветви, разрастались очень тонкие коллагеновые волокна, которые на периферии формировали неж-

ную, войлочноподобную сеть. Присутствие эластического компонента в ворсин-

ках было достаточно вариабельным. Так, в одних полях зрения он практически отсутствовал, в других зонах наблюдались центрально расположенные очаговые скопления эластической ткани, или неширокие мембраны, окаймляющие контур ворсин. Клетки виллезных разрастаний не отличались существенно от тех, кото-

рые локализовались в основании папиллярных фиброэластом. В корковом слое папиллярных фиброэластом наряду с фибробластами иногда встречались клетки воспалительного инфильтрата, представленные главным образом лимфоцитами и макрофагами. Поверхность ворсинок была выстлана слоем эндотелиоцитов, кото-

рые имели более крупные размеры, чем в прилежащем эндокарде и содержали в цитоплазме РAS-положительное вещество. Иногда пространства между ворсин-

ками были заполнены организующимся или более свежим фибрином, что способ-

ствовало сглаживанию рельефа новообразования. Ни в одном микропрепарате не было обнаружено опухолевой инвазии в толщу эндокарда.

- 89 -

Фиброма фиброзного кольца и левой коронарной створки аортального кла-

пана была выявлена у одной больной (1,9%). Ее размер составлял 0,5 см в диамет-

ре; окраска была бледно-желтой. При макроскопическом исследовании она имела округлую форму, ровную поверхность, плотно-эластическую консистенцию и широкое основание. На разрезе ткань опухоли была сероватой окраски, отмеча-

лись участки различной плотности. Микроскопическая картина (рис. 21) фибромы левой коронарной створки аортального клапана сердца была представлена пере-

плетением большого количества пучков коллагеновых волокон, между которыми располагались в небольшом количестве фибробласты, встречались лимфоидные клетки. Изредка можно было видеть мелкие очаги кальциноза и гиалиноза.

Рис. 21. Микроскопическая картина фибромы левой коронарной створки, на которой видно большое количество коллагеновых волокон, а между ними располагаются фибробласты и лимфоидные клетки. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

Липома передней створки и задней папиллярной мышцы митрального кла-

пана была выявлена в одном наблюдении (1,9%) (рис. 22). Визуально был отмечен мультицентричный рост опухоли. Она состояла из множественных объемных образований, которые имели желтую окраску, округлую или овальную форму с крупнобугристой поверхностью, мягкую и мягко-эластическую консистенцию,

широкие хорошо васкуляризированные основания (от 1,0 до 3,0 см в диаметре).

Они происходили, соответственно, из субэндокардиального слоя передней створ-

ки (размером 1,5 х 1,0 см), области задней комиссуры (размером 1,0 см в диамет-

ре) и задней папиллярной мышцы (размером 4,0 х 3,0 см) митрального клапана с

- 90 -

переходом на заднюю стенку левого желудочка. При микроскопическом исследо-

вании в наружных и местами внутренних слоях задней створки митрального кла-

пана определялось диффузное разрастание жировой ткани. Жировые клетки объе-

динялись в жировые дольки различных размеров. В этих же участках часть ее элементов проникала между кардиомиоцитами, вызывая в них различную степень выраженности дистрофических изменений. В сосочковой мышце митрального клапана также было обнаружено образование, состоявшее из жировой ткани.

Элементы ее диффузно проникали среди мышечных элементов, вызывая атрофию кардиомиоцитов, местами замещая их на жировую ткань. Поверхность липомы была выстлана соединительнотканной оболочкой.

А. Б.

Рис. 22. Макропрепарат липомы передней створки и задней папиллярной мышцы митрального клапана (А) с мультицентричным ростом; диффузный рост элементов липомы среди мышечных элементов предсердия (Б). х40.

Неврилеммома (шваннома) задней створки и фиброзного кольца митрально-

го клапана была выявлена в одном наблюдении (1,9%). При макроскопическом исследовании было определено, что неврилеммома (размером 4,0 х 3,0 см) зани-

мала большую часть полости левого предсердия, исходила широким основанием из задней створки и ближе к комиссуре переходила на фиброзное кольцо мит-

рального клапана. Опухоль была белесоватой окраски, округлой формы, мягко-

эластической консистенции; одна ее часть имела гладкую поверхность, а другая -

мелкодольчатое строение. Ткань неврилеммомы на разрезе была бледно-серой окраски изредка с участками темно-коричневого цвета (следы старых кровоиз-

лияний). При гистологическом исследовании (рис. 23) выяснилось, что ткань опу-