3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 31 -

Таблица 3

Морфологическая характеристика новообразований, частота и локализация

пораженных клапанов сердца.

левого и псевдоопухолевого характера была недостаточность кровообращения,

зарегистрированная в 47 случаях (92,2%). Возникновение и выраженность этого симптомокомплекса зависели от нарушения функции пораженных клапанов серд-

ца, размеров рассматриваемых новообразований и их пролабирования в просвет клапана. Именно поэтому при опухолях размерами от 2,5 см в диаметре до 7,0 х 6,0 см недостаточность кровообращения в 25 наблюдениях (49,0%) была пред-

ставлена IIА, а в 22 наблюдениях (43,2%) – IIБ стадиями по классификации Н.Д.

Стражеско и В.Х. Василенко. Особенностями этого симптомокомплекса были его

- 32 -

Таблица 4

Клинические проявления объемных образований клапанов сердца.

рефрактерность к медикаментозному лечению и постепенное прогрессирование во времени. Другая диагностическая особенность недостаточности кровообраще-

ния, зарегистрированная в 21 наблюдении (41,2%), при объемном поражении кла-

панов (трикуспидального, митрального или аортального по 5, 12 и 4 наблюдения)

сердца, состояла в зависимости выраженности ее проявлений от положения тела больного. Так, у 15 из них было отмечено усиление одышки в положении лежа на левом боку, а у шести – в вертикальном положении при наклоне туловища вперед.

В то же время состояние этих больных улучшалось, если они изменяли положе-

ние тела, ложась на правый бок (16 наблюдений) или на спину (5 наблюдений).

У 39 больных (76,5%) с объемными образованиями клапанов сердца опухо-

- 33 -

левого и псевдоопухолевого характера аускультативная картина имитировала приобретенные или врожденные пороки сердца. Так, аускультативно, первичные опухоли и псевдоопухолевые образования с размерами от 1,0 см в диаметре до 7,5

х 5,0 см имитировали “ревматический митральный порок сердца” в 31 наблюде-

нии (60,8%) или “трикуспидальный порок” в 3 наблюдениях (5,9%), а врожденные пороки сердца – ”стеноз легочной артерии” в 2 наблюдениях (3,9%) и ”стеноз устья аорты” в 2 наблюдениях (3,9%). Причем, для правильной постановки диаг-

ноза уже в амбулаторных условиях при первичном осмотре этой категории боль-

ных необходимо было учитывать: отсутствие ревматического анамнеза, перене-

сенного инфекционного эндокардита или данных, которые могли бы свидетельст-

вовать о наличии врожденного порока сердца с детского возраста, а также зави-

симость аускультативной картины от положения тела больного.

Боли в области сердца были зарегистрированы у 19 больных (37,3%) с объ-

емными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого харак-

тера, размеры которых колебались от 1,0 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см. У 4 боль-

ных с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого (3 наблюдения) и

псевдоопухолевого (1 наблюдение) характера при коронарографии были выявле-

ны атеросклеротические поражения коронарных артерий, обусловившие наличие у них стенокардии напряжения III ФК NYHA. Характер поражения коронарных артерий у этих четырех больных и хирургическая тактика будут представлены в главах 3 и 4. У остальных 15 больных (29,4%) регистрировалась кардиалгия; при-

чём, у девяти из них она отличалась позиционной зависимостью возникновения.

После удаления объемных образований клапанной локализации боли в области сердца у этих пациентов не возникали.

Приступы головокружения и/или синкопе были зарегистрированы у 17

больных (33,3%) с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого или псевдоопухолевого характера, размеры которых колебались от 1,2 х 0,8 см до 7,0

х 4,0 см. У больных с первичными опухолями клапанов сердца это было отмечено при миксомах трикуспидального (2 наблюдения) или митрального (11 наблюде-

ний) клапанов, а также при папиллярных фиброэластомах митрального клапана (2

- 34 -

наблюдения). Что же касается рассматриваемой симптоматики при псевдоопухо-

левых новообразованиях, то она была зарегистрирована в случаях «прикрепле-

ния» тромба к передней створке трикуспидального клапана (2 наблюдения). По-

зиционная зависимость данного клинического признака была зарегистрирована у

14 больных при наклоне туловища из вертикального положения вперед (12

наблюдений), при переходе из горизонтального в вертикальное положение (1

наблюдение), в положении лежа на левом боку (1 наблюдение). В то же время са-

мочувствие больных улучшалось при возвращении положения тела в исходное состояние.

Другим частым проявлением объемных образований клапанов сердца опу-

холевого или псевдоопухолевого характера были нарушения ритма, выявленные у

15 больных (29,4%). Они были представлены пароксизмальной формой синусовой тахикардии (2 наблюдения) и фибрилляции предсердий (4 наблюдения), а также наджелудочковой (4 наблюдения) или желудочковой (5 наблюдений) экстрасис-

толией при размерах новообразований, колебавшихся от 0,6 см в диаметре до 7,0

х 4,0 см. Необходимо отметить, что у 5 больных была прослежена зависимость возникновения и выраженности этих нарушений ритма от положения их тела. Во всех пяти наблюдениях было зарегистрировано усиление тахиаритмии при накло-

не туловища вперед. В то же время состояние этих пациентов улучшалось, если они изменяли положение тела, ложась на правый бок (3 наблюдения) или на спи-

ну (2 наблюдения).

У больных с синдромом «лихорадки неясного генеза» отмечался субфебри-

литет, возникавший у 14 пациентов (27,5%) с опухолями (12 наблюдений) и псев-

доопухолевыми образованиями (2 наблюдения) клапанов сердца, размеры кото-

рых колебались от 1,0 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см. Причем, в 9 случаях она име-

ла интермиттирующий характер с периодическими подъемами до 38,2-38,6°С,

сопровождаясь ознобами, продолжалась от нескольких часов до нескольких су-

ток, отличалась резистентностью к антибактериальной терапии. Ее продолжи-

тельность до госпитализации в наш Центр составляла от 2 до 10 месяцев (в сред-

нем 6,1 ± 0,7 мес.), что усложняло клиническую диагностику заболевания. При

- 35 -

первичном обращении к врачам причины лихорадки, как правило, оставались не-

выясненными или она ошибочно интерпретировалась как проявление инфекцион-

ного эндокардита. У двух больных с высокой лихорадкой до 38,5°С, зарегистри-

рованной при госпитализации, при бактериологическом исследовании крови до операции и самой опухоли во время операции был выявлен рост золотистого стрептококка (1 наблюдение), а также – грамотрицательной неферментирующей палочки (1 наблюдение). При морфологических исследованиях в этих случаях были выявлены воспалительные инфильтраты в тканях опухолей и/или их «но-

жек». После удаления новообразований случаи возобновления «беспричинной» лихорадки у них не наблюдались.

Эмболический синдром был зарегистрирован у 9 больных (17,7%), возникая как при опухолях (7 наблюдений), так и при псевдоопухолевых образованиях (2

наблюдения) клапанов сердца. Этот симптом возникал на фоне синусового ритма

(9 наблюдений), предшествуя на 3-32 месяца (в среднем 8,7 ± 1,5 мес.) появлению других клинических признаков заболевания в возрасте больных от 39 до 69 лет (в

среднем 49,7 ± 3,0 г.), а у двух пациентов с миксомой фиброзного кольца и папил-

лярной фиброэластомой некоронарной и левой коронарной створок аортального,

хорд первого и второго порядка митрального клапанов он повторялся дважды с интервалом в 8 и 11 месяцев. У рассматриваемых больных эмболия ветвей легоч-

ной артерии была отмечена в 4 наблюдениях, коронарных артерий – в 1 наблюде-

нии, артерий головного мозга с развитием ишемического инсульта в 3 наблюде-

ниях, артерий левой нижней конечности и селезенки – в 1 наблюдении. На фоне проводившейся медикаментозной терапии (тромболитической, антикоагулянтной,

нейропротекторной) до и после операции было отмечено улучшение состояния этих больных.

Другим клиническим признаком заболевания было похудание, зарегистри-

рованное в 7,8% случаев у больных с миксомами митрального (3 наблюдения) и

трикуспидального (1 наблюдение) клапанов; потеря веса колебалась от 2,5 до 10

кг (в среднем 5,6 ± 1,8 кг) и наступала в сроки от 3 до 9 месяцев (в среднем 5,5 ± 1,3 мес.) до госпитализации в наш Центр.

- 36 -

Необходимо также отметить, что проявлениями общей реакции организма на объемные образования клапанов сердца были изменения лабораторных показа-

телей крови, перечень и частота которых представлена в таблице 5. Они были за-

регистрированы у 45 больных (88,2%) с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера.

У 4 больных (7,8%) с миксомами митрального и папиллярной фиброэласто-

мой аортального клапанов (по 2 и 1 наблюдению) и тромбом митрального клапана

(1 наблюдение), составлявшими, соответственно, в первых трех случаях 0,6 см в диаметре, а в последнем – 0,7 см в диаметре, клинические проявления и измене-

ния лабораторных показателей отсутствовали.

У других 4 больных (7,8%) был проведен анализ уровня онкомаркеров в крови: раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, углеводных анти-

генов СА-19-9, СА-72-4. Во всех наблюдениях полученные результаты были в пределах нормы. После операции было выявлено, что эти больные страдали мик-

сомой митрального клапана (2 наблюдения), тромбом митрального или трикуспи-

дального клапанов (по 1 наблюдению).

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» по поводу опухолевых или псевдо-

опухолевых образований сердца, в 15,4% случаев вышеуказанная патология исхо-

дила из клапанных структур сердца. Причем, у 51 больного, рассматриваемой группы, 45 (88,2%) страдали первичными опухолями и 6 (11,8%) псевдоопухоле-

выми поражениями клапанов сердца. Наиболее часто встречавшимися новообра-

зованиями были миксомы и папиллярные фиброэластомы клапанов сердца, соста-

вившие, соответственно, 64,8% и 17,7%, реже ими были фиброма, липома, неври-

леммома (по 1,9%). Из шести пациентов с псевдоопухолевыми новообразования-

ми, составившими 11,8% от общего количества исследуемых больных, у пяти бы-

ли выявлены клапанные тромбы (9,9%) и только в одном наблюдении (1,9%) па-

тология была представлена миксоматозно измененной добавочной створкой мит-

рального клапана.

Объемные образования клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера были выявлены у 28 (54,9%) мужчин и 23 (45,1%) женщин в возрасте от

12 до 73 лет (средний возраст 44,4 ± 2,3 г.), но наиболее часто они встречались в возрастном промежутке от 50 до 59 лет, составляя 23,5% от их общего количест-

ва.

Прижизненная диагностика объемных образований клапанов сердца опухо-

левого и псевдоопухолевого характера чрезвычайно затруднена. Это обусловлено многообразием клинических проявлений объемных образований клапанов сердца,

отсутствием патогномоничных для них признаков заболевания и бессимптомным течением (7,8%) на ранних этапах развития данной патологии. Именно по этим причинам в 45 наблюдениях (88,2%) диагностика истинного анатомического происхождения рассматриваемой патологии оказалась сложной задачей на догос-

питальном этапе обследования. В то же время клиническая настороженность в интерпретации короткого анамнеза заболевания у больных с объемными образо-

ваниями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера (средняя продолжительность 9,7 ± 0,8 мес.); отсутствие четкого ревматического анамнеза,

- 38 -

данных о врожденном пороке сердца в детском возрасте и о перенесенном инфек-

ционном эндокардите или ятрогенных причин; позиционная зависимость одышки,

нарушений ритма, головокружений или синкопальных состояний; возникновение эмболического синдрома на фоне синусового ритма инициировали индивидуаль-

ный подход к выбору необходимого комплекса диагностического обследования для уточнения клинического диагноза и выработки своевременной врачебной так-

тики с позиции онкологической детерминанты.

- 39 -

ГЛАВА 3.

ТРАДИЦИОННЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ И ПСЕВДООПУХОЛЕВЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

3.1. Электрокардиография и фонокардиография.

Стандартные электрокардиографические и фонокардиографические иссле-

дования были проведены 51 больному с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера. Исследования осуществля-

лись у пациентов в состоянии покоя в положении лежа на спине на аппаратах

“MINGOGRAF-42B” фирмы Elema – Schonander, “MINGOGRAF-82” фирмы Sie- mens-Elema, “CARDICO 1211” фирмы Kenz. Запись электрокардиограмм прово-

дили со скоростью 50 мм/сек; для регистрации фонокардиограмм использовались

4 частотных канала.

Анализ электрокардиограмм указанных больных показал, что у 30 (58,8%)

пациентов электрокардиографическая картина была в пределах нормы. Ретро-

спективный послеоперационный анализ показал, что двадцать шесть из них стра-

дали первичными опухолями клапанов сердца – миксомами передней створки или фиброзного кольца трикуспидального клапана (по 2 и 1 наблюдению), фиброзно-

го кольца или передней створки либо задней папиллярной мышцы митрального клапана (по 12, 3 и 2 наблюдения); папиллярными фиброэластомами фиброзного кольца и задней створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), хорд второго порядка задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение), неко-

ронарной створки аортального клапана (1 наблюдение), некоронарной и левой ко-

ронарной створок аортального клапана, хорд первого и второго порядка митраль-

ного клапана (1 наблюдение); фибромой левой коронарной створки (1 наблюде-

ние); неврилеммомой задней створки митрального клапана с распространением на фиброзное кольцо (1 наблюдение). Их размеры колебались от 0,5 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см. Другие четверо больных страдали псевдоопулевыми образования-

ми клапанов сердца – тромбами передней створки трикуспидального клапана (1

наблюдение) и передней створки митрального клапана (2 наблюдения); миксома-

- 40 -

тозно измененной добавочной створкой митрального клапана (1 наблюдение) с

размерами от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см.

У 21 больного (41,2%) с объемными образованиями клапанов сердца опухо-

левого или псевдоопухолевого характера (по 19 и 2 наблюдения) были выявлены различные электрокардиографические изменения. Среди девятнадцати больных с опухолями сердца у 13 были выявлены миксомы передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (2 наблюдения), фиброзного кольца или передней створки митрального клапана (по 9 и 2 наблюдения); у 5 больных – папиллярные фиброэластомы фиброзного кольца или септальной створки трикуспидального клапана (по 1 наблюдению) и некоронарной створки или левой коронарной створ-

ки аортального клапана (по 1 наблюдению), передней папиллярной мышцы мит-

рального клапана (1 наблюдение), а у одной больной – липома передней створки и задней папиллярной мышцы (у нее было две питающих ножки) митрального кла-

пана. Их размеры колебались от 0,4 х 0,3 см до 7,0 х 6,0 см. Два псевдоопухоле-

вых новообразования были представлены тромбами, локализовавшимися на пе-

редней створке трикуспидального или на задней створке митрального клапанов

(по 1 наблюдению) с размерами от 1,5 см до 4,0 см в диаметре.

Анализ электрокардиограмм вышеуказанного двадцати одного больного продемонстрировал наличие следующих электрокардиографических изменений:

пароксизмальная форма синусовой тахикардии или фибрилляция предсердий (по

2 и 4 наблюдения), наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия (по 4 и 5

наблюдений), полная блокада правой ножки пучка Гиса или блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (по 1 наблюдению), гипертрофия правого или ле-

вого желудочка (по 1 и 3 наблюдения), гипертрофия левого предсердия (1 наблю-

дение); одно из них представлено на рисунке 2.

Фонокардиографическая картина была в пределах нормы у 13 больных

(25,5%). Одиннадцать из них страдали миксомами фиброзного кольца трикуспи-

дального клапана (1 наблюдение), фиброзного кольца митрального клапана (4

наблюдения); папиллярными фиброэластомами фиброзного кольца, септальной