3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 61 -

ческого шприца. Строгое соблюдение соотношения в количестве сканов и ско-

рости сканирования, концентрации и скорости введения рентгеноконтрастного препарата обеспечивало возможность определять патологические изменения кла-

панов и полостей сердца на фоне их максимального контрастирования. Преиму-

щество данного этапа исследования состояло в том, что искусственное усиление плотности крови, повышая денситометрическую разницу между ней и объемным образованием клапана сердца, позволяло зарегистрировать на компьютерной то-

мограмме дефект наполнения. Регистрация метрических показателей этого ком-

пьютерно-томографического изображения проводилась в двух измерениях. Это было обусловлено тем, что определение толщины объемного образования, равной сумме толщины срезов, проходящих через него, сопряжено с техническими погрешностями и поэтому мы не учитывали ее. Контрастное исследование осу-

ществляли вначале на срединном уровне, проходившем через все камеры сердца,

а затем выполняли дополнительные срезы вверх и вниз от первоначального уров-

ня через всё объемное образование для определения места его происхождения или

“прикрепления”. Плотность объемного образования измеряли на томограммах,

проходивших через их центральные участки, а для оценки характера подвижности объемных образований и/или степени их пролабирования в смежные камеры сердца применяли приставку “Seriocard-CT” для серийного и синхронизированно-

го с электрокардиограммой сканирования.

Компьютерная томография, как и эхокардиография, у каждого из 11 выше-

отмеченных больных выявила объемные образования с указанием областей их происхождения на клапанах сердца опухолевого или псевдоопухолевого характе-

ра (по 8 и 3 наблюдения). Из них они были зарегистрированы у восьми больных (6

мужчин и 2 женщины) в возрасте от 16 до 63 лет, страдавших миксомами фиброз-

ного кольца, задней папиллярной мышцы или передней створки и фиброзного кольца митрального клапана (по 3, 1 и 1 наблюдению), передней створки трикус-

пидального клапана (1 наблюдение); папиллярной фиброэластомой хорд второго порядка задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение); фиб-

ромой левой коронарной створки аортального клапана (1 наблюдение). На осно-

- 62 -

вании полученных данных был поставлен предположительный диагноз «опухоль» сердца клапанной локализации. Интраоперационная ревизия и последующее па-

томорфологическое изучение удаленных объемных образований, показали, что их морфологическим субстратом у 8 больных были первичные доброкачественные опухоли (миксомы, фиброма и папиллярная фиброэластома, соответственно, по 6, 1 и 1 наблюдению). Их размеры колебались от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 4,0 см;

форма была округлой у двух миксом, одной папиллярной фиброэластомы и одной фибромы, а у четырёх миксом – овальной или у одной миксомы – овально-

вытянутой; их контур был ровным и четким во всех наблюдениях; внутренняя структура была гипоэхогенной у четырёх миксом, одной фибромы и одной па-

пиллярной фиброэластомы или гиперэхогенной у двух миксом (включения каль-

ция отсутствовали), что же касается гомогенности, то она была зарегистрирована у четырёх миксом, одной фибромы и одной папиллярной фиброэластомы, а гете-

рогенность – у двух миксом; подвижность полностью отсутствовала у одной мик-

сомы и одной фибромы, в то же время регистрировалась небольшая подвижность у одной миксомы и высокая подвижность у пяти миксом и одной папиллярной фиброэластомы; область происхождения опухолей была узкой (< 0,5 см) у двух миксом и одной папиллярной фиброэластомы или широкой (> 0,5 см) у четырёх миксом и одной фибромы. Денситометрические показатели колебались у миксом в пределах от 15 до 60 ед. Н, у фибромы – 33-38 ед. Н, у папиллярных фиброэла-

стом – 15-30 ед. Н.

У троих больных в возрасте от 51 до 60 лет по данным компьютерной томо-

графии были выявлены объемные образования (ими оказались тромбы) передней створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), передней или задней створок митрального клапана (по 1 наблюдению) (рис. 12). Их размеры колебались от 1,9

х 1,3 см до 4,0 см в диаметре. На основании полученных данных был поставлен предположительный диагноз «опухоль» сердца клапанной локализации. Интрао-

перационная ревизия и патоморфологическое исследование удаленных новообра-

зований показали, что их морфологическими субстратами были тромбы (3 наблю-

дения) клапанной локализации. Во всех трех наблюдениях форма была округлая;

- 63 -

Рис. 12. Компьютерная томограмма больного Б., 60 лет.

Диагноз: объемное образование (тромб) передней створки трикуспидального клапана.

контур новообразований был ровным и четким (2 наблюдения) или неровным и нечетким (1 наблюдение); внутренняя структура была гипоэхогенной или гипер-

эхогенной (по 1 и 2 наблюдения), включения кальция отсутствовали; гомоген-

ность или гетерогенность отмечены в 2 и 1 наблюдениях; подвижность либо отсутствовала, либо была высокой (по 2 и 1 наблюдению); область прикрепления объемных образований была узкой или широкой (по 1 и 2 наблюдения). Денсито-

метрические показатели этих тромбов составляли 18-30 ед. Н. Что же касается чувствительности и специфичности метода компьютерной томографии, то они составили, соответственно, 100% и 100%.

Магнитно-резонансная томография была выполнена пяти (9,9%) больным в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 50,6 ± 4,1 г.) с объемными образования-

ми клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого (по 3 и 2 наблюдения) ха-

рактера (рис. 13). Как и при эхокардиографии, магнитно-резонансная томография во всех 5 наблюдениях выявляла объемные образования, которые изначально рас-

сматривались как «опухоль» клапанной локализации. Интраоперационная ревизия и патоморфологическое изучение этих новообразований выявили миксому фиб-

розного кольца митрального клапана (1 наблюдение), липому передней створки и задней папиллярной мышцы (липома имела два происхождения в виде питающих ножек) митрального клапана (1 наблюдение), папиллярную фиброэластому сеп-

- 64 -

Рис. 13. Магнитно-резонансная томограмма больной Я., 60 лет. Диагноз: объемное образование (папиллярная фиброэластома) септальной створки трикуспидального клапана.

тальной створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), тромбы передней створки трикуспидального или передней створки митрального клапанов (по 1 наб-

людению). Размеры опухолей колебались от 0,7 см в диаметре до 4,0 х 3,0 см, а

тромбов – от 0,6 см до 2,5 см в диаметре. Они имели при папиллярной фиброэла-

стоме (1 наблюдение) и тромбах (2 наблюдения) округлую форму, а при миксоме и липоме (по 1 наблюдению) – овальную форму; их контуры были неровными и нечеткими у миксомы (1 наблюдение), неровными и четкими у липомы и папил-

лярной фиброэластомы (по 1 наблюдению), или ровными и четкими у тромбов (2

наблюдения); внутренняя структура была гипоэхогенной при миксоме, липоме,

папиллярной фиброэластоме (по 1 наблюдению) и гиперэхогенной при организо-

ванных тромбах (2 наблюдения); гомогенность регистрировалась при липоме, па-

пиллярной фиброэластоме и «свежих» тромбах (по 1, 1 и 2 наблюдения), а гетеро-

генность – при миксоме (1 наблюдение); высокая степень подвижности была за-

регистрирована при миксоме, папиллярной фиброэластоме (по 1 наблюдению), а

ее отсутствие при липоме и тромбах (по 1 и 2 наблюдения); место происхождения или «прикрепления» широким основанием (> 0,5 см) было выявлено при миксоме,

липоме и тромбе (по 1 наблюдению), а узким (< 0,5 см) основанием при папил-

лярной фиброэластоме и тромбе (по 1 наблюдению). Чувствительность и специ-

фичность метода магнитно-резонансной томографии составили, соответственно,

- 65 -

100% и 100%.

Проведенный анализ диагностических возможностей компьютерной и маг-

нитно-резонансной томографии в регистрации объемных образований клапанов сердца, особенностей формы, контуров, степени их однородности, плотности и подвижности, наличия или отсутствия «ножки», области их происхождения, про-

демонстрировал их высокую эффективность. Однако, объективная интерпретация вышеотмеченной диагностической информации, зарегистрированной в рамках дооперационного обследования рассматриваемой группы больных с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, была всегда затруднительна.

Это объясняется тем, что компьютерные и магнитно-резонансные томографи-

ческие признаки не патогномоничны; они встречаются у больных с объемными образованиями клапанов сердца как опухолевого, так и псевдоопухолевого харак-

тера. Подтверждением этого является тот факт, что с позиции онкологической де-

терминанты у 16 больных с объемными образованиями клапанов сердца на осно-

вании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии был поставлен диагноз «опухоль» сердца клапанной локализации. Интраоперационная ревизия и патоморфологические исследования удаленных новообразований показали, что 11

больных страдали миксомами, папиллярными фиброэластомами, фибромой и ли-

помой (по 7, 2, 1 и 1 наблюдению). Что же касается остальных пяти больных, то у них были зарегистрированы псевдоопухоли – тромбы (5 наблюдений) передней створки трикуспидального клапана (2 наблюдения), передней или задней створок митрального клапана (по 2 и 1 наблюдению). В связи с этим интерпретация дан-

ных, регистрируемых при компьютерной и магнитно-резонансной томографии у больных с объемными образованиями сердца, должна также осуществляться в комплексе с клинико-анамнестической информацией, данными рутинных методов обследования и обязательным сопоставлением с результатами трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии.

Таким образом, диагностические возможности традиционных и специаль-

ных методов исследования больных с объемными образованиями сердца опухоле-

- 66 -

вого и псевдоопухолевого характера демонстрируют их различную значимость в клинической практике. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего улуч-

шения их ранней прижизненной диагностики с целью выработки оптимальной хирургической тактики.

Электрокардиографическая и фонокардиографическая симптоматика, опре-

делявшаяся у больных с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера, не патогномонична для них. Она отражает лишь характер гемодинамических нарушений. Электрокардиографические изменения зарегистрированы в 41,2% случаев; ими были пароксизмальные формы синусовой тахикардии (3,9%) или фибрилляции предсердий (7,8%), наджелудочковая и же-

лудочковая экстрасистолии (по 7,8% и 9,9%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса или блокада правой ветви левой ножки пучка Гиса (по 1,9%), гипер-

трофия правого или левого желудочка (по 1,9% и 5,9%), гипертрофия левого предсердия (1,9%). Фонокардиографическая симптоматика также не патогномо-

нична при объемных образованиях клапанов сердца опухолевого и псевдоопухо-

левого характера. Более того, в 74,5% случаев, она имитировала клинические при-

знаки «приобретенных или врожденных пороков сердца». Так, фонокардиографи-

ческая картина рассматриваемых больных с опухолями и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца, размеры которых колебались от 0,5 см в диамет-

ре до 7,0 х 6,0 см, имитировала “ревматический митральный порок” в 60,8%, ”трикуспидальный порок” в 5,9%, ”клапанный стеноз легочной артерии”, ”стеноз устья аорты” по 3,9% наблюдений. При этом во время первичного врачебного осмотра не обращалось внимания на отсутствие у данных пациентов ревмати-

ческого анамнеза, перенесенного инфекционного эндокардита или данных, свиде-

тельствовавших о врожденном пороке сердца с детского возраста. Более того, в 58,8% и 25,5% случаев нами отмечена возможность отсутствия, соответственно,

зарегистрированных электрокардиографических и фонокардиографических изме-

нений при объемных образованиях клапанов сердца, что изначально усложняет раннюю диагностику рассматриваемого заболевания.

Рентгенологическая симптоматика при объемных образованиях клапанов

- 67 -

сердца, чьи размеры колебались от 1,5 см в диаметре до 6,3 х 5,6 см, зарегистри-

рованная всего в 45,1% случаев также не патогномонична для них. Она была представлена застоем в малом круге кровообращения разной степени выраженно-

сти, увеличением размеров сердца и/или отдельных его камер. Более того, в 54,9%

случаев рентгенологическая патология не выявлялась, что затрудняло диагности-

ку рассматриваемого заболевания. Несмотря на вышеуказанные недостатки рент-

генологических данных и результаты, полученные при использовании электро-

кардиографических и фонокардиографических исследований, их необходимо рас-

сматривать в совокупности с клинико-анамнестическими данными заболевания,

что может вызвать клиническое подозрение на возможность наличия рассматри-

ваемой редкой патологии и в связи с этим – провести специальный алгоритм обследования для выявления объемных образований сердца.

Зондирование камер сердца, ангиокардиография и коронарография могут способствовать объективизации диагноза объемных образований клапанов серд-

ца. Это подтверждается тем, что в трех случаев был выявлен дефект наполнения в области передней створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), передней створки или фиброзного кольца митрального клапана (по 1 наблюдению), а в че-

тырех случаях сопутствующее заболевание – ишемическую болезнь сердца.

Однако, опасность фрагментации опухоли и возникновения эмболического син-

дрома обусловливают сдержанное отношение к рутинному применению данного метода исследования. В то же время полностью исключить коронарографию из арсенала диагностических методов исследования не рекомендуется, так как в ряде случаев данный метод исследования может дать дополнительную информацию по распространенности патологии и наличию сопутствующего заболевания – ише-

мической болезни сердца.

Эхокардиография является широко распространенным неинвазивным мето-

дом исследования для выявления объемных образований сердца. Полученные на-

ми данные убедительно показали, что трансторакальная и чреспищеводная эхо-

кардиографии позволяют в реальном масштабе времени не только контролировать функциональное состояние сердечной деятельности, но и определить размеры,

- 68 -

форму, контуры, однородность и плотность объемных образований сердца, оце-

нить степень их подвижности, а также в большинстве случаев истинное место их происхождения или «прикрепления». Следует отметить, что при осуществлении предоперационного трансторакального эхокардиографического исследования объемные образования были выявлены в камерах сердца у 49 больных (96,1%), а

их истинная анатомическая локализация, подтвержденная во время операции, в 32

наблюдениях (62,8%). Это свидетельствует о том, что в двух случаях были полу-

чены ложноотрицательные результаты. Однако общая характеристика анатоми-

ческой идентификации происхождения новообразований на клапанах сердца при трансторакальной и транспищеводной эхокардиографии была выявлена у 39 из 51

больного (76,5%). У остальных 12 (23,5%) пациентов область происхождения но-

вообразований на структурах пораженных клапанов не была визуализирована; ее удалось определить только во время интраоперационной ревизии. Это свидетель-

ствует о значительных трудностях прижизненной диагностики достоверного ана-

томического происхождения клапанной патологии. Более того, отсутствие патог-

номоничных эхокардиографических признаков, которые были бы характерны для опухолей и псевдоопухолевых образований клапанов сердца, а также полученные ложноотрицательные (3,9%) результаты при трансторакальной эхокардиографии свидетельствуют о необходимости комплексного подхода в оценке эхокардиогра-

фической картины с клинико-анамнестическими данными, данными рутинных методов исследования, использовании транспищеводной эхокардиографии, обла-

дающей более высокими диагностическими возможностями, а также параллель-

ного использования компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография также являются эффек-

тивными неинвазивными методами диагностики объемных образований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера. Об этом свидетельствует тот факт, что во всех 11 случаях применения компьютерной и в 5 случаях магнитно-

резонансной томографии были подтверждены результаты, зарегистрированные при трансторакальной и траспищеводной эхокардиографии. Однако, и при этих методах исследования продолжает сохраняться основная диагностическая труд-

- 69 -

ность, состоящая в правильном осмыслении каждой клинической ситуации, так как регистрируемая объемная патология, имитируя «опухоль» сердца, не позво-

ляет дать правильную интерпретацию их морфологической характеристики.

Именно поэтому интерпретация компьютерной и/или магнитно-резонансной то-

мографической картины при объемных образованиях клапанов сердца должна осуществляться осторожно с обязательным сопоставлением с полученными дан-

ными при трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии.

Статистический анализ проводили с помощью статистических программ

«Statistica 8.0». Доверительные границы для частот рассматриваемых показателей рассчитывали на основании биномиального распределения. Достоверность разли-

чия этих частот определяли при помощи критерия 2 (по методике Фишера).

Статистическую достоверность различия средних величин оценивали при помощи дисперсионного анализа, используя критерий Колмогорова-Смирнова.

Анализ выживаемости проводили по Каплан-Майер. Чувствительность и специфичность методов диагностики определяли по формулам G.L. Nicolosi. Раз-

личия считали статистически достоверными при p < 0,05.

- 70 -

ГЛАВА 4.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ И

ПСЕВДООПУХОЛЕВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И

ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

4.1. Особенности методики анестезии, искусственного кровообращения и защиты миокарда от аноксии.

Анестезиологическое обеспечение 51 хирургического вмешательства по по-

воду первичных опухолей (45 наблюдений) и псевдоопухолевых объемных обра-

зований (6 наблюдений) клапанов сердца осуществляли методом многокомпо-

нентной сбалансированной анестезии.

В операционной всем больным проводилась катетеризация периферической вены и начиналась инфузия кристаллоидных растворов (раствора Рингера, ино-

стерила) или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала со скоростью 8-10 мл/кг/ч. За-

тем осуществлялась катетеризация лучевой или бедренной артерии (соответст-

венно, в 48 и 3 наблюдениях) для определения инвазивного артериального давле-

ния в течение хирургического вмешательства. Важным моментом анестезиологи-

ческого обеспечения хирургических операций был отказ от введения и установле-

ния катетеров в яремные и подключичные вены у пациентов с объемными образо-

ваниями правых отделов сердца, что было обусловлено возможностью их фраг-

ментации и опасностью возникновения эмболического синдрома. Именно поэто-

му, чтобы избежать подобные осложнения этим пациентам проводилась катетери-

зация бедренных вен. Введение в анестезию выполняли болюсным введением ми-

дазолама (0,05-0,15 мг/кг), пропофола (0,8-1,0 мг/кг), фентанила (5-7 мкг/кг). В

качестве миорелаксантов применяли ардуан (0,1 мг/кг), пипекурония бромид (0,1

мг/кг) и через несколько минут проводили интубацию трахеи. Искусственную вентиляцию легких осуществляли по полузакрытому контуру дыхательным аппа-

ратом “РО-5”, ”РО-6”, “Drager Primus” в режиме IPPV в условиях нормовентиля-

ции с контролем концентрации газов на вдохе и выдохе. На протяжении всей опе-

рации состояние больных контролировалось с помощью мониторного комплекса

«Симфония-ЗМТ». Поддержание анестезии обеспечивалось внутривенной инфу-