3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 71 -

зией пропофола (2-5 мг/кг/ч), фентанила (4 мгк/кг/ч) через шприцевые насосы

“Braun perfusor compact”.

Хирургические вмешательства у 51 больного осуществляли в условиях ис-

кусственного кровообращения с использованием отечественных (АИК-5М, АИК-

7) и зарубежных (“Travenol” США, “Gambro” Швеция, “Stokert S-3” Германия)

аппаратов с интегрированной приставкой газоанализа в реальном режиме времени

CDI 500 и одноразовыми оксигенаторами “Bently Q-100”, “BOS-10”, “Diddeco 703”. Искусственное кровообращение проводили на фоне гепаринизации в дозе 2-

2,5 мг/кг веса больного и гемоделюции, составлявшей 20-25%. Объемная скорость перфузии рассчитывалась по номограмме; она составляла, в среднем, 2,4 + 0,3

л/мин/м². Контроль за адекватностью перфузии осуществлялся по показателям га-

зового состава и кислотно-щелочного состояния венозной и артериальной крови.

Искусственное кровообращение проводили в 16 наблюдениях (31,4%) в ре-

жиме нормотермической или в 35 наблюдениях (68,6%) – гипотермической пер-

фузии с температурой 28-26°С. Её продолжительность колебалась от 27 до 213

минут (в среднем 79,8 + 6,4 мин.). При этом 44 операции (86,3%) осуществляли в условиях пережатой аорты и холодовой фармакологической защиты миокарда от аноксии. Для этого в корень аорты, ниже наложенного зажима, через спе-

циальную систему нагнетался кардиоплегический раствор в количестве 400-800

мл с температурой +4 - +5°С, который, по мере необходимости, повторно вводил-

ся через каждые 30 минут в объеме, равном половине первоначальной инфузии.

Кардиоплегический раствор эвакуировался из правого предсердия «грязным отсо-

сом». Дополнительно, для максимально быстрого охлаждения миокарда, сердце обкладывалось снаружи льдом, а в перикард наливался холодный (+4 - +5°С) фи-

зиологический раствор. Продолжительность ишемии миокарда колебалась от 16

до 134 минут (в среднем 55,3 + 4,9 мин.). У оставшихся 7 больных (13,7%) опера-

ции осуществлялись в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты и использования холодовой фармакологической защиты миокарда.

4.2. Методика операций и ближайшие результаты хирургического лечения.

К декабрю 2013г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» накоплен

- 72 -

опыт хирургического лечения 51 больного с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера, что составило 15,4% от об-

щего количества рассматриваемых пациентов. У 45 (88,2%) больных были удале-

ны первичные опухоли, у шести (11,8%) – псевдоопухолевые образования. Их морфологическая характеристика была представлена в 33 наблюдениях (64,8%)

миксомами трикуспидального и митрального клапанов (по 5 и 28 наблюдений); в 9 наблюдениях (17,7%) – папиллярными фиброэластомами трикуспидального,

митрального, аортального и сочетанного поражения аортального и митрального клапанов (соответственно, по 3, 2, 3 и 1 наблюдению); липомой митрального,

фибромой аортального и неврилеммомой митрального клапанов (по 1 наблюде-

нию). Среди псевдоопухолей клапанов сердца были 2 наблюдения (3,9%) с тром-

бами трикуспидального и 3 наблюдения (5,9%) с тромбами митрального клапа-

нов, в 1 наблюдении (1,9%) патология была представлена миксоматозно изменен-

ной добавочной створкой митрального клапана.

У 3 больных (5,9%) операции были выполнены по экстренным показаниям в связи с начинавшимся отеком легких. Каждый из них страдал миксомой митраль-

ного клапана, размеры которых колебались от 5,0 х 4,0 см до 7,0 х 3,5 см. У ос-

тальных 48 больных хирургические вмешательства были осуществлены в плано-

вом порядке.

Все операции у рассматриваемых больных осуществляли через продольную срединную стернотомию. Этот доступ был наиболее удобен для обзора всех отде-

лов сердца, канюляции аорты и полых вен, выбора оптимального доступа к пора-

женным анатомическим структурам.

Подключение аппарата искусственного кровообращения нуждалось в осо-

бой деликатности, что было обусловлено опасностью фрагментации новообразо-

ваний с последующей эмболией. Именно поэтому изначально, до удаления объемного образования, не проводились пальцевая ревизия камер сердца и иссле-

дования внутрисердечной гемодинамики. Вначале канюлировалась восходящая аорта и раздельная канюляция нижней и верхней полых вен. Особого внимания заслуживает канюляция полых вен при новообразованиях правого предсердия (5

- 73 -

наблюдений), что было связано с их высокой подвижностью при размерах от 1,8

см в диаметре до 3,5 х 3,0 см и непосредственным соприкосновением с обычным местом канюляции полых вен или незнанием точной области происхождения объемных образований. Это создавало угрозу их фрагментации и вынуждало изменять принятую схему последовательности и места введения канюль. В этих случаях мы начинали канюляцию с той вены, устье которой было максимально свободно от новообразования, затем, начав искусственное кровообращение, мы проводили канюляцию другой вены. У одного больного, страдавшего миксомой фиброзного кольца митрального клапана, ранее перенесшего аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, ветви тупого края, огибаю-

щей артерии и правой коронарной артерии, аппарат искусственного кровообра-

щения был подключен по схеме «бедренная артерия – полые вены», что предот-

вращало трудности канюляции восходящей аорты после проведенного аортоко-

ронарного шунтирования. После начала искусственного кровообращения и охла-

ждения больного в 44 наблюдениях (86,3%) пережимали аорту, дренировали ле-

вые отделы сердца через устье правой легочной вены или через верхушку сердца,

затем осуществляли холодовую фармакологическую кардиоплегию.

Хирургическая тактика при объемных образованиях клапанов правых (10

наблюдений) и левых (41 наблюдение) отделов сердца заключалась в их удалении в условиях гипотермической перфузии и холодовой фармакологической кардио-

плегии (86,3%) или ограничилась операциями в условиях искусственного крово-

обращения (13,7%). У 39 больных (76,5%) предоперационно выявленные места анатомического происхождения опухолей и псевдоопухолевых образований кла-

панов сердца были подтверждены во время интраоперационной ревизии. У

остальных 12 пациентов участки происхождения новообразований клапанов сердца были выявлены во время операции. Это позволяло оптимально решать вопрос по характеру и объему хирургического вмешательства у всех рассматри-

ваемых больных в каждом конкретном случае. Причем, интраоперационная реви-

зия новообразований клапанов сердца и окружающих тканей позволяла исклю-

чить возможность недооценки морфологического характера опухолей с позиции

- 74 -

возможности злокачественного поражения. В связи с этим, несмотря на готов-

ность к проведению срочных гистологических исследований, удалявшихся объ-

емных образований, мы воздерживались от них и результаты проведенных опера-

ций подтверждали правильность выбранной тактики в нашей серии исследований.

Объем хирургических вмешательств, предварительно намечавшийся по данным эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии,

окончательно определялся при интраоперационной ревизии новообразований сердца.

Объем хирургических вмешательств, проведенных 51 больному, страдав-

шему новообразованиями клапанов сердца, приведен в таблице 7. У 27 больных

(52,9%) с опухолевыми новообразованиями клапанов сердца было выполнено субэндокардиальное удаление неоплазм единым блоком с последующей электро-

коагуляцией области их происхождения. Ими были миксомы фиброзного кольца,

передней створки или передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана

(по 1 наблюдению), фиброзного кольца, передней створки, задней папиллярной мышцы или фиброзного кольца и передней створки митрального клапана (по 16, 2, 1 и 2 наблюдения); папиллярные фиброэластомы фиброзного кольца, септаль-

ной створки трикуспидального клапана (по 1 наблюдению) и задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение). Их размеры колебались от 0,6 см в диаметре до 7,5 х 5,0 см.

У 8 больных (15,7%) субэндокардиальное удаление опухолей клапа-

нов сердца сочеталось с клапаносохраняющими операциями. Двум больным после субэндокардиального иссечения миксом фиброзного кольца митрального клапана

(размерами, соответственно, 5,5 см в диаметре и 4,5 х 1,5 см) была выполнена ан-

нулопластика одиночными П-образными швами, наложенными на фиброзное кольцо митрального клапана. У двух пациентов помимо субэндокардиальное уда-

ления миксомы (размером 4,0 х 3,0 см) передней папиллярной мышцы или папил-

лярной фиброэластомы (размером 2,0 х 1,0 см) задней створки и фиброзного кольца трикуспидального клапана была выполнена вальвулопластика: у одной больной в виде пликации передней створки для восстановления ее компетенции, а

- 75 -

-76 -

удругого больного – наложения одиночного П-образного шва в зоне иссечения опухоли. Еще у одной больной после удаления миксомы (размером 4,0 см в диа-

метре) передней створки митрального клапана вальвулопластика ограничилась наложением П-образного шва в зоне иссечения опухоли. У других двух пациентов после хирургического удаления папиллярных фиброэластом (размерами 1,5 см в диаметре и 0,7 х 0,6 см) левой коронарной створки или некоронарной створки аортального клапана была осуществлена вальвулопластика, соответственно, ли-

бо наложением П-образного шва в зоне иссечения неоплазмы, либо – закрытием образовавшегося дефекта заплатой (диаметром 1,0 см) из ксеноперикарда. У

одной больной удаление фибромы левой коронарной створки аортального клапа-

на (размером 0,5 см в диаметре) сопровождалось монокомиссуротомией в области передней комиссуры и плицированием передней створки П-образным швом на прокладке из аутоперикарда для восстановления его компетенции.

В 8 наблюдениях (15,7%) удаление опухоли сопровождалось протезирова-

нием пораженного клапана. У одного пациента после удаления миксомы (разме-

ром 4,5 см в диаметре) передней створки трикуспидального клапана была осу-

ществлена его замена протезом ЭМИКС-31. Другим пяти пациентам после удале-

ния опухоли пораженных митральных клапанов было выполнено протезирование.

У двух из них после удаления липомы и миксомы (размерами 4,0 х 3,0 см и 3,0 см в диаметре), соответственно, с поражением передней створки и задней папилляр-

ной мышцы или задней папиллярной мышцы митральных клапанов, операции за-

вершились их протезированием протезами ЭМИКС-27 и ЭМИКС-29. Другим трем больным при иссечении миксом (размерами 2,5 х 2,0 см и 5,0 х 3,5 см) пе-

редней створки митрального клапана (2 наблюдения) и неврилеммомы (размером

4,0 х 3,0 см) задней створки с распространением на фиброзное кольцо митрально-

го клапана (1 наблюдение) было выполнено протезирование, соответственно, про-

тезом МИКС-27 (1 наблюдение) и МИКС-29 (2 наблюдения). У одного больного после удаления аортального клапана, пораженного множественными папилляр-

ными фиброэластомами (размерами от 0,1-0,5 см до 1,5 см в диаметре), было вы-

полнено его протезирование протезом ЭМИКС-23. У другой больной удаление

- 77 -

папиллярной фиброэластомы (размером 0,4 х 0,3 см) сопровождалось тромбэкто-

мией (размер тромба 5,0 х 4,0 см) из ушка и задней стенки левого предсердия,

удалением пораженного митрального клапана с шовной фиксацией головок па-

пиллярных мышц, протезированием клапана протезом ATS-29.

Двум больным (3,9%), помимо удаления в одном случае миксомы фиброз-

ного кольца митрального клапана (размером 2,5 х 2,0 см), а в другом – папилляр-

ной фиброэластомы (размером 1,2 х 0,8 см) некоронарной створки аортального клапана, было выполнено в первом случае аортокоронарное шунтирование перед-

ней межжелудочковой артерии и задней боковой ветви, а в другом – после удале-

ния опухоли выполнено аортокоронарное шунтирование огибающей артерии.

Следующим шести больным (11,8%) были выполнены хирургические вме-

шательства по поводу псевдоопухолевых образований клапанов сердца. У трех из них была выполнена тромбэктомия вместе с эндокардом пораженных створок клапанов. Причем, в одном случае тромбэктомия (размер тромба 0,6 см в диамет-

ре) была дополнена электрокоагуляцией области фиксации «новообразования» на фиброзном кольце и передней створке митрального клапана с последующим осу-

ществлением вальвулопластики П-образным швом с прокладкой из тефлона в указанных зонах (1 наблюдение). Другому больному с поражением коронарных артерий, о чем ранее отмечалось в 3 главе, вначале была выполнена ангиопласти-

ка и стентирование проксимального сегмента огибающей артерии (“Cypher” 3,0 –

18 mm) и среднего сегмента правой коронарной артерии (“Cypher” 3,5 – 18 mm), а

вторым этапом, через два месяца, – тромбэктомия (размер тромба 1,5 см в диа-

метре) в области передней створки трикуспидального клапана. Причем, у этого больного, после тромбэктомии образовался дефект передней створки трикуспи-

дального клапана, который был ушит непрерывным обвивным швом (1 наблюде-

ние). У третьего больного объем операции был представлен тромбэктомией (раз-

мер тромба 7,0 х 3,0 см), удалением вовлеченного в патологический процесс три-

куспидального клапана с последующим его протезированием протезом БиоЛаб-33

(1 наблюдение). Двум больным удаление тромба (соответственно, размерами 2,5

см и 4,0 см в диаметре) в одном случае передней створки, а в другом случае зад-

- 79 -

Образовавшийся дефект передней створки митрального клапана был ушит обвив-

ным швом. После восстановления сердечной деятельности и отключения аппарата искусственного кровообращения, при проведении чреспищеводной эхокардио-

графии была выявлена митральная регургитация III степени. При повторном подключении аппарата искусственного кровообращения и ревизии передней створки митрального клапана было выявлено значительное уменьшение ее пло-

щади. В связи с этим было выполнено его протезирование протезом МИКС-27.

После протезирования клапана и отключения искусственного кровообращения сердечная деятельность нормализовалась. Последующий послеоперационный пе-

риод протекал без осложнений. У другого больного, которому была удалена мик-

сома фиброзного кольца митрального клапана размером 4,0 х 2,0 см, произошло травматическое повреждение правого синуса Вальсальвы и некоронарной створки аортального клапана. После восстановления целостности вышеуказанных анато-

мических структур, проведения внутривенной инфузии допамина (2-5

мкг/кг/мин), изокета и нормализации объема циркулирующей крови была отмече-

на постепенная стабилизация гемодинамики. Больной был переведен в отделение кардиореанимации, где, оставаясь на искусственной вентиляции легких, в услови-

ях медикаментозного сна ему продолжалась проводиться вышеуказанная медика-

ментозная терапия, направленная на ликвидацию сердечной недостаточности.

Однако, на 8 сутки после операции возникло кровотечение из острой перфоратив-

ной язвы двенадцатиперстной кишки, множественных язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что послужило причиной смерти больного.

У 4 пациентов, после хирургического удаления миксом фиброзного кольца митрального (3 наблюдения) и фиброзного кольца трикуспидального (1 наблюде-

ние) клапанов с размерами от 3,0 см до 6,0 см в диаметре, послеоперационный пе-

риод осложнился нарушениями ритма, представленными пароксизмами фибрил-

ляции предсердий (2 наблюдения), фибрилляции и трепетания предсердий (1

наблюдение), желудочковой экстрасистолией с пароксизмами трепетания пред-

сердий (1 наблюдение). Они возникали в разные сроки после операции от 1 до 4

суток (в среднем 2,7 + 0,4 сут.) и были купированы в 3 наблюдениях медикамен-

- 80 -

тозной терапией (новокаинамидом или кордароном, препаратами калия). У одной пациентки с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, периодически сменявшейся пароксизмами трепетания предсердий, медикаментозная терапия была неэффективной; синусовый ритм был восстановлен кардиоверсией (300 Дж).

У другой больной, после удаления миксомы передней створки митрального кла-

пана размером 5,0 х 3,5 см вместе с митральным клапаном и последующим его протезированием протезом МИКС-29, первые сутки послеоперационного периода осложнились полной поперечной блокадой с частотой сердечных сокращений 50-

55 в минуту. Больной проводилась временная электрокардиостимуляция в режиме

VVI с частотой 70 имп/мин. и противовоспалительная терапия, а на вторые сутки после операции у нее возникла нормосистолическая форма фибрилляции пред-

сердий (частота сердечных сокращений 68-75 в мин.). Дальнейший послеопера-

ционный период, несмотря на вышеуказанное нарушение ритма, протекал на фоне стабильной гемодинамики. Пациентка была выписана с рекомендацией продол-

жить прием антиаритмических препаратов в условиях кардиологического стацио-

нара.

Из 51 оперированного пациента в госпитальном периоде умерли двое, что составило 3,9%. Причиной смерти одного больного на 8 сутки после операции было кровотечение из острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки,

множественных язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У другого больного смерть наступила на 26 сутки после операции от прогрессировавшей дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонней абсцедирующей пневмонией (в анамнезе у больного было два эпизода тромбоэмболии правой ле-

гочной артерии и ее ветвей в 1993г. и 1994г.).

Таким образом, хирургическое лечение больных с опухолями и псевдоопу-

холевыми образованиями клапанов сердца сопровождалось госпитальными осложнениями и летальностью, составившими, соответственно, 17,7% и 3,9%

случаев. Ретроспективный анализ хирургического лечения этой тяжелой катего-

рии больных показал, что благодаря ранней диагностике данной патологии и со-

путствующих заболеваний, индивидуальной хирургической тактике и дифферен-