3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 121 -

ние размеров сердца за счет левого или правого предсердия (по 3 и 1 наблюде-

нию), либо левого и правого желудочка (1 наблюдение), правого предсердия и правого желудочка (3 наблюдения), левого предсердия и правого желудочка (2

наблюдения). Трое пациентов страдали тромбами передней створки трикуспи-

дального клапана (1 наблюдение), передней или задней створки митрального кла-

пана (по 1 наблюдению). Их размеры колебались от 2,5 х 2,0 см до 5,0 см в диа-

метре. У этих больных были выявлены венозный застой в малом круге кровооб-

ращения (3 наблюдения), увеличение левого предсердия (1 наблюдение) или ле-

вого предсердия и желудочка (1 наблюдение).

Представленные электрокардиографические, фонокардиографические и рентгенологические изменения у больных с опухолями и псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца не патогномоничны для них. Они имитировали различные пороки сердца, а в 58,8%, 25,5% и 54,9% случаев подобные изменения отсутствовали, еще более затрудняя диагностику рассматриваемой патологии.

Зондирование камер сердца, ангиокардиография и коронарография были выполнены 15 (29,4%) больным, страдавшими опухолями (12 наблюдений) и

псевдоопухолевыми образованиями (3 наблюдения) клапанов сердца. Эти ново-

образования были представлены миксомами передней или задней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (по 1 наблюдению), фиброзного кольца, пе-

редней створки или фиброзного кольца и передней створки митрального клапана

(по 4, 1 и 1 наблюдению); папиллярными фиброэластомами септальной створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), некоронарной створки аортального клапана (2 наблюдения) и хорд второго порядка задней папиллярной мышцы мит-

рального клапана (1 наблюдение). Их размеры колебались от 0,7 х 0,6 см до 6,0 см в диаметре. Трое больных страдали тромбами передней створки трикуспидально-

го клапана (1 наблюдение), передней или задней створок митрального клапана (по

1 наблюдению). Их размеры колебались от 2,5 х 2,0 см до 4,0 см в диаметре.

У трех больных была проведена коронарография в сочетании с левой или правой вентрикулографией (по 1 и 2 наблюдения). У двух больных были выявле-

ны дефекты наполнения передней створки трикуспидального клапана или перед-

- 122 -

ней створки митрального клапана, а у одного – в области фиброзного кольца мит-

рального клапана, дооперационно интерпретированные как “опухоли” соответст-

вовавших отделов сердца. Этим трем больным было выполнено удаление выяв-

ленных новообразований. При морфологическом исследовании в первых двух случаях были выявлены тромбы, а в последнем – миксома. Их размеры колеба-

лись от 1,5 см в диаметре до 5,0 х 4,0 см.

У 12 больных диагностика новообразований клапанов сердца была осуще-

ствлена при эхокардиографическом исследовании, но в связи с подозрением на ишемическую болезнь сердца им была проведена коронарография. У 4 больных, у

которых при операции были выявлены миксомы митрального клапана (2 наблю-

дения), папиллярная фиброэластома аортального клапана (1 наблюдение) и тромб трикуспидального клапана (1 наблюдение), при коронарографии было выявлено атеросклеротическое поражение коронарных артерий, подтверждавшее сопутст-

вовавший диагноз ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения III ФК

NYHA.

У одного из этих 4 пациентов с миксомой фиброзного кольца митрального клапана при коронарографии были выявлены стенозирования передней межжелу-

дочковой артерии на границе ее проксимального и среднего сегментов (до 70%),

задне-боковой ветви (до 80%) и окклюзия правой коронарной артерии в прокси-

мальном сегменте, а у второго больного с папиллярной фиброэластомой некоро-

нарной створки аортального клапана – окклюзия огибающей артерии перед ее отхождением. Каждому из этих больных одновременно с удалением, соответст-

венно, миксомы и папиллярной фиброэластомы, было выполнено, в первом слу-

чае – аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и зад-

не-боковой ветви, а во втором – аортокоронарное шунтирование огибающей арте-

рии. У третьего больного с тромбом передней створки трикуспидального клапана

(за 2 месяца до хирургического вмешательства по поводу новообразования серд-

ца) при коронарографии было зарегистрировано мультифокальное поражение ко-

ронарного русла с 50% стенозом в проксимальном и среднем сегментах передней нисходящей артерии, с 60% стенозом проксимального сегмента огибающей арте-

- 123 -

рии, с 50% стенозом первой ветви тупого края и 60% стенозом среднего сегмента правой коронарной артерии. Первым этапом ему было выполнено стентирование проксимального сегмента огибающей и среднего сегмента правой коронарной артерий, а через 2 месяца – тромбэктомия в области передней створки трикуспи-

дального клапана. Четвертому больному, у которого при первичном осмотре была диагностирована только ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения

III ФК NYHA (на тот момент объемное образование сердца не было обнаружено),

было осуществлено аортокоронарное шунтирование окклюзированной правой ко-

ронарной артерий, стенозированных передней межжелудочковой артерии (до

60%), ветви тупого края (до 60%) и боковой ветви огибающей артерии (до 60%).

При повторном обследовании (через 17 месяцев) было обнаружено новообразова-

ние фиброзного кольца митрального клапана; после операции при морфологи-

ческом исследовании была выявлена миксома.

У двух пациентов из оставшихся 8 было обнаружено незначительное (25 и 30%) сужение одной коронарной артерии, соответственно, передней нисходящей артерии в верхнем ее сегменте и огибающей артерии. У оставшихся 6 больных с новообразованиями клапанов сердца при коронарографии атеросклеротические поражения отсутствовали. Этим 8 больным было выполнено удаление объемных образований.

Представленные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на возмож-

ность получения важной диагностической информации при проведении ангиокар-

диографии и коронарографии, существует опасность фрагментации внутриполо-

стных новообразований сердца с последующим развитием эмболического син-

дрома. Именно поэтому в подобных ситуациях мы отдаем предпочтение эхокар-

диографии, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии. В то же время полностью исключить коронарографию из арсенала диагностических мето-

дов исследования в сложных клинических ситуациях не рекомендуется, так как она может дать важную информацию по сопутствующей патологии – ишемиче-

ской болезни сердца.

Трансторакальная эхокардиография была выполнена у 51 больного. Сорок

- 124 -

пять (88,2%) из них страдали первичными опухолями, 6 (11,8%) – псевдоопухоле-

выми образованиями клапанов сердца, размеры которых колебались от 0,4 х 0,3

см до 7,0 х 6,0 см. Новообразования исходили или «прикреплялись» к анатомиче-

ским структурам трикуспидального (10 наблюдений), митрального (36 наблюде-

ний) или аортального (4 наблюдения) клапанов, а в одном наблюдении – мит-

рального и аортального клапанов. При проведении трансторакального эхокардио-

графического исследования объемные образования камер сердца были обнаруже-

ны у 49 больных, т.е. в 2 наблюдениях (3,9%) были зарегистрированы ложноотри-

цательные результаты при небольших размерах новообразований, составлявших

0,4 х 0,3 см и 0,5 см в диаметре. Таким образом, чувствительность метода транс-

торакальной эхокардиографии по формуле G.L. Nicolosi et al. (1979) [180] в рас-

сматриваемой ситуации составила 96%. Однако, эти два новообразования были выявлены при чреспищеводной эхокардиографии. Ими были папиллярная фибро-

эластома и фиброма, исходившие, соответственно, из задней папиллярной мышцы митрального и левой коронарной створки аортального клапанов. Важно также от-

метить, что специфичность метода трасторакальной эхокардиографии по другой формуле G.L. Nicolosi et al. (1979) [180] составила 100%. У 32 из 51 больного

(62,7%) трансторакальная эхокардиография позволила выявить точные места их происхождения или «прикрепления» на клапанах. Ими оказались, как это было подтверждено при гистологическом исследовании, миксомы трикуспидального и митрального (по 5 и 28 наблюдений) клапанов, папиллярные фиброэластомы три-

куспидального клапана (3 наблюдения), аортального клапана (3 наблюдения),

митрального клапана (1 наблюдение), аортального и митрального клапанов (1

наблюдение), липома митрального клапана (1 наблюдение), неврилеммома мит-

рального клапана (1 наблюдение), тромбы трикуспидального и митрального (по 2

и 3 наблюдения) клапанов, миксоматозно измененная добавочная створка мит-

рального клапана (1 наблюдение).

Чреспищеводная эхокардиография была выполнена у 25 из 51 больного

(49,0%). Выявленные объемные образования – первичные опухоли и псевдоопу-

холевые образования клапанов сердца (по 21 и 4 наблюдения) были размером от

- 125 -

0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Они локализовались на анатомических структу-

рах трикуспидального, митрального или аортального клапанов (по 5, 19 и 1 на-

блюдению). На предоперационном этапе обследования у вышеотмеченных 25

больных проведенная чреспищеводная эхокардиография в 18 наблюдениях под-

твердила локализацию ранее зарегистрированных трансторакальной эхокардио-

графией точных мест их происхождения или «прикрепления» к клапанным струк-

турам, а в других 7 наблюдениях продемонстрировала истинное происхождение новообразований на структурах пораженных клапанов и исключила вышеуказан-

ные ложноотрицательные результаты (3,9%). Таким образом, чувствительность метода чреспищеводной эхокардиографии составила 100%, а ее специфичность – также 100%.

Эхокардиографическая характеристика опухолей клапанной локализации при трансторакальной эхокардиографии показала, что миксомы (33 наблюдения)

имели чаще округлую или овальную (по 13 и 15 наблюдений) форму, реже – про-

дольно-вытянутую (5 наблюдений); их контур был чаще ровный и четкий и ред-

ко неровный и нечеткий (по 32 и 1 наблюдению); их внутренняя структура была гиперэхогенной или гипоэхогенной (по 19 и 14 наблюдений), чаще гомогенна и реже гетерогенна (по 28 и 5 наблюдений); они характеризовались высокой под-

вижностью (24 наблюдения) и реже отсутствием таковой или небольшой подвиж-

ностью (по 5 и 4 наблюдения). В 21 из 33 наблюдений миксомы имели узкую

(<0,5 см) либо широкую (>0,5 см) ножку (по 6 и 15 наблюдений), а в 12 случаях она отсутствовала. Что же касается папиллярных фиброэластом, то было отмече-

но, что их форма была округлой или овальной (по 6 и 3 наблюдения); контур не-

ровный (9 наблюдений), четкий или нечеткий (по 2 и 7 наблюдений); они могли быть гиперэхогенными или гипоэхогенными (по 2 и 7 наблюдений), гомогенными или гетерогенными с включениями кальция (по 7 и 2 наблюдения); для них была характерна высокая подвижность (7 наблюдений) и реже – небольшая подвиж-

ность (2 наблюдения). Фиброма имела округлую форму, липома и неврилеммо-

ма – овальную форму; ровный и четкий контур, гомогенность структуры была ха-

рактерна для всех этих новообразований; в то же время внутренняя структура

- 126 -

фибромы была гиперэхогенной, а липома и неврилеммома отличались гипоэхо-

генностью; фиброма и липома характеризовались отсутствием независимой под-

вижности, а неврилеммома – небольшой подвижностью. Эхокардиографические исследования, проведенные больным с клапанными тромбами, показали, что они имели округлую или овальную (по 3 и 2 наблюдения) форму; их контур был ров-

ным или неровным (по 3 и 2 наблюдения), четким или нечетким (по 3 и 2 наблю-

дения); они были гиперэхогенными и гипоэхогенными (по 2 и 3 наблюдения), го-

могенными или гетерогенными либо с включениями кальция (по 2, 2 и 1 наблю-

дению); характеризовались отсутствием независимого движения или его неболь-

шой выраженностью либо высокой подвижностью (по 3, 1 и 1 наблюдению). Эхо-

кардиографические признаки миксоматозно измененной добавочной створки митрального клапана характеризовались овальной формой, неровными и нечет-

кими контурами, она была гиперэхогенна и однородна по своей структуре и соз-

давала пиковый систолический градиент 40 мм.рт.ст. в выходном отделе левого желудочка; независимая подвижность отсутствовала. У 25 больных, которым бы-

ла выполнена чреспищеводная эхокардиография, ультразвуковые признаки рас-

сматриваемых объемных образований были аналогичными.

Зарегистрированные особенности эхокардиографических признаков ново-

образований представляются чрезвычайно важной составной частью для всесто-

ронней характеристики объемных образований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера. В то же время необходимо учитывать возможности данного метода исследования; с морфологической точки зрения все эти признаки не патогномоничны для того или иного вида неоплазм и псевдоопухолевых обра-

зований, а зарегистрированные при трансторакальной эхокардиографии 2 наблю-

дения (3,9%) с ложноотрицательными результатами и 12 случаев (23,5%), когда

«ножки» объемных образований или их основания не удавалось зарегистрировать,

свидетельствуют о сложности определения анатомической зоны их происхожде-

ния.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография были проведены 16 (31,4%) больным (по 11 и 5 наблюдений). Они страдали объемными образования-

- 127 -

ми клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого (по 11 и 5 наблюдений) ха-

рактера.

Компьютерная томография, как и предшествовавшая эхокардиография, у

каждого из 11 вышеотмеченных больных выявила объемные образования опухо-

левого или псевдоопухолевого (по 8 и 3 наблюдения) характера с указанием областей их происхождения на клапанах сердца. Они были зарегистрированы у 8

больных, страдавших миксомами фиброзного кольца, задней папиллярной мыш-

цы или передней створки и фиброзного кольца митрального клапана (по 3, 1 и 1

наблюдению), передней створки трикуспидального клапана (1 наблюдение); па-

пиллярной фиброэластомой хорд второго порядка задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение); фибромой левой коронарной створки аор-

тального клапана (1 наблюдение). Таким образом, чувствительность и специфич-

ность метода компьютерной томографии составили по 100%. На основании полу-

ченных данных, исходя из принципов онкологической детерминанты, был пос-

тавлен диагноз «опухоль» сердца клапанной локализации. Интраоперационная ревизия и патоморфологические исследования удаленных новообразований пока-

зали, что у 8 больных были миксомы, фиброма и папиллярная фиброэластома, со-

ответственно, по 6, 1 и 1 наблюдению. Их размеры колебались от 0,5 см в диамет-

ре до 7,0 х 4,0 см, а внешняя и внутренняя характеристики объемных образований подробно изложены в главе 3. Денситометрические показатели колебались у мик-

сом в пределах от 15 до 60 ед. Н, у фибромы – 33-38 ед. Н, у папиллярных фибро-

эластом – 15-30 ед. Н. У трех больных по данным компьютерной томографии бы-

ли выявлены объемные образования передней створки трикуспидального клапана

(1 наблюдение), передней или задней створок митрального клапана (по 1 наблю-

дению); ими оказались тромбы. Их размеры колебались от 1,9 х 1,3 см до 4,0 см в диаметре, а внешняя и внутренняя характеристики подробно изложены в главе 3.

Денситометрические показатели этих тромбов составляли 18-30 ед. Н.

Магнитно-резонансная томография была выполнена 5 больным с объемны-

ми образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого (по 3 и 2

наблюдения) характера. Как при эхокардиографии, так и при магнитно-

- 128 -

резонансной томографии во всех 5 наблюдениях были выявлены новообразова-

ния, которые изначально рассматривались как «опухоль» клапанной локализации.

Чувствительность и специфичность данного метода исследования составили по

100%. После удаления объемных образований, патоморфологические исследова-

ния выявили миксому фиброзного кольца митрального клапана (1 наблюдение),

липому передней створки и задней папиллярной мышцы митрального клапана (1

наблюдение), папиллярную фиброэластому септальной створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), тромбы передней створки трикуспидального клапана или передней створки митрального клапана (по 1 наблюдению). Размеры опухолей колебались от 0,7 см в диаметре до 4,0 х 3,0 см, а тромбов от 0,6 см до 2,5 см в диаметре.

Анализ диагностических возможностей компьютерной и магнитно-

резонансной томографии в регистрации новообразований клапанов сердца, осо-

бенностей их структуры и области происхождения продемонстрировал высокую эффективность этих методов исследования. Однако морфологическая интерпре-

тация диагностической информации не представлялась возможной, так как ком-

пьютерные и магнитно-резонансные томографические признаки не патогномо-

ничны; они встречаются у больных с объемными образованиями клапанов сердца как опухолевого, так и псевдоопухолевого характера. Интраоперационная ревизия и патоморфологические исследования удаленных новообразований показали, что

11 больных страдали миксомами, папиллярными фиброэластомами, фибромой и липомой (по 7, 2, 1 и 1 наблюдению). Что же касается остальных пяти больных, то у них были зарегистрированы тромбы передней створки трикуспидального клапа-

на (2 наблюдения), передней или задней створок митрального клапана (по 2 и 1

наблюдению). В связи с этим интерпретация данных, регистрируемых при ком-

пьютерной и магнитно-резонансной томографии у больных с объемными образо-

ваниями клапанов сердца, должна осуществляться в комплексе с результатами трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографией.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» располагает опытом 51 хирур-

гического вмешательства по поводу новообразований опухолевого и псевдоопу-

- 129 -

холевого характера клапанов сердца. Операции проводились в условиях нормо-

термической (31,4%) или гипотермеческой (68,6%) перфузии с температурой 28-

26°С. Продолжительность искусственного кровообращения колебалась от 27 до

213 минут (в среднем 79,8 + 6,4 мин.). Сорок четыре операции (86,3%) осу-

ществлялись в условиях пережатой аорты и холодовой фармакологической защи-

ты миокарда от аноксии. Ишемия миокарда колебалась от 16 до 134 минут (в

среднем 55,3 + 4,9 мин.).

Объем хирургических вмешательств, предварительно намечавшийся по данным эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии,

окончательно определялся при интраоперационной ревизии новообразований сердца. Он был представлен: удалением опухолей клапанов сердца с последую-

щей электрокоагуляцией области их происхождения (52,9%), удалением опухолей с выполнением вальвулопластики или аннулопластики (15,7%) либо с протезиро-

ванием пораженного клапана (15,7%), удалением новообразований с аортокоро-

нарным шунтированием (3,9%). Что же касается объема хирургических вмеша-

тельств при псевдоопухолевых новообразованиях, то в одном случае была выпол-

нена тромбэктомия (размер тромба 0,6 см в диаметре), дополненная электрокоа-

гуляцией в области центральной части фиксации тромба на фиброзном кольце и передней створке митрального клапана с последующей вальвулопластикой П-

образным швом с прокладкой из тефлона в указанной зоне. Другому больному,

которому первым этапом была выполнена ангиопластика и стентирование про-

ксимального сегмента огибающей артерии (“Cypher” 3,0-18 mm) и среднего сег-

мента правой коронарной артерии (“Cypher” 3,5-18 mm), через 2 месяца выполне-

на тромбэктомия (размер тромба 1,5 см в диаметре) в области передней створки трикуспидального клапана. У этого больного после тромбэктомии образовался дефект передней створки трикуспидального клапана, ушитый непрерывным обвивным швом. У третьего больного была выполнена тромбэктомия (размер тромба 7,0 х 3,0 см) с удалением вовлеченного в патологический процесс трикус-

пидального клапана с последующим его протезированием протезом БиоЛаб-33.

Двум больным удаление тромба (соответственно, с размерами 2,5 и 4,0 см в диа-

- 130 -

метре) в одном случае передней створки, а в другом случае задней створки мит-

рального клапана было сопряжено с необходимостью выполнения протезирова-

ния, соответственно, протезом МИКС-27 или ЭМИКС-27 (по 1 наблюдению).

Одному больному было выполнено иссечение миксоматозно измененной доба-

вочной створки (размером 4,0 х 1,7 см) митрального клапана, которая имитирова-

ла опухоль, создавая максимальный градиент давления равный 40 мм.рт.ст. в вы-

ходном отделе левого желудочка; после операции регистрировался градиент дав-

ления равный 4 мм.рт.ст., замыкательная функция створок была восстановлена.

Вышеизложенные хирургические вмешательства при новообразованиях клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера сопровождались осложнениями, зарегистрированными в интраоперационном и ближайшем после-

операционном периодах в 17,7% случаев.

Острая сердечная недостаточность возникла интраоперационно у одной больной, которой было выполнено удаление миксомы передней створки митраль-

ного клапана размером 2,5 х 2,0 см вместе с областью происхождения опухоли.

Образовавшийся дефект передней створки митрального клапана был ушит непре-

рывным швом. После восстановления сердечной деятельности и отключения ап-

парата искусственного кровообращения, при проведении чреспищеводной эхо-

кардиографии была выявлена митральная регургитация III степени. При повтор-

ном подключении аппарата искусственного кровообращения и ревизии передней створки митрального клапана было выявлено значительное уменьшение ее пло-

щади. В связи с этим было выполнено его протезирование протезом МИКС-27.

Последующий интра- и послеоперационный период протекал без осложнений. У

другого больного, которому была удалена миксома фиброзного кольца митраль-

ного клапана размером 4,0 х 2,0 см, возникло травматическое повреждение право-

го синуса Вальсальвы и некоронарной створки аортального клапана. После вос-

становления целостности вышеуказанных анатомических структур и проведение мероприятий по нормализации гемодинамики было отмечено постепенное уменьшение выраженности сердечной недостаточности. Больной был переведен в отделение кардиореанимации, где ему продолжалась проводиться медикаментоз-