3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца

- 41 -

Рис. 2. Электрокардиограмма больной Г., 61 года.

Диагноз: объемное образование (папиллярная фиброэластома) фиброзного кольца трикуспидального клапана, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

створки или фиброзного кольца и задней створки трикуспидального клапана (по 1

наблюдению), хорд второго порядка задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение), некоронарной створки аортального клапана (2 наблюде-

ния). Размеры этих новообразований колебались, соответственно, от 0,4 х 0,3 см до 4,0 см в диаметре. Другие два пациента страдали псевдоопухолевыми образо-

ваниями клапанов сердца – тромбами передней створки трикуспидального клапа-

на и передней створки митрального клапана (по 1 наблюдению). Их размеры ко-

лебались от 0,6 см в диаметре до 2,5 х 2,0 см.

У 38 больных (74,5%) с объемными образованиями клапанов сердца были зарегистрированы различные фонокардиографические изменения. Тридцать че-

тыре больных страдали миксомами передней створки или передней папилляр-

ной мышцы трикуспидального клапана (по 2 наблюдения), фиброзного кольца (17

наблюдений), передней створки (5 наблюдений) или задней папиллярной мышцы митрального клапана (2 наблюдения); папиллярными фиброэластомами задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение), левой коронарной створки аортального клапана (1 наблюдение) или некоронарной и левой коронар-

ной створок аортального клапана, хорд первого и второго порядка митрального клапана (1 наблюдение); липомой передней створки и задней папиллярной мыш-

цы митрального клапана (1 наблюдение); фибромой левой коронарной створки аортального клапана (1 наблюдение); неврилеммомой задней створки митрально-

- 42 -

го клапана с распространением на фиброзное кольцо (1 наблюдение). Размеры этих новообразований колебались от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 6,0 см. Четверо больных страдали тромбами передней створки трикуспидального клапана (1

наблюдение), передней или задней створки митрального клапана (по 1 наблюде-

нию), миксоматозно измененной добавочной створкой митрального клапана (1

наблюдение). Размеры этих новообразований колебались от 2,5 см в диаметре до

7,0 х 3,0 см.

Систолический шум с максимальным звучанием в области верхушки серд-

ца, имитировавший недостаточность митрального клапана, был обнаружен у 19

больных с первичными опухолями и у трех – с псевдоопухолевыми образования-

ми. Эти больные страдали миксомами фиброзного кольца, передней створки или задней папиллярной мышцы митрального клапана (по 9, 5 и 2 наблюдения); па-

пиллярной фиброэластомой некоронарной и левой коронарной створок аорталь-

ного клапана, хорд первого и второго порядка митрального клапана (1 наблюде-

ние); липомой передней створки и задней папиллярной мышцы митрального кла-

пана (1 наблюдение); неврилеммомой задней створки митрального клапана с рас-

пространением на фиброзное кольцо (1 наблюдение); тромбами передней створки или задней створки митрального клапана (по 1 наблюдению); миксоматозно измененной добавочной створкой митрального клапана (1 наблюдение). Размеры этих новообразований колебались от 1,5 см в диаметре до 7,0 х 6,0 см.

Диастолический шум в области верхушки сердца был зарегистрирован у 6

больных, имитируя стеноз митрального клапана. Среди них пятеро пациентов страдали миксомами фиброзного кольца митрального клапана, одна больная – па-

пиллярной фиброэластомой задней папиллярной мышцы митрального клапана.

Их размеры колебались от 0.4 х 0,3 см до 6,0 х 4,0 см.

Систолический и диастолический шумы в области верхушки сердца, имити-

ровавшие комбинированный митральный порок, были зарегистрированы у трех больных с миксомами фиброзного кольца митрального клапана (3 наблюдения),

размеры которых колебались от 4,0 см в диаметре до 6,0 х 4,0 см.

Имитация недостаточности трикуспидального клапана, представленная сис-

- 43 -

толическим шумом в основании мечевидного отростка, была зарегистрирована у двух больных с миксомами и одного больного с тромбом, происходившими из пе-

редней створки трикуспидального клапана. Размеры этих новообразований коле-

бались от 4,5 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см.

У больных с фибромой и папиллярной фиброэластомой левой коронарной створки аортального клапана (по 1 наблюдению) с размерами, соответственно, от

0,5 см до 1,5 см в диаметре, был зарегистрирован систолический шум на аорте,

имитировавший стеноз устья аорты.

Наконец у двух больных, страдавших миксомами передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (2 наблюдения) с размерами, соответственно, 5,0 см в диаметре и 4,0 х 3,0 см, был зарегистрирован систолический шум во вто-

ром межреберье слева от грудины, имитировавший клапанный стеноз легочной артерии.

Анализ фонокардиографических исследований продемонстрировал имита-

цию “ревматического митрального порока сердца” (рис. 3) в 31 наблюдении

(60,8%), “трикуспидального порока” в 3 наблюдениях (5,9%), ”стеноза устья аор-

ты” в 2 наблюдениях (3,9%) и ”клапанного стеноза легочной артерии” в 2 наблю-

дениях (3,9%).

Рис. 3. Фонокардиограмма больной Б., 47 лет.

Диагноз: объемное образованиие (миксома) фиброзного кольца митрального клапана.

- 44 -

Представленные данные свидетельствуют о том, что зарегистрированные электрокардиографические и фонокардиографические изменения у больных с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера не патогномоничны для рассматриваемой патологии. Они имитируют различные пороки сердца, как в случаях малого, так и в случаях большого размера объемных образований клапанной локализации. Более того, нами отмечено отсут-

ствие электрокардиографических и фонокардиографических изменений у данной категории больных, соответственно, в 58,8% и 25,5% случаев, что еще больше затрудняло проведение диагностики. В то же время результаты электрокардио-

графических и фонокардиографических исследований в подобных случаях могут быть полезны при их рассматривании совместно с клинической симптоматикой заболевания, особенностями анамнеза и данными других методов исследования,

что чрезвычайно важно при редкой и сложной патологии.

3.2. Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование проведено 51 больному с объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера.

Исследование осуществлялось в вертикальном положении пациентов на отечест-

венном аппарате «РУМ-20М» и зарубежном аппарате «AXIOM Icons MD» фирмы

Siemens с использованием электронно-оптического преобразователя и рентгено-

телевидения. Рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки прово-

дили в вертикальном положении пациента, в трех стандартных проекциях (перед-

не-задней, левой боковой и правой косой), оценивая состояние малого круга кро-

вообращения, изменения размеров и контуров различных отделов сердца.

У 28 больных (54,9%) с объемными образованиями клапанов сердца не бы-

ло выявлено рентгенологической патологии. Двадцать пять из них страдали пер-

вичными опухолями клапанов сердца – миксомами передней створки трикуспи-

дального клапана (1 наблюдение), фиброзного кольца, передней створки или зад-

ней папиллярной мышцы митрального клапана (по 11, 2 и 2 наблюдения); папил-

лярными фиброэластомами фиброзного кольца, септальной створки или задней створки и фиброзного кольца трикуспидального клапана (по 1 наблюдению), хорд

- 45 -

второго порядка задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюде-

ние), некоронарной створки или левой коронарной створки аортального клапана

(по 2 и 1 наблюдению); фибромой левой коронарной створки аортального клапана

(1 наблюдение), липомой передней створки и задней папиллярной мышцы мит-

рального клапана (1 наблюдение). Размеры этих новообразований колебались от

0,5 см в диаметре до 7,0 х 2,5 см. Другие трое больных этой подгруппы страдали объемными образованиями клапанов сердца псевдоопухолевого характера. Ими были тромбы передней створки трикуспидального (2 наблюдения) и добавочная миксоматозно измененная створка митрального клапанов (1 наблюдение); их раз-

меры колебались от 0,6 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см.

У 23 больных (45,1%) были зарегистрированы различные рентгенологи-

ческие изменения. Двадцать из этих больных страдали первичными опухолями клапанов сердца – миксомами передней створки, фиброзного кольца или передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (по 1, 1 и 2 наблюдения), фиб-

розного кольца или передней створки митрального клапана (по 9 и 3 наблюде-

ния); папиллярными фиброэластомами задней папиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение), левой коронарной створки аортального клапана (1

наблюдение), некоронарной и левой коронарной створок аортального клапана,

хорд первого и второго порядка митрального клапана (1 наблюдение); неврилем-

момой задней створки митрального клапана с распространением на фиброзное кольцо (1 наблюдение). Их размеры колебались от 1,5 см в диаметре до 6,3 х 5,6

см. У рассматриваемой подгруппы больных были зарегистрированы застой в ма-

лом круге кровообращения и увеличение размеров сердца (рис. 4). Помимо уси-

ленного прикорневого легочного рисунка определялось обеднение сосудистого рисунка по периферии обоих легких, расширение ствола легочной артерии и уси-

ление ее пульсации (21 наблюдение). У этих больных были зарегистрированы также увеличение размеров сердца за счет левого предсердия и левого желудочка

(6 наблюдений), левого или правого предсердия (по 3 и 1 наблюдению), левого и правого желудочков (1 наблюдение), либо правого предсердия и правого желу-

дочка (3 наблюдения) или левого предсердия и правого желудочка (2 наблюде-

- 46 -

ния). Трое пациентов страдали псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца – тромбами передней створки трикуспидального (1 наблюдение), передней или задней створки митрального клапанов (по 1 наблюдению). Их размеры коле-

бались от 2,5 х 2,0 см до 5,0 см в диаметре. У этих больных были выявлены ве-

нозный застой в малом круге кровообращения (3 наблюдения), увеличение левого предсердия (1 наблюдение) или левого предсердия и левого желудочка (1 наблю-

дение).

Б.

Рис. 4. Рентгенограмма больного А., 38 лет.

Диагноз: объемное образование (миксома) фиброзного кольца митрального клапана (А – прямая проекция, Б – левая проекция).

Представленные данные свидетельствуют о том, что рентгенологические изменения, обнаруженные у 45,1% больных с объемными образованиями клапа-

нов сердца опухолевого и псевдоопухолевого характера, не патогномоничны для них. Более того, в 54,9% случаев подобные изменения отсутствовали, что еще бо-

лее затрудняло диагностику рассматриваемой патологии. Несмотря на это, полу-

ченную рентгенологическую информацию необходимо рассматривать в совокуп-

ности с клиническими данными, особенностями анамнеза заболевания и данными других методов обследования, что может способствовать правильной диагностике рассматриваемой редкой и сложной патологии.

3.3. Зондирование камер сердца, ангиокардиография, коронарография.

Зондирование камер сердца, ангиокардиография и коронарография были выполнены 15 (29,4%) больным (7 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 41 до 73 лет

- 47 -

(средний возраст 54,3 ± 2,8 г.), которые страдали объемными образованиями кла-

панов сердца опухолевого (12 наблюдений) и псевдоопухолевого (3 наблюдения)

характера. Эти новообразования были представлены миксомами передней или задней папиллярной мышцы трикуспидального клапана (по 1 наблюдению), фиб-

розного кольца, передней створки или фиброзного кольца и передней створки митрального клапана (по 4, 1 и 1 наблюдению); папиллярными фиброэластомами септальной створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), некоронарной створки аортального клапана (2 наблюдения) и хорд второго порядка задней па-

пиллярной мышцы митрального клапана (1 наблюдение). Их размеры колебались от 0,7 х 0,6 см до 6,0 см в диаметре. Трое больных страдали псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца – тромбами передней створки трикуспидального клапана (1 наблюдение), передней или задней створок митрального клапана (по 1

наблюдению). Их размеры колебались от 2,5 х 2,0 см до 4,0 см в диаметре.

Исследования проводили под рентгенотелевизионным контролем на спе-

циализированных аппаратах фирмы Elema “Siemens”. Катетеризация сосудов,

осуществлявшаяся под местной анестезией 0,25 или 0,5% раствором новокаина,

проводилась из чрезбедренного доступа по методике Сельдингера с использова-

нием рентгеноконтрастных препаратов (омнипак или визипак). Объем исследова-

ния зависел от локализации объемного образования сердца, особенностей его клинического течения, позволявшего заподозрить возможность опухолевого вовлечения в патологический процесс коронарных артерий или сопутствовавшей ишемической болезни сердца.

У трех больных с миксомой митрального клапана (1 наблюдение) и тром-

бом трикуспидального или митрального клапана (по 1 наблюдению) была прове-

дена коронарография в сочетании с левой или правой вентрикулографией (по 1 и 2 наблюдения). У двух больных были выявлены дефекты наполнения передней створки трикуспидального или передней створки митрального клапана, а у одно-

го – в области фиброзного кольца митрального клапана (1 наблюдение), интер-

претированные как “опухоли” соответствовавших отделов сердца. Этим трем больным было выполнено удаление объемных образований. При морфологичес-

- 48 -

ком исследовании в первых двух случаях были выявлены тромбы, а в последнем – миксома. Их размеры колебались от 1,5 см в диаметре до 5,0 х 4,0 см.

У 12 больных диагностика новообразований клапанов сердца была осу-

ществлена при эхокардиографическом исследовании, но в связи с подозрением на ишемическую болезнь сердца им была проведена коронарография. У 4 больных при коронарографии было выявлено атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что подтвердило сопутствующий диагноз ишемической болезни сердца,

стенокардии напряжения III ФК NYHA.

У одного из этих пациентов, страдавшего миксомой фиброзного кольца митрального клапана, было выявлено стенозирование передней межжелудочковой артерии на границе ее проксимального и среднего сегментов (до 70%), задне-

боковой ветви (до 80%) и окклюзия правой коронарной артерии в проксимальном сегменте, а у второго больного с папиллярной фиброэластомой некоронарной створки аортального клапана – окклюзия огибающей артерии перед ее отхожде-

нием. У каждого из этих больных одновременно с удалением опухоли, соответст-

венно, миксомы и папиллярной фиброэластомы, было выполнено, в первом слу-

чае – аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и зад-

не-боковой ветви, а во втором – аортокоронарное шунтирование огибающей арте-

рии. У больного, страдавшего тромбом передней створки трикуспидального кла-

пана, при коронарографии было зарегистрировано мультифокальное поражение коронарного русла с 50% стенозом в проксимальном и среднем сегментах перед-

ней нисходящей артерии, с 60% стенозом проксимального сегмента огибающей артерии, с 50% стенозом первой ветви тупого края и 60% стенозом среднего сег-

мента правой коронарной артерии. До хирургического вмешательства по поводу тромба передней створки трикуспидального клапана было выполнено стентиро-

вание огибающей и правой коронарной артерий, а через 2 месяца – тромбэктомия

(размер тромба 1,5 см в диаметре) в области передней створки трикуспидального клапана. Четвертому больному, у которого при первичном осмотре была диагно-

стирована только ишемическая болезнь сердца, стенокардия III ФК NYHA (на момент первичного осмотра объемное образование сердца не было обнаружено),

- 49 -

было осуществлено аортокоронарное шунтирование окклюзированной правой ко-

ронарной артерий, стенозированных передней межжелудочковой артерии (до

60%), ветви тупого края (до 60%) и боковой ветви огибающей артерии (до 60%), а

через 17 месяцев при повторном обследовании было выявлено новообразование

(миксома) фиброзного кольца митрального клапана (в анамнезе у больного было два эпизода острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии в 1989г. и 1990г.).

Из остальных 8 больных в возрасте от 44 до 73 лет (средний возраст 57,3 ± 3,4 г.) при коронарографии были выявлены незначимые атеросклеротические по-

ражения коронарных артерий только у двух пациентов. У одной больной, стра-

давшей миксомой передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана было выявлено стенозирование передней нисходящей артерии в верхнем ее сегменте

(до 25%), а у другого больного с папиллярной фиброэластомой хорд второго по-

рядка задней папиллярной мышцы митрального клапана – стенозирование оги-

бающей артерии (до 30%). У оставшихся 6 больных с новообразованиями клапа-

нов сердца при коронарографии атеросклеротических поражений не было выяв-

лено. Всем этим больным было выполнено удаление только объемных образова-

ний.

Представленные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на возмож-

ность получения важных диагностических данных при зондировании камер серд-

ца в сочетании с вентрикулографией и коронарографией, существует большая опасность травматизации и фрагментации внутриполостного объемного образо-

вания опухолевого или псевдоопухолевого характера с последующим возникно-

вением эмболического синдрома. Более того, ангиокардиография и коронарогра-

фия не гарантируют постановку правильного диагноза, так как возможны случаи ложноотрицательных и ложноположительных результатов [49], а также правиль-

ность дифференциальной диагностики между истинными опухолями и новообра-

зованиями сердца псевдоопухолевого характера. Именно поэтому мы отдаем предпочтение эхокардиографии, компьютерной и/или магнитно-резонансной то-

мографии. В то же время необходимо подчеркнуть, что полностью исключать ко-

- 50 -

ронарографию из арсенала диагностических методов исследования в рассматри-

ваемых сложных клинических ситуациях не следует, так как она может дать важ-

ную информацию по распространенности патологии и наличию сопутствующего заболевания – ишемической болезни сердца.

3.4. Эхокардиография.

Трансторакальную эхокардиографию выполняли на отечественном эхокар-

диографе «Узкар» и зарубежных аппаратах «EkoSector-1», «Ultramark-9» (США), «SSH-40A», «SSD-870» «Aloka» (Япония), «5500SW», «Acuson SEQUOJA-256»

(Siemens, Германия), «iE-33» (Philips, Нидерланды) в положении больного лежа на спине со слегка приподнятой головой. Если возникали трудности в эхолокации,

больного обследовали в положении лежа на левом боку и/или лежа на спине. Для полноценного обследования были использованы все ультразвуковые «окна».

В нашем Центре одномерную трансторакальную эхокардиографию начали применять с 1963 г., а двухмерную – с 1978 г. Причем, двухмерная эхокардиогра-

фия позволяет определить размеры, форму, контуры, степень эхогенности, харак-

тер внутренней структуры, место происхождения объемного образования, выяс-

нить его топографо-анатомическое соотношение с расположенными рядом струк-

турами сердца, зарегистрировать характер и степень подвижности в зависимости от фаз сердечной деятельности, а также сопутствующую сердечную патологию.

Трансторакальная эхокардиография была выполнена всем больным, вклю-

ченным в настоящее исследование, сорок пять (88,2%) из них страдали первич-

ными опухолями, а 6 (11,8%) – псевдоопухолевыми образованиями клапанов сердца, размеры которых колебались от 0,4 х 0,3 см до 7,0 х 6,0 см. Новообразо-

вания исходили или «прикреплялись» к анатомическим структурам трикуспи-

дального (10 наблюдений), митрального (36 наблюдений) или аортального (4

наблюдения) клапанов, а в одном наблюдении – митрального и аортального кла-

панов. Следует отметить, что при проведении трансторакального эхокардиогра-

фического исследования объемные образования камер сердца удалось обнаружить у 49 больных, а у двух пациентов (3,9%) новообразования клапанов сердца не бы-

ли обнаружены. Более того, трансторакальная эхокардиография позволила у 32