3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АДср. - среднее артериальное давление АИК - аппарат искусственного кровообращения БАП - баллонная ангиопластика БПВ - большая подкожная вена

ВАБКП - внутриаортальная баллонная контрпульсация ВБ - варикозная болезнь ВГА – внутренняя грудная артерия

ГАС - генерализованный атеросклероз ГБ – гипертоническая болезнь ДВ – диагональная ветвь

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь и-АПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИК – искусственное кровообращение ИМ – инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела КА - коронарная артерия

КДР - конечный диастолический размер КП - кардиоплегия КСР - конечный систолический размер

КТ – компьютерная томография КШ – коронарное шунтирование КШГ - коронарошунтография ЛА - лучевая артерия ЛВ - латеральная ветвь

6

ЛВА – левая венечная артерия ЛЖ – левый желудочек ЛКВ - левая краевая ветвь МА - мерцательная аритмия

МОК - минутный объем кровообращения ОАС - облитерирующий атеросклероз ОВ – огибающая ветвь ОЗМ - острая задержка мочи

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСН – острая сердечная недостаточность ПВА – правая венечная артерия

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПКВ - правая краевая ветвь ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь СД – сахарный диабет СИ - сердечный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХС – холестерин ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЦВД – центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЯБ – язвенная болезнь

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Внастоящее время ишемическая болезнь сердца занимает ведущую позицию в структуре заболеваемости и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения [10]. Широкое распространение и «омоложение» определяют ее большую практическую и социальную значимость.

Втечение последних пяти десятилетий прямая хирургическая реваскуляризация миокарда является методом выбора в лечении ишемической болезни сердца. Данный способ реваскуляризации обеспечивает от 5 до 10 лет полноценной жизни оперированным пациентам с нивелированием или снижением функционального класса стенокардии в 80-90% [22, 43].

По своей природе, ишемическая болезнь сердца имеет прогрессирующее течение, и проблема рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования становится особенно актуальной. Изучение динамики заболевания

впослеоперационном периоде демонстрирует стойкую тенденцию к возрастанию числа больных данной группы. Рецидив стенокардии через 5 лет после коронарного шунтирования имеет место у 45-53% больных, к концу 10-летнего периода стенокардия «возвращается» в 63% случаев [16, 184]. В ходе клинических исследований установлено, что больные с возвратом ишемии после коронарного шунтирования представляют собой достаточно тяжелую клиническую группу [37, 44].

Возрастающие объемы хирургической помощи при ишемической болезни сердца и увеличение сроков наблюдения за оперированными пациентами поставили перед кардиологами и кардиохирургами проблему выбора тактики лечения. В связи с тем, что в большинстве случаев назначение медикаментозной терапии не дает ожидаемого эффекта, появляется необходимость рассматривать данных пациентов как кандидатов на выполнение повторной прямой реваскуляризации миокарда [16, 61].

8

Повторное коронарное шунтирование сопряжено с целым рядом технических особенностей. Прежде всего, это выраженный спаечный процесс в переднем средостении, затрудняющий осуществление доступа к сердцу и магистральным сосудам. В связи, с этим доступ к восходящей аорте, как основному месту наложения проксимальных анастомозов, также ограничен. Наличие атеросклеротически пораженных, но функционирующих коронарных трансплантатов повышает риск развития тяжелых коронарных осложнений, вследствие склонности к эмболизации и тромбозу при их мобилизации из окружающих тканей. Кроме этого, выбор места формирования дистального анастомоза сопряжен с техническими сложностями, связанными с диффузным характером поражения коронарного русла. Помимо этого, больные, нуждающиеся в повторном коронарном шунтировании, относятся к более старшей возрастной группе, страдают тяжелым атеросклеротическим поражением венечного русла, нарушением сократительной функции левого желудочка вследствие постинфарктного кардиосклероза, выраженной сопутствующей патологией.

Таким образом, проблема тактики лечения больных с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования является особенно актуальной в настоящее время. Пациенты, рассматривающиеся кандидатами к повторной хирургической реваскуляризации, относятся к группе повышенного риска, успех лечения которых во многом связан с разработкой мер по оптимизации способа хирургического вмешательства, методов интраоперационной защиты миокарда.

Степень разработанности проблемы.

На сегодняшний день насчитывается большой объем как теоретических, так и практических работ, посвященных проблеме хирургического лечения возврата ишемии миокарда после коронарного шунтирования. Но, большинство исследований выполнено более десяти лет назад [44, 124, 133, 184]. Постоянное совершенствование методики выполнения хирургической реваскуляризации

9

значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты и позволило в ряде случаев пересмотреть подходы к отбору больных, направляемых на коронарное решунтирование. Все это способствовало появлению работ, в которых авторы предлагают различные методики проведения повторной прямой реваскуляризации миокарда [21, 28, 116]. Несмотря на наличие обширного числа публикаций, многие аспекты этой темы остаются малоизученными и требуют дальнейшей разработки. В первую очередь, наблюдается недостаток работ, определяющих выбор способа коронарного решунтирования в зависимости от характера поражения венечного русла. Кроме того, недостаточно полно изучены факторы риска таких вмешательств. Единичные работы посвящены изучению отдаленной клинической эффективности повторной реваскуляризации миокарда. Недостаточная научная проработанность проблем определила выбор цели, задач и предмета исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с возвратом ишемии после коронарного шунтирования путем применения различных методов повторной прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1.Проанализировать характер поражения коронарного русла у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после ранее перенесенного коронарного шунтирования с целью оценки его пригодности к решунтированию.

2.Изучить особенности операции и раннего послеоперационного периода при использовании различных способов коронарного решунтирования.

3.Продемонстрировать возможности применения альтернативных доступов при повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с изолированной дисфункцией одного коронарного бассейна.

10

4.Оценить эффективность повторной прямой хирургической реваскуляризации в лечении рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования.

Научная новизна исследования.

-определены критерии в выборе способа коронарного решунтирования в зависимости от индивидуального характера поражения коронарного русла и шунтов.

-проанализированы результаты применения различных методов повторного коронарного шунтирования.

-продемонстрированы варианты выполнения повторной хирургической реваскуляризации миокарда из альтернативных доступов с хорошей клинической эффективностью и безопасностью.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Работа посвящена анализу эффективности повторной прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования.

Результаты исследования обосновывают применение активной тактики хирургической реваскуляризации у данной категории больных. Выполненное исследование определяет оптимальную хирургическую тактику коронарного решунтирования, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов, а также качества жизни пациентов после повторного коронарного шунтирования.