3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

11

Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 184 источника, из них отечественных - 63, зарубежных – 121.

На втором этапе были обследованы пациенты с клинически доказанным рецидивом ишемии миокарда после ранее перенесенного изолированного коронарного шунтирования. Проанализированы непосредственные результаты повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда с использованием разных методов оперативного вмешательства. Проведена клиническая оценка результатов коронарного решунтирования с использованием альтернативных доступов у пациентов с нарушением коронарной перфузии в одном венечном бассейне.

На третьем этапе диссертационного исследования были проанализированы отдаленные результаты повторного коронарного шунтирования.

Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 139 человек с возвратом ишемии миокарда после коронарного шунтирования, находившихся на стационарном лечении в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ с 2004

по 2012 гг.

Всем пациентам проводился комплекс клинико-инструментального обследования (электрокардиография, суточное мониторирование по Холтеру,

катетеризации сердца, оснащенной цифровым ангиографическим комплексом

«Toshiba CAS – 10A» (Toshiba, Япония).

На основании результатов обследования 97 пациентам определены показания к повторной хирургической реваскуляризации.

12

У46 (86,8%) больных выявлены показания к многососудистому шунтированию венечного русла. В зависимости от особенностей методики оперативного вмешательства пациенты (n=46) были отнесены к двум группам:

I группа - 25 больных (все пациенты мужского пола) в возрасте от 50 до 77 лет (средний возраст 60±7,4 лет), коронарное решунтирование выполнялось в условиях ИК.

II группа – 21 пациент (1 женщина и 20 мужчин) в возрасте от 46 до 77 лет включительно (средний возраст 61,9±8,6 года), в этой группе повторное КШ было осуществлено на работающем сердце без ИК.

Дополнительно в зависимости от использования КП пациенты I группы нами были отнесены к подгруппам А и Б:

IA подгруппа – 17 операций, выполненные в условиях ИК и КП;

IБ подгруппа – 8 операций, выполненные в условиях вспомогательного ИК без КП;

У7 (13,2%) пациентов (1 женщина и 6 мужчин, средний возраст 61,3±7,3 года) были выявлены показания к решунтированию одного коронарного бассейна.

Вданных ситуациях повторная реваскуляризация выполнялась на работающем сердце без ИК с применением альтернативных минимально инвазивных доступов

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1.Характер поражения венечного русла у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования позволяет в большом количестве случаев выполнить повторную реваскуляризацию миокарда.

2.Выполнение повторного коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения снижает частоту интраоперационных осложнений, улучшает течение раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки лечения больных в отделении реанимации и стационаре.

13

3.Применение альтернативных доступов при коронарном решунтировании в ситуациях изолированного нарушения венечной перфузии, позволяет провести экспозицию целевых артерий с низким риском развития интраоперационных осложнений.

4.Повторная прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения возврата ишемии после коронарного шунтирования.

Степень достоверности и апробация работы.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n=139) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО "Военно-

Основные материалы диссертации изложены в докладах на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, XV (2009 г.), XVI (2010 г.), XVII (2011 г.), XVIII (2012 г.)).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещаний кафедр: 1 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) и кафедра госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ.

14

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключался в формировании темы и плана диссертационной работы, цели, задач, а также ее основных положений. Содержание работы разработано лично автором на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор лично участвовал в подготовке публикаций по материалам работы.

Публикации.

Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе 3 работы из списка печатных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. По теме диссертационной работы получен 1 патент РФ на изобретение (№ 95988 от 20.07.2010 г.).

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научноисследовательскими работами 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками, содержит 41 таблицу. Список литературы представлен 184 источниками литературы, из которых 63 отечественных и 121 иностранных авторов.

15

Методы статистической обработки результатов исследования.

Массив исходных данных по нашему исследованию содержал более 100 показателей, описывающих 139 наблюдений. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке при помощи пакетов программ прикладного статистического анализа

“Ex сel” и “Statistica” v.7.0.

Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с

продолжительности операции, ИК, длительности лечения в реанимации и стационаре) осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенной операции и в отдаленном периоде выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

Для представления исходных данных и полученных результатов анализа мы использовали графические возможности системы Statistica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых группах и подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

16

ГЛАВА 1. ПОВТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВОМ ИШЕМИИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (обзор литературы)

1.1. Эффективность коронарного шунтирования в лечении ишемической болезни сердца

Оценка ближайших и отдаленных результатов коронарного шунтирования

(КШ) остается предметом многочисленных исследований [43, 80, 87, 119].

Наиболее часто для оценки эффективности КШ в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) применяются следующие критерии: влияние на клинические проявления заболевания, физическую активность, частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), сократительную способность миокарда.

Ведущим критерием эффективности проведенного хирургического лечения считается регресс болевого синдрома, составляющего основу клинической картины ИБС и обусловливающий снижение физической активности и утрату трудоспособности [47, 60, 80].

По результатам многочисленных исследований, КШ позволяет добиться стойкого антиангинального эффекта [13, 43, 47, 80]. По их данным, у 75-95%

оперированных пациентов наблюдалось уменьшение функционального класса

(ФК) стенокардии, либо ее полное исчезновение. С регрессом болевого синдрома отмечается повышение толерантности к физическим нагрузкам, что в значительной степени отражается на качестве жизни и повседневной трудовой деятельности [23, 39, 165].

Еще одним критерием эффективности операции КШ является возможность профилактики ИМ. Так, частота возникновения ИМ у пациентов в срок до 5 лет после КШ составляет менее 1% в год, тогда как у пациентов, получающих медикаментозную терапию, она достигает 8-10% ежегодно [33, 37, 184].

Не менее важным критерием в оценке эффективности КШ считается влияние на сократительную способность миокарда левого желудочка (ЛЖ) [18,

17

39, 103]. Известно, что одной из наиболее тяжелых клинических проявлений ИБС является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) вследствие снижения контрактильной способности сердечной мышцы из-за постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). Существует ряд пациентов, у которых дисфункция миокарда объясняется тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, приводящим к изменению метаболизма в кардиомиоцитах. В таких случаях возобновление коронарного кровотока в ходе хирургической реваскуляризации миокарда ведет к улучшению сократительной функции и регрессу признаков ХСН

[39, 43, 60, 86, 100, 103, 123].

Решающим критерием эффективности операции КШ в сравнении с другими методами лечения ИБС является увеличение продолжительности жизни оперированных пациентов. Доказано, что хирургическое лечение повышает показатели выживаемости больных с поражением основного ствола левой венечной артерии (ЛВА), сочетанным поражением ствола ЛВА и правой венечной артерии (ПВА), трехсосудистым поражением коронарного русла [37, 48, 56, 102].

Известно, что атеросклероз венечных артерий по своей природе имеет прогрессирующее течение, а операция КШ всего лишь устраняет анатомическое препятствие кровотоку. Дальнейшее прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) с вовлечением в процесс сосудистых трансплантатов приводит к снижению клинического эффекта от выполненной операции [65, 124, 158].

Изучение динамики заболевания после КШ демонстрирует стойкую тенденцию к увеличению числа больных с возвратом клинической картины ИБС

[16, 55]. Данные о частоте развития рецидива стенокардии и ИМ представлены в таблицах 1 и 2.

18

Примечание: «-» - нет данных.

Примечание: «-» - нет данных.

Таким образом, хирургическая реваскуляризация миокарда является неотъемлемой частью современного лечения ИБС. КШ демонстрирует высокую эффективность как в отношении облегчения симптомов заболевания, так и в улучшении качества жизни больных. Однако прогрессирующее течение ИБС обусловливает постепенное снижение клинического эффекта от выполненного хирургического вмешательства и приводит к рецидиву ишемии миокарда в отдаленном периоде. В связи с этим, разработка тактики лечения данной категории пациентов является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии.

19

1.2. Основные причины возврата ишемии миокарда после прямой хирургической реваскуляризации

Все факторы риска рецидива ишемии миокарда после КШ можно разделить на 2 категории: клинические и анатомо-морфологические.

1.2.1. Клинические факторы

После операции КШ большое значение приобретает вторичная профилактика [6, 68].

Главными факторами прогрессирования ИБС являются курение,

артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия.

Долгосрочные исследования показывают, что у пациентов, перенесших КШ,

курение является основным предиктором неблагоприятного исхода, включая рецидив ишемии миокарда, ИМ и смерть. При отказе от курения после КШ снижается вероятность рецидива стенокардии, уменьшается число последующих госпитализаций, увеличиваются работоспособность и выживаемость больных

[167, 169, 170, 171].

АГ является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию заболевания и оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз оперированных пациентов [12, 57, 63]. Недостаточно эффективный контроль за артериальным давлением (АД) приводит к прогрессированию атеросклероза в КА и шунтах, патологическому ремоделированию ЛЖ [12, 57, 63, 90]. В проведенном исследовании продемонстрировано, что у оперированных пациентов с АГ в анамнезе 5-летняя летальность составила 16,9%, а у пациентов с нормальным АД – 12,4%. У выживших рецидив стенокардии встречался значительно чаще в группе с АГ [90].

Высокий уровень холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности являются существенным фактором риска [57, 101, 140]. Повышенный уровень ХС

20

сыворотки крови ассоциируется с увеличением риска рецидива ишемии миокарда после КШ [140].

Одним из необходимых мероприятий вторичной профилактики после операции КШ является фармакотерапия гиперлипидемии [68]. С 1990 года проведен ряд крупных клинических испытаний по оценке эффективности статинов [112, 130, 154, 155]. Полученные результаты подтверждают пользу снижения общего уровня ХС у больных группы высокого риска.

Немаловажная роль в развитии и прогрессировании ИБС после КШ отводится сахарному диабету (СД). У пациентов, страдающих СД, атеросклероз приобретает «агрессивное» течение, а поражение венечных артерий часто носит диффузный характер [1, 35, 106]. Как демострируют клинические исследования,

особенности течения атеросклероза при СД отрицательно сказываются на ближайших и отдаленных результатах КШ [2, 104, 177].

Гиподинамия и ожирение также относятся к основным факторам риска ИБС

[17, 115, 148]. Риск развития ИБС у лиц, ведущих сидячий образ жизни, почти в два раза выше по сравнению с активными людьми. В свою очередь, наличие избыточной массы тела потенцирует влияние других ведущих факторов риска.

Таким образом, несмотря на высокую непосредственную эффективность прямой реваскуляризации миокарда в лечении больных c ИБС, пациенты данной группы сохраняют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Многоплановое, интенсивное воздействие на все установленные факторы риска является важным этапом профилактики рецидива ишемии миокарда и сердечно-

сосудистых осложнений у пациентов, перенесших КШ.

1.2.2. Анатомо-морфологические особенности венечного русла и коронарных шунтов

По мнению большинства авторов, основными причинами рецидива ишемии миокарда после КШ являются: дисфункция аутокондуита, прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла, неполный объем