3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

31

Большая подкожная вена (БПВ) – наиболее часто используемый аутокондуит при первичном КШ [1, 132]. Применение БПВ в качестве трансплантата при повторных вмешательствах является дискуссионным. Ряд авторов склонны считать, что оптимальный венозный трансплантат был уже использован во время первичного КШ, и, нелогично использовать вместо пораженного венозного шунта БПВ худшего качества, т.к. это ведет к заведомо неблагоприятному исходу реваскуляризации [179]. По мнению других авторов,

при отсутствии поражения БПВ следует рассматривать её в качестве потенциального шунтирующего материала [1].

Широкое распространение в коронарной хирургии получили трансплантаты из ЛА. Их преимуществами являются хорошая доступность, подходящий размер

(длина, диаметр), хорошая отдаленная проходимость [135, 168, 173, 178, 179].

Относительным недостатком кондуита из ЛА является высокая склонность к спазмированию [174].

С развитием тенденции к тотальной артериальной реваскуляризации при первичном КШ в клинической практике стали применяться альтернативные аутоартериальные кондуиты [59, 73, 129]. К таким относятся: ПЖСА, ННА

[126, 163]. Это способствовало расширению возможности выбора кондуита и для повторных операций [89, 126].

1.4.2.1.3. Способы интраоперационной защиты миокарда

Неадекватная защита миокарда при выполнении повторного вмешательства является сложной проблемой. Периоперационное повреждение является ведущей причиной летальных исходов при технически успешной коррекции [1, 15, 21, 120].

Использования во время выполнения первичного КШ антеградной КП в большинстве случаев достаточно для адекватной защиты миокарда [46, 85, 97].

При коронарном решунтировании эффективность антеградной КП резко

снижается [76, 161]. Это объясняется неадекватной доставкой

32

кардиоплегического раствора к миокарду вследствие дисфункции шунтов и эмболии атеросклеротическими массами из их просвета [84, 140]. Использование иных способов доставки кардиоплегического раствора, например ретроградная КП является актуальным для повторных вмешательств [161]. Ретроградная КП способна исключить риск эмболии венечного русла из шунтов, способствует удалению атеросклеротических эмболов и воздуха из артерий. Использование комбинации анте- и ретроградной доставки кардиоплегического раствора во время операции повторного КШ также позволяет снизить риск развития интраоперационных осложнений [21, 107, 136].

Альтернативной методикой, широко применяемой в последнее время,

является выполнение повторной реваскуляризации в условиях вспомогательного ИК на работающем сердце. Данный способ позволяет предупредить риск дистальной эмболии из пораженных коронарных шунтов, за счет отказа от КП, а

также исключить развитие поскардиоплегической депрессии миокарда [54].

Накопление достаточного опыта первичных операций без ИК позволяет распространить показания к этой методике и на повторные операции [25, 28, 50].

Активная разработка систем локальной стабилизации миокарда позволила выполнить адекватную экспозицию всех ветвей КА на работающем сердце

[21, 50]. А с внедрением временных внутрипросветных шунтов, появилась возможность сохранить коронарный кровоток при формировании дистальных анастомозов и предотвратить возникновение ишемии миокарда, а также обеспечить хорошую визуализацию операционного поля [28, 50].

Таким образом, основные преимущества операции на работающем сердце,

включающие отсутсвие последствий ИК и посткардиоплегической депрессии миокарда, уменьшение объема кровопотери, сокращение времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ), позволили значительно снизить риск развития интраперационных осложнений, что, в свою очередь, привело к сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре [1, 28].

33

1.4.2.2. Непосредственные и отдаленные результаты повторного коронарного шунтирования

Повторное КШ технически более сложное вмешательство, чем первичное, и

сопровождается высокой частотой осложнений и значимой летальностью. По имеющимся данным, риск развития неблагоприятного исхода при выполнении повторного КШ составляет от 4,2 до 11,4%, тогда как летальности для первичного КШ колеблется от 2 до 3% [114, 140].

В ходе анализа возможных причин госпитальной летальности, был установлен ряд независимых факторов риска, к которым относятся: экстренность проводимого оперативного вмешательства, короткий интервал между первичным и повторным вмешательствами, исходное снижение фракции выброса (ФВ) (< 30%), наличие сопутствующей патологии [89].

Среди перечисленных, наиболее существенными прогностическими факторами являются экстренность вмешательства и длительность периода между первичным и повторным КШ [120, 140]. Так, при срочных и экстренных вмешательствах, госпитальная летальность составила 10,9% и 16,6%,

соответственно [120]. Тогда как, при плановой операции она не превышала 5,7%.

Среди пациентов, нуждующихся в повторном вмешательстве в течение первого года после первичного КШ, госпитальная летальность достигает 18%, в

то время как при более длительном интервале она снижается до 9% [125].

В таблице 3 представлены данные по госпитальной и отдаленной летальности после повторного КШ.

34

Однако, несмотря на повышенный риск неблагоприятного исхода,

непосредственные и отдаленные результаты свидетельствуют о высоком клиническом успехе коронарного решунтирования [28, 61, 151]. Ряд исследований показывают, что спустя 5 лет 55-65% пациентов, перенесших повторное КШ, отмечают полное отсутствие клинических симптомов ИБС

[61, 114].

Анализируя литературные данные, можно заключить, что лечение рецидива ишемии миокарда после хирургической реваскуляризации на сегодняшний день увеличивает свою актуальность. В связи с тем, что в большинстве случаев медикаментозная терапия имеет низкую эффективность, возникает необходимость рассматривать этих больных кандидатами на повторную реваскуляризацию миокарда. С активным развитием эндоваскулярных методов лечения удалось улучшить качество жизни у части больных. Однако остается довольно большая группа пациентов, для которых единственным методом лечения остается повторное КШ, что отражено в существующих европейских и российских рекомендациях.

35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

Для реализации задач исследования за период с 1 июня 2004 по 31 декабря 2012 года нами обследованы 139 пациентов с клинически доказанным рецидивом ишемии миокарда после КШ, рассматривавшихся как кандидаты на повторную прямую хирургическую реваскуляризацию миокарда. Среди пациентов отмечено преобладание лиц мужского пола - 129 (92,8 %) человек.

Средний возраст, обследованных пациентов, составил 61,2 ± 8,9 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1.

до 50 лет

51-60 лет

61-70 лет старше 71 года

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста в общей группе (n=139).

Обращает на себя внимание, тот факт, что около половины больных относились к социально-активному, трудоспособному населению 68 (48,9%). Доля пациентов старше 71 года составила 18,7%.

Оценка особенностей клинического статуса проводилась в зависимости от сроков рецидива ишемии миокарда после КШ:

36

-рецидив ишемии миокарда диагностирован в срок менее 1 года после КШ

–37 (26,6%) пациентов (5 женщин и 32 мужчины) в возрасте от 46 до 75 лет (средний возраст 60,9 ± 8,6 лет).

-возврат ишемии миокарда диагностирован в срок от 1 года до 5 лет после КШ – 61 (43,9%) больной (5 женщин и 56 мужчин) в возрасте от 43 до 85 лет (средний возраст 61,6 ± 9,5 лет).

-рецидив ишемии миокарда диагностирован в срок более 5 лет после КШ – 41 (29,5%) пациент (41 мужчина) в возрасте от 46 до 77 лет (средний возраст 60,9

± 8,2 лет).

Характеристика больных в зависимости от особенностей первичного КШ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от особенностей первичного КШ

Как видно из таблицы, у абсолютного большинства пациентов первичное КШ выполнялось в условиях ИК и КП. В 60,4% случаев использовалась комбинация аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов.

Клиническая характеристика больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ в разные сроки представлена в таблице 5.

37

Таблица 5 Распределение пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ

Большинство пациентов страдали стабильной стенокардией напряжения III и IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976) – 100 (71,9%) человек. В 8,6% случаев ишемия миокарда проявлялась в виде нестабильной стенокардии, а у 2,9% больных сопровождалась острым повреждением миокарда.

Помимо наличия ангинозных приступов у больных имелись признаки ХСН. Следует отметить, что пациенты были переведены из стационаров терапевтического профиля, где выраженность проявлений ХСН была скоррегирована медикаментозными средствами. Несмотря на это, у 33,1% больных проявления ХСН не только сохранялись, но и существенно ухудшали качество их жизни, ограничивая выполнение повседневной нагрузки.

Большая часть больных к моменту госпитализации уже имели ИМ в анамнезе - 120 (86,3%) пациентов. На рисунке 2 представлено распределение больных по числу перенесенных ИМ в общей группе.

38

Тот факт, что у более четверти больных ИМ было несколько, не могло не отразиться на выраженности кардиосклероза и степени снижения ФВ ЛЖ. Так, в 43,9% случаев ФВ ЛЖ была снижена, а у 7 (5%) пациентов была ниже 30%. Кроме того, у 10 больных (7,2%) по данным эхокардиографии выявлена аневризматическая деформация верхушки ЛЖ.

Большинство пациентов с рецидивом ишемии миокарда имели сопутствующие заболевания. Распределение по характеру сопутствующей патологии представлено в таблице 6.

39

Таблица 6 Характеристика больных по виду сопутствующей патологии

У всех пациентов развитие рецидива ишемии миокарда происходило на фоне длительно существующей ГБ – 139 (100%) человек.

В ходе предоперационного обследования у 57 (41%) пациентов были выявлены признаки генерализованного атеросклероза (ГАС). Так, у четверти обследованных больных выявлено поражение брахиоцефальных артерий, из них 9 (25,7%) человек в анамнезе перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Другой особенностью была относительно высокая частота ХОБЛ - 68 (48,9%) пациентов. Так, 42,4% больных продолжали курить после перенесенного оперативного вмешательства.

Немаловажной особенностью обследуемых пациентов была высокая частота встречаемости нарушения липидного (38,8%) и углеводного (14,4%)

40

обменов. Так, 20 (14,4%) человек страдало СД второго типа, легкой и средней степени тяжести, компенсированным на фоне диеты и/или пероральной гипогликемической терапии. Пограничная гиперхолестеринемия выявлена у 61 (43,9%) больного, умеренная – у 20 (14,4%) и выраженная – у 3 (2,2%) человек.

Сочетание ГБ, мультифокального атеросклероза и СД способствовало развитию почечной дисфункции. Так, в исследованных группах признаки ХБП были выявлены у 78 (56,1%) человек. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) легкой степени выявлено у 61 (78,2%) пациента, а средней – у 17 (21,8%) человек.

По результатам коронарошунтографии (КШГ) 97 (69,8%) пациентам были определены показания к повторной реваскуляризации миокарда. Из них 72 (51,8%) больным было рекомендовано повторное КШ, однако 19 (26,4%) из них отказались от предложенного оперативного вмешательства. Распределение пациентов в зависимости от метода проведенного лечения представлено в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика методов лечения пациентов с возвратом ишемии миокарда

Показания к повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда определялись согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов и Американским Кардиологическим Колледжем:

Класс I: (достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том что, данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны):