3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

81

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).

Висследуемых группах отмечалось статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения (р<0,05). Важной особенностью явилось проксимальное поражение КА (р<0,05). Частота поражения дистальных сегментов составила лишь 7,8% в общей группе.

Втаблице 22 представлены данные о состоянии ранее сформированных аутокондуитов.

82

Таблица 22 Состояние шунтов у пациентов с рецидивом ишемии миокарда

после КШ, (n=46)

Как видно из таблицы, общая частота дисфункции составила 80 %. В ходе сравнения статистически значимых различий между группами получено не было.

4.1.2.Особенности интраоперационного этапа

Смомента поступления пациентов в операционную проводилась оценка показателей системной гемодинамики (таблица 23).

По исходному состоянию больные обеих групп статистически достоверно не отличались между собой.

При повторной реваскуляризации миокарда было сформировано 129 кондуитов. В качестве пластического материала при решунтировании предпочтение достоверно чаще отдавалось аутовенозным трансплантатам (p<0,05). Следует также отметить, что в 24 (52,2%) случаях нами применялась

83

комбинация аутоартериальных и аутовенозных шунтов. В случае невозможности использования БПВ осуществлялся забор ЛА. Частота применения кондуитов в общей группе представлена в рисунке 26.

11,6

1,6

79,9

Рис. 26. Частота использования пластического материала

для формирования аутокондуита при повторном КШ, % (n=129).

Сравнительный анализ между группами включал следующие критерии: продолжительность вмешательства, время кардиолиза, количество сформированных дистальных анастомозов, продолжительность ИК (таблица 24).

Таблица 24

Общая характеристика интраоперационного этапа при многососудистом коронарном решунтировании

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,008).

84

Среднее количество сформированных дистальных анастомозов в исследуемых группах существенно не отличалось. Наиболее часто шунты накладывались к ПМЖВ – 31,3%, ЗМЖВ – 21,4%, ОВ – 18,3%.

Установлено, что во II группе продолжительность оперативного вмешательства была достоверно меньше на 18,2%, чем у пациентов I группы

(324,4±69,2 в сравнении с 265,2±64,4, р<0,008) (приложение 3).

Сравнение больных в подгруппах представлено в таблице 25.

Таблица 25

Сравнительная характеристика интраоперационного этапа в подгруппах

Статистически значимых различий по времени кардиолиза, количеству дистальных анастомозов, продолжительности ИК и вмешательства выявлено не было. Однако, в IА подгруппе средняя продолжительность ИК была на 24,8% больше, чем в IБ подгруппе (134,8±51,8 мин. в сравнении с 101,4±12,8 мин.) (приложение 4).

Проведеный сравнительный анализ между группами по объему интраоперационной кровопотери, установил, что кровопотеря при операциях без ИК достоверно меньше на 18,7%, чем при операциях с ИК (p<0,013) (рисунок 27).

86

Таблица 26 Характеристика гемодинамики у пациентов, перенесших

повторное коронарное шунтирование

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,006); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,001).

Как видно из таблицы, ухудшение показателей системной гемодинамики по сравнению с исходными более выраженно у больных, оперированных с ИК (приложение 5,6).

Так, к завершению операции у 16 (64%) пациентов I группы имелась тенденция к гипотонии (АДср.<70 мм.рт.ст.). Среди II группы гипотония наблюдалась у 9 (42,9%) больных.

С целью оценки сократительной функции сердца этим пациентам дополнительно проводилось измерение СИ, ДЗЛК (таблица 27).

87

Таблица 27

Параметры насосной функции сердца у пациентов с послеоперационной артериальной гипотонией

На основании критериев: снижение АДср.<70 мм.рт.ст., повышение ЦВД > 10 мм.рт.ст., тахикардии более 100 уд/мин., снижения СИ менее 2,2 л/мин/м2, ДЗЛК более 18 мм.рт.ст. у 6 пациентов I группы и 2 пациентов II группы диагностирована послеоперационная ОСН.

Этим пациентам с целью коррекции ОСН проводилась инотропная поддержка катехоламинами (таблица 28).

Как следует из таблицы, у 5 пациентов проводилась инотропная поддержка одним инотропным препаратом. У 3 больных I группы имелась тяжелая ОСН, требовавшая проведения комбинированной инотропной поддержки, а в 2 случаях дополнительно проводилась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБКП).

Сравнительный анализ течения операции в подгруппах представлен в таблице 29.

88

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).

У пациентов IА подгруппы ухудшение показателей системной гемодинамики определялось чаще, чем у больных IБ подгруппы (приложение 7,8).

После дополнительной оценки контрактильной функции сердца у 5 пациентов IА и у 1 больного IБ подгруппы выявлены признаки послеоперационной ОСН. Сравнительный анализ частоты развития и способов коррекции послеоперационной ОСН в подгруппах представлен в таблице 30.

Таблица 30

Частота развития и методы лечения ОСН

В ходе исследования зафиксирован один летальный случай в интраоперационном периоде (пациент IА подгруппы). Причиной неблагоприятного исхода явилась прогрессирующая ОСН в комбинации с фатальными нарушениями ритма сердца (фибрилляция желудочков).

89

4.1.3. Характеристика раннего послеоперационного периода

Все пациенты после перенесенной операции находились в отделении реанимации, где и проводилась оценка состояния центральной гемодинамики, выраженности сердечной недостаточности, длительности ИВЛ, доз инотропной поддержки и времени нахождения в отделении.

Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в таблице 31.

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,003).

В ближайшем послеоперационном периоде, у 6 больных I группы и у 2 пациентов II группы сохранялись проявления послеоперационной ОСН, требовавшие проведения интенсивной терапии.

Как следует из таблицы, пациенты I группы статистически чаще нуждались

вгемотрансфузионной терапии (50% в сравнении с 14,3%, р<0,05).

У1 (4,8%) больного I группы на фоне выраженной ОСН, развилась дыхательная недостаточность, которая требовала проведения продленной ИВЛ.