3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

41

-стенокардия, ограничивающая жизненную активность, рефрактерная к максимальной консервативной терапии.

-отсутствие функционирующих шунтов при наличии показаний к операции на нативных сосудах (значимый стеноз ствола ЛВА, поражение, эквивалентное стенозу ствола ЛВА, трехсосудистое поражение).

Класс IIа (преобладают доказательства и/или мнения экспертов за пользу/эффективность):

-анатомически доступные для шунтирования дистальные сегменты артерий, если при неинвазивном тестировании доказано наличие больших участков жизнеспособного миокарда, находящегося под угрозой ишемии.

-атеросклероз венозных шунтов > 50%, поддерживающих кровоток к ПМЖВ или к большому объему миокарда [66].

У 46 (86,8%) пациентов выявлены показания к многососудистому шунтированию венечного русла. В данных ситуациях коронарное решунтирование выполнялось из продольной срединной стернотомии.

В зависимости от особенностей методики оперативного вмешательства пациенты (n=46) были отнесены к двум группам:

I группа - 25 больных (все пациенты мужского пола) в возрасте от 50 до 77 лет (средний возраст 60±7,4 лет), коронарное решунтирование выполнялось в условиях ИК.

II группа – 21 пациент (1 женщина и 20 мужчин) в возрасте от 46 до 77 лет включительно (средний возраст 61,9±8,6 года), в этой группе повторное КШ было осуществлено на работающем сердце без ИК.

Дополнительно в зависимости от использования КП пациенты I группы нами были отнесены к подгруппам А и Б:

IA подгруппа – 17 операций, выполненные в условиях ИК и КП;

IБ подгруппа – 8 операций, выполненные в условиях вспомогательного ИК без КП;

У 7 (13,2%) пациентов (1 женщина и 6 мужчин, средний возраст 61,3±7,3 года) были выявлены показания к решунтированию одного коронарного бассейна.

42

В данных ситуациях повторная реваскуляризация выполнялась на работающем сердце без ИК с применением альтернативных минимально инвазивных доступов.

2.2. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения повторного коронарного шунтирования

До операции нами, в содружестве со специалистами соответствующего профиля, осуществлялись активное выявление и медикаментозная коррекция сопутствующей патологии – ГБ, ХБП, СД, дыхательных и других расстройств.

Для профилактики интра- и послеоперационных кровотечений, за 7-10 дней до хирургического вмешательства отменяли антиагреганты, антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином прекращали за 6 часов до начала операции.

Премедикацию осуществляли с учетом исходного состояния пациента. На ночь перед операцией назначали per os препараты бензодиазепинового ряда, а за 30 мин до перевода в операционную – внутримышечно диазепам по 0,20±0,01 мг/кг и, по показаниям, антигистаминные препараты.

Всем больным во время операции проводили сочетанную анестезию, основным компонентом которой являлась высокая грудная эпидуральная анестезия. Для этого до вводной анестезии по стандартной методике производилась катетеризация эпидурального пространства. Для эпидуральной

в дозе 0,1 мг/кг, фентанилом - 5-6 мкг/кг и пипекурония бромидом – 0,1 мг/кг. Для поддержания анестезии в ходе операции внутривенно вводили пропофол в общей дозе 1,5-4,0 мг/ч дозатором лекарственных веществ "Infusomat-FM" ("Braun"). Миорелаксацию осуществляли с помощью внутривенного введения пипекурония бромида (0,05 мг/кг/ч). ИВЛ проводили с помощью аппарата "Servoventillator SV300" (Siemens, Германия).

О состоянии системы кровообращения судили по динамике частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ в стандартных отведениях, систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего АД (АДср.), центрального венозного давления (ЦВД).

При развитии послеоперационной артериальной гипотонии (снижение АДср. менее 70 мм.рт.ст.) устанавливался катетер Сван-Ганса с целью оценки контрактильной функции сердца [53]. С помощью мониторно-компьютерной установке «SC 9000XL» (Siemens, Германия) проводилась оценка динамики давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и сердечного индекса (СИ) (таблица 8).

Таблица 8 Расчет основных показателей центральной гемодинамики,

их нормы и единицы измерения

44

2.3. Особенности выполнения повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда

2.3.1. Варианты хирургического доступа к венечным артериям

Обработка операционного поля выполнялась по стандартной методике с обязательной обработкой паховой области в проекции прохождения бедренных сосудов.

В качестве доступа при многососудистом решунтировании нами применялась продольная срединная стернотомия.

Первым этапом осуществлялось иссечение старого послеоперационного рубца окаймляющими разрезами с дальнейшим рассечением подкожной жировой клетчатки до тела грудины электрокаутером. Вторым этапом после визуализации металлических лигатур, последние рассекались на два фрагмента и удалялись с помощью зажима. Третьим этапом производилось распиливание тела грудины электростернотомом по срединной линии. Затем осуществлялось освобождение задней поверхности грудины с помощью электрокаутера и сосудистых ножниц с постепенной тракцией фрагментов грудины (рисунок 3).

Рис. 3. Этап операции: рассечение сращений и спаек по задней поверхности грудины с целью ее мобилизация.

Примечание: стрелкой указан участок левого фрагмента грудины.

45

После мобилизации фрагментов грудины устанавливался грудной ретрактор. В случае не использования левой ВГА при первичном КШ, осуществлялся ее забор.

Во всех случаях кардиолиз начинался с выполнения доступа и подготовки участка восходящей аорты и правого предсердия для возможного экстренного подключения АИК. Освобождение поверхностей сердца выполнялось при помощи электрокаутера, что улучшало визуализацию и уменьшало кровотечение. Мобилизация сердца начиналась с освобождения правых камер, далее диафрагмальной поверхности, верхушки ЛЖ до основания. В случае невозможности рассечения спаек интраперикардиально, структуры сердца выделялись с применением экстраперикардиального доступа.

В ситуациях, требующих шунтирования одного коронарного бассейна, нами использовались альтернативные минимально инвазивные доступы – 7 (13,2%) случаев.

Так, при изолированном нарушении коронарной перфузии в бассейне ПМЖВ нами применялось подмышечно-коронарное шунтирование – 3 (5,7%) случая.

Пациент располагался в положении лежа на спине с валиком под левой лопаткой. Кожный разрез длиной 4-8 см. выполнялся в V межреберье слева (рисунок 4).

46

Рис. 4. Места выполнения кожных разрезов при подмышечно-коронарном шунтировании. Примечание: верхней стрелкой отмечено место выполнения доступа к подмышечной артерии, нижней - место выполнения левосторонней миниторакотомии.

Послойно электрокаутером рассекалась подкожная жировая клетчатка, межреберные мышцы с париетальным листком плевры. После пальпаторной ревизии расположения ПМЖВ выполнялись рассечение листков перикарда над артерией и частичный кардиолиз. После оценки пригодности КА к шунтированию осуществлялось выделение подмышечной артерии подключичным доступом (рисунок 4). Кожный разрез длиной 4 см. выполнялся сразу же под левой ключицей. Послойно рассекались подкожная жировая клетчатка, участок большой грудной мышцы с пересечением малой грудной мышцы. Подмышечная артерия выделялась из паравазальной клетчатки, мобилизовалась и бралась на две держалки. После внутривенного введения гепарина выполнялось частичное боковое отжатие артерии по ее нижней поверхности. С помощью специального выкусывателя «кардиопанч» формировалось отверстие диаметром около 3-4 мм. Проксимальный анастомоз накладывался с применением непрерывного сосудистого шва атравматической полипропиленовой нитью 6/0 по типу «конецбок». В дальнейшем аутокондуит через сформированное отверстие в I межреберье проводился интраплеврально к предполагаемому месту дистального анастомоза с КА.

47

При изолированном поражении коронарного кровотока в бассейне ОВ доступ к целевым сосудам осуществлялся через левостороннюю заднебоковую торакотомию – 2 (3,8%) случая.

Для выполнения доступа пациент укладывался на правый бок под углом 90 градусов с фиксацией руки на дуге (рисунок 5).

Рис. 5. Место выполнения левосторонней заднебоковой торакотомии (отмечено стрелкой).

Кожный разрез длиной 7 см. выполнялся в VI межреберье слева. Послойно рассекались подкожная жировая клетчатка, межреберные мышцы и париетальная плевра. В случае наличия спаечного процесса в плевральной полости выполнялась мобилизация легкого. После пальпаторной ревизии осуществлялось рассечение перикарда в проекции целевых венечных артерий с учетом прохождения левого диафрагмального нерва. Для формирования проксимальных анастомозов выполнялась частичная мобилизация нисходящего отдела аорты. Наложение проксимальных анастомозов производилось на частичном боковом отжатии непрерывным сосудистым швом атравматической полипропиленовой нитью 6/0 по типу «конец-бок».

В качестве доступа к ПВА применялась правосторонняя переднебоковой торакотомия – 1 (1,9%) случай.

Пациент располагался в положении лежа на спине с валиком под правой лопаткой. Разрезом 6 см в V межреберье послойно рассекалась подкожная

48

жировая клетчатка, межреберные мышцы, париетальная плевра (рисунок 6). Далее выполнялся забора правой ВГА (1 случай) с помощью грудного ретрактора. После забора аутографта выполнялись рассечение листков перикарда выше прохождения правого диафрагмального нерва, частичный кардиолиз и ревизия предполагаемого места формирования дистального анастомоза.

Рис. 6. Место выполнения правосторонней передней торакотомии (отмечено стрелкой).

В 1 случае (1,9%) с целью доступа к ветвям ПВА (правая краевая ветвь (ПКВ) и ЗМЖВ) нами применялась правосторонняя передняя расширенная торакотомия.

Пациент располагался в положении лежа на спине с валиком под правой лопаткой. Разрез кожи осуществлялся медиальнее правой срединноключичной линии по V межреберью до срединной линии тела (5 см.), после разрез направлялся вниз до мечевидного отростка (5 см.) (рисунок 7).

49

Рис. 7. Вид послеоперационной раны при правосторонней передней расширенной торакотомии (отмечено стрелками).

Послойно рассекались подкожная жировая клетчатка, межреберные мышцы, при необходимости визуализировались и иссекались металлические лигатуры. Частичная нижняя стернотомия выполнялась с помощью электростернотома. После выполнялись рассечение перикарда выше прохождения правого диафрагмального нерва и частичный кардиолиз с выделением целевых ветвей. Проксимальный анастомоз формировался с восходящей аортой при помощи однократного частичного бокового отжатия по типу «конец-бок».

2.3.2. Повторное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

На начальных этапах (2004 – 2007 гг.) все пациенты оперировались в условиях ИК и КП. Доступ к сердцу осуществлялся через продольную срединную стернотомию. ИК проводилось по общепринятым методикам на аппарате «Stockert» (Германия) с использованием мембранных оксигенаторов. Для защиты миокарда применялась интегрированная методика кровяной КП по G.D. Buckberg, в собственной модификации [46].

50

Для искусственной гемофилии за 5-6 минут до начала ИК вводили внутривенно гепарин в дозе 3 мг/кг массы тела. В период проведения ИК количество гепарина, вводимого в экстракорпоральный контур, определяли индивидуально, исходя из величины активированного времени свертывания крови.

После полной мобилизации сердца и ревизии целевых КА выполнялось поперечное пережатие аорты. В ситуациях нормального функционировании маммарно-коронарного анастомоза, ВГА пережималась с окружающими её мягкими тканями при помощи атравматического зажима типа «бульдог». Дистальные анастомозы формировались с применением увеличительной оптики, ангиохирургического инструментария атравматической нитью 7/0-8/0 непрерывным обвивным швом. По завершении наложения дистальных анастомозов, производилось снятие зажимов с аорты и ВГА, после чего накладывались проксимальные анастомозы в условиях однократного частичного бокового отжатия аорты атравматической нитью 6/0-7/0 по типу «конец-бок».

По окончании ИК для нейтрализации гепарина использовали протамина сульфат. При отсутствии хирургического кровотечения не дожидаясь нормализации биохимических показателей свёртывающей системы крови операция заканчивалась послойным швом с оставлением дренажей в полости перикарда (ретростернально) и плевральных полостях, в случае если они были вскрыты при выполнении доступа или во время выделения ВГА, с использованием активной аспирации (20-30 см.вод.ст.).

2.3.3. Повторное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения

С накоплением хирургического опыта выполнения первичного КШ без ИК, всех больных, нуждавшихся в повторной реваскуляризации миокарда, мы стали рассматривать как кандидатов на повторное КШ на работающем сердце.