3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

92

Из приведенной таблицы следует, что госпитальная летальность наблюдалась только в IА подгруппе и в интра- и раннем послеоперационном периодах. В обоих случаях причиной неблагоприятного исхода явилась прогрессирующая ОСН.

Анализ послеоперационных осложнений в исследуемых группах проводился нами за период 30 суток с момента операции.

Структура общих осложнений повторного КШ, отмеченных в послеоперационном периоде, представлена в таблице 34.

Таблица 34 Характеристика системных осложнений коронарного решунтирования в послеоперационном периоде в зависимости от техники оперативного

вмешательства

Основным осложнением в послеоперационном периоде являлось нарушение сердечного ритма по типу пароксизма ФП. По отношению к общему числу

93

выполненных операций их частота в нашем исследовании составила 20,5% (9 случаев). Большинство пароксизмов ФП развивалось на 2-3 сутки после операции. На фоне проводимой антиаритмической терапии (внутривенная инфузия кордарона) во всех случаях удалось восстановить синусовый ритм. В 1 случае пароксизм ФП носил рецидивирующее течение. Сравнение групп по частоте развития нарушений ритма не выявило статистически значимого различия.

Осложнения со стороны органов дыхания были нами отмечены у 7 (15,9%) пациентов. У 3 пациентов I группы и 1 больного II группы был диагностирован пневмоторакс, что требовало проведения дренирования и активной аспирации на протяжении нескольких суток. Помимо этого, у 3 человек развился послеоперационный плеврит, требовавший пункции с эвакуацией экссудата.

Среди осложнений со стороны мочевыделительной системы нами отмечались: прогрессирование ХБП – у 5 (11,4%) пациентов, ОЗМ на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы – 2 (4,5%) случая. Следует отметить, что ухудшение выделительной функции почек у 2 пациентов развилось на фоне уже имеющейся ХБП.

Доля местных инфекционных осложнений составила 2,3% (1 случай), по отношению к числу всех операций. В связи с развитием послеоперационной нестабильности фрагментов грудины 2 (4,5%) больным была выполнена репозиция и повторный реостеосинтез фрагментов грудины.

У оперированных пациентов не было зарегистрировано ни одного случая развития послеоперационного кровотечения, чему, по-видимому, способствовали особенности повторного доступа, а также прецизионность выполнения всех этапов операции.

4.2. Непосредственные результаты повторной реваскуляризации миокарда с применением альтернативных доступов

За период с января 2008 по ноябрь 2012 года были выполнены 7 операции повторного КШ с применением альтернативного минимально инвазивного

94

оперативного доступа у пациентов с изолированной дисфункцией кровотока в одном венечном бассейне. Все больные были оперированы одной хирургической бригадой с применением принципов изложенных в главе 2.

4.2.1 Клиническая характеристика пациентов

Среди больных преобладали лица мужского пола – 6 (85,7%) человек. Возраст пациентов находился в диапазоне от 50 до 70 лет (в среднем 61,3±7,3 лет).

Рецидив ишемии миокарда после КШ (n=7) развивался в диапазоне от 12 до

204 мес. (в среднем 55,6±69,9 мес.).

Характеристика дооперационного клинического статуса больных представлена на рисунках 31,32.

Рис. 31. Распределение пациентов в зависимости от ФК стенокардии, % (n=7).

Все пациенты к моменту операции страдали стенокардией высокого ФК. Помимо ангинозных болей имелись признаки ХСН.

На рисунке 33 представлены причины рецидива ишемии миокарда после

КШ.

Окклюзия шунтов

28,6

Неполная 57,1 реваскуляризация

Сочетание причин

14,3

Рис. 33. Распределение причин рецидива ишемии миокарда, % (n=7).

Как видно из диаграммы, в 57,1% случаев рецидив ишемии миокарда был обусловлен окклюзией кондуитов.

У всех пациентов имелось множественное поражение коронарного русла (в среднем - 3,57 ± 0,8). В таблице 35 представлена характеристика поражения венечного русла.

96

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).

При оценки поражения КА установлено, что у большинства 6 (85,7%) пациентов имелся несбалансированный тип кровоснабжения миокарда. Отмечалось статистически значимое преобладание проксимального поражения

(р<0,05).

В таблице 36 представлены данные о состоянии ранее сформированных аутокондуитов.

97

Как видно из таблицы, общая частота дисфункции составила 33,3 %.

4.2.2. Особенности интра- и раннего послеоперационного периодов

Выбор доступа при повторной реваскуляризации миокарда осуществлялся индивидуально в каждом случае, исходя из характера атеросклеротического поражения венечного русла, состояния ранее сформированных шунтов, анатомической доступности пораженного сегмента артерии.

Характеристика доступов, применяемых при изолированном коронарном решунтировании, представлена в таблице 37.

Таблица 37

Характеристика альтернативных доступов

Все операции были выполнены на работающем сердце без ИК.

На рисунках 34, 35 представлен окончательный вид сформированных аутокондуитов.

98

Рис. 34. Аутовенозное аортокоронарное решунтирование ЛКВ-ОВ (Y-образный шунт) на работающем сердце через левостороннюю заднебоковую торакотомию. Стрелками отмечены проксимальный анастомоз с нисходящим отделом аорты и дистальные анастомозы с ЛКВ-ОВ.

Рис. 35. Аутовенозное аортокоронарное решунтирование ПКВ-ЗМЖВ(Y-образный шунт) на работающем сердце через правостороннюю торакотомию с частичной нижней

стернотомией. Стрелками отмечены проксимальный анастомоз с восходящим отделом аорты и дистальные анастомозы с ПКВ-ЗМЖВ.

Во время операций было сформировано 13 дистальных анастомозов (в среднем 1,26±0,5). В качестве пластического материала при решунтировании предпочтение достоверно чаще отдавалось аутовенозным трансплантатам.

99

(p<0,05). Следует также отметить, что в 21 (45,7%) случае нами применялась комбинация аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов. В случае невозможности использования БПВ осуществлялся забор ЛА. Частота применения кондуитов в общей группе представлена на рисунке 36.

12,5

Правая ВГА

ЛА

25

БПВ

62,5

Рис. 36. Частота использования пластического материала для формирования аутокондуита при повторном КШ, % (n=13).

В 3 случаях применялось У-образное композитное шунтирование.

Общие особенности интраоперационного этапа представлены в таблице 38.

Как следует из приведенных данных, отсутствие необходимости выполнять тотальный кардиолиз позволило существенно снизить продолжительность данного этапа (26,2±7,5 мин.), а, следовательно, и общую длительность операции.