3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном
.pdf
|
|
71 |
|
|
|
наименьший процент дисфункций кондуитов наблюдался при шунтировании |
|||||
окклюзированных КА– 39,3% (p<0,05) ( рисунок 15). |
|
|
|||
80% |
|
|
|
|
|
|
60,7 |
60,5* |
|
60 |
61,2 |
60% |
50 |
|
|
|
54,1 |
|
|
|
|
||
|
43,3 |
39,3* |
40 |
|
менее 75% |
40% |
|
|
|
||
|
|
|
|
75%-99% |
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
окклюзия |
0% |
|
|
|
|
|
|
до 1 года |
от 1 года до 5 лет |
более 5 лет |
||
Рис. 15. Частота дисфункции аутографтов в зависимости от степени стеноза шунтированной КА |
|||||
|
|
в различные сроки после КШ, %. |
|
||
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному
признаку (р<0,05).
Наибольшее влияние степени стеноза шунтированной КА на нарушение проходимости сосудистых аутотрансплантатов выявлено в период от 1 года до 5
лет (p<0,05). Так, при шунтировании КА, стенозированной менее чем 75%,
дисфункция шунта развивалась в 60,5% случаев против 39,3% при реваскуляризации венечной артерии с большей степенью градации стеноза
(p<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и в ранние сроки после операции,
однако статистически значимого влияния выявить не удалось.
В ходе анализа данных о частоте окклюзий шунтов, в зависимости от шунтируемого коронарного бассейна, получены следующие закономерности
(таблица 19).
72
Таблица 19
Дисфункция шунтов в зависимости от шунтируемого коронарного бассейна в общей группе
Коронарные |
|
Венечные |
Количество |
Количество |
Частота, % |
бассейны |
|
ветви |
аутографтов, число |
окклюзий, число |
|
|
|
||||
|
|
ПМЖВ |
123 |
47 |
38,2 |
Бассейн |
|
ДВ |
37 |
14 |
37,8 |
ЛВА |
|
ОВ |
61 |
46 |
75,4* |
|
|
ЛКВ |
42 |
16 |
38,1* |
|
|
|
|
|
|
Бассейн |
|
ПВА |
70 |
45 |
64,3 |
|
ПКВ |
4 |
2 |
50 |
|
ПВА |
|
||||
|
ЗМЖВ |
32 |
17 |
53,1 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
369 |
187 |
50,7 |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному
признаку (р<0,001)
Выявлено статистически значимое влияние бассейна КА на частоту развития дисфункции кондуитов после КШ (p<0,05). Так, в бассейне ЛВА,
наиболее часто тромбоз шунтов наблюдался после шунтирования ОВ (75,4%) (p<0,001). В бассейне ПВА более часто дисфункция аутографтов наблюдалась при шунтировании непосредственно ствола ПВА, однако это различие не носило статистической значимости.
Таким образом, в ходе оценки клинического статус пациентов с рецидивом ишемии миокарда установлено, что ведущим симптомом возврата ишемии миокарда после КШ является возобновление приступов стенокардии. Выявлено влияния ведущих клинических факторов, т.к. АГ, гиперхолестеринемия, СД на сроки рецидива ишемии миокарда. Доказано, что немаловажную роль играет характер проводимой медикаментозной терапии.
Анализ результатов КШГ выявил, что у большинства (92,8%) пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ имеется многососудистое (в среднем - 3,6
± 0,8), окклюзирующее (57,9%) поражение КА. Доказано, что ведущей причиной возврата ишемии миокарда является окклюзия ранее сформированных шунтов.
Установлено, что в ранние сроки после операции проходимость кондуитов во много определяется степенью стеноза и особенностями бассейна шунтированной
73
КА. С увеличением срока после вмешательства отмечено влияние сосудистого материала на продолжительность функционирование аутотрансплантата.
Преимущественно проксимальное поражение коронарного русла при сохранном периферическом русле (88,3%; 82,5%÷93,1%) определило возможность рассматривать пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ как кандидатов для повторной реваскуляризации миокарда.
74
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОВТОРНОЙ ПРЯМОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗВРАТОМ ИШЕМИИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
4.1. Непосредственные результаты многососудистого коронарного решунтирования
За период с июня 2004 по ноябрь 2012 года были выполнены 46 операций повторного КШ. Все больные были оперированы одной хирургической бригадой с применением принципов изложенных в главе 2.
На рисунке 16 представлена динамика количества повторных КШ в разные
годы.
, число |
25 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
операций |
15 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
Количество |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2004-2005 гг. |
2006-2007 гг. |
2008-2009 гг. |
2010-2011 гг. |
2012 г. |
|
Рис. 16. Динамика числа повторных КШ в период с 2004 по 2012 гг. |
||||
4.1.1. Клиническая характеристика пациентов
Среди больных преобладали лица мужского пола – 45 (97,8%) человек. Возраст находился в диапазоне от 46 до 77 лет (в среднем 60,9±7,9 лет).
Характеристика первичных операций КШ представлена на рисунках 17, 18.
75
80,4
с ИК
без ИК
19,6
Рис. 17. Распределение первичного КШ в зависимости от методики хирургического вмешательства, % (n=46).
|
Аутоартериальное |
39,1 |
КШ |
|
|
|
Аутовенозное КШ |
52,2
Аутоартериальное + аутовенозное КШ
8,7
Рис. 18. Распределение операций первичного КШ в зависимости от вида материала сосудистых трансплантатов, % (n=46).
Большинству пациентов первичное КШ выполнялось в условиях ИК – 37 (80,4%) человек. В 52,2% случаев использовалась комбинация аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов.
Рецидив ишемии миокарда после КШ в общей группе (n=46) развивался в диапазоне от 1 до 228 мес. (в среднем 60,4±54,9 мес.).
Характеристика клинических проявлений возврата ишемии миокарда после первичного КШ в общей группе представлена на рисунке 19.
|
|
76 |
|
|
60% |
54,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
19,6 |
|
21,7 |
|
|
|
|
20% |
|
2,2 |
|
2,2 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
Стенокардия |
Стенокардия |
Нестабильная |
ИМ |
ХСН |
I-II ФК* |
III-IV ФК* |
стенокардия |
|
|
Рис. 19. Распределение пациентов в общей группе в зависимости от клинического проявления рецидива ишемии миокарда после первичного КШ, % (n=46).
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).
Как следует из диаграммы, в 54,3% случаев возврат ишемии миокарда сопровождался рецидивом ангинозных приступов, а в 19,6% нарушение коронарной перфузии приводило к развитию ИМ.
При сравнении дооперационного клинического статуса пациентов исследуемых групп выявлены следующие особенности (рисунок 20).
100% |
|
|
88 |
90,4 |
|
|
80% |
|
|
|
|
|
I группа |
60% |
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
20% |
|
4,8 |
|
|
12 |
II группа |
0 |
|
|
4,8 |
|||
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I-II ФК* |
III-IV ФК* |
Нестабильная |
|
||
Рис. 20. Распределение больных в зависимости от ФК стенокардии, % (n=46).
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,001).
Представленные данные демонстрируют, что большинство пациентов к моменту операции страдали стенокардией III и IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов (p<0,001). У пациентов I группы несколько
77
чаще отмечалось нестабильное течение стенокардии (12% I группы по сравнению с 4,8% II группы), однако это различие не носило статистической значимости.
Помимо наличия типичного болевого синдрома у пациентов имелись признаки ХСН (рисунок 21).
80% |
|
|
57,1 |
|
|
52 |
|
|
|
|
|
|
I группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
48 |
|
|
|
|
42,9 |
|
|
|
|
|
||
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
I-II ФК |
|
III - IV ФК |
|||||||||
Рис. 21. Распределение больных в зависимости от ФК ХСН по NYHA в исследуемых группах, % (n=46).
Сравнительный анализ не выявил статистически значимой разницы в выраженности ХСН. Однако у больных I группы чаще диагностировался III ФК ХСН по NYHA.
Выраженность ХСН у обследованных пациентов во многом объяснялась наличием ПИКС. Так, 46 (100%) человек в анамнезе перенесли ИМ. Частота развития ИМ представлена на рисунке 22.
80% |
|
|
|
60% |
56 |
|
I группа |
|
47,6 |
||
|
44 |
||
|
|
||
|
|
|
|
40% |
33,3 |
|
|
19,1 |
|
|
II |
20% |
|
|
|
0 |
|
|
группа |
0% |
|
|
|
Нет ИМ |
Один ИМ |
Два и более ИМ |
|
Рис. 22. Распределение пациентов в зависимости от количества перенесенных ИМ в анамнезе, % (n=46).
78
Статистических различий между группами выявлено не было. Однако следует отметить, что 21 (45,7%) человек в анамнезе имели два и более ИМ.
Тот факт, что у практически половины больных было несколько ИМ, не мог не отразиться на размерах ЛЖ и на степени ФВ ЛЖ (рисунки 23, 24).
|
80 |
|
мм |
60 |
|
ЛЖ, |
||
40 |
||
Размер |
||
20 |
||
|
||
|
0 |
% |
80 |
|
40 |
||
выброса, |
||
|
60 |
|
Фракция |
20 |
|
|
||
|
0 |
55,9 |
|
54,9 |
|
|
|
|
||
|
|
43,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37,3 |
|
|
КДР |
||
|
|
|
|
|||||
КСР
I группа |
II группа |
Рис. 23. Средний конечный диастолический (КДР)
иконечный систолический размер (КСР) ЛЖ
висследуемых группах, (n=46).
47,6
43,2
|
|
|
|
|
|
I группа |
|
II группа |
Рис.24. Средний показатель ФВ ЛЖ в исследуемых группах, (n=46).
Так, в 56,5% случаев ФВ ЛЖ была снижена, а у 4 (8,7%) пациентов была ниже 30%. Статистически значимых различий по размерам ЛЖ и ФВ ЛЖ между группами не выявлено (приложение 1,2).
С целью выявления наличия неблагоприятного предоперационного фона был произведен анализ сопутствующей патологии (таблица 20).
|
|
|
79 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 20 |
||
|
Характеристика сопутствующей патологии |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Группы пациентов, число (%) |
|
|
|
|||
Сопутствующие |
|
|
|
|
|
Всего, |
|
|
|
|
I |
|
II |
||||
заболевания |
|
|
|
(n=46) |
|
|||
|
группа |
группа |
|
|||||
|
|
число (%) |
|
|||||
|
|
(n=25) |
(n=21) |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
ГБ |
|
25 |
(100) |
21 (100) |
46 (100) |
|
||
ГАС |
|
10(40)* |
15(71,4)* |
25(54,3) |
|
|||
ЦВБ |
|
8 |
(32) |
10 |
(47,6) |
18 |
(39,1) |
|
ОНМК |
|
2 (8) |
1 |
(4,8) |
3 |
(6,5) |
|
|
ОАС нижних конечностей |
3 |
(12) |
6 (28,6) |
9 (19,6) |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
МА |
|
0 (0) |
2 |
(9,5) |
2 |
(4,3) |
|
|
|
|
|
|
|
||||
ВБ |
|
4 |
(16) |
4 (19,1) |
8 (17,4) |
|
||
ХОБЛ |
|
12 (48) |
12 |
(57,1) |
24 |
(49,1) |
|
|
СД |
|
7 |
(28) |
4 (19,1) |
11 |
(23,9) |
|
|
ЯБ |
|
5 |
(20) |
5 (23,8) |
10 |
(21,7) |
|
|
ХБП |
|
13 (52) |
12 |
(57,1) |
25 |
(54,3) |
|
|
Мочекаменная болезнь |
|
3 |
(12) |
4 (19,1) |
7(15,2) |
|
||
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).
Среди сопутствующей патологии в общей группе наиболее часто встречались: ГБ – 100 %, ХБП – 54,3%, ХОБЛ – 49,1%. Среди пациентов с ХБП установлено, что у 67,8% больных имелось снижение СКФ легкой, а у 32,2% - средней степени.
При сравнении исследуемых групп было выявлено, что у пациентов II группы достоверно чаще диагностировались признаки мультифокального атеросклероза (71,4% против 40%, p<0,05).
Также отмечено, что у больных I группы несколько чаще встречался СД, однако это различие не носило статистической значимости.
В ходе комплексного анализа КШГ установлены основные причины рецидива ишемии миокарда (рисунок 25).
80
30,4
2,2
10,9
|
|
|
Окклюзия шунтов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогрессирование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
атеросклероза в |
56,5 |
|
|
КА |
|
|
Неполная |
|
|
|
|
|
|
|
|
реваскуляризация |
|
|
|
Сочетание причин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 25. Распределение причин рецидива ишемии миокарда
у пациентов, перенесших многососудистое повторное КШ, % (n=46).
Как следует из диаграммы, в 56,5% случаев возврат ишемии миокарда был обусловлен дисфункцией ранее сформированных трансплантатов.
Анализ КШГ также выявил, что у всех пациентов имелось множественное поражение коронарного русла (от 3 до 6 КА, в среднем - 3,6 ± 0,7). У 23,9 % больных имелось стволовое поражение ЛВА.
В таблице 21 представлена характеристика поражения венечных артерий.