3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

61

гиперхолестеринемии с увеличением сроков после хирургической реваскуляризации (51,4% до 1 года в сравнении с 65,9% более 5 лет).

Наряду с нарушением холестеринового обмена, ведущее место занимает ожирение. Среди пациентов, включенных в исследование, у 96% была выявлена избыточная масса тела. Почти половина больных с возобновлением ишемии миокарда страдали ожирением I степени, а 30 (21,6%) человек II степени. С

увеличением сроков после КШ отмечался статистически значимым рост больных с возвратом ишемии миокарда, страдающих ожирением (62,2% до 1 года в сравнении с 73,2% более 5 лет, p<0,05).

СД относится к ведущим факторам риска прогрессирования атерокальциноза. Среди обследованных пациентов СД диагностирован у 20 (14,4%) человек. Отмечалось статистически значимое преобладание пациентов,

страдающих СД, в III группе – 21,9% по сравнению с 5,4% в I (p<0,05).

Помимо клинических факторов риска, влияющих на частоту возобновления коронарной недостаточности после КШ, большое влияние оказывает характер проводимой медикаментозной терапии.

Распределение больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ в зависимости от проводимой медикаментозной терапии представлено в таблице 11.

62

Таблица 11

Характеристика медикаментозной терапии,

проводимая пациентам после КШ

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,001).

Из таблицы следует, что основной группой медикаментозной терапии,

получаемой после хирургической реваскуляризации, явились дезагреганты. Так,

среди обследованных пациентов, их принимали – 109 (78,4%) человек.

Сравнительный анализ полученных данных выявил увеличение риска развития рецидива ишемии миокарда после КШ у пациентов, прекративших прием дезагрегантов (13,5% по сравнению с 34,1%, р<0,05).

Главной группой современной медикаментозной терапии ИБС является статины. Так, всего 59 (42,4%) человек, входящих в исследование, регулярно принимали статины. При анализе результатов было установлено, что с отменой приема статинов, отмечался резкий рост рецидива ишемии миокарда после КШ

(32,4% по сравнению с 73,2%, р<0,001).

С учетом наличия ГБ, у большинства пациентов (59,7%) в состав консервативной терапии были включены иАПФ (у 98,9%). Сравнительный анализ

63

данных выявил рост числа пациентов с возобновлением ишемии миокарда после прекращения приема иАПФ (32,4% по сравнению с 51,2%, р<0,05).

При сравнении сроков рецидива ишемии миокарда в зависимости от особенностей перенесенного КШ получены следующие результаты (таблица 12).

Таблица 12

Сравнение сроков рецидива ишемии в зависимости от особенностей первичного КШ

Сравнительный анализ не выявил существенного влияния методики оперативного вмешательства на сроки возврата ишемии миокарда. Также не удалось установить статистически значимого влияния различных комбинаций аутокондуитов на срок возврата коронарной недостаточности.

3.2. Результаты ангиографического обследования больных

На основании результатов КШГ было проанализировано состояние 510

нативных КА и 369 аутокондуитов.

Характеристика используемых аутокондуитов представлена в таблице 13.

64

У большинства пациентов (92,8%) имелось множественное поражение коронарного русла (от 3 до 7 КА, в среднем - 3,6 ± 0,8).

В таблице 14 представлена частота поражения основных КА у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ.

Наиболее часто поражения встречались в бассейнах ПМЖВ – 26,5%, ОВ–

23,3%, ПВА–24,7%. В ходе сравнения статистически значимых различий в разные сроки возврата ишемии получено не было.

Для уточнения локализации стенотического процесса основные ветви венечных артерий были условно разделены на 3 равных сегмента:

проксимальный, средний и дистальный. Характеристика локализации стенотического процесса представлена на рисунке 10.

Сравнительный анализ не выявил статистически значимых различий. Важной особенностью явилось то, что у большинства пациентов с рецидивом ишемии миокарда имелось сохранное периферическое русло, что позволяло их рассматривать как кандидатов для повторной реваскуляризации миокарда (88,3%; 82,5%÷93,1%).

Наряду с локализацией поражения венечных артерий на тяжесть клинических проявлений и хирургическую тактику влияет выраженность сужения их просвета. Результаты анализа степени обструкции основных КА представлены в таблице 15.

66

Таблица 15

Степень стенозирования венечных артерий

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,001).

Достоверно чаще встречалось окклюзирующее поражение венечных

артерий (р < 0,001).

Основные причины рецидива ишемии миокарда после ранее выполненного

КШ по результатам КШГ в общей группе представлены в таблице 16.

67

ишемии миокарда после КШ явилась окклюзия ранее сформированных шунтов

(58,3%; 50,0%÷66,3%) ( рисунок 11, 12).

Рис. 11. Окклюзия аутовенозного шунта к ПВА от устья (указано стрелкой).

68

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,01).

Как следует из диаграммы, ведущей причиной возврата ишемии миокарда во всех сроках наблюдения после КШ, явилось нарушение проходимости ранее сформированных аутографтов. С увеличением срока после операции выявлено уменьшение встречаемости неполной реваскуляризации миокарда, как причины

69

рецидива ишемии (21,6% по сравнению с 0%, p<0,01) и рост сочетаний причин

(8,1% по сравнению с 26,8%, p<0,05).

При детальном изучении причин неполной реваскуляризации миокарда в ранние сроки после КШ установлено, что у 7 (87,5%) пациентов нарушение коронарной перфузии было обусловлено атеросклеротическим поражением в бассейне ОВ. Реваскуляризация данного бассейна у 2 пациентов не выполнялась по причине интрамиокардиального расположения средних и дистальных сегментов, а у 5 пациентов из-за рассыпного типа строения.

При исследовании проходимости шунтов, в зависимости от вида сосудистого аутотрансплантата, получены следующие данные (таблица 17).

Таблица 17

Дисфункция шунтов в зависимости от вида сосудистого кондуита в общей группе

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,05).

Наименьший процент нарушения проходимости имеет ВГА (29,3 %).

Сравнительный анализ влияния материала аутотрансплантата на частоту нарушения проходимости в ранние сроки после КШ не выявил существенной зависимости (рисунок 14). Однако, с увеличением срока после вмешательства,

отмечалась тенденция к росту числа тромбозов аутовенозных кондуитов (52,9%

по сравнению с 68,5%, p<0,05), тогда как частота дисфункций аутоартериальных шунтов снижалась, но в большинстве случаев за счет ВГА (48,1% по сравнению с

21,7%, p<0,05). Различий в частоте тромбозов между ЛА и БПВ в период до 5 лет после КШ выявлено не было.

Рис. 14. Частота дисфункции шунтов в зависимости от материала кондуита в различные сроки после КШ, %.

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).

При изучении влияния степени стеноза шунтированной КА на длительность функционирования коронарных шунтов получены следующие результаты

(таблица 18).

Таблица 18

Дисфункция шунтов в зависимости от степени стеноза шунтированной КА в общей группе

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,05).

Представленные данные свидетельствуют о влиянии степени стеноза шунтированной КА на проходимость аутотрансплантатов (р<0,05). Так, в 61,5%

случаев тромбоз шунтов произошел после шунтирования КА, стенозированной менее чем на 75 %.

При анализе влияния степени стеноза КА на продолжительность функционирования шунтов в различные сроки после КШ установлено, что