3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

101

4.3. Отдаленные результаты повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда

Из 51 больного, оперированного и выписанного из стационара, в отдаленном периоде были обследованы 34 человека, что составило 66,7%. С остальными связь была утеряна сразу после выписки из клиники из-за их проживания в различных регионах страны. Анализ отдаленных результатов проводился через 12 месяцев, 3 и 5 лет после операции. Обследование у подавляющего большинства пациентов производилось амбулаторно. Анализ включал субъективную оценку состояния самим больным, потребность в госпитализациях и повторных хирургических вмешательствах, процент трудоспособности, частоту развития ИМ и летальных исходов, связанных с основной патологией и другими причинами.

В таблицах 40, 41 представлены отдаленные результаты коронарного решунтирования в разные сроки наблюдения.

Таблица 40

Частота возврата стенокардии и признаков ХСН в отдаленные сроки после повторного КШ

102

Втечение первого года у 90,3% больных отмечалось снижение ФК стенокардии. Также отмечалась положительная тенденция в уменьшении выраженности клинических проявлений ХСН.

Рецидив ишемии миокарда был зарегистрирован у 3 (9,7%) пациентов. У всех больных манифестация возврата ишемии сопровождалась возобновлением ангинозных приступов, также отмечено прогрессирование признаков ХСН у 1 человека. У 2 пациентов приступы стенокардии соответствовали III ФК, а у 1 – IV ФК (Канадской классификации кардиологов, 1976). Одному больному с III ФК стенокардии удалось компенсировать состояние подбором медикаментозной терапии. Двум другим больным были выполнены повторные операции: коронарное решунтирование и протезирование митрального клапана (1 случай, спустя 5 месяцев); стентирование аутовенозного шунта в проксимальном отделе после подмышечно-коронорного шунтирования (1 случай, через 9 месяцев). Оперированные пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке отмечался регресс клинических проявлений ИБС.

Втечение года к труду вернулись 11 (35,5%) больных. Ни у одного из обследованных пациентов не было зарегистрировано ИМ. Общая летальность составила 3,2% (1 пациент). Причиной явилось развитие ОНМК.

Через 3 года после коронарного решунтирования в сравнении с первым годом отмечался рост числа пациентов с возвратом приступов стенокардии.

103

Однако во всех случаях приступы стенокардии характеризовались I-II ФК, что существенно не ограничивало пациентов в их повседневной жизни. В течение 3 лет у одного пациента развился ИМ. Общая летальность за 3 года составила 7,7% (еще умер 1 пациент). Причиной неблагоприятного исхода явилась злокачественная опухоль мочевого пузыря.

К 5 летнему периоду у всех обследованных пациентов имелись клинические проявления ишемии миокарда, однако их самочувствие оставалось удовлетворительным и они не испытывали существенных ограничений в физической активности. К этому периоду зарегистрирован еще 1 летальный исход, причиной которого явилась массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, коронарное решунтирование позволяет добиться регресса клинических проявлений ишемии миокарда в отдаленном периоде, тем самым улучшить качество жизни данной категории больных.

104

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Развитие представлений о возможностях хирургического лечения пациентов с возвратом ишемии миокарда после КШ привело к расширению критериев отбора кандидатов для повторной хирургической реваскуляризации миокарда.

В основу исследования легло изучение результатов клинического обследования 139 больных с возвратом ишемии миокарда в разные сроки после ранее перенесенного КШ. Проведена оценка влияния факторов риска на развитие рецидива коронарной недостаточности. Также проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов 53 операций повторного КШ.

Среди обследованных пациентов, достоверно чаще преобладали пациенты мужского пола (p<0,05). Установлено, что около половины обследованных пациентов относились к трудоспособной категории населения.

Основным клиническим проявлением рецидива ишемии миокарда явилось возобновление ангинозных приступов (p<0,05). Также отмечен, достоверно значимый рост числа ИМ, как клинической формы проявления ишемии миокарда,

с увеличением сроков после оперативного вмешательства (p<0,001).

Большинство обследованных пациентов, включенных в исследование,

страдали стабильной стенокардией напряжения высокого ФК – 99 (71,2%).

Помимо типичного болевого синдрома у 96,4% больных имелись признаки ХСН разной степени выраженности, несмотря на проводимую консервативную терапию.

Сравнительный анализ влияния клинических факторов на рецидив ишемии миокарда в разные сроки после КШ не выявил статистически значимого различия (p>0,05). Однако отмечался рост числа пациентов с различной степенью гиперхолестеринемии с увеличением сроков после хирургической реваскуляризации (51,4% до 1 года в сравнении с 65,9% в группе более 5 лет), что не могло не влиять на частоту возврата коронарной недостаточности.

Аналогичная тенденция наблюдалась и у пациентов с ожирением и СД [41, 106].

105

Немаловажным фактором риска возврата ишемии миокарда после КШ явился характер проводимой консервативной терапии. Выявлено статистически значимое влияние проводимой консервативной терапии на сроки рецидива коронарной недостаточности (р<0,05) [6, 66].

При анализе КШГ было установлено, что ведущей причиной возврата ишемии миокарда после КШ явилась дисфункция ранее сформированных шунтов

(р<0,05). Было выявлено, что в ранние сроки после КШ продолжительность функционирования аутографтов во многом определялась степенью стеноза и особенностями бассейна шунтированной КА. Так, частота развития тромбозом шунтов в 1,5 раза выше при шунтировании КА, стенозированных менее чем на

75%, в сравнении со стенозами большей градации (p<0,05) [43, 180]. Также установлено, что среди ветвей ЛВА наихудшие результаты функционирования аутокондуитов наблюдались при шунтировании ОВ. Процент дисфункций в этом бассейне почти в 2 раза выше, по сравнению с другими ветвями ЛВА (p<0,001) [61].

С увеличением срока после вмешательства, сохранялась тенденция зависимости проходимости шунтов от градации стеноза шунтированной КА, а

также было отмечено влияние сосудистого материала на продолжительность функционирование аутотрансплантатов. Наилучшие результаты отдаленной проходимости наблюдались у ВГА (p<0,05) [122]. Статистически значимых различий в частоте тромбозов между ЛА и БПВ в срок до 5 лет после КШ выявлено не было (p>0,05).

При оценке результатов КШГ было отмечено статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения венечных артерий (р<0,001). Важной особенностью явилось преобладание проксимального поражения КА. Частота поражения дистальных сегментов составила лишь 7,8% в общей группе. Это обстоятельство позволило рассматривать пациентов как кандидатов для повторной реваскуляризации миокарда.

При оценке дооперационного клинического статуса было выявлено, что большинство пациентов к моменту операции страдали стенокардией III и IV ФК,

106

несмотря на проводимую комбинированную консервативную терапию (p<0,001) [5].

С целью выявления неблагоприятного предоперационного фона был произведен анализ сопутствующей патологии. Нами было отмечено, что у 54,3%

больных имелись признаки ХБП со снижением СКФ легкой (у 67,8%) и средней

(у 32,2%) степени. Это обстоятельство диктовало необходимость снижения отрицательного воздействия на функцию почек во время хирургического вмешательства.

В ходе анализа дооперационного состояния венечного русла и аутокондуитов нами было установлено, что во всех группах отмечалось статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения КА (р<0,05).

Определяя показания к повторному коронарному шунтированию, мы придерживались принципа индивидуального подхода. Выбор доступа к КА определялся объемом решунтирования. Так, при необходимости многососудистой реваскуляризации миокарда мы использовали повторную срединную стернотомию – 46 (86,8%) пациентов.

В ситуациях изолированного поражения одного коронарного бассейна мы старались отдавать предпочтение альтернативным доступам, как наиболее выгодным с точки зрения уменьшения операционной травмы, отсутствия необходимости в выполнении тотального кардиолиза, таким образом, было прооперировано 7 (13,2%) больных [9, 134]. На основании полученных результатов, нами было отмечено, что малая травматичность данных операций позволила снизить время ИВЛ, объем кровопотери и потребность в переливании донорской крови. Также нами не было зарегистрировано ни одного случая развития ОСН, благодаря чему удалось снизить длительность лечения в реанимации и стационаре.

При сравнительном анализе течения многососудистого коронарного решунтирования было установлено, что выполнение повторного КШ в условиях ИК и антеградной КП сопряжено с повышенным риском развития послеоперационной ОСН [140, 161]. Так, отмечена статистически значимая

107

тенденция к увеличению риска ОСН у пациентов I группы (24%) по сравнению с пациентами II группы (9,5%) (р<0,05).

По мнению ряда авторов, оптимальной техникой выполнения коронарного решунтирования является повторное КШ без ИК [28]. Соблюдение основных принципов оперативного вмешательства, а именно применение вакуумных стабилизаторов миокарда с целью улучшения визуализации целевых КА и активное применение интракоронарных шунтов во время формирования дистальных анастомозов позволяет значительно снизить риск периоперационного повреждения миокарда [8].

Как показали результаты нашего исследования, данная техника позволила значительно снизить риск развития послеоперационной ОСН, уменьшить продолжительность оперативного вмешательства (265,2±64,4 во II группе по сравнению с 324,4±69,2 в I группе, p<0,008) и выполнить адекватную реваскуляризацию миокарда. Отсутствие ИК способствовало уменьшению объема кровопотери (480,5 мл. во II группе в сравнении с 591,2 мл. в I группе) и

снижению потребности в переливании донорской крови (p<0,013).

По мнению иных авторов, выполнение повторного КШ на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК позволяет предупредить риск дистальной эмболии из пораженных коронарных шунтов во время проведения КП, а также развитие поскардиоплегической депрессии миокарда [54].

В нашем исследовании по интраоперационным параметрам подгруппы не различались между собой. Однако длительность ИК в IА была больше на 28,4% в

сравнении с IБ подгруппой.

Анализ течения ближайщего послеоперационного периода демонстрирует меньший риск развития ОСН у пациентов IБ подгруппы в сравнении с IА

подгруппой, однако небольшое количество наблюдений не позволило выявить статистически достоверную разницу.

В проведенной работе, нами были зарегистрированы 2 (4,3%) летальных исхода (оба пациента IА подгруппы), основной причиной которых, явилось прогрессирование ОСН в интра- и ближайшем послеоперационном периодах.

108

Основным осложнением в послеоперационном периоде являлось нарушение сердечного ритма по типу пароксизма ФП. По отношению к общему числу выполненных операций их частота составила 20,5% (9 случаев).

Все выписавшиеся из стационара больные отмечали регресс ангинозных приступов, улучшение переносимости физических нагрузок и качества жизни.

Заключительным этапом нашего исследования явилась оценка отдаленных результатов повторной реваскуляризации миокарда. Нам удалось проанализировать результаты проведенных вмешательств у 34 больных (66,7%).

Выявлено, что через 12 месяцев после операции у 90,3% пациентов отмечалась положительная динамика в виде уменьшения функционального класса стенокардии и в 96,8% признаков ХСН. Лишь у 3 (9,7) пациентов был вновь диагностирован рецидив ишемии миокарда, из них двум пациентам была проведена повторная (третья) хирургическая реваскуляризация миокарда.

При оценке результатов через 3 года у всех больных отмечались приступы стенокардии на уровне I-II ФК, однако это существенно не ограничивало их повседневную жизнь и не требовало постоянного приема антиангинальных препаратов.

К 5 летнему периоду у всех обследованных пациентов имелись клинические проявления ишемии миокарда в виде стенокардии I-II ФК.

Таким образом, анализ отдаленных результатов позволил доказать высокую эффективность повторного КШ в лечении рецидива ишемии миокарда после ранее перенесенной прямой хирургической реваскуляризации миокарда.

Клинический случай Пациент К., 61 года, поступил в клинику сердечно-сосудистой хирургии

им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии 26.05.2008 г. с клинической картиной непроникающего ИМ, ранней постинфарктной стенокардией. Из анамнеза установлено, что пациент длительное время страдал ИБС. В 2000, 2007

годах перенес ИМ. 12.01.2007 года в Ростовской областной больнице пациенту была выполнена коронарография при которой было выявлено многососудистое

109

поражение коронарного русла (80% стеноз ПМЖВ в проксимальном отделе, 70%

стеноз ОВ в среднем отделе, 90% стеноз ЛКВ в проксимальном отделе,

диффузное поражение ПВА с максимальным стенозом до 80%, окклюзия ЗМЖВ в проксимальном отделе). 18.01.2007 пациенту было выполнено маммарно-

коронарное шунтирование ПМЖВ, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ЛКВ, ЗБВ бассейна ОВ в условиях ИК и КП. Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациент принимал комплексную консервативную

(статины (аторвастатин 10 мг), антиагрегантную (тромбоАсс 100 мг)) терапию.

Рецидив ишемии миокарда через 3 месяца в виде развития непроникающего ИМ нижней стенки ЛЖ. На фоне консервативной терапии удалось стабилизировать состояние пациента. При выписке частота приступов стенокардии соответсвовала

II ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. В дальнейшем у пациента отмечалось снижение толерантности к физическим нагрузкам, учащение приступов стенокардии. 11.03.2008 в Ростовской областной больнице была выполнена КШГ, при которой было выявлено: 90% стеноз ПМЖВ в проксимальном отделе, 70% стеноз ОВ в среднем отделе, 90% стеноз ЛКВ в проксимальном отделе, диффузное поражение ПВА с мах стенозом до 90% в

средне отделе, окклюзия ЗМЖВ в проксимальном отделе, 90% стеноз левой ВГА в области дистального анастомоза, окклюзия аутовенозных шунтов ЛКВ, ЗБВ бассейна ОВ. Было рекомендовано консервативное лечение.

25.05.2008 у больного развился затяжной приступ стенокардии, с которым пациент был госпитализирован в клинику.

При эхокардиографии от 27.05.2008 г. обнаружены крупноочаговый ПИКС с акинезией верхушечной области и гипокинезией передней, задней стенок ЛЖ,

кальциноз и недостаточность митрального клапана (с обратным током II степени),

ФВ ЛЖ составила 39%.

Окончательный диагноз был представлен следующим образом: «Генерализованный атеросклероз с поражением аорты, церебральных,

коронарных артерий.

110

ИБС. Непроникающий ИМ передней стенки ЛЖ от 25.05.2008. Ранняя постинфарктная стенокардия. Состояние после КШ от 18.01.2007 г.

Атеросклеротический и ПИКС (ИМ от 2000, 05.2007 гг.). Ишемическая митральная недостаточность II степени. ГБ III стадии (АГ 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений крайне высокий). ХСН III ФК NYHA.

ЦВБ. Стеноз правой внутренней сонной артерии 60%. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность I степени».

03.06.2008 г. пациенту была выполнена повторная операция на сердце:

кардиолиз аутовенозное аортокоронарное решунтирование ПМЖВ, ПВА на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК. Операция была выполнена через продольную срединную стернотомию. Продолжительность операции составила 310 минут, длительность ИК – 97 минут.

После операции больной был переведен для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии, откуда на следующие сутки переведен в палату общехирургического отделения. Длительность ИВЛ составила 22 часа.

Пациент не нуждался в проведении инотропной поддержки.

Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан под наблюдение кардиолога на 14-е сутки после операции. При выписке по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру нарушений процессов реполяризации миокарда по ишемическому типу выявлено не было.

Спустя 3 месяца отметил появление одышки при минимальной физической нагрузке, появление отеков на ногах. 13.10.2008 был вновь госпитализирован в клинику. В ходе клинико-лаборатрного обследования пациенту было выполнено:

Эхокардиография от 14.10.2008 - крупноочаговый ПИКС с акинезией верхушечной области и гипокинезией заднебоковой стенки левого желудочка,

недостаточность митрального клапана (с обратным током III степени), ФВ ЛЖ составила 35%, левое предсердие – 78 мм.

КШГ от 20.10.2008 - окклюзия ПМЖВ в проксимальном отделе, 50%

стеноз ОВ в среднем отделе, 40% стеноз ЛКВ в проксимальном отделе,

диффузное поражение ПВА до субокклюзии в среднем отделе, окклюзия ЗМЖВ в