3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

51

При необходимости выполнения многососудистого решунтирования в качестве оперативного доступа применялась продольная срединная стернотомия – оперирован 21 (39,6%) человек. Еще 7 (13,2%) пациентов с изолированным поражение одного венечного бассейна были оперированы с применением минимально инвазивных доступов.

В абсолютном большинстве случаев при коронарном решунтировании без ИК в первую очередь мы накладывали проксимальные анастомозы атравматической нитью 6/0-7/0 по типу «конец-бок» при однократном боковом отжатии аорты. Это позволяло возобновить коронарную перфузию сразу же после формирования дистального анастомоза, что способствовало снижению длительности ишемии миокарда.

С целью стабилизации миокарда в проекции места формирования дистального анастомоза нами активно использовались системы вакуумной стабилизации миокарда (рисунок 8).

1

2

Рис. 8. Этап наложения дистального анастомоза с использованием системы стабилизации миокарда фирмы Medtronic (1 – держатель верхушки сердца «Starfish», 2 – стабилизатор миокарда «Octopus»).

Обязательным условием выполнения операций на работающем сердце было использование временных внутрипросветных шунтов, что позволяло избежать интраоперационного повреждения миокарда в бассейнах шунтированных артерий и улучшить экспозицию в процессе наложения дистальных анастомозов.

52

Порядок шунтирования КА определялся исходя из двух факторов - степени поражения и локализации целевых ветвей. В первую очередь шунтировались окклюзированные артерии.

2.3.4. Повторное коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях вспомогательного

искусственного кровообращения

В 16,9 % случаев при повторном КШ без ИК не удавалось реализовать намеченный объём из-за развития гемодинамических нарушений при экспозиции целевых КА. В этой ситуации дальнейший ход вмешательства выполнялся на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК.

ИК проводилось по общепринятым методикам по ранее описанной техники. С целью стабилизации миокарда в проекции места формирования дистального анастомоза, как при операциях без ИК, нами активно использовались системы вакуумной стабилизации миокарда. При формировании

дистальных анастомозов нами также применялись интракоронарные шунты.

При формировании проксимальных и дистальных анастомозов мы придерживались той же последовательности, что и при операциях без ИК. Шунтирование целевых ветвей проводилось по принципу от более значимого стеноза к менее значимому.

По окончании ИК для нейтрализации гепарина использовали протамина сульфат.

Операция заканчивалась послойным швом с оставлением дренажей в полости перикарда (ретростернально) и плевральных полостях.

53

2.4. Методы клинического исследования

Состояние кардиохирургических больных в процессе лечения оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований.

При изучении клинического течения заболевания учитывали жалобы, тяжесть состояния пациента и другие данные объективного обследования.

В комплекс клинико-инструментального обследования пациента перед вмешательством были включены:

-лабораторные исследования (общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой белкового, углеводного, липидного обмена, электролитного состава, коагулограмма);

-ЭКГ, в том числе с проведением нагрузочных проб и суточным мониторированием:

-ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости, сосудистой системы;

-рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

-фиброгастродуоденоскопия;

-КШГ

ФК стенокардии устанавливали по классификации Канадской ассоциации кардиологов [75], выраженность ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [98].

Диагноз ПИКС выносился при документальном подтверждении данных анамнеза и характерных проявлений рубцового поражения миокарда при ЭКГ. В основу разделения ИМ был положен ЭКГ-критерий – наличие или отсутствие патологического зубца Q - не Q-ИМ и Q-ИМ.

Биохимические показатели крови (ХС, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок и т.д.) определяли с использованием биохимических анализаторов "Synchron CX3" фирмы "Beckman Coulter" (США) и "Spectrum T0 - 12" фирмы "ABBOTT" (США). Газовый состав крови контролировали с

54

использованием газоанализатора “Synthesis 45” (“Instrumentation Laboratory”,

США); определяли парциальное напряжение кислорода в крови транскутанным методом с помощью датчика, входящего в комплект мониторно-компьютерной установки “SC 9000XL” (Siemens, Германия).

В качестве интегрального показателя оценки сократительной способности миокарда определяли общую ФВ ЛЖ, рассчитанную с помощью эхокардиографического исследования и по данным вентрикулографии.

Поражение других сосудистых бассейнов определяли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования и/или путем ангиографии.

ХОБЛ диагностировали с помощью рентгенографии и исследования функции внешнего дыхания, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки – по данным анамнеза и эзофагогастродуоденоскопий, СД – по уровню сахара крови и необходимости его медикаментозной коррекции.

Верификация диагноза АГ проводилась в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [34]. Измерение АД проводилось в теплом помещении, в положении обследуемого «сидя» на руке с наибольшим давлением двукратно с интервалом 3-5 минут. За АГ принимали уровень АД ≥ 140/90 мм.рт.ст. и/или когда больной получал антигипертензивную терапию. АГ I степени устанавливалась при показателях САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД 9099 мм.рт.ст., II степени - 160-179 мм.рт.ст. и/или ДАД 100-109 мм.рт.ст., III

степени - ≥ 180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст.

У всех больных для определения степени ожирения проводилось вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела, кг /квадрат роста в метрах. При ИМТ от 25 до 29,9 регистрировалась избыточная масса тела, от 30 до 34,9 – ожирение I степени, от 35 до 39,9 – ожирение II степени, при ИМТ 40 и более – ожирение III степени.

Всем пациентам измерялся общий уровень ХС крови. При концентрации общего ХС крови более 5,2 мкмоль/л регистрировалась гиперхолестеринемия, при концентрации общего ХС крови от 5,2 до 6,5 мкмоль/л – пограничная гиперхолестеринемия, при уровне общего ХС крови от 6,6 до 8 мкмоль/л –

55

умеренная гиперхолестеринемия, при концентрации общего ХС крови более 8 мкмоль/л – выраженная гиперхолестеринемия.

Степень атеросклеротического поражения коронарного русла и аутографтов определяли только по результатам КШГ. Исследования выполняли в лаборатории катетеризации сердца, оснащенной цифровым ангиографическим комплексом "Toshiba CAS – 10A" (Toshiba, Япония) под местной анестезией с использованием йодсодержащих контрастных веществ. КШГ проводилась по методике M.P. Judkins (1968) или F.M. Sones (1962) с использованием чресбедренного пункционного доступа по методике S.I. Seldinger (1953).

При обозначении венечных артерий использовалась международная анатомическая номенклатура [24].

Анализ КШГ включал комплекс ангиографических признаков: тип кровоснабжения сердца (левый, правый, смешанный); локализацию поражения КА и аутотрансплантатов; распространенность поражения (локальное, диффузное), развитие коллатералей и степень сужения артерии.

Сужение просвета артерии более 50% считали гемодинамически значимым. Степень сужения КА оценивали по классификации Ю.С. Петросяна и Л.С.

Зингермана (1974) [40]:

без сужения просвета;

умеренное или I степени (до 50%);

выраженное или II степени (50-75%);

резкое или III степени (более 75%); окклюзия.

Периоперационный ИМ устанавливали по наличию характерной клинической картины, данным ЭКГ, а также по динамике изменения уровня маркеров некроза миокарда (МВ фракции креатинфосфокиназы крови, тропонин T).

Критериями послеоперационной ОСН считали следующие: 1) АДср. < 70

мм.рт.ст. 2) ЦВД >10 мм.рт.ст.; 3) ДЗЛК>18 мм.рт.ст. 4) СИ<2,2 л/мин/м2 [30, 53].

56

Госпитальной считали смертность больных в стационаре или в течение 30 дней после выполнения хирургического вмешательства от причин, непосредственно связанных с операцией.

2.5. Методы статистической обработки

Массив исходных данных по нашему исследованию содержал более 100 показателей, описывающих 139 наблюдений. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке при помощи пакетов программ прикладного статистического анализа

“Ex сel” и “Statistica” v.7.0.

Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с

продолжительности операции, ИК, длительности лечения в реанимации и стационаре) осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA [42, 62].

Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенной операции и в отдаленном периоде выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [42, 62].

Для представления исходных данных и полученных результатов анализа мы использовали графические возможности системы Statistica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых группах и подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

57

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. 95% доверительный интервал расчитывался с помощью углового преобразования Фишера.

Вывод о достоверных различиях анализируемых показателей нами делался в том случае, если мы имели одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов [11, 42,62].

58

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

3.1. Характеристика клинического обследования пациентов

Рецидив ишемии миокарда после хирургического лечения (n=139)

развивался в сроки от 1 до 239 мес. (в среднем 50,1±40,2 мес.).

При анализе клинических форм возврата ишемии миокарда после КШ установлено, что основным проявлением явилось возобновление приступов стенокардии - 106 (76,3%) человек.

Характеристика клинических проявлений рецидива ишемии миокарда после КШ представлена на рисунке 9.

с рецидивом ишемии миокарда после КШ, %.

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,001).

Как следует из диаграммы, во всех периодах возврат ангинозных приступов явился основной клинической формой рецидива ишемии миокарда после КШ.

Отмечалось статистически значимое преобладание пациентов со стенокардией III

и IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976) в группе до 1 года – 45,9% и более 5 лет – 46,3% в сравнении с другими формами возврата

59

ишемии (p<0,05). Также установлено статистически значимое увеличение частоты ИМ, как проявление нарушения коронарной перфузии, с увеличением сроков после КШ (p<0,001).

В таблице 9 представлены данные о распределении больных, перенесших ИМ до и после КШ, в зависимости от объема поражения миокарда.

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,001).

Наибольшее количество ИМ после ранее перенесенной реваскуляризации миокарда выявлено в период от 1 года до 5 лет – 23 (47,8%), тогда как в срок до 1

года - лишь в 7 (14,6%) случаях (p<0,05). Также, в период от 1 года до 5 лет чаще диагностировались Q-ИМ (4% в сравнении с 24,9%, р<0,001).

В ходе анализа влияния основных клинических факторов риска на возобновление ишемии миокарда после КШ выявлены следующие закономерности (таблица 10).

60

Таблица 10

Характеристика основных факторов риска возврата ишемии миокарда

после хирургического лечения

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному

признаку (р<0,05).

Основным клиническим фактором возврата ишемии миокарда после КШ явилась АГ. У всех пациентов рецидив ишемии развивался на фоне АГ - 139 (100%). У большинства диагностировалась АГ 2 степени - 68 (48,9%) больных.

Другим факторов риска прогрессирования атеросклероза является нарушение холестеринового обмена. Так, у большинства обследованных пациентов (60,4%) была диагностирована гиперхолестеринемия. Отмечалось статистически значимое преобладание пациентов с пограничной степенью

(р<0,05). В ходе сравнительного анализа по указанному признаку статистически значимых различий в разные периоды возврата ишемии выявить не удалось,

однако отмечался рост числа пациентов с различной степенью