3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

Патологические процессы вне печени при инфицировании вирусом гепатита В чрезвычайно полиморфны и обусловлены в большинстве случаев проявлением васкулита преимущественно иммунокомплексного генеза.

Поражение различных отделов сосудистой системы (венул, капилляров, артериол, артерий) определяет разнообразие клинических проявлений. К ним следует отнести синдром, подобный сывороточной болезни, крапивницу, пурпуру типа Шенлейна - Геноха, эссенциальную смешанную криоглобулинемию, синдром Рейно, УП, болезнь Такаясу, полинейропатии, популезный дерматит, ГН.

Несколько слов о специфике патогенеза гепатита С. Последний может оказывать прямое цитотоксическое действие на печень и вызывать иммуноопосредованное повреждение органа. О прямом цитотоксическом действии вируса С свидетельствует принадлежность вируса гепатита С к семейству флавивирусов, представители которого часто оказывают прямое цитопатогенное действие (например вирус желтой лихорадки).

Далее, биохимические и гистологические проявления поражения печени более выражены в случаях фиксации вируса в ткани органа. Возможно также отсутствие признаков выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в печени. Следующий путь - иммуноопосредованное повреждение. Доказывается присутствием аутоиммунных проявлений, в частности, наличием аутоантител, синдрома Шегрена и криоглобулинемии. Инфицирование лимфоцитов вирусом гепатита С может изменить иммунный ответ, развивается интенсивная лимфоидно-клеточная пролиферация портальных трактов и инфильтрация паренхимы В- и Т-клетками, включая Т-хелперы и Т-супрессоры. При гепатите С часто отсутствует корреляция между гистологической активностью гепатита С и наличием маркеров вируса. У значительной части больных поражаются желчные канальцы, эпителий которых инфильтрирован лимфоцитами.

Морфологические изменения. Несмотря на безусловно клиническое понятие гепатита, определяющей остается морфологическая основа. Диагностическое значение биопсии печени опережает все остальные способы диагностики, поэтому описанию клинических проявлений предварим перечисление морфологических изменений. Деструкция (некрозы) гепатоцитов обнаруживаются преимущественно по периферии дольки. Это так называемые ступенчатые «piecemeal» некрозы, ограниченных пластинкой, окружающей пери портальные триады. Выраженность дистрофии - от умеренной (зернистой) до тяжелой - гидропической и очаговых некрозов. В ядрах обнаруживаются крупные вакуоли, ядра бедны хроматином (рис.1). Жировая дистрофия вариабельна.

Регулярно встречаются плотные мононуклеарные и плазмоклеточковые инфильтраты портальных трактов с возможным распространением воспалительных инфильтратов внутри долек. Соединительнотканные септы распространяются на портальные зоны и паренхиму печени. Выраженная регенерация с образование «розеток», гипертрофия долек. Видны крупные гепатоциты с большими ядрами, диффузно разбросанные по всей дольке или с явным очаговым скоплением.

Архитектоника самой дольки нарушается, но печени в целом - нет. Нет узловой регенерации.

Более тяжелые изменения характеризуются формированием мостовидных и мультилобулярных некрозов - участками некрозов, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией смежных долек. Здесь же сильная воспалительная реакция. Печеночные балки утолщаются. В портальных трактах и фиброзных прослойках видны густые гистиолимфоцитарные инфильтраты. Но ложных долек, присущих циррозам, нет (рис. 2, 3).

При персистирующем гепатите воспалительная круглоклеточковая инфильтрация портальных трактов с минимальным или полным отсутствием некрозов в пограничной пластинке, но возможными некрозами в отдельных гепатоцитах. Дистрофические и фиброзирующие процессы минимальны.

Некоторые особенности морфологических проявлений гепатитов, обусловленных вирусом С: вариации от картины острого гепатита до массивных некрозов и от хронического персистирующего до активного гепатита с циррозом или без него.

КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГЕПАТИТОВ Естественно, что каждая этиологическая форма гепатита имеет свои особенности

течения, но для вынужденной унификации диагностики и (пока, к сожалению) лечения рассматривают два клинических варианта гепатита - активный и персистирующий. Разберем их.

При рассмотрении морфогенеза и патогенеза поражений печени при хронических гепатитах обращалось внимание на некоторые чрезвычайно важные общие черты всех форм патологии печени. Эти особенности состоят в том, что исключительно большие ее компенсаторные возможности при сравнительно медленном распространении воспалительного процесса обуславливают минимальные проявления заболевания, что влияет на диагностику любой формы поражения печени. Есть и другая сторона клинических проявлений поражений печени.

Печень, как уже сообщалось, находится в эпицентре всех обменных процессов организма, поэтому поражение печени - это всегда поражение любого органа. Печень служит местом синтеза большинства ферментов и потому поражение печени - всегда ферментопатия. Более 10 лет назад вышла монография З.Х. Апросиной, которая называет хронические гепатиты системным заболеванием. Проблема двойственна: с одной стороны - исключительно высокие компенсаторные возможности печени, нивелирующие симптоматику, сводящие на нет многие симптомы и затрудняющие диагноз заболевания, а с другой - вовлечение в патологический процесс организма в целом, что и определяет клиническую картину хронического гепатита.

Ведущим синдромом при заболеваниях печени является астено-вегетативный: слабость, недомогание, периодически возникающие ознобы, немотивированная тахикардия, повышенная утомляемость. Налицо симптоматика, которая менее всего заставит врача подумать о поражении печени.

Следующий синдром - диспепсический, абдоминальный. На печень всегда «жалуются соседи». Тут и вздутие живота, и нарушение всасывания, и склонность к поносам, которые сменяются запорами. При хронических заболеваниях печени значительно чаще, чем в общей популяции, развивается язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптоматика этих нарушений иногда выходит на первый план. Диспепсический синдром должен побудить врача исследовать печень. При всей неопределенности жалоб и симптоматики чрезвычайно важным и практически постоянным симптомом является гепатомегалия.

Помимо названных симптомов, можно указать следующие. У 30-60% больных (в зависимости от формы гепатита) наблюдается гипербилирубинемия. Обычно этот симптом описывается как желтуха, однако кожные проявления гипербилирубинемии, т.е. появление желтухи, возникает лишь тогда, когда показатели билирубина в 1,5-2 раза превышают верхние границы нормы. Начальная гипербилирубинемия еще не проявляется видимой желтухой. Увеличение селезенки выявляется у 30% больных, у 10% больных обнаруживается увеличение лимфатических узлов.

Гепатомегалия - практически постоянный симптом хронического гепатита. Размеры печени могут очень варьировать, но некоторые параметры довольно стойкие. Это повышенная плотность, острый тонкий край, гладкая поверхность. Далее начинается некая иррациональность. Так, плотность меньше, чем при циррозе и много меньше, чем при раке печени. Опыт врача приходит с годами, для ускорения этого процесса нужно долго и упорно осматривать таких больных и сравнивать клинические проявления с данными ге- пато-биопсии. Закругленный край обычно бывают при наличии стеатоза (см. ниже), при сопутствующем сахарном диабете. У таких больных жировая дегенерация печени возни-

кает очень рано, задолго до декомпенсации диабета. Мы в этом убедились при гепатобиопсиях у больных диабетом II типа. Названы случаи самого гепатита и сопутствующие ему процессы, вне гепатита закругленный край и тестова-тая консистенция может быть при застойной сердечной недостаточности.

Довольно частый симптом (у 32% больных) - лихорадка, которую нередко связывают с реальными воспалительными, чаще бактериальными процессами, менее всего думая о хроническом гепатите. При этом чаще думают о заболевании желчного пузыря.

У 45% больных выявляются артралгии. Поражение суставов не носит воспалительного характера, происхождение этого явления не ясно. Попытка связать его с общими иммунными процессами в организме, объяснить иммунологическими сдвигами неубедительна. В свое время в клинике Е.М. Тареева выдвигали тезис о системных проявлениях хронических заболеваний печени, приводя в качестве довода развитие синдрома Шегрена. Последний характеризуется наличием сухой кожи, сухих слизистых оболочек и вторичных нарушений, связанных с тяжелыми трофическими изменениями всех слизистых оболочек. Одним из наиболее частых проявлений синдрома Шегрена при хроническом гепатите является утолщение и сухость кожи. При далеко зашедших заболеваниях печени, тем более циррозах, кожа становится сухой, складчатой, пигментированной. Для больных хроническим гепатитом характерен сероватый, иногда желтоватый цвет кожи. У 5-15% больных обнаруживают серозиты, плевриты, поражения брюшины (развитие асцита при отсутствии портальной гипертензии у больных с активным гепатитом может быть также проявлением серозита), гиперальдостеронизм (вторичный).

У отдельных больных находят гидроперикард, возможно развитие сухого перикардита, экссудативных плевритов. У 6% больных развиваются признаки сахарного диабета - так называемый «печеночный диабет».

Во всех учебниках и монографиях пишут о частом поражении почек при заболевании печени - до 52%. Мы изучали эту проблему и считаем описание поражения почек при обычном течении гепатита или циррооза печени определенно преувеличением. Гепаторенальный синдром - особая форма поражения почек, проявляющаяся почечной недостаточностью либо на фоне декомпенсированного цирроза печени, либо в послеоперационном периоде при операциях на желчных путях. В остальных случаях почечная недостаточность не развивается и говорить о гепаторенальном синдроме неправомерно.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ.

ХПГ - доброкачественное поражение печени. Отдаленные результаты вполне благоприятны. Случаи перехода в активный редки. В части случаев отражает фазу ремиссии активного гепатита. Почти у половины больньсх заболевание диагностировалось через 5-15 лет после первых его проявлений. Рольные обычно не предъявляют жалоб, либо отмечают симптомы общей астенизации. Постоянным симптомом ХПГ является увеличение печени, может быть повышенная ее чувствительность при пальпации. При жалобах на боли должна быть тщательно проверена билиарная система. Возможны диспепсические расстройства.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

При изложении клинической картины мы обошли вниманием данные лабораторных и инструментальных исследований. Обещаем вернуться к этому в разделе диагностики. Здесь же кратко остановимся на особенностях клинических проявлений различных этиологических форм вирусных гепатитов.

Наиболее благоприятной формой является вирусный гепатит А, который возникает при фекально-оральном заражении, характеризуется быстрым развитием иммунитета, редкостью коматозных состояний, (только у 0,05% больных) и крайне редкой хронизацией процесса. Верифицируют эту форму вирусного поражения обнаружением специфичных к

вирусу A AT класса IgM. Позже обнаруживают противовирусные AT и иммуноглобулины класса G.

Вторая этиологическая форма - это гепатиты В с преимущественно парентеральной передачей инфекции. Выше был изложен наиболее частый вариант этого гепатита. За последние годы представление о вирусном гепатите В изменилось. В свете этих представлений рассматривается первый вариант хронического носительства вирусов гепатита В, т.е. речь идет о длительной персистенции вируса с развитием так называемого ХПГ. При этом можно обнаружить HBs антиген как в сыворотке крови, так и в ткани печени. При этом клинических проявлений может не быть. В основе подобного течения лежит толерантность иммуноцитов к антигену вируса.

Второй вариант - сам хронический гепатит В. Для этого привычного уже для нас варианта изменились критерии по сравнению с определением ВОЗ: срок 6 мес для острого гепатита сейчас пересмотрен. Как показали исследования, полное выздоровление может наступить через 8, 10 и даже 12 мес. Те случаи острого гепатита, которые продолжаются больше 6 мес, но не имеют всех признаков хронизации, сейчас называют преходящим гепатитом. Сам же хронический гепатит протекает двояко: гиперсупрессорный иммунный гепатит с относительным избытком Т-супрессоров и гипосупрессорный иммунный гепатит, протекающий с избытком Т-лимфоцито-хелперов. Гиперсупрессорные иммунодефицитные гепатиты - это формы активного гепатита, а при крайней выраженности - это люпоидный вариант гепатита, или агрессивный гепатит. Диагностика его идет путем определения HBs-антигена и AT класса М анти-НВе и анти-НВс.

15—26% гепатита В в США обусловлены передачей половым путем при гетеросексуальных связях. Этот показатель так напугал организаторов здравоохранения, что ими выдвинуто требование обязательной вакцинации проституток.

Существуют три формы хронического гепатита В: 1) HBeAg-noложительный, с активной репликацией вируса (15% случаев); 2) HBeAg-отрицательный, с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз (60%): 3) HBeAg-положительный, с повышенным уровнем аминотрансфераз (25%). Первая из упомянутых форм характеризуется выраженными клинико-лабораторными признаками активности воспалительного процесса в печени. Клинически ей соответствует хронический активный гепатит, обусловленный вирусом В. Вторая форма, в основном, соответствует клиническому понятию о хроническом персистирующем гепатите. Что касается третьей формы, то она отличается неоднородностью. Сюда относятся случаи с присоединением D-вируса, с наслоением медикаментозного повреждения печени, а также изменений, обусловленных обменной патологией и даже развитием злокачественной гепатомы.

Третий этиологический вариант гепатитов - гепатит С. Диагноз, по сути дела, ставится методом исключения: исключения вируса А, исключения вируса В и еще вируса дельта (см. ниже). Существует несколько клинико-биохимических вариантов гепатита С. Из вирусов, вызывающих этот гепатит, идентифицированы два: возбудитель гепатита С с парентеральным путем передачи и возбудитель гепатита Е - с энтеральным.

Передача вируса С происходит почти исключительно парентеральным путем, в частности, при гемотрансфузиях. Если прежде возникающий вслед за трансфузией гепатит приписывали передаче вируса В, то, согласно новейшим данным ДжЭмерсона, в 90% случаев «виновником» является вирус С. Вызываемый этим вирусом острый гепатит характеризуется малосимптомным течением (в 75% случаев - безжелтушным). В то же время он проявляет выраженную тенденцию к хроническому течению; такой исход наблюдается в 40-60% случаев, причем у 20% больных формируется цирроз печени.

Инфицирование гепатитом Е обычно не ведет к развитию каких-либо хронических осложнений, по крайней мере, в клинически выраженной форме. Тем не менее, известно, что суперинфекция гепатита Е может провоцировать и утяжелять течение хронического гепатита В, летальность в случаях такой смешанной инфекции достигает 75-80%. В части случаев гепатит Е проявляется как тяжелая быстро прогрессирующая болезнь, завершаю-

щаяся смертью больного вследствие острой печеночной недостаточности (фулминант-ный гепатит). Частота возникновения фулминантного гепатита Е бывает довольно высокой, достигая 12% от общего числа случаев протекающего с желтухой заболевания.

Новой, изученный буквально в самое последнее время, является четвертая форма гепатита - гепатит δ. Речь идет об особом дефектном гепатотропном РНК-содержащем вирусе, в основном с парентеральным путем заражения. Самостоятельное поражение вирусом δ к заболеванию почти не приводит. Но если происходит суперинфекция на гепатит В, то это ведет к резчайшему обострению процесса. Практически все формы фульминантного, молниеносного течения гепатита В обусловлены суперинфекцией вируса гепатита δ. Антиген этого вируса обнаруживают в ядрах гепатоцитов, a AT к нему относятся только к иммуноглобулинам класса G.

Существует точка зрения, согласно которой выделение хронического лобулярного гепатита. Этиологические факторы - вирус гепатита В, С, й-вирус, лекарства, алкоголь, токсические вещества, метаболические нарушения при болезни Вильсона - Коновалова, a1-антитрипсиновая недостаточность. Это промежуточный вариант между персистирующим (латентнотекущим) и активным гепатитом. Он протекает с достаточно высокой активностью аминотрансфераз, и на его течение отводится от 12 до 18 мес. За это время он либо переходит в латентную, т.е. персистирующую форму гепатита, либо в активный гепатит.

Течение. Для всех инфекционных или вирусных гепатитов важно следующее: число поврежденных вирусом клеток, как правило, не бывает столь значительным, чтобы это определяло клиническую картину и прогрессирование самого гепатита. Большую роль играет иммунный ответ. Происходит размножение вируса, образование большого количества антигена и, следовательно, образование большого количества AT и ИК с развитием иммунного повреждения, т.е. главное - это не разрушение клетки самим вирусом, а иммунная реакция. Аутоиммунная реакция, происходящая при гепатитах В и С, играет второстепенную роль, тогда как при идиопатическом аутоиммунном гепатите (люпоидном) - выходит на первый план. Таким образом, особенности течения гепатитов обуславливаются не только типом вируса, но и совокупностью генетически и фенотипи-чески детерминированных клеточных и гуморальных факторов иммунной системы.

Реакция иммунной системы весьма существенна для исхода гепатита. При нормальной силе ответа наблюдают острые циклические формы, заканчивающиеся либо стойкой ремиссией, либо выздоровлением. При особо сильном ответе развиваются молниеноснотекущие формы и при ослабленном ответе возникают затяжные, хронические формы гепатитов.

Сказанное необходимо для понимания непредсказуемости развития заболевания у каждого конкретного больного. Известно, что у 20% больных активным гепатитом наступает спонтанная ремиссия. Это показано в серьезных исследованиях с клиниколабораторным и морфологическим подтверждением. При наличии мультилобарных некрозов у ⅓ больных цирроз формируется уже в течение первых 3-5 лет. 10-летняя выживаемость - 97%, ХАГ - 86% (для сравнения, циррозов печени - 55%).

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Ранее мы уже останавливались на этом названии. Это прогрессирующее воспалительное заболевание, обусловленное нарушением иммунорегуляции, встречается преимущественно у женщин. Часто выявляемые сывороточные AT и отчетливое положительное действие кортикостероидов с добавлением или без добавления азатиопри-на послужило обоснованием для введения термина «аутоиммунный», хотя у некоторых больных обычные маркеры не выявляются. Предрасположенность лиц с антигенами гистосовместимости HLA В8 и DR3 к развитию первичного аутоиммунного гепатита дает основание предполагать, что генетические факторы играют важную роль в патогенезе этого заболевания.

Идиопатический хронический аутоиммунный гепатит (ИХАГ) - форма ХАГ с вне-

печеночными проявлениями и хорошей чувствительности к терапии кортикостероидами.

Гистологическая картина характеризуется некрозами гепатоцитов, интенсивной лимфоидной инфильтрацией перипортальных полей с распространением на дольки, появлением в инфильтратах большого числа плазматических клеток, прогрессирующим нарушением структур долек и разрастанием соединительной ткани с развитием крупноузлового цирроза. Заболевание определилось как отдельная нозологическая форма в последние годы. Внимание к нему обусловлено также и его прогредиентным течением: нелеченые больные с первичным аутоиммунным гепатитом умирают через 3-5 лет.

Основанием для отнесения ИХАГ к группе аутоиммунных заболеваний может быть выраженная сенсибилизация лимфоидных клеток к нормальным компонентам тканей собственного организма и характерные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В последние годы появляются сообщения, указывающие на возможную инициирующую роль вируса гепатита С в развитии ИХАГ.

В подавляющем большинстве случаев ИХАГ наблюдается сенсибилизация лимфоцитов к печеночно-специфическому протеину (liver specific protein), AT к которому индуцируют аутоиммунную реакцию с развитием антителозависимого клеточного цитолиза, последнему принадлежит решающая роль в развитии патологического процесса при ИХАГ.

При всех формах ИХАГ значительно повышается содержание в крови иммуноглобулинов, особенно IgG, в меньшей степени IgM и IgA. AT к компонентам гладкой мускулатуры выявляют в 50-80% случаев, антинуклеарные AT - в 30-50%, РФ - в 20-50%, АМА - в 11-25%. Изменения клеточного иммунитета: выраженная Т-лимфоцитопения, снижение содержания Т-супрессоров в крови и их активности in vitro. Снижается содержание ауторозеткообразующих клеток (ауто-РОК), представляющие молодые посттимические лимфоциты, образующие розетки с аутологичными эритроцитами in vitro, а также макрофагальная трансформация мононуклеаров и фагоцитарная активность.

ИХАГ неоднороден, в зависимости от характера выявляемых AT выделяют 3 типа. I тип: люпоидный гепатит. При этом типе обнаруживаются в высоких титрах AT к гладкой мускулатуре, антинуклеарные AT, AT к мембранным антигенам гепатоцитов.

II тип: характеризуется наличием AT к микросомальным антигенам печени и почек (liver kidney microsome). Отмечаются невысокая гипериммуноглобулинемия и низкий уровень IgA у большинства больных, а также большое разнообразие системных проявлений.

III тип: обнаруживают AT к растворимому печеночному антигену. Рассмотрим вариант люпоидного гепатита (рис. 4). Клинически он может мало отличаться от активного. Определяющим является наличие выраженных аутоиммунных нарушений. Его прежние названия представляют интерес для характеристики основных проявлений.

Послушайте, как звучит: активный ювенильный цирроз, подострый гепатит, плазмоклеточный гепатит, подострый печеночный некроз, прогрессирующий гипергаммаглобулинемический гепатит, заболевания печени у молодых женщин. Эту форму отличает вовлечение женщин в 80% случаев. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но 50% - 10-30 лет. Начало напоминает острый гепатит, быстро возникает и нарастает желтуха, часто лихорадка. Отчетливы внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд, геморрагические высыпания. Характерны системные проявления:

плевриты, перикардиты, миокардиты, язвенный колит, ГН. Описаны поражения щитовидной железы, лимфоаденопатия, гемолитическая анемия, диабет. Вам не показалось, что перед вами прошла картина системной красной волчанки? Но это только кажется. Люпоидному гепатиту свойственна высокая частота тканевых AT к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железе, паренхиме печени. Считается, что их обнаружение патогномонично для люпоидного гепатита. Эти AT не обнаруживаются при СКВ.

Лечение агрессивного гепатита будет рассмотрено в отдельной главе. Здесь же отметим, что кортикостероидная терапия способствует смягчению симптомов этого заболевания, улучшению лабораторных показателей, уменьшению воспалительного процесса и увеличению продолжительности жизни. При этом продолжительность жизни больных связана не столько с предупреждением развития цирроза печени, сколько с благотворным влиянием на некротически-воспалительный процесс в печени. При прекращении лечения возможны рецидивы, поэтому необходима длительная поддерживающая терапия.

Дополнительное применение азатиоприна позволяет снизить дозу кортикостероидов до уровня, при котором не развиваются признаки гипокортицизма. При отсутствии эффекта от иммунодеспрессивной терапии показана трансплантация печени. Можно надеяться, что в ближайшем будущем появятся новые методы лечения аутоиммунных заболеваний печени: малотоксичные иммунодепрессанты, использование моноклональных AT и, возможно, вакцинация Т-клетками.

ХРОНИЧЕСКИЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Приступая к столь животрепещущей теме, нужно оговорить искусственность помещения данного раздела под заголовок «гепатиты». Поясню мысль. Можно ли говорить об алкогольных поражениях печени как нозологической форме? Очевидно, что действие алкоголя ни при каких обстоятельствах не ограничивается печенью, ведь недаром говорят об алкогольной болезни. Далее, внедрение алкоголя в обменные процессы носит мультифакторный характер, поэтому мы имеем дело не только с воспалением, а, следовательно, уже не с гепатитами. Хорошо известная истина - действие алкоголя на людей очень вариабельно, индивидуально. Это касается не только внешних проявлений, но реакции организма. Именно эти различия позволили французам сформулировать положение: алкогольный цирроз, так же как и алкогольный гепатит, нужно еще заслужить. Речь идет не о заслуге путем злоупотребления алкоголем. Sh. Shherlock приводит такие данные: из 5 тыс. обследованных «заслуженных» алкоголиков у 25% оказалась нормальная печень, у 25% был стеатоз, у 25% - алкогольный гепатит и только у 25% - цирроз. Таким образом, нельзя ставить знак равенства между злоупотреблением алкоголем и хроническим гепатитом.

Ивсе-таки при злоупотреблении спиртным в эпицентре событий находится печень. Это легко доказывается большей частотой гепатопатий в странах, где традиционно злоупотребляют алкоголем. Статистика свидетельствует о том, что смертность от цирроза печени прямо пропорциональна уровню потребления алкоголя.

Нужно помнить о следующих, присущих только алкоголю, особенностях воздействия на организм. Первое - особая уязвимость детского и женского организмов. Второе - потрясающая обратимость процесса, даже далеко зашедшего. Нелишне помнить, что обратимость требует полного прекращения поклонения Бахусу.

Мы уже говорили о том, что современный подход к пониманию алкогольных поражений печени связан с именем Р. Лаэннека, но задолго до него вовлечение печени в удовлетворение человеческих пороков описали в XVI в. А.Везалий и в XVIII в. - У.Габерден.

Патогенез. Постараемся не погружаться в детективную историю обвинений и реабилитаций алкоголя как потенциального убийцы. 70-е годы нашего столетия поставили не одну точку над i, расставив по местам многие аспекты взаимоотношения алкоголя и человеческого организма. Сегодня основные формы алкогольного поражения печени можно рассматривать как стеатоз, гепатит, цирроз и рак.

Ивсе-таки эту тему нельзя раскрыть, не осветив механизмы «борьбы» организма с алкоголем. Будем исходить из того, что 90% содержащегося в любом алкогольном напитке этанола расщепляется в печени. И еще 2 «вводных»: алкоголь не накапливается в организме (это не микроэлементы) и только 10% этанола в неизмененном виде выводится легкими и почками. Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь метаболизма - окисление. Понятно, что после очередного праздника (хотя поводом для

приема могут быть не только праздники) избыток алкоголя блокирует нормальное окисление других веществ.

В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы. Название их условное. Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола, - алкогольдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку - разлагает до 80% этанола. Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида. Накопление ионов стимулирует процессы окислительного фосфолирирования в митохондриях. Эта непосильная для клеток нагрузка приводит к значительному увеличению размера последних и к сдвигу окислительно-восстановительного равновесия в щелочную сторону. Обмен этанола идет с образованием большого количества энергии. Алкогольдегидрогеназа также участвует в разложении стероидов, она присутствует в колбочках сетчатки глаза. Возможности этой системы не беспредельны, они лимитированы содержанием нуклеотинамиддинуклеотида, являющегося рецептором водородных ионов, отщепляемых алкогольлегидрогеназой. В этой ситуации на помощь приходит...

Другая система, обеспечивающая окисление этанола - микросомальная ферментная система. Присутствующий в ней специфический железосодержащий фермент - цитохром Р-450 в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но даже и метанол. При алкогольных нагрузках синтез и активность цитохрома резко нарастает, и он может брать на себя окисление большей части этанола. Но и возможности цитохрома не беспредельны. При его истощении вступает в действие третья система - каталазы. В присутствии перекиси водорода разложение каталазы ускоряется и этанол превращается в ацетальдегид. Работа этих систем уже не создает энергии, а поглощает ее. А теперь самое существенное. Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только (!) при потреблении этанола в пределах 20 г/сут. При потреблении большего количества этанола последний накапливается в организме и в самой печени. Накапливающийся ацетальдегид является прямым печеночным ядом. Нарушается обмен, накапливается мочевая кислота, снижается инактивация стероидов гормонов, биогенных аминов. Почти закономерно при избытке этанола ацетилкоэнзим-А вступает в реакции с образова-

нием холестерина, жирных кислот, что ведет к накоплению в клетках печени нейтральных жиров.

Кроме того, этанол усиливает мобилизацию жира из депо, повышает эстерификацию жирных кислот до триглицеридов, уменьшает синтез липопротеинов и их высвобождение, а также нарушает проницаемость клеточных мембран гепатоцитов. Липиды начинают накапливаться в центральных и промежуточных отделах долек, далее ожирение может стать диффузным. Цитоплазма таких клеток песнена к периферии и в ней выявляется высокая активность содержащихся в ней ферментов гликолиза, пентозного шунта, НАД- и НАДФ-диафораз, а также избыток гликогена и РНК. В макрофагах портальных трактов также накапливаются липиды, увеличивается число липофибробластов (участвуют в формировании фиброза печени).

Жировая дегенерация печени может наступить очень быстро - уже через 10-12 дней ежедневного употребления 150-200 г этанола. Вспомните, мы уже говорили о том, что этот факт ввел в заблуждение Беста, который посчитал такую форму поражения печени единственной и сравнимой с действием избытка углеводов.

Еще одно поразительное явление - в условиях полного воздержания от алкоголя через 4—6 нед эти изменения могут полностью исчезнуть!

Вот сколько времени ушло на описание только одного пути алкогольного поражения печени - жирового гепатоза. Кстати, в начале этого раздела мы цитировали Ш. Шерлокк, обнаружившую цирроз далеко не у всех алкоголиков. Предполагается, что развитие фиброза имеет место лишь у избыточно чувствительных к алкоголю, т.е. речь идет о врожденной (генетической) неполноценности системы соединительной ткани. Это явление прослеживается в семьях алкоголиков, причем дети в них довольно рано начинают испытывать тягу к «зеленому змею», по-видимому, не только потому, что пьют родители.

Второй путь. Жировая дегенерация сопровождается повреждением митохондрий, других органелл, дистрофией клеток и их разрушением. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалин, привлекающие к себе лейкоциты. Вы уже уловили - формируется воспаление. Это уже гепатит. Пока еще неиммунный. Но алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление. Дальнейшее развитие событий очень напоминает рассказанное ранее. Перелистните несколько страниц назад и почитайте. Особенность алкогольного гепатита - при «хорошем поведении» пациента - возможность приостановки процесса и даже, говорят, обратного развития на стадии цирроза. Если же больной так и не понял серьезности происходящего, и цирроз прогрессирует, то не исключено формирование первичной печеночно-клеточной опухоли - гепатомы, такое происходит у 10% больных с алкогольным циррозом печени.

Есть еще и третий путь. В период запоя массированный удар по гепатоцитам сопровождается развитием массивного некроза. Поскольку такой запой происходит, как правило, далеко не у ангелов, печень у таких пропойц уже давно скомпроментирована (см. выше). Для развития острого алкогольного повреждения печени уже и не требуется «героических» усилий. Меньшие дозы, чем 150 г этанола могут вызвать некрозы, острое воспаление, нарушение желчеотделения (желтуха), вплоть до развития острой печеночной недостаточности.

Морфологические изменения. Как стало ясно из только что изложенного, при алкоголизме поражение печени неоднозначно. Возможные варианты сводятся к жировой дегенерации, в крайнем выражении получившей название стеатоз печени (рис. 5, 6, 7). Липиды накапливаются прежде всего в центральных и промежуточных отделах долек. При стеатозе липиды распределяются диффузно. Ожирение может быть мелко- и крупнокапельным. В дальнейшем отдельные жировые вакуоли могут сливаться, образуя кисты разной величины. Жировая дистрофия сочетается с белкор

При алкогольном гепатите - все, как при гепатите. Однако есть особенности. При использовании специальной методики можно обнаружить алкогольный гиалин. Это эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде глыбок неправильной формы.

Вокруг гепатоцитов, содержащих гиалин, скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты. Надо иметь в виду, что алкогольный гиалин (тельца Маллори) обнаруживается также при болезни Вильсона, первичном билиарном циррозе, раке печени. Второй особенностью можно считать сочетание признаков воспаления и жировой дегенерации печени. И еще. Нужно иметь в виду связь хронического алкогольного гепатита с острым. В этом случае могут быть варианты. Вариант обострения хронического воспаления и наслоения острого воспаления на хроническое.

Клинические проявления. Начальные проявления очень «скромны». Вспомните, на саму печень мало кто жалуется. При нарастании процесса возможны желтушные и холестатические варианты. Каждый из них окрашивает (в буквальном и переносном смысле) картину алкогольного поражения. Гепатомегалия, как правило, при алкогольном гепатите более выражена, чем при гепатите другого генеза. Дело в том, что типичный классический алкогольный гепатит, в отличие от вирусного, всегда дополняется и жировой дегенерацией печени. Поэтому даже пальпаторное ощущение будет немного другим: край у такой печени будет закругленным, не будет той плотности, которая бывает при неалкогольных гепатитах, печень тестовата. Поэтому клинически решить вопрос о том, имеем ли мы дело с гепатитом как вариантом алкогольного поражения печени или стеатозом, т.е. жировой дегенерацией печени, довольно трудно. Дело в том, что жировая дегенерация может протекать без выраженной воспалительной реакции, а алкогольного гепатита без жировой дегенерации практически не бывает.

Что касается лабораторной диагностики, то при алкогольных гепатитах, как правило, наблюдается гиперпротеинемия (увеличение общего количества белка за счет у- глобулинов), умеренное повышение активности аминотрансфераз, таких, как АлАТ, так и

АсАТ, характерно увеличение содержания IgA, значительно более высокое, чем при неалкогольных поражениях печени. Для жировой дегенерации печени характерно повышение активности ЩФ.

Особенностью алкогольных поражений является системный характер заболевания

свовлечением других органов, прежде всего желудочно-кишечного тракта. Поэтому диспепсический синдром и вообще абдоминальный синдром, в том числе болевой, у больных

салкогольным поражением печени выражен больше, чем у больных вирусным хроническим гепатитом.

То же самое можно сказать о вовлечении в процесс сердца и почек. Развитие алкогольной дистрофии миокарда, алкогольной кардиомиопатии носит гораздо более отчетливый характер, чем при хронических гепатитах неалкогольной природы. Оставляя в стороне правомочность термина «алкогольная кардиомиопатия», можно употребить менее определенное, но более правильное название «алкогольные поражения сердца». У таких больных, как правило, более выражены также дистрофические изменения кожи, заметно общее исхудание, т.е. общие органные поражения в результате длительной алкогольной интоксикации, выходящие на первый план и выраженные всегда больше, чем внепеченочные проявления при хроническом гепатите. Еще одной особенностью алкогольных поражений печени являются такие внепеченочные проявления, как поражение периферической нервной системы. Очень высок процент полиневритов, миопатий и авитаминозов.

Необходимо сказать, что больной алкогольным гепатитом очень чутко реагирует на прием алкоголя, прекращение же потребления алкоголя довольно быстро приводит к обратному развитию повреждений печени.

Потратьте еще несколько минут на эту животрепещущую тему. Совсем недавно в New York Times эту проблему обсудили очень серьезно. Приведем отдельные выдержки. Надеемся, что они помогут вам в столь важном деле, как душеспасительная беседа с любителем... Итак, умеренное употребление алкоголя составляет не более двух рюмок для большинства мужчин и не более одной рюмки для большинства женщин. Стандартная «рюмка» - это 15 г чистого спирта. Примерно такое же количество алкоголя содержится в 355 г обычного светлого пива крепостью 4%, в 150 г вина крепостью 10% или 120 г вина крепостью 12,5% и 40 г бренди, коньяка или других спиртных напитков крепостью 40% или в 30 г 50% напитка. В теле женщины содержится, по сравнению с мужчинами, больше жиров и меньше воды. Поскольку спирт намного быстрее растворяется в воде, то при поступлении в организм женщины его концентрация повышается и он действует сильнее, чем (в том же количестве) на организм мужчины. Далее, в желудке человека содержится фермент, который у мужчин перерабатывает алкоголь до его поступления в систему кровообращения в 4 раза быстрее, чем у женщин. Известно также, что алкоголь сильнее воздействует на людей пожилых. Объясняется это, в основном, тем, что с возрастом в организме уменьшается количество воды.

Кое-кому не следует пить вообще. Это относится к беременным. Употребление алкоголя нежелательно тем, кто принимает снотворные, антидепрессанты, препараты, подавляющие чувство страха или болеутоляющие, а также тем, кто страдал или страдает алкоголизмом или имеет в роду алкоголиков. Даже в умеренных количествах алкоголь может привести к обострению определенных заболеваний. Есть основания предполагать, что он может увеличить опасность развития рака молочной железы или кишечника.

Алкоголь может явиться причиной кровоизлияния в головной мозг. И наконец, алкоголь - высокоэнергетическое вещество. Если у человека избыточная масса тела, то алкоголь усугубит ее, поскольку обладает эффектом растормаживания, в результате чего повышается аппетит.

Вто же время при умеренном употреблении спиртного у женщин, переживающих постклимактерический период, повышается эстро-генность и, в свою очередь, снижается вероятность сердечных заболеваний и остеопороза. Около десятка крупных исследований, проведенных в различных странах и различных этнических группах, позволили устано-