3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

бактериурии. Определение рН важно в связи с тем, что ряд препаратов эффективнее действуют в кислой среде, другие - в щелочной. Регулирование реакции мочи весьма существенно в процессе наблюдения за больными и лечении их теми или иными препаратами.

Реакция мочи меняется при различных диатезах. Известно, что кислая моча способствует образованию уратных и оксалатных камней, а щелочная - фосфатных. Реакция мочи меняется в процессе лечения этих больных и поэтому своевременность ее определения очень важна.

Исследование белка и мочевого осадка, а также диагностическое значение патологических показателей будут разобраны в разделах, посвященных описаниям синдромов.

Здесь же упомянем методы учета количества выделяемых форменных элементов. Это общеизвестная проба Аддиса - Каковского, при которой моча собирается за сутки и определяется количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточной моче; проба Амбурже с исследованием 3-часовой порции с определением количества форменных элементов в минутном количестве мочи; проба Нечипоренко - учет числа форменных элементов в 1 мл мочи. Последняя проба годится для некоторых предварительных исследований и менее пригодна для точного учета, потому что на число элементов в 1 мл существенно влияет суточный диурез, в то время как пробы Аддиса - Каковского и Амбурже лишены этого недостатка. Нормальные показатели количества эритроцитов при пробе Аддиса - Каковского - 1000 000, а по Амбурже и Нечипоренко - 1000. Лейкоциты в моче могут появляться как при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, так и при воспалительных процессах в самих почках, т.е. при инфекции мочевых путей, пиелонефрите и при любом интерстициальном поражении. Последнее может наблюдаться при гломерулонефрите. Лейкоцитурия как патогномоничный признак пиелонефрита должна быть оценена осторожно. Ее выраженность может быть различной в зависимости от интенсивности воспалительного процесса. Число лейкоцитов в норме по Аддису - Каковскому равно 2 000 000, Амбурже и Нечипоренко - 2000.

При оценке форменных элементов при пробах Аддиса - Каковского, Амбурже или Нечипоренко не следует сопоставлять количества выделяемых лейкоцитов с эритроцитами. Своеобразное взвешивание неуместно. При выраженном интерстициальном процессе у больных ГН число лейкоцитов может превышать число эритроцитов, а при форникальном кровотечении при пиелонефрите эритроцитов может быть гораздо больше, чем лейкоцитов. Эти пробы ценны тем, что дают в руки врача данные о наличии эритроцитов или лейкоцитов в мочевом осадке в большем, чем в норме, количестве. Эти пробы призваны выявить скрытую (разрядка наша - Б.Ш.) лейкоцитурию или эритроцитурию. Применять их в тех случаях, когда в разовых анализах имеется большое количество форменных элементов, бессмысленно. В таких случаях осуществление этих проб не оправдывает перегрузку лаборатории. При наличии лейкоцитов и эритроцитов в обычных анализах мочи информативной ценности эти пробы не имеют. При пробах Аддиса - Каковского, Амбурже и Нечипоренко можно учитывать также количество цилиндров. По пробе Аддиса - Каковского их число не должно превышать 10 000, а при пробах Амбурже и Нечипоренко - до 70. Необходимо иметь в виду, что при стоянии мочи, особенно длительном, цилиндры разрушаются, и практически никогда не удается обнаружить истинного содержания цилиндров.

Прежде чем закончить разговор об осадке мочи, необходимо подчеркнуть существование некоторых специальных проб определения клеток Штейнгеймера - Мальбина и так называемых активных лейкоцитов. Лет 20-25 назад этими пробами широко пользовались, и обнаружение этих клеток считалось патогномоничным для пиелонефрита. Действительно, это чаще всего бывает при пиелонефрите, так что в этом плане исследования действительно помогают диагностике, но лейкоцитурия и гипотоничная моча, в которой они образуются, могут быть и при других заболеваниях почек. Поэтому, учитывая большую трудоемкость этих исследований, сейчас от них отказались.

Оценка состояния клубочка. Мы уже говорили о том, что чрезвычайно важным представляется исследование функции отдельных структур нефрона. Для этого используют парциальные пробы.

Парциальные пробы основаны на вычислении так называемого клиренса, или коэффициента очищения. Эти пробы ведут свое начало от исследований Рейнберга (1926) и Ван Слайка, который еще в 1929 г. предложил метод вычисления коэффициента очищения мочевины. Основная ценность этих проб в том, что они дают возможность определить деятельность клубочков, канальцев, состояние почечного кровотока. Наиболее часто в практической работе пользуются определением скорости клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, почечного плазмотока и кровотока.

Для разбора этих проб необходимо ознакомиться с основными понятиями. Одним из них является понятие клиренса. Клиренс - «С» - количество плазмы, которое полностью освобождается от экзогенного или эндогенного вещества за 1 мин. Клиренс веществ, выделяемых с мочой, рассчитывают по формуле:

С = UxV/P

где V - диурез (мл/мин); Р - концентрация исследуемого вещества в плазме; U - концентрация исследуемого вещества в моче.

Если исследовать клиренс вещества, которое только фильтруется, в канальцах в дальнейшем не секретируется и не реабсорбируется, то можно определить количество плазмы, протекающей через клубочек. Это и есть, в сущности, определение скорости клубочковой фильтрации. Процесс фильтрации носит неспецифический характер и обусловлен только физическими факторами: гидростатическим давлением в капилляре (100180 мм рт.ст.), гидростатическим давлением в капсуле (15 мм рт.ст.) и онкотическим давлением капиллярной крови (26 мм рт.ст.). Таким образом, градиент давления составляет 65 мм рс.ст. Существенно, что его постоянство поддерживается за счет миогенной регуляции кровотока в приносящей арте-риоле клубочка.

Величина фильтрации в клубочке различных веществ зависит от величины их частиц (их молекулярной массы и геометрической формы молекул) и размеров пор клубочкового фильтра. Вещества с относительной молекулярной массой до 5000 фильтруются беспрепятственно; при более высокой молекулярной массе коэффициент фильтрации существенно зависит от формы молекулы; при относительной молекулярной массе больше 70 000 фильтрация через неповрежденный клубочек не происходит. Клиренс веществ, которые выделяются только путем фильтрации, определяет 'величину клубочковой фильтрации.

Таким веществом является инулин. Однако отсутствие апирогенного инулина, необходимость капельного внутривенного введения препарата и катетеризации мочевого пузыря ограничивает его применение.

В практической деятельности пользуются пробой Реберга - Тареева с использованием эндогенного креатинина. Определяется концентрация креатинина в моче и минутный диурез. Скорость клубочковой фильтрации в среднем составляет 125 мл/мин. Нижняя граница нормы - 90 мл/мин.

Повышение симпатической активности при испуге, боли, физических упражнениях, прогрессирующей сердечной недостаточности повышает сопротивление почечных сосудах и снижает почечный кровоток, клубочковая фильтрация снижается вследствие влияния катехоламинов на эфферентные артериолы.

Если определять клиренс вещества, которое фильтруется, а также секретируется, то можно вычислить количество плазмы, протекающеее через клубочек и канальцы за единицу времени. Этим методом определяется эффективный почечный плазмоток. Его можно определить по клиренсу парааминогипуровой кислоты или по диотрасту. При высоких

концентрациях указанных веществ в крови секреция их достигает максимального уровня (TmPAH, TmD). Этот показатель используется для оценки секреторной способности проксимальных канальцев. Реабсорбция глюкозы также может достигать максимальной величины в случае ее высокой концентрации в плазме (TmG). Так как секреция параминогиппурата и диотраста и реабсорбция глюкозы происходят в проксимальном канальце, то эти показатели характеризуют функциональное состояние этого отдела нефрона.

Показатели электролитовыделительной и осморегулирующей функции почек позволяют получить представление о деятельности петли нефрона, дистального канальца и собирательных трубочек. Диотраст - рентгеноконтрастирующий препарат, используемый Для рентгенологического исследования. Определяемый с его помощью эффективный почечный плазмоток в норме равен 677 мл/мин, нижняя граница нормы - 500 мл/мин.

Хочу обратить Ваше внимание на то, что величина эффективного почечного плазмотока в 5 раз больше показателя клубочковой фильтрации, иначе говоря, капиллярная сеть клубочка и канальца в 5 раз больше, чем только клубочка. Соотношение клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока, выраженное в процентах, дает следующий показатель - фильтрационную фракцию. У здоровых она равно 20%. Фильтрационная фракция изменяется (повышается) при сосудистых заболеваниях почек и уменьшается при гломерулонефритах.

Зная эффективный почечный плазмоток и определив показатель гематокрита, методом пересчета можно вычислить почечный кровоток, который у здоровых равен 1185 мл/мин, нижний уровень около 1000 мл/мин.

Таким образом, парциальные пробы дают возможность судить о характере поражения той или иной части нефрона, что помогает решать вопросы дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний почек, гломеруло- и пиелонефритов, интерстициальных процессов. Эти показатели являются важным подспорьем в динамическом наблюдении при лечении больных с различными формами поражения почек. Вот еще один пример. Физические упражнения увеличивают эффективный почечный плазмоток, снижают скорость клубочковой фильтрации, но при росте фильтрационной фракции. Эти изменения пропорциональны нагрузке. При ухудшении функции почек падение фильтрации было более значительным, осмоляльность мочи не менялась, клиренс свободной воды уменьшался. При заболеваниях почек восстановление фильтрации до исходной величины задерживается.

РЕАБСОРБЦИЯ И СЕКРЕЦИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ Клубочковый фильтрат, поступая в просвет канальцев, подвергается обратному

всасыванию. В клетках канальцев имеются специализированные системы активного транспорта из просвета нефрона в кровь (реабсорбция) или в обратном направлении (секреция) против высокого концентрационного и электрохимического градиентов.

Реабсорбция исследуемого вещества определяется по разности между его содержанием в клубочковом фильтрате и моче. Величина канальцевой секреции определяется по разнице содержания исследуемого вещества в моче и количеством этого вещества, профильтровавшегося в клубочках.

Глюкоза. Фильтруемая глюкоза практически полностью реабсорбируется клетками проксимального канальца и в нормальных условиях за сутки с мочой выделяется незначительное ее количество. Достижения в области молекулярной биологии позволили проникнуть в сущность некоторых клеточных механизмов, обеспечивающих транспорт веществ при их реабсорбции и секреции. Оказалось, что различны свойства не только клеток разных отделов нефрона, но и мембран в одной и той же клетке. Процесс реабсорбции глюкозы активен, он осуществляется против высокого концентрационного градиента и происходит с затратой энергии. В апикальной мембране тубулярной клетки глюкоза соединяется с гипотетическим переносчиком, который транспортирует ее в цитоплазму. Перенос

глюкозы через апикальную и базальную клеточные мембраны зависит от различных механизмов.

Максимальния каналъцевая реабсорбция глюкозы (TmG) - мера количественной оценки состояния транспортных систем проксимального канальца и количества функционирующих проксимальных канальцев (наряду с измерением Тт парааминогиппурата или диодраста). В обычных условиях вся профильтровавшаяся глюкоза подвергается реабсорбции. При нарастании концентрация глюкозы в крови эффективная реабсорбция осуществляется до тех пор, пока в клетках имеется достаточное количество транспортных ферментов и высока скорость их работы. Истощение последних приводит к глюкозурии. Величина максимальной реабсорбции глюкозы характеризует полную загрузку всех мембранных переносчиков, от которых зависит транспорт глюкозы, тем самым TmG служит одним из показателей функциональной способности клеток проксимальных канальцев. При нормально функционирующих почках TmG в расчете на стандартную поверхность равна у мужчин 2,08±0,44, у женщин - 1,68±0,3 ммоль/мин.

Канальцевая секреция обеспечивается функционированием специальных систем активного транспорта. Секреция органических кислот (феноловый красный, парааминогиппурат), диодраста, пенициллина и др. происходит в проксимальном сегменте нефрона. Поскольку процесс канальцевой секреции обеспечивается специальными транспортными ферментами (системами), постольку последняя растет лишь до предела, обусловленного возможностями указанной системы. Канальцевая секреция определяется пробой с фенолфталеином. Заведомо известное количество красителя вводится внутривенно, через 1-2 ч определяется его количество в моче. В нормальных условиях у здорового человека за 2 ч выделяется 69,3% красителя, нижняя граница нормы - 50-55%.

Белки и аминокислоты. Профильтровавшиеся в клубочках белки реабсорбируется клетками проксимальных канальцев. Механизм переноса белков через стенку канальца иной, чем для перечисленных выше органических веществ. Белки транспортируются внутрь клетки с помощью пиноцитоза, в апикальной плазматической мембране появляется впячивание, образуется вакуоль с находящимся внутри ее белком. Эта вакуоль в области аппарата Гольджи может соединяться с лизосомой, содержащей ферменты для расщепления белков. Белки затем выделяются через базальную плазматическую мембрану в кровь. Значимая протеинурия может быть обусловлена увеличением фильтрации белков, либо нарушением их реабсорбции вследствие превышения реабсорбционной способности канальцев. Определение Тm белка, например гемоглобина, производится так же, как и глюкозы. Однако применительно к белку важно исследовать разные белки, поскольку нарушения их транспорта характеризует дисфункции разных структур нефрона. Например аминокислоты почти полностью реабсорбируются клетками проксимального канальца, максимум обратного всасывания аргинина, лизина и орнитина располагается в клетках, расположенных ближе к клубочку, а гистидина, глицина и аланина - дистальнее места секреции пара-аминогиппурата. Величина максимальной реабсорбции отдельных аминокислот неодинакова вследствие наличия нескольких систем их реабсорбции. Существует по крайней мере 4 раздельных механизма реабсорбции аминокислот (в пределах каждой из этих групп введение одной из аминокислот сопровождается усиленной экскрецией всех аминокислот данной группы): 1 - глицин, аланин, креатин; 2 -лизин, аргинин, цистин, гистидин, орнитин; 3 - лейцин, изолейцин; 4 - глутаминовая и аспарагиновая кислоты.

ТРАНСПОРТ ЭЛЕКТРОЛИТОВ В НЕФРОНЕ Натрий. Клетки проксимального канальца нефрона реабсорбиру-ют большинство

компонентов ультрафильтрата. Реабсорбция натрия представляет собой наиболее значительный по объему и энергетическим затратам процесс, она в значительной степени определяет общее количество выделяемой мочи, участие почки в регуляции объема, осмотической концентрации, ионного состава крови и обеспечение целого ряда других жизненно важных функций. В 1 мин в почках человека фильтруется около 17 ммоль Na , а в сутки -

почти 25 000 ммоль, в то время как при нормальном балансе его выделение с мочой составляет лишь 90-250 ммоль.

Огромное значение имело открытие одного из молекулярных механизмов активного транспорта Na+-аденозинтрифосфотазы, активируемой ионами Na и К (Na+-К+- АТФазы). Этот фермент находится в базальной плазматической мембране; за счет энергии, сосредоточенной в макроэргических связях АТФ, он транспортирует Na из клетки в межклеточную жидкость в обмен на ионы К . Для работы Na+-К+-АТФазы необходимо наличие К+ с внешней стороны клеточной мембраны, a Na — внутри ее. Другой формой натриевой помпы почечной клетки является насос, локализованный также в базальной плазматической мембране и обеспечивающий энергетический транспорт Na+ и перенос Сl- для создания электронейтральности. Особенности этого насоса в том, что он угнетается этакриновой кислотой.

Таким образом, Na+ пассивно входит в клетку через апикальную мембрану, но активно выбрасывается из нее в кровь через базальную мембрану. У людей со здоровыми почками дистальная реабсорбция Na+ составляет 1,3 ммоль/мин, С1 - 0,87 и НСОз - 0,27 ммоль/мин.

Калий. Выделение калия почками обычно составляет около 10% от профильтровавшегося в клубочках. Однако К+ не только реабсорбируется, но и секретируется в нефроне. Реабсорбция происходит как в проксимальном, так и в дистальном канальцах нефрона, секреция - в дистальном сегменте. В случае, когда необходимо выделить избыток калия, клетки дистального канальца сецернируют К+, повышая его концентрацию в канальцевой жидкости. Проксимальная реабсорбция К+ является активным процессом, причем в отличие от натриевого насоса калиевый локализован в апикальной мембране клетки. Секреция калия в дистальном канальце, по-видимому, является пассивным процессом, происходящим по электрохимическому градиенту. Калий активно накапливается внутри клетки за счет деятельности насоса, локализован со стороны базальной поверхности клетки, и, возможно, функционирующего механизма ионообменного натрий-калиевого насоса. Секреция же калия осуществляется апикальной мембраной клетки, увеличение ее проницаемости для калия облегчает его поступление из цитоплазмы в просвет нефрона, иными словами, его секрецию. Регуляция транспорта калия в дистальном канальце определяет уровень экскреции калия с мочой.

Кальций и магний. При нормальной концентрации кальция в плазме его экскреция с мочой составляет около 1% фильтруемой фракции, для магния эта величина значительно выше (4-12%). Магний и кальций, по-видимому, только фильтруются и реабсорбируются, но не секретируются клетками канальцев. Оба иона реабсорбируются во всех отделах нефрона, но наибольший градиент способны создавать клетки дистального сегмента нефрона.

Анионы. Несмотря на взаимосвязь между переносом хлора и натрия в нефроне, оба иона могут реабсорбироваться независимо друг от друга. В проксимальном канальце концентрация хлора на 24% выше, чем в плазме крови, в то время как содержание натрия равно или ниже, чем в плазме. Это увеличение концентрации хлора, по-видимому, обусловлено реабсорбцией Na+ другими анионами, особенно гидрокарбонатами. Как клинические наблюдения, так и экспериментальные исследования дают основание считать, что в организме существует механизм избирательной регуляции реабсорбции различных анионов.

Фосфаты фильтруются и реабсорбируются клетками проксимального канальца. Ведущую роль в регуляции реабсорбции фосфатов играет гормон паращитовидных желез, угнетающий обратное всасывание фосфатов в конечных отделах проксимального сегмента. Для расчета транспорта анионов в почечных канальцах используются те же формулы, которые были использованы выше в разделе, посвященном реабсорбции и секреции катионов.

Регуляция кислотно-основного состояния. Реакция мочи может резко меняться в зависимости от состояния кислотно-основного состояния в организме. Концентрация ионов водорода при крайних состояниях работы почек различается почти в 1000 раз, при подщелачивании достигает 8; при подкислении мочи рН в некоторых случаях снижается до 4,5. Таким образом, почка стабилизирует рН плазмы крови на уровне 7,4. Механизм подкисления мочи основан на секреции клетками канальцев ионов водорода. В апикальной плазматической мембране и цитоплазме клеток различных отделов нефрона находится фермент карбоангидраза, катализирующий реакцию гидратации углерода диоксида. Секреция ионов водорода создает условия для реабсорбции вместе с гидрокарбонатом равного количества ионоь иатрия. Наряду с Nа/К -ионообменным и электрогенным натриевым насосами, обуславливающими перенос натрия с хлором, реабсорбция натрия с гидрокарбонатом играет очень важную роль в натриевом балансе и работе клеток нефрона. Фильтрирующийся из плазмы гидрокарбонат соединяется с ионом водорода, секретированным клеткой, и в просвете канальца превращается в углерода диоксид. Образование ионов водорода для секреции происходит внутри клетки, где вследствие гидратации углерода диоксида образуется ион водорода и гидрокарбонат. Помимо участия в разрушении гидрокарбоната в просвете канальца, ионы водорода связываются буферными соединениями, такими как двузамещенный фосфат, и некоторыми другими, в результате чего увеличивается экскреция титруемых кислот с мочой. Это способствует выделению кислот и восстановлению резерва оснований в плазме крови. Наконец, третий путь расходования секретируемых ионов водорода - их связывание в просвете канальца с аммиаком, выделившимся в клетке из глутамина и аминокислот и диффундирующим через мембрану в просвет канальца, в котором образуется ион аммония. В норме за сутки человек выделяет 10-30 ммоль титруемых кислот и 30-50 ммоль аммиака.

Исследования крови у больных заболеваниями почек проводят широко. Это возможность оценить как функциональное состояние почек, так и, в ряде случаев, определить критерии активности патологического процесса. Наиболее широкое распространение получило определение азотистых продуктов в сыворотке крови. Наибольшее значение имеет определение креатинина и мочевины как наиболее информативных показателей развивающейся почечной недостаточности. Повышение концентрации этих показателей в крови позволяет с достаточной достоверностью говорить о повреждении более чем 75% паренхимы почек. Наименее подвержен различным внепочечным влияниям уровень креатинина. Содержание мочевины в крови может колебаться не только в зависимости от функционального состояния почек, но и от характера питания больного, в частности от нагрузки белками. Наименее точен, к сожалению, наиболее часто используемый показатель азотистого обмена - остаточный азот. Концентрация остаточного азота может колебаться не только в связи с заболеваниями почек, но также после повторных рвот, при лихорадочных состояниях, выраженных катаболических процессах в организме. Остаточный азот может повышаться у послеоперационных больных вне связи с нарушением функции почек. Информативнее определение концентрации мочевины и креатинина. Нормальными считаются следующие показатели: для остаточного азота - 20-30 мг/дл, мочевины - 20-40 мг/дл, креатинина - верхняя граница нормы 1,8 мг/дл (0,12 ммоль). Необходимо иметь в виду, что повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови наступает в далеко зашедших случаях почечной недостаточности. Обычно к этому времени уже стойко понижена концентрационная функция почек, плотность мочи резко снижена. Вместе с тем приходится наблюдать случаи, когда в направлениях, заполненных в поликлиниках, повышенные показатели мочевины и креатинина соседствуют с относительной плотностью мочи, равной 1,020-1,025. Подобные сочетания свидетельствуют о ненадежной работе лаборатории и должны быть учтены при оценке состояния больного.

Определение кислотовыделительной функции почек. Обеспечение постоянной величины рН внеклеточной жидкости может осуществляться при помощи трех механизмов: буферными системами внеклеточной жидкости и тканей, легкими и почками.

Под обозначением «буферная система» подразумевают смесь слабых кислот с их солями (например угольная кислота + гидрокарбонат натрия). Такие растворы обладают тем свойством, что их рН подвергается весьма незначительным изменениям даже в тех случаях, когда к такому раствору добавляют более сильную кислоту или щелочь. «Сила» кислоты определяется мерой отщепления водородных ионов от молекулы. Чем «сильнее» кислота, тем больше она диссоциирует.

Диагностическое значение ферментурии. В физиологических условиях источни-

ками ферментурии являются плазма крови, клетки канальцевого эпителия почек, эпителиальные клетки мочевого тракта, предстательная железа (у мужчин). При патологических состояниях ферментурии обусловлена гематурией, бактериурией и возможным попаданием в мочу элементов почечной ткани. Изофермент ЛДГ5 содержатся, в основном, в мозговом, а ЛДГ1 - в корковом слоях.

С мочой экскретируются оксидоредуктазы, трансферазы, гидролазы и липазы. Физиологическая экскреция ограничена ферментами, чья относительная молекулярная масса ниже 70000 (амилаза, пепсиноген, липаза). Липаза, урокиназа также фильтруются, однако полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах; естественно наличие последних

вмоче является показателем поражения канальцев.

Вткани почек наибольшая концентрация ферментов (более 30) в эпителии проксимальных канальцев, повреждение которых в большей степени, чем других отделов, приводит к ферментурии. В этом ключе наиболее информативным является появление в моче N-ацетил-β-D-глюкозаминопептидазы (НАГ) и аланинаминопептидазы (ААП). При воспа- лительныхтубуло-интерстициальных заболеваниях в моче обнаруживаются изоферменты

ЛДГ1 и ЛДГ5 лизоцим (муромидаза).

Наиболее ценно исследование ферментурии для определения нефротоксичности лекарственных веществ (антибиотики, противовоспалительные препараты и др.), а также для скрининга на промышленных предприятиях работающих, соприкасающихся с нефротоксичными материалами (соли тяжелых металлов и др.), а также для ранней диагностики отторжения трансплантированной почки. Появление в моче НАГ, глутатион-Б- трансферазы (ГСТ) и фруктозо-1,6-дифосфатазы (ФДФ) при отторжении трансплантата предшествует увеличению содержания креатинина на 40-48 ч. Повышение общей активности ЛДГ в моче наблюдается при раке мочевого пузыря, предстательной железы и почки, токсической нефропатии, остром и хроническом пиелонефрите.

КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕШАЕТ ИНТРАСКОПИЯ?

В этом разделе мы решили объединить современные методы исследования, главным образом, инструментальные, позволяющие оценить структуру и функцию почек без нарушения их целости. Последнее, естественно,- камень в огород почечной биопсии, но...

все относительно. Разве рентгенологические методы исследования так уж невинны? И все-таки почему интраскопия? Дословно, по-видимому, - это визуализация почек (широко - это визуализация всего, что внутри). Число методов исследования множится с каждым годом, однако «выживаемость» их с годами падает, остаются поистине нетленные ценности, их усовершенствуют, порой так, что мы забываем, с чего начинали. Появляются новые, увлечение ими отодвигает на задний план уже отработанные, надежные, привычные способы, но... время все ставит на свои места. Уровень интраскопии - это уровень современной техники, это электроника, это ядерно-магнитный резонанс. Но, поскольку настоящий труд - не рекламный буклет, попробуем спуститься на землю и оценим то, что имеем, и то, что появляется, с точки зрения диагностической ценности интраскопических методов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Детали, связанные с этим, прошедшим жесткую проверку годами, методом диагно-

стики, можно прочесть в специальных руководствах. В настоящем разделе речь идет о

конкретном прикладном использовании рентгенологических методов исследования в нефрологии. Хочется начать с предостережения относительно степени безопасности метода. Имеющиеся инструкции рекомендуют проводить предварительную пробу на чувствительность к рентгеноконтрастирующим препаратам. Новейшие рентгеноконтрастирующие вещества можно вводить без предварительной проверки на чувствительность. В практике можно столкнуться как с повышенной чувствительностью к последним, так и с неинформативностью самих проб. Мы наблюдали больных, у которых не выявлялась гиперчувствительность к пробной дозе и у которых развивалась тяжелая реакция на введение полного количества контрастирующего вещества.

Далее, снижение концентрационной способности почек закономерно скажется на качестве рентгенограмм. Рекомендуемая в таких случаях инфузионная урография связана с введением больших доз рентгеноконтрастирующих препаратов, большим облучением, и все-таки не приносящая полного удовлетворения. И еще одно соображение. Ретроградная урография в последние годы применяется достаточно редко и только при убедительных показаниях, однако даже такой сокращенный вариант использования этого метода чреват осложнениями в виде острой инфекции мочевых путей. Мы в нефрологической клинике полностью отказались от этого метода, не испытывая никакой тоски по нему.

Существенным недостатком метода, с нашей точки зрения, является субъективность оценки его результатов. В руководстве по рентгенологии мочеполовой системы А.Я. Лытеля и Ю.Л. Лытеля (1966) даны схемы вариантов структуры чашечно-лоханочной системы у здоровых людей (в последующем более новых, улучшенных или уточненных схем не публиковалось). Руководствуясь этими рекомендациями, мы при очевидной клиниколабораторной патологии находили рентгеноструктурные аналоги нормы. Все указанные недостатки(ограничения) метода предлагается нивелировать объективизацией анализа и усилением контрастирования изображения.

При оценке рентгенограмм необходимо учитывать размеры и положение почек. Принятые «рентгенологические» размеры: длина 11-13 см, поперечник 4-6 см. Их оценивать нужно с учетом массы тела больного, четкости технического исполнения съемки (при малейшем отклонении тела от источника излучения меняет размеры в геометрической прогрессии). Асимметрия размеров правой и левой почки должна быть не более 1-1,5 см. Важно не упустить патологическую подвижность почек, обычное рентгеноурологическое исследование при положении лежа дает лишь косвенные признаки птоза (извитой мочеточник, снижение его тонуса). Деформация контуров почек позволяет выявить как врожденные, так и приобретенные отклонения типа горбатой, подковообразной почки, а также наличие солитарных кист, опухолей и т.д.

Наибольшее диагностическое значение метод внутривенной урог-рафии имеет при очаговых воспалительных заболеваниях почек. Выявление деформации чашек, форниксов, низкого тонуса мочеточника, сужение и вытянутость шеек позволяет утвердиться в диагнозе пиелонефрита. Важнее, на наш взгляд, данные об асимметрии поражения почек. Пиелонефрит, как классический очаговый процесс, редко поражает равномерно обе почки, асимметрия рельефнее выявляется на ранних стадиях заболевания. В более поздних - можно увидеть положительный симптом Ходсона (неравномерность толщины паренхимы, обусловленную очаговым склерозом почки) и снижение ренокортикального индекса.

Сосочковый некроз как осложнение пиелонефрита и возможное проявление хронического интерстициального нефрита характеризуется деструкцией самого сосочка и прилежащей чашки, видимыми при экскреторной урографии.

Признак асимметрии особенно демонстративен при одностороннем стенозе почечной артерии. Уже обычная экскреторная урогра-фия позволяет обнаружить на пораженной стороне замедление нефрографической фазы, более значительного по выраженности и продолжительности контрастирования паренхимы почки, снижение экскреции при неизмененной чашечно-лоханочной структуре. При диагностике реноваскулярной гипертензии чаще прибегают к ангиографии по Сельдингеру. Последняя существенно превосходит по

информативности экскреторную урографию в распознавании опухоли почки, уточнении характера изменений сосудистой сети почки. В диагностике опухолей экскреторная урография существенно уступает по информативности ультразвуковому исследованию.

Важным этапом повышения информативности рентгенологических методов исследования стали внедрение в практику усилителей рентгеновского изображения (УРИ), позволяющих усилить свечение экрана и контрастность в сотни раз. Отпадает необходимость работать в темноте, усиление изображения не сопровождается большой лучевой нагрузкой, запись изображения можно осуществить на магнитной ленте и исследовать динамику изображения. Компьютеризация всех сторон деятельности человека не обошла и рентгенологию. Возможности двигитальной рентгенодиагностики, т.е. цифрового кодирования с последующим возвратом «очищенного» от информационных шумов изображения, омолаживают старый метод и поднимают его на новый, значительно более высокий информативный уровень. Компьютерная реконструкция интересующего нас объекта многократно увеличивает разрешающую способность рентгенологического метода.

Следующий этап - рождение компьютерной томографии, создатели которой - Г. Хаунсфилд и А. Кормак - стали лауреатами Нобелевской премии. Этот метод позволяет «прощупать» малейшие участки организма с фантастической разрешающей способностью. Выход на современные методы исследования, ставшие повседневными в передовых научных и клинических центрах.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностический метод сегодняшнего и завтрашнего дня впервые был применен в

1942 г. австрийским невропатологом П. Дуссиком.

Для генерации и приема ультразвука в диагностике используется пьезоэлектрический эффект, наблюдаемый в кристаллах кварца, титана, бария и сегнетовой соли. Ультразвуковые локаторы работают в импульсном режиме. Прием отраженного сигнала (эхо) позволяет определить расстояние от датчика до органа, а точнее, до каждой «новой» эхоструктуры. Запись этих сигналов дает рисунок, разрешающая способность эхолокатора зависит от продолжительности импульса - чем он короче, тем разрешение выше. Ультразвук нашел самое широкое применение во всех областях медицины. Остается только поражаться, как мы столько лет существовали, не зная этого удивительного, тонкого, абсолютно безопасного и столь информативного метода исследования.

В нефрологии УЗД годом рождения считает 1960. Эхография может выявить асимметрию положения почек, неровность контуров, уменьшение сморщенной почки, неоднородное уплотнение почки, проявляющееся очаговым чередованием изображения. Вы уловили - речь идет о выявлении очаговых процессов.

Особенно ценны данные сонографии для выявления опухолей и кист почек, подагрической нефропатии, а также, учитывая безопасность и легкость метода,- для скриннинга с целью выявления латентных нефропатии.

Комбинация двухмерного ультразвукового и допплеровского исследований открывает новые возможности для изучения не только состояния паренхимы, но и кровотока, оценить периферическое почечное сосудистое сопротивление.

Несмотря на чрезвычайную распространенность метода, его включение в диагностику патологических процессов в сердце, практически во всех внутренних органах, раздел нефрологии в УЗД представлен хуже других. В имеющихся работах много противоречивых сведений.

Мы также провели сравнительное изучение диагностической ценности УЗД и прижизненного морфологического исследования, получили собственные представления. Такая работа была выполнена А.М. Ратнером. Сложилось впечатление, что результаты исследования неспецифичны и не могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Важнейший критерий метода - эхогенность ткани. Попытки найти структурный эквивалент изменениям эхогенности привели к выводу, что эхогенность паренхимы отража-

ет ин-терстициальные и склеротические изменения. Если эхогенность паренхимы почек выше эхогенности печени и равна эхогенности чашечно-лоханочного комплекса, то речь идет о нефросклеротических процессах. Если эхогенность паренхимы почки равна печени или выше, но участками, то можно говорить о воспалительных изменениях тубулоинтерстициального аппарата. Такие изменения, сопровождающиеся отеком, приводят к визуализации утолщенной паренхимы, гипертрофированных пирамид, исчезающих по мере стихания остроты воспалительного процесса. Эти выводы были подтверждены корреляционным анализом, подтвердившим наличие основных связей между этими патологическими процессами.

ТЕПЛОВИДЕНИЕ Возможности регистрировать инфракрасное излучение человеческого тела с помо-

щью специальной оптической системы и преобразовывать его в электрические сигналы позволяют получить информацию об анатомо-топографических и функциональных изменениях, происходящих в органах (в нашем случае - в почках). Патологические процессы в почках сопровождаются асимметриями кожной температуры, отражающими тепловое состояние органа. По безвредности метод практически идеален.

Термографию в нефрологии впервые применили J. Gerchon-Cohen и соавт. (1965). Обнаружены отчетливые локальные повышения температуры в пояснично-крестцовой области при пиелонефритах. Эффективен метод в детской нефрологии и при исследовании почек у беременных. В нашей клинике было специально проведено подробное исследование возможностей тепловидения в диагностике различных заболеваний почек (А.М. Ратнер). Ограничение использования термографии вызвано тем, что нозологическая диагностика этим методом была невозможна. Вместе с тем основные проявления воспаления: пролиферация, сосудистые реакции, тубуло-интерстициальный компонент, нашли отражения на термограмме. Эти данные хорошо коррелировали с результатами урорентгенологического, ультразвукового и нефробиоптического методов исследования. Отчетливо выявлялись термографические отклонения при нефротическом синдроме. На наш взгляд, наибольшая ценность метода — в возможности динамического наблюдения за больными. Нормализация термографической картины в процессе лечения, исчезновение температурных асимметрий свидетельствовала о полноте ремиссии.

Заканчивая раздел, посвященный интраскопическим методам исследования, нужно оценить их диагностическую значимость. Она в целом достаточно велика, но ограничена. Если для решения локальных задач каждый из названных методов имеет приоритетное значение, то для внедрения в суть патологического процесса этих методов исследования явно недостаточно. Высказанная мысль - не умаление локальных задач. Своевременная верификация опухоли, кист, аномалии и пр. настолько важна, что даже язык с трудом называет эти задачи локальными. Мы же пытаемся выйти на такой уровень диагностики, на котором формальный нозологический и функциональный диагноз недостаточен. Необходимы уточнения механизма патологического процесса, тонкий анализ соотношения структуры и функции, прогностическая оценка на каждом этапе заболевания. Только такое погружение в глубину нефрологии высвечивает всю многоплановость нефропатий, специфичность поражения почек и объясняет все многообразие организменных изменений.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕК Последние 20 лет в нефрологии приобрела чрезвычайно широкое распространение

пункционная биопсия почек. Этот метод позволил совершить революцию в наших представлениях о заболеваниях почек и вывести нефрологию в ряд крупных разделов науки, не уступающих ни пульмонологии, ни кардиологии, ни гастроэнтерологии и т.д. Благодаря пункционной биопсии почек, появилась возможность динамически изучать патологический процесс при различных их поражениях, получить сведения о характере, патоморфологии, изучить поражение почек на различных этапах развития патологического процесса.