3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfв) хронический д) очаговые,
2.Нефросклерозы;
3.Нефрозы.
До тех пор, пока в 1951 г. не была разработана техника биопсии почек, патологи оказывались в незавидном положении при попытке интерпретировать конечные стадии заболевания почек в свете патологоанатомических находок, обнаруживаемых при смерти
вострой стадии болезни. Но и с 1951 г. многие патологи остаются лишенными возможности извлекать пользу из биоптатов почек и сравнивать микроскопическую картину их с конечной, выявляющейся при вскрытии. Они не встречаются с нефрологами на полпути в попытках построить правильную, клинически ориентированную, концепцию прогрессии почечного заболевания. В большинстве случаев классификации ГН не идут дальше острой, подоетрой и хронической форм, которые остаются наиболее популярными рубриками
вклассификации ГН с начала столетия.
Ксожалению, первые концепции острого, подострого и хронического ГН употребляются в большинстве стандартных учебников по внутренним болезням и патологии. Мало того, что пользуются старыми представлениями, пользуются и старыми понятиями.
Примером тому может быть подострый ГН. Употребление этого термина является вопиющим примером отсутствия единства в понимании заболевания клиницистами и патологами. Еще более прискорбно, что в находящейся в обращении медицинской литературе до сих пор еще употребляется этот термин. Термин подострый в отношении к ГН должен быть выброшен за ненадобностью, так как ничего, кроме путаницы, не вызывает.
Не будем утомлять вас слишком длинным историческим очерком, перейдем к нашему времени - 1968-1980 гг. (Чарг Д., Абиб Р., Бойле А., Тонес В., Цоллингер Г. и др.): острый (экссудативно-пролиферативный), распавшийся на типы «звездного неба», «гирляндный», мезангиальный, и подострый (интра-экстракапиллярный пролиферативный). Наибольшие изменения претерпела группа ХГН: мезангиальный (IgA-нефропатия, «не IgA-нефрит», постинфекционный ГН с экстрамембранозной пролиферацией), минимальный гломерулит, (пери-) мембранозный, мембрано-пролиферативный (типы 1, 2 и 3), очаговые пролиферативный и склерозирующий; очаговый пролиферативный и некротический. Нефрозы (НС) стали включать в себя мембранозный и мембранозно-пролифератив- ный ГН, «минимальные изменения» и очаговый пролиферативный нефрит.
Мы избавим вас от перечисления всех классификаций. Их много, каждый исследователь стремится добавить в нее свое «любимое» заболевание, что приводит к их «разбуханию». Мы просим вас поверить нам и принять элементарную простую схему ГН, отражающую, тем не менее, современное состояние вопроса. Поверьте, мы много дискуссировали на эту тему, наши доводы изложены в специальной монографии, выходящей в 1993 г., здесь же остановимся на следующей схеме.
1.Мезангиально (эндотелиально)-пролиферативный ГН, в который нужно включить также острый ГН, IgA-нефропатию - болезнь Berger, IgG и IgM мезангиальные нефриты.
1.1.Мембранозный ГН;
1.2.Мембранозно-пролиферативный ГН;
2.ГН с антительным механизмом:
2.1.Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) ГН;
2.2.Синдром Гудпасчера.
Вэтой классификации мы старались выдержать до конца морфологический принцип разделения форм нефрита. К сожалению, это не удалось. Отсюда введен иммуногистологический критерий - IgA-нефропатия. Более удобен и общепринят термин «быстропрогрессирующий» нефрит, чем эстракапиллярный. В приведенной классификации не
нашлось места липоидному нефрозу, и вот почему. Несмотря на наличие некоторых иммунологических нарушений, в отношении липоидного нефроза не получено убедительных доказательств их патогенетической значимости. Во всяком случае, в дальнейшем мы специально оговорим сущность этого заболевания.
В группе нефрологических заболеваний ГН составляют 36,76%. Сравните, пиелонефриты - 39,13%, прочие -14,11%. В последние годы участились случаи вторичных поражений почек, геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Естественно, что эти статистические сведения должны восприниматься с учетом бесспорной специфики каждого стационара, а также отсутствия достаточного числа морфологически подтвержденного диагноза.
Этиология. Применительно к ГН сегодня можно говорить о таком большом списке возбудителей при развитии достаточно суженного понятия патологического состояния, именуемой ГН, что невольно возникает мысль о неспецифичности реакции почки. Начнем с микробных возбудителей. Описаны нефритогенный стрептококк, белый стафилококк, бычья коринебактерия, энтерококк, тифозная салмонелла, бледная трепонема, диплококки. Далее вирусы: цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Epstein-Barr; грибы - Candida albicans; паразиты - малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазма; прочие - медикаменты, яды, чужеродная сыворотка. Интересен спектр эндогенных антигенов: ядерный, щеточной каймы, тиреоглобу-лин, иммуноглобулины, опухолевый и эмбриональный карциноматозный. К этому списку надо добавить тиреоидный антиген.
Патогенез. К сегодняшнему дню один из узловых вопросов нефрологии - патогенез ГН оказался в числе открытых. И это - несмотря на опыты Линдемана, Мазуги, современноговоспроизведения ГН в эксперименте. В настоящем разделе трудно написать что-либо новое. Обращение к этой избитой теме объясняется неудовлетворенностью имеющимися сведениями, претендующими сегодня на роль истин. Кстати, возраст иммунной концепции патологии почек насчитывает более чем 70 лет.
Напомним, иммунный ответ - это феномен, осуществляющийся путем межмолекулярных взаимодействий антигена и компонентов большого комплекса гистосовместимости. Комбинация антигена и молекулы комплекса распознается рецептором Т-лимфоцита. Эти три элемента - антиген, комплекс-кодирующая молекула и рецептор Т-лимфоцита обеспечивают самостоятельную (эссенциальную) специфичность иммунного или аутоиммунного ответа. Поскольку толерантность нуждается в специфической инактивации Т- лимфоцитов, похоже, что эту роль выполняют молекулы комплекса гистосовместимости. Если сжато охарактеризовать традиционную схему (схема 1), то можно рассматривать следующие варианты патогенеза:
1.пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение;
2.циркуляция AT, реагирующих со структурным антигеном или с «пусковым» негломерулярным аутологичным или экзогенным антигеном.
Эта реакция индуцирует образование иммунных депозитов в ткани почек. Возможен вариант реакции с фиксированным антигеном самой базальной мембраны, так называемый анти-ГБМ-антительный ГН, с типичными линейными депозитами. Возникновение клубочковых и тубуло-интерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т- клеток, либо макрофагальной реакцией, либо другими иммунными механизмами. Нужно только помнить, что «человеческие» ГН не идентичны экспериментальным, являющимся в большинстве случаев вариантами аутоиммунного нефрита.
Таким образом, иммунная природа ГН несомненна, от этого никуда не уйдешь, но является л и она его первоначальной причиной или остается сопутствующей реакцией, очень важной, определяющей течение нефрита, все повороты этого заболевания, до сих пор до конца не ясно. Поэтому в определении и сказано «иммуно-опосредованное» патологическое состояние. В последние годы мы все чаще и чаще сталкиваемся с определенным генотипом HLA системы у больных разными конкретными формами ГН. Это го-
ворит о том, что возникновение ГН, по-видимому, обусловлено генетической предрасположенностью.
На генетическую предрасположенность накладывается воздействие антигена, сам антиген может быть экзогенным или эндогенным. Далее формируется обычная иммунная реакция с образованием ИК, запускающего нарушения микроциркуляции с развитием микротромбозов и микронекрозов. В ответ развивается неспецифическое воспаление. Такова схема (только схема) развития ГН.
Эта схема вызывает очень много возражений. Нам она тоже не очень по душе. Но наша книга - не специальная монография по узкому вопросу. Нужно также учесть, что все предложения по патогенезу носят гипотетический характер и приняты далеко не всеми.
Поэтому тех, кого интересуют все перипитии этой проблемы, мы адресуем к специальным монографиям, в том числе и нашим, где можно найти ответы на многие вопросы. Так что обсуждение патогенеза мы на этом заканчиваем.
И все-таки для дотошных читателей перечислим механизмы, участвующие в формировании ГН. Это перенос «ответственности» с суп-рессоров на недифференцированные лимфоциты с маркером концевой дезоксинуклеотидилтрансферазой (Рябов С.И.). Далее большее внимание обращено на клеточные компоненты воспаления. В роли основных клеток воспаления рассматриваются полиморфноядерные лейкоциты. Под влиянием ряда хемотаксических факторов они концентрируются в клубочке, более того, непосредственно повреждают капиллярную стенку, отслаивая эндотелий (Буркхольдер П.). Обсонируя и фагоцитируя ИК, лейкоциты освобождают из фосфолипидов клеточных мембран ПГ, лейкотриены, гистамин, хемотаксический фактор, катионные белки, факторы коагуляционного каскада и большое количество ферментов. Все это приводит к повреждению клеток клубочков, деполимеризации гликопротеинов ГБМ, увеличению ее проницаемости и способствует ее повреждению (Коровина Н.А. и др.).
Получены новые данные о функции мезангия [Мартин Д. и др., 1992], свидетельствующие о продукции им двух белков, регулирующих катаболические процессы в матриксе, а также влияющих на структуру ГБМ. Если это так, то ГН можно рассматривать как своеобразную мембранную патологию.
В последнее десятилетие привлечено внимание к фибронектину - высокомолекулярному гликопротеиду, присутствующему в жидкостях организма и в экстрацеллюлярном матриксе [Статакис Н. и др.]. Значительное повышение концентрации фибронектина в плазме имеет место при нефротическом синдроме независимо от состояния функции почек. ФДруетт и соавт. рассматривают концепцию токсического иммунного ГН. Растущее в последнее десятилетие число лекарственных ГН позволило авторам назвать ряд токсических веществ (и лекарств), достоверно вызывающих ГН: тяжелые металлы (золото, ртуть); лекарства, содержащие сульфгидрильные группы (D-пеницилламин, тиопронин, 5- тиопиридоксин, каптоприл); соли лития; НПВП; рифампицин; лекарственные препараты, способные вызывать волчаночноподобный синдром (гидралазин, дионин, антиконвульсанты); длительный контакт с углеводородами.
Взаимодействие различных иммунных медиаторов может изменять синтез эйкосаноидов эпителиальными, эндотелиальными, мезангиаль-ными клетками клубочка, резидентными макрофагами. Эйкосаноиды могут оказывать ауторегуляторное влияние на мезангиальные клетки, могут вызывать внутриклубочковое вазоактивное действие и клубочковую гипертензию, провоспалительное действие и участвовать в иммуно-регуляции и иммунокомпетенции клубочка или лейкоцитов.
Получено много новых данных о роли эндотелиальных клеток в воспалении. Нужно иметь в виду, что нормальный эндотелий обеспечивает эукоагулянтную ситуацию. Это поддерживается продукцией антитромбина III, простациклина, эндотелийзависимого релаксирующего фактора, как местного антикоагулянта. Далее эндотелий синтезирует тромбомодулин, который активирует протеин С, обладающий антикоагулянтной активностью и, наконец, тканевой активатор плазминогена, стимулирующий фибринолиз. При любом
повреждении, в том числе иммунном, поверхность эндотелия обретает прокоагулянтные свойства.
Мононуклеарные лейкоциты, инфильтрируя клубочки почек, продуцируют интер- лейкин-1, усиливающий пролиферацию мезан-гиальных клеток. В то же время интерлей- кин-1 ингибирует рост фибробластов и эндотелия. Интерлейкин-1, фактор, некротизирующий опухоль, лимфотоксин оказывают прокоагулянтное действие, повышают адгезию лейкоцитов, стимулируют клеточный рост.
Нарушения гемостаза в патогенезе ГН Н АМухин и соавт. рассматривают как связующее звено между нарушенным иммунитетом и воспалением. В условиях иммунной патологии возникает процесс локальной активации свертывающей системы крови с внутрисосудистой коагуляцией, способной переходить на определенных этапах в диссемипировалный процесс. Стимуляция макрофагов интерлейкином в сочетании с пластинчатыми факторами может вызывать мезангиальную пролиферацию, этот процесс рассматривается как элемент патогенеза ГН [Ловет Д. и др.].
Перечень новых данных можно было бы продолжить, но сегодня далеко не все органично вписывается в установленную схему. Но познакомиться с этими материалами, наверное, полезно всем.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Проблема ХГН занимает центральное место в нефрологии. Примерно у трети нефрологических больных диагностируется ХГН, это заболевание является также частой причиной развития почечной недостаточности. Поэтому одна из основных задач врача - диагностировать ХГН в начале заболевания, а не на секционном столе или в момент выбора донора для трансплантации почки.
Большая частота клинически латентных форм значительно затрудняет диагностику
ХГН.
Для преодоления трудностей необходимо соблюдать клинико-морфологический принцип подхода в выявлении и разграничении форм ГН. Нельзя отрывать клиническую картину от морфологических изменений, так как однотипные проявления, как уже указывалось, могут быть характерны для разных морфологических типов, требующих индивидуальной тактики лечения и имеющих разный прогноз.
Опыт показал, что ГН сегодня - это группа схожих, но разных самостоятельных заболеваний. «Самостоятельность» доказывается сохранением формы с начала до конца патологического процесса. Но, тем не менее, все особенности остаются в рамках стандартного ответа ограниченных структур почек. Поэтому ниже мы остановимся на краткой характеристике каждой клинико-морфологической формы ГН.
При изложении этого раздела нам придется отойти от принятого стереотипа. Вы, несомненно, уловили особенность классификации ГН, а именно - большое тяготение к морфологии, как определяющему фактору.
Это обстоятельство обусловило построение этой части книги. Итак, начнем со знакомства с самой частой формой ГН - мезангиально-пролиферативным (МзПГН).
МЕЗАНГИАЛЬНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
МзПГН - самый распространенный морфологический вариант и встречается в 6070% всех случаев ГН. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Средний возраст больных - 25 лет. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще - у молодых.
МзПГН - также сборная группа. Мы уже давно заметили, что одни больные МзПГН остаются «практически» здоровыми людьми, не требуют лечения, другие не уходят из стационара, и через 5-7 лет у них формируется ХПН.
Мы разберем основные клинико-морфологические формы МзПГН, прежде всего острый гломерулонефрит (ОГН), затем самую частую форму - так называемую IgAнефропатию и недавно описанный IgM МзПГН.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Большинство авторов, придерживающихся взгляда на нозологическую несамостоятельность ОГН, обычно включают его в группу пролиферативных ГН. Поскольку, как уже указывалось выше, ОГН в нашей клинике в последние годы не встречался, мы с большим вниманием изучали каждое сообщение о нем в литературе. В большинстве они касались детей. Несмотря на отсутствие личных клинических наблюдений, мы все же не считаем возможным обойти указанную форму молчанием еще и потому, что большинство современных нефрологов характеризуют ОГН как хорошо обозначенную нозологическую единицу.
Этиология. В данном вопросе разночтения нет - главный виновник - стрептококк группы А. Этот тип стрептококка ассоциируется с ГН и ревматизмом. Что определяет выбор - неизвестно. Почему сочетания ревматизма и с ОГН и с ХГН крайне редки, никем так
ине разъяснено. Доказательство причастности стрептококка к ОГН - наличие нефритогенного антигена как специфического компонента стрептококка и стимуляция стрептококковой инфекцией аутоантигенной реактивности организма. Последняя может быть на вторых ролях, но может и определять течение ОГН. Стрептококковым антигеном возможный круг бактериальных возбудителей не ограничивается. Называют вирус гепатита В, пневмококк, стафилококк, возбудителя брюшного тифа, малярийный плазмодий, токсоплазму, энтеровирусы и др. как вероятные источники образования антигенов. Рассматриваются также возможности развития ОГН на фоне самых различных инфекций, например при инфекционном эндокардите. Все эти сведения трудно принять безоговорочно, поскольку указанные антигены не верифицированы в составе ИК, выявляемых в ткани почек.
Патогенез. ОГН - классический образец иммунокомплексного воспаления. Отметим лишь некоторые особенности патогенеза ОГН. У 90% больных повышен уровень IgG
иIgM, у 93% - гипокомплементемия, у 66% - криоглобулины, содержащие AT к некоторым формам аутологичного IgG и циркулирующие ИК, содержание последних коррелирует с тяжестью заболевания и наличием видимых депозитов в ткани не только почки, но и селезенки.
Морфологические изменения. ОГН имеет совершенно неповторимую картину, не наблюдающуюся при других формах заболевания. Наибольшая тяжесть изменений отмечается в клубочках, которые полностью или почти полностью вовлечены в патологический процесс. В клубочках выражена пролиферация как мезангиальных, так и эндотелиальных клеток. Петли капилляров выглядят набухшими, с утолщенными стенками, суженным просветом. Суживается и подкапсулярное пространство. Мезангиальный матрикс заметно увеличивается в объеме. При диффузном поражении исчезает нормальный рисунок клубочков, усиливается подчеркнутость стенок капилляров, в просвете их обнаруживаются лейкоциты. В зависимости от выраженности лейкоцитарной или пролиферативной реакций говорят об экссудативной или пролиферативной формах ОГН (рис. 22, а - е).
При ОГН возможно преобладание экссудации в клубочках, при этом пролиферация мезангиальных клеток может быть небольшой. Известны случаи смерти больных в острый период ГН, в который была обнаружена экссудация без признаков пролиферации. Сейчас таких случаев мало, так как современная активная терапия (цитостатики, антиагреганты, антикоагулянты, плазмаферез, гемодиализ) могут предотвратить летальный исход. Видимая многоклеточность клубочка при преобладании экссудативных изменений обусловлена скоплением большого числа лейкоцитов в просвете капилляров. Экссудативная реакция выражена в первые дни заболевания, но уже к 4-6-й неделе заметно спадает, и морфологический диагноз становится весьма проблематичным. В тяжелых случаях в этот период можно обнаружить рубцы в дольках, сращения капилляров между собой, а также с капсулой клубочка. Указанные изменен ш могут встречаться при различных формах ГН, однако при ОГН они характеризуют лишь тяжесть патологического процесса. В тяжелых случаях
могут наблюдаться тромбозы петель капилляров. Нарастание экссудативных проявлений ОГН сопровождается образованием полулуний в большом числе клубочков.
При преимущественно пролиферативной реакции видно большое количество мезангиальных и эндотелиальных клеток, растут размеры ядер, цитоплазма выглядит набухшей. Мезангиальный матрикс заметно увеличивается, но базальные мембраны могут оставаться сохранными. Наблюдаются изменения в эпителиальных клетках, которые также увеличиваются в размерах и несколько в числе, в капиллярах иногда выявляется фибрин. При этом лейкоциты могут быть обнаружены не только в просвете капилляра, но и в зоне мезангия. Утолщение стенок капилляров обусловлено как набуханием цитоплазмы эндотелиальных клеток, так и очаговым и сегментарным неравномерным поражением ГБМ.
При электронной микроскопии можно обнаружить ИК, которые всегда откладываются в одном и том же месте - с наружной стороны базальной мембраны. Они большие, на них располагаются малые отростки подоцитов, а сами они носят название «горбов». Этот признак обычно описывают как патогномоничный для ОГН. Но большие субэпителиальные отложения могут быть обнаружены при вторичном сифилисе, инфекционном эндокардите, МбПГН (тип II), пурпуре Шейнляйна - Геноха. Такие депозиты иногда сочетаются с развитием фокального сегментарного гломерулосклероза.
Нужно упомянуть о различной выраженности тубуло-интерсти-циальных изменениях. При типичном ОГН они характеризуются дистрофией эпителия канальцев, отеком и лимфоцитарной инфильтрацией интерстиция. Из редких находок - сегментарный гиалиноз, выявляемый у 20% взрослых больных, упомянутые полулуния.
При иммунофлюоресцентном исследовании хорошо выявляется зернистое свечение, обусловленное наличием ИК, захватывающих весь клубочек (рис. 22, ж). Это не что иное, как антиген стрептококка, IgG и комплемент - ИК. ОГН характеризуется ИК определенной формы и степени растворимости, с определенными электрофизиологическими, физическими и химическими свойствами.
Клинические проявления. Теоретически рассматривают две эпидемиологические формы ОГН: спорадическую и эпидемическую. Еще сравнительно недавно такому делению не придавали большого значения. Но, как показали исследования последних лет, это две разные формы заболевания с различным прогнозом. Если при эпидемической форме ОГН практически у всех болезнь заканчивается выздоровлением, то при спорадической у 40% больных она переходит в хроническую форму.
Ранее были эпидемии ГН, охватывавшие до 100 000 человек. Известно, что такие эпидемии имели место во время первой мировой войны. Сейчас эпидемии единичны и число больных незначительно. В Африке было несколько волн эпидемий, где суммарно заболели не более 1000 человек. Отдельные вспышки заболевания охватывают от 100 до 200 человек, не более.
Смертельные исходы составляли в прошлом до 4% (среди ослабленных больных - до 20%). Сейчас смертельные исходы очень редки. Единственный наш больной, умерший от ОГН, пытался лечиться самостоятельно, выпив около 2 л водки, в результате чего возникла длительная анурия с ОПН, вывести из которой его не удалось.
Мы предлагаем следующую альтернативу. ОГН, если сегодня он существует у взрослых, может встречаться в виде вспышек (мы их не наблюдали, но нельзя же никому не верить) и случайных заболеваний. Истинный ОГН - только тот, который доказан прижизненным морфологическим исследованием. В остальных случаях мы имеем дело с ХГН, имеющим острое начало. И этот вопрос может быть решен только с помощью пункционной биопсии почек.
Мы постоянно следим за литературой, посвященной ОГН. Большинство работ имеют 10-15-летнюю давность. В статьях последних лет каждое описание ОГН дается с большим числом оговорок. Так, Д. Перри и соавт. (1989), описывая, как будто бы, типичный ОГН, оговаривают, что так может начинаться амилоидоз. В другой статье японские
нефрологи [Матсубара М. и др., 1989] сообщают о трех больных старше 60 лет с ОГН в сочетании с НС. Несмотря на клинико-лабораторную идентичность с ОГН, авторы говорят о возможности подобного начала МбПГН.
Но так как проблема ОГН в клиническом плане с повестки дня не снята, попробуем ее разобрать в том ключе, в котором мы ее понимаем. Оценка остро возникающей нефропатии далеко не так проста, как это может показаться. На примере конкретных больных покажем, как «очевидные» случаи ОГН оказывались другим заболеванием.
Больная 18 лет заболела ангиной, на 5-й день появились отеки, гематурия, повысилось артериальное давление, состояние не улучшалось в течение 3 нед и далее. Ранее никаких указаний на поражение почек не было. Впервые все возникло остро на фоне стрептококковой инфекции.
Больная была направлена в стационар с диагнозом «острый гломерулонефрит». При обследовании выявилась картина тяжелого МбПГН.
Больной 23 лет заболел ангиной, получал антибиотики. Внезапно на 2-3-й день заболевания уменьшилось количество мочи, появилась гематурия (моча цвета мясных помоев), повысился уровень креатинина в сыворотке крови, несколько позже появились полиурия и снижение концентрирующей способности почек. В прошлом поражения почек не было, заболевание возникло остро на фоне стрептококковой инфекции, диагноз направления - «ОГН». При обследовании выявилась картинатяжелого интерстициального воспаления. Дальнейшее течение заболевания подтвердило диагноз острого интерстициального нефрита.
У больной 34 лет на 5-й день от начала заболевания внезапно появились отеки и массивная протеинурия (до 4 и даже до 12 г/сут). Ранее никогда не было заболеваний почек. Диагноз направления - «острый гломерулонефрит». При гистологическом исследовании биоптата клубочки оказались без изменений, при электронной микроскопии выявлена картина изолированного поражения малых отростков подоцитов, что дало возможность диагностировать «липоидный нефроз».
Больная 23 лет. Клиническая картина стрептококковой инфекции. Принимала сульфаниламиды. На 4-5-й день выявился мочевой синдром. К 10-15-му дню закончилась инфекция, и постепенно исчез мочевой синдром. Тем не менее, больная успела попасть в клинику с диагнозом «острый гломерулонефрит». При пункционной биопсии почек ГН не обнаружен, хотя выявлено расширение капилляров с выраженным стазом эритроцитов — картина инфекционно-токсической почки.
Рассмотрим теперь клиническую картину и типичные варианты течения ОГН. Заболевание протекает в двух формах: 1) развернутой, ее также называют циклической, когда налицо все признаки заболевания, в частности такие классические, как моча цвета мясных помоев, анурия, отеки, АГ и даже эклампсия, которая сейчас практически не встречается; 2) моносимптомной, когда имеется только мочевой синдром.
Далее, ОГН никогда не должен начинаться на высоте инфекции. Старая терминология: «параинфекционное«, «метаинфекционное« возникновение нефрита, по-видимому, обусловлена ошибочным подходом к диагностике. Заболевание должно возникать не ранее чем через 14-25 дней после возникновения стрептококковой инфекции.
В первые дни заболевания можно обнаружить весьма типичные (может быть, даже и патогномоничные) изменения лабораторных данных. Это рост титра антистрептолизина О и развитие гипокомп-лементемии (уменьшение, преимущественно, 3-й фракции). Гипокомплементемия встречается исключительно при ОГН и не встречается при других формах ГН. Очень рано снижается клубочковая фильтрация. В классическом варианте отеки и АГ регрессируют в течение 10-15 дней и к концу 3-й недели уже, как правило, отсутствуют. Мочевой синдром сохраняется более 2 мес, хотя он идет на убыль. Лейкоцитурия исчезает раньше - в конце 1-го месяца. Следует подчеркнуть ценность определения лабораторных данных в первые 2-3 нед, так как к концу 1-го месяца можно не выявить сниженной клубочковой фильтрации, не определить высокого титра антистрептолизина и гипокомплементемии.
Остановимся на дифференциальной диагностике ОГН с другими поражениями почек. ОГН отличается от ХГН (при обострении) по следующим параметрам. У них разное
время возникновения: ОГН никогда не возникает в первые дни заболевания, в то время как ХГН обостряется, как правило, в первые дни инфекции. Их разнит цикличность течения: при ОГН она всегда имеет место, при ХГН цикличность проследить довольно трудно. Гипертрофия левого желудочка сердца никогда не наблюдается при ОГН, но может быть при ХГН. Гипокомплементемия в первые недели при ОГН наблюдается почти у всех больных, а при ХГН, кроме МбПГН в период обострения, ни для одной формы не характерна. Нарушения концентрирования (гипостенурия) при ОГН не бывает никогда (кроме периода схождения отеков), при ХГН может быть (но не на ранних этапах). Рост титра антистрептолизина «О» - признак, присущий только ОГН.
Детали заболевания со сходной клинической картиной - острого интерстициального нефрита, мы разберем дальше. Теперь обратимся к наиболее частой причине гипердиагностики ОГН - инфекционно-токсической почке. Термин этот не всеми принят, он равнозначен понятию «реактивная почка». Почка (как и любой другой орган) может реагировать и часто реагирует на любую инфекцию. Если у больных пневмонией и при других инфекциях в разгар болезни исследовать мочу, то можно найти изменения различной выраженности. Для инфекционно-токсической почки характерно наличие только мочевого синдрома. При этом никогда не бывает отеков, не повышается артериальное давление. Если экстраренальные симптомы есть, то диагноз инфекционно-токсической почки исключается. Изменения мочи возникают в первые дни заболевания, и к тому времени, когда должен возникнуть ОГН, все нормализуется.
Необходимо проследить соответствие наличия и выраженности мочевого синдрома тяжести инфекционного заболевания: при ОГН такого параллелизма нет, заболевание начинается и протекает вне зависимости от тяжести предшествующей ангины, в то время как инфекционно-токсическая почка проявляется адекватно тяжести основного заболевания. Гипокомплементемия и рост титра антистреп антистрептолизина О бывают только при ОГН и не должны быть при инфекционно-токсической почке.
Как быть врачу поликлиники, когда, не располагая набором необходимых диагностических методов, достоверно распознать ОГН нельзя? Для этой ситуации предлагается термин «острый нефритический синдром» (предложен в 1979 г. английским нефрологом Камероном). Острый нефритический синдром - клинически впервые возникшие изменения мочи или в связи с заболеванием почек отеки и АГ, независимо от того, связацо это с инфекцией или нет. Иначе говоря, речь идет о впервые анамнестически возникших признаках ГН (без уточнения, острого или хронического). Если такая ситуация возникает, то больного надо направить в стационар, где он будет обследован. В любом варианте - это стационарный больной, о чем бы речь ни шла - об ОГН или ХГН. Только в стационаре с применением всех методов исследования, в том числе морфологического, можно и нужно разобраться, что с больным.
В заключение этого подраздела нужно обсудить еще вопрос об исходах ОГН. На наш взгляд, если это заболевание еще встречается, то оно должно заканчиваться выздоровлением. Не должно быть перехода в ХГН. Возможны случаи выздоровления с дефектом. Эти дефекты почечной структуры формально считаются структурным выздоровлением. Вспомните, что рубец - исход, выздоровление от воспаления. Иная ситуация для клиницистов. Большой рубец миокарда после инфаркта может стать причиной развития застойной сердечной недостаточности. Применительно к почкам этот стойкий дефект может проявиться постоянной протеинурией. У нас такой случай был. Мы долгое время считали этого больного страдающим ХГН, но 3 повторные биопсии с интервалами в 3-4 года убедили нас в стабильности процесса, что позволило отказаться от мысли о текущем нефрите и остановиться на представлении об ОГН с дефектом. Итак, если это ОГН, то больной должен выздороветь, хотя возможна смерть больного при осложненном его течении. Кстати, у одного больного, пытавшегося лечить ОГН приемом 2 л водки, последний осложнился ОПН, из которой мы вывести больного не сумели. На аутопсии была картина ОГН. Кстати, мысль о невозможности перехода ОГН в ХГН до нас приходила в голову
Ранненкампу (1953). Правда, большинство из его случаев клинически протекали легко и имели место во время эпидемии, и заканчивались полным выздоровлением. Немного позже Булке и Титус (1966) также сомневались, что ХГН развивается из ОГН.
И последнее, мы уделили много времени ОГН. Может быть неоправданно много. Мы руководствовались мыслью, что не имея возможности на практике изучить ОГН, врач должен быть хорошо подготовлен теоретически, чтобы вовремя диагностировать ОГН, если придется встретить такого больного.
IgA-НЕФРОПАТИЯ, или БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ (BERGER)
Дети, а затем и взрослые при поражении острым заболеванием или при склонности к злоупотреблению алкоголем, выявляют мочу, слегка окрашенную кровью или содержащую альбумин. R. Bright, 1826.
По сути дела, еще Р. Брайт описал один из вариантов ГН, вполне вписывающийся в клинические рамки болезни Берже. Эта необыкновенно любопытная форма заболевания, названная в США «упускаемой», интерес к которой с момента ее первого описания французским патологом Жаном Берже в 1968 г. не только не угас, но, наоборот, растет с каждым годом. Отложения IgA, описанные как частный случай первичного МзПГН, обнаруживают при болезни Шенлейна - Геноха, печеночной нефропатии, системной красной волчанке и других системных заболеваниях, миастении. Из сравнительно редкой находки ранее IgA превратился в одно из самых частых заболеваний.
Патогенез. Точным знанием патогенеза IgA-нефропатии мы не располагаем, однако связь со спецификой IgA несомненна. Патология иммуноглобулинов носит, безусловно, системный характер, что подтверждается закономерным рецидивом IgA-нефропатии в трансплантате. У больных синтез IgA может быть нарушен, возможен его катаболизм и(или) тканевое распределение свободного и связанного IgA, дефект иммунорегуляции при IgA-нефропатии обусловлен увеличением содержания Т-хелперов и уменьшением Т- супрессорной цитотоксической активности, которые при обострении стимулируются митогенами и IgA с легкими цепями А.
А. Мюллер и соавт. (1991) практически у всех больных IgA-нефропатией обнаружили человеческий ДНКцитомегаловирус, что позволило авторам рассматривать его как возможную причину заболевания. Самое интересное, что с этим вирусом связывают рецидивы IgA после трансплантации. В другом исследовании [Мелег-Смит С. и др., 1991] при использовании ИФ-анализа обнаружена этиологическая связь с вирусом герпеса и гепатита В.
Ранее мы останавливались на факторе генетической предрасположенности к ГН. Все сказанное сохраняет справедливость и для IgA-нефропатии. Представляет интерес работа, в которой исследовалась этническая разновидность в генетической предрасположенности. Оказалось, что этнической разновидности не существует.
Теоретическим оправданием для включения IgA-нефропатии и ОГН в одну группу могут быть данные, приведенные японскими нефрологами. Через 3 года после документации (биопсия) IgA-нефропатии развился острый нефритический синдром. При этом предсуществующие депозиты IgA на фоне ОГН исчезли. В 70% клубочков были полулуния.
ИФ - гранулярные депозиты, но были типичные «бугры» - humps. На 3-й биопсии - через 5 мес - снова картина IgA-нефропатии.
Морфологические изменения. Выявляется увеличение числа ядер мезангия и мезангиального матрикса в осевых отделах клубочка. Указанные изменения могут иметь различные соотношения: в одних случаях - отчетливая пролиферация клеток без расширения матрикса, в других - преимущественное увеличение самой обычно ШИК( + ) зоны мезангия. Выраженность пролиферации мезангиальных клеток может быть различной.
IgA-нефропатия характеризуется преимущественно очаговой и сегментарной пролиферацией мезангиальных клеток. Возможны и более тяжелые поражения клубочков, охватывающие, в соответствии с классификацией ВОЗ, все формы поражения мезангия, описанные специально для IgA-нефропатии. Они разделены на пять классов:
1)минимальные изменения, т.е. нормальная картина при свето-оптическом исследовании;
2)умеренные изменения, характеризующиеся расширением мезангия с ростом клеточности до трех клеток в зоне мезангия в периферических петлях (рис. 23, а — г);
3)очаговый и сегментарный ГН с развитием менее чем в 50% клубочков сегментарного склероза пролиферации мезангиальных клеток или даже некроза; остальные клубочки интактны;
4)диффузная мезангиальная пролиферация с неравномерным распределением различной тяжести многоклеточности; в этот класс включены также наличие спаек с капсулой, гломерулярный склероз и полулуния (рис. 23, д, е);
5)диффузный склерозирующий ГН с вовлечением в процесс более 80% клубочков (рис. 23, ж).
Втяжелых случаях стенка капилляров может существенно утолщаться и даже выявляется (при окраске серебром) двухконтурность. Наряду со спайками петель капилляров, могут наблюдаться сращения последних с капсулой с последующим развитием склерозирующего процесса в клубочках с постепенным уменьшением числа ядер в них и увеличением массы внеклеточного материала. В этих случаях морфологическая картина утрачивает черты, характерные для МзПГН. Конечным результатом является полностью склерозиро-ванный клубочек. Для данной формы характерны равномерность и однотипность изменений по всему полю биопсии.
Наряду с клубочковыми, для этой формы характерны неспецифические изменения, наблюдаемые и при других формах ГН. Тубуло-интерстициальные реакции проявляются дистрофическими и атрофическими изменениями эпителия канальцев, умеренным отеком и лимфоидной инфильтрацией интерстиция с последующим его фиброзом. Сосуды в ранних стадиях не изменены, в более выраженных - может появляться периваскулярный склероз, в части случаев плазматическое пропитывание и гиалиноз.
Мезангиальные изменения могут носить как диффузный, так и очаговый характер. Поражение самого клубочка может быть генерализованным или сегментарным.
Отложения иммуноглобулинов и комплемента обнаруживаются приблизительно у половины больных. В депозитах, наряду с IgA, обнаруживаются СЗ, фибрин и фибриноген. Распределение депозитов носит, как правило, сегментарный характер. В большинстве случаев депозиты гранулярного типа и распределяются, преимущественно, по осевым зонам петель, главным образом в периферической их части. При ЭМ - отчетливое увеличение числа мезангиальных клеток, массы мезангиального матрикса, накопление в нем мембраноподобного вещества, различной выраженности набухание эндотелиальных клеток и
участи больных - подоцитов. При выраженной протеинурии имеет место деструкция малых отростков подоцитов. Депозиты расположены, как правило, в мезангиальной зоне в соответствии с иммунопатологическими данными. В редких случаях обнаруживаются небольшие субэндотелиальные депозиты.
Вцитоплазме мезангиальных клеток можно найти липидные гранулы. В более тяжелых случаях находят фиброзирующие изменения мезангиальной зоны, уменьшения просвета капилляра, утолщение стенки капилляров. Представляется важным обнаружение
у25% больных вирусоподобных частиц в субэндотелиальной или мезангиальной зоне. Клинические проявления. Микроскопическая (реже макроскопическая) гематурия, возникающая после респираторной инфекции верхних дыхательных путей, обычно у молодых мужчин с нормальными артериальным давлением и функцией почек. Типичное течение IgA-нефропатии — доброкачественное, однако, как мы уже упоминали, даже «спокойное»