3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

Методика применения преднизолона при лечении заболеваний почек отличается от таковой при лечении других заболеваний. Здесь следует оговориться: естественно, схема - всегда только схема, и при лечении каждого больного врач что-то меняет: кому-то повышает дозу, кому-то уменьшает. Но вместе с тем усредненная схема должна быть.

Преднизолон назначается в дозе 60 мг/сут в течение 3 нед, далее она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг. Последующее снижение - в течение 2-3 дней по 2,5 мг в день. Это уже обычное снижение, которое используют при лечении преднизолоном. При лечении больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый - когда больному препарат не помогает. Проходит 3 нед, и никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяется совсем (естественно, постепенно). Вторая ситуация - преднизолон помог очень эффективно: исчез НС, практически ушла протеинурия. В этом случае целесообразно также отменить полностью преднизолон, а дальше уже проводить поддерживающую терапию другими средствами. И бывает третья ситуация, когда преднизолон помог, но недостаточно: исчезли отеки, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой синдром еще сохраняется. В таком случае надо переходить на поддерживающую терапию - 10-15-20 мг препарата в день, которую следует проводить до полугода, а иногда и больше.

Синдром отмены при неадекватно быстром снижении дозы стероидов (анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головные боли, лихорадка, шелушение кожи, снижение массы тела, миалгии, артралгии и ортостатические спады артериального давления) вызываются быстро упавшим уровнем стероидов, а не просто субнормальной концентрацией кортикоидов плазмы. Кроме того, с сокращением дозы может также наступить обострение активности болезни.

Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза краткодействующего препарата дается через каждые 48 ч, поддерживает реактивность гипофизарнонадпочечниковой системы и препятствует развитию кушингоида или, по крайней мере, смягчает их. То же относится и к АГ, склонности к инфекциям, задержке роста у детей, повышенному катаболизму азота и кальция.

Каковы общие показания к глюкокортикоидной терапии? В международной нефрологии общепринято, что показания, в основном, морфологические, а не клинические. Так, речь может идти о МбГН, о выраженной пролиферации при умеренных фибропластических реакциях, т.е. при отсутствии склерозирования почечной ткани.

Так следует поступать, если подходить строго. Целесообразно следующее рассуждение: наличие НС есть основное показание к назначению преднизолона. Но НС может быть и при диабетической нефропатии, и при амилоидозе. В этих случаях преднизолон противопоказан.

Кпобочным эффектам стероидов относят легкое инфицирование, задержку натрия

иводы с АГ и отеками, интолерантность к глюкозе, пептические желудочно-кишечные язвы, мышечную атрофию и миопатию, остеопороз, асептические костные некрозы, глаукому, катаракту. Возможны психические расстройства, медленное заживление ран, панкреатит, панникулит и избыточная масса тела. Эти осложнения зависят прежде всего от продолжительности приема и дозы препаратов, что заставляет нас проводить даже показанную стероидную терапию всегда как можно в меньших дозах и в возможно короткие сроки. Следует сказать, что грамотная, правильная терапия преднизолоном осложнений почти не дает. Во всяком случае, на тысячи больных, которых лечили преднизолоном, они были у единиц. Надо только четко учитывать показания, противопоказания и грамотно проводить лечение. Основная неприятность - это гормонозависимость. Она возникает чаще тогда, когда гормоны даются малыми дозами длительное время. Надо давать оптимальные дозы, но как можно более кратковременно. Вот тогда гормонозависимость не развивается.

Заканчивая этот раздел, нужно сказать о так называемой пульс-терапии преднизолоном с использованием больших доз. Есть такая схема лечения, когда в сутки вводится

внутривенно 1200 мг метипреда. В течение 4 дней дают такие большие дозы, а затем переходят на малые, поддерживающие. Эффект при такой схеме гораздо лучше, чем при стандартной, о которой говорилось выше.

Назначение глюкокортикостероидов противопоказано при почечной недостаточности, амилоидозе, диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни, высокой АГ, паранеопластической нефропатии, а также при склеродермической почке.

Нужно специально оговорить использование глюкокортикоидов у больных ХГН с АГ. Экспериментально показано, что стероиды, усиливая АГ, вызывают быстрое развитие гиперфильтрации и последующее также ускоренное формирование фиброза. Нужно иметь ввиду, что гиперфильтрация, закономерно развивающаяся при АГ, является мощным ирритантом повреждения клубочков. Одним из ранних признаков гиперфильтрации может быть нарастающая протеинурия. Параллельное назначение гипотензивных средств существенно уменьшает описанный эффект.

Цитостатические препараты. Использование препаратов с цитостатическим эффектом основано на том, что ГН - это иммуновоспалительный процесс. Цитостатические иммунодепрессанты влияют на биосинтетические реакции, необходимые для роста и размножения клетки за счет угнетения активности интерлейкина-1, снижения дефицита ин- терлейкина-2 и хемотаксиса нейтрофилов.

Цитостатикам отдают предпочтение при более длительном процессе, при наличии гипертензионного синдрома, при начальных признаках почечной недостаточности, а также при выявлении заболеваний, при которых гормональная терапия сомнительна или ее предшествующее использование было малоэффективно, а также и в случаях осложнений при этой терапии.

Чаще других используются азатиоприн (суточная доза 150 мг) и циклофосфамид (суточная доза 200 мг). Общий механизм действия цитостатиков достаточно четок - подавление конечных иммунных реакций.

Азатиоприн, который преобразуется в печени в 6-меркаптопурин, является антагонистом гипоксантина, обуславливающего торможение синтеза нуклеиновых кислот. Точный механизм иммунного подавления этим веществом неизвестен. Азатиоприн разрушает лимфоциты и, по-видимому, несколько избирательно тормозит функции Т-клеток, но, очевидно, тормозятся также некоторые первичные реакции AT. Противовоспалительный эффект, по-видимому, выражен слабо. Важнейшее токсическое воздействие азатиоприна - это подавление костного мозга, которое наступает обычно через 2-3 нед после начала терапии. Лейкопения может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, а иногда необратима. Тромбоцитопения может наступить изолированно или же предшествовать лейкопении, а анемия в большинстве случаев макроцитарная.

Интеракции ряда медикаментов с азатиоприном могут усиливать токсичность. Так, аллопуринол уменьшает распад активных метаболитов азатиоприна благодаря торможению ксантиноксидазы, поэтому в случае одновременного приема с аллопуринолом дозу азатиоприна следует сокращать на ⅓. Неспецифическое торможение иммунных реакций тетрациклином, хлорамфениколом, оперативными вмешательствами, недостаточным питанием или при почечной недостаточности может усилить токсичность азатиоприна. Одновременное применение антипролиферативных средств, таких как цитозинарабинозид или 5-флуоурацил, назначаемых по особым показаниям, также могут усилить торможение костного мозга.

Циклофосфамид, относящийся к препаратам с алкилирующим действием, метаболизируется в печени микросомальными оксида-тивными ферментами в цитотоксические метаболиты. В основе иммуносупрессивногого эффекта лежит разрушение быстро пролиферирующих иммунокомпетентных клеток, благодаря чему достигается подавление продукции AT вместе с несколько менее выраженным торможением Т-клеток. К важнейшим токсическим побочным действиям относятся: подавление функции костного мозга (лей-

копения и тромбоцитопения), повышенная подверженность вирусным и бактериальным инфекциям, бесплодие, облысение, а также повреждения урогенитального тракта с геморрагическим циститом и фиброзом мочевого пузыря.

Аллопуринол повышает уровень активных метаболитов циклофосфамида в сыворотке. Снижение функции почек требует уменьшения дозы с тщательным контролем за токсическим побочным действием. Токсичность циклофосфамида могут усилить те же неспецифические иммуноподавляющие воздействия, о которых говорилось в отношении азатиоприна. При длительном назначении малых доз циклофосфана описаны случаи развития рака мочевого пузыря. Дело в том, что циклофосфамид имеет довольно много токсичных метаболитов, в том числе акролеин. Эти метаболиты являются ирритантами для слизистой оболочки мочевого пузыря и могут вызывать геморрагический цистит, а последний является предраком. Предлагается в качестве протектора пузырных осложнений препарат месна (2-меркаптан сульфонат натрия), существенно уменьшающий риск возникновения геморрагического цистита.

Сравнивая эффективность цитостатической и глюкокортикоидной терапии (в согласии с данными литературы), отдают предпочтение все-таки цитостатикам. Приведем схему лечения цитостатиками на примере циклофосфамида: 200 мг в течение 5 нед; через 5 нед дозу уменьшают вдвое - до 100 мг; то же 5 нед, через 10 нед доза уменьшается тоже вдвое - до 25% от исходной, и эта доза - 50 мг дается в течение 6-8 мес. Показания те же самые, что и к применению глюкокортикоидных препаратов. Противопоказание только одно - повышенная чувствительность к этим препаратам. Учитывая возможность повышенной чувствительности и развития гематологических осложнений, врач всегда должен быть настороже. Не признать высокую цитотоксичность этих препаратов нельзя, и потому они используются для самостоятельного лечения в сочетании с преднизалоном в дозе 1520 мг (в качестве протектора).

Кроме клинического контроля за гематологическими параметрами, постоянно должны контролироваться состояние функций печени и электролиты сыворотки.

Сочетанное использование стероидов и цитостатиков целесообразно также при состояниях, требующих достижения быстрого эффекта. При этом раннее действие стероидов (12-72 ч) особенно ценно, в отличие от 2-3-5 нед, требующихся для достижения максимального эффекта обычных цитотоксических препаратов.

Говоря об эффективности цитостатиков, следует подчеркнуть, что дозу надо подбирать индивидуально, добиваясь лейкопении, так как, если число лейкоцитов не падает, цитостатики неэффективны. Если количество лейкоцитов доходит до 2,5 * 10 /л или становится еще ниже, то дозу, которую использовали, надо отменять на любом этапе. В последние годы стали пробовать пульс-терапию циклофосфаном (по аналогии с пульстерапией преднизалоном). Одномоментно вводят 800-1400 мг, затем повторяют введение через 4-6 нед. Начальная доза назначается из расчета 20 мг на 1 кг массы тела с последующей коррекцией в зависимости от переносимости, уровня лейкоцитов на 10-14-й день после введения препарата и с учетом осложнений. Одновременно с пульс-терапией циклофосфамидом целесообразно назначать кортикостероиды в дозе 10-60 мг. Лечение продолжается от 1 до 30 мес. За это время больные получают от 1 до 22 «пульсов». 1200 мг циклофосфана - всего 2 инъекции.

Пульс-терапия используется также с включением обеих групп препаратов. Приведем схему одного из таких вариантов. 1-й день вводят внутривенно капельно в течение 3040 мин 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня - внутривенно капельно по 1000 мг метипреда. В капельницу добавляют также 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5000-10 000 ЕД гепарина. Следует отметить, что наметилась тенденция к применению пульс-терапии и на ранних стадиях заболеваний, особенно при бурном развитии клинических проявлений для быстрого подавления генерализованного воспаления.

Вклинике часто складывается ситуация, когда ожидаемый эффект от глюкокортикоидной или цитостатической терапии невелик или эти препараты противопоказаны вовсе. Терапией выбора в таких случаях мог бы быть плазмаферез. Удаление из плазмы циркулирующих нефротоксических веществ (AT к базальной мембране при БПГН или ИК), а также воспалительных медиаторов (например, комплемент-компонентов, факторов свертывания) может существенно смягчить патогенное действие указанных веществ, пока стероиды и цитотоксические медикаменты не приведут к долгосрочному подавлению синтеза AT. Плазмаферез осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком, смотря по обстоятельствам, от 1 до 4 нед (причем белковые фракции плазмы использовались как заменитель объема). Наиболее многообещающе использование плазмафереза при БПГН.

Впоисках патогенетических средств лечения обращаются к рекомбинантному интерлейкину. Нужно иметь в виду, что под его влиянием повышается сосудистая проницаемость, что может привести к нарастанию протеинурии.

Антикоагулянты и антиагреганты. Патогенетическим обоснованием применения этих препаратов является их способность влиять на процессы внутрисосудистой коагуляции. Традиционно используется антикоагулянт прямого действия - гепарин.

Каков механизм действия гепарина? Естественно, он снижает свертываемость крови, уменьшает внутрисосудистую коагуляцию. Он действует и как противовоспалительный препарат; замедляет миграцию лейкоцитов, влияет на проницаемость ГБМ, уменьшает количество AT, замедляет образование ИК и улучшает диурез. Схема введения такова: по 10000 ЕД внутримышечно утром и вечером в течение 5 нед, а затем дозу снижают на 5000 ЕД ежедневно. Одновременно с гепарином вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны в небольших дозах (150-200 мл). Эффективность гепарина может снижаться при недостаточности антитромбина III, поэтому целесообразно добавление в схему лечения последнего, а при его отсутствии - свежецитратной плазмы в дозе 150-200 мл. Следует учитывать, что плазма потенцирует действие гепарина, так что возможен переход от состояния гиперкоагуляции к гипокоагуляции.

Некоторые нефрологи рекомендуют по окончании гепаринотерапии перейти к непрямым антикоагулянтам. Эффекта от непрямых антикоагулянтов нет, что лишний раз говорит в пользу гепарина как препарата, не только снижающего свертываемость крови, но и действующего противовоспалительно.

Показания - НС любой этиологии при любой форме ГН. Гепарин всегда показан. Из антиагрегантов нашел широкое применение курантил, он подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов. Антиагрегирующие свойства его были выявлены совсем недавно.

Этот препарат, конечно, не годится для самостоятельного применения, но, тем не мене, как поддерживающий, как второй препарат, курантил очень неплох. Показан он практически при всех формах заболевания, а противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, нет. Надо только иметь в виду, что доза курантила должна быть достаточно высока, не менее 200 мг. Продолжительность лечения 6-8 мес.

Всвязи с описанием антикоагулянтной и антиагрегантной терапии упомянем состояния тяжелого почечного кровотечения, требующего достаточно быстрого вмешательства. В таких случаях рекомендуется назначать антифибринолитические препараты (е- аминокапроновая кислота) и дицинон. Оба достаточно эффективны, но аминокапроновая кислота оказывается в моче в очень высокой концентрации, поэтому есть опасность образования кровяного сгустка в самом мочеточнике. Предлагается препарат апротинин, который при том же гемостатическом эффекте в моче находится в минимальных количествах. Заканчивая раздел о патогенетической терапии, нельзя не сказать о схеме, предложенной австралийским нефрологом Присциллой Кинкайд-Смит. Для лечения тяжелых форм ГН, в частности быстропрогрессирующих форм, она рекомендует комбинацию цитоста-тиков, гепарина и курантила. Дозы стандартны. В России с этой схемой больше всего работала М.Я.Ратнер, но она ее дополнила еще и преднизолоном. Эта схема действительно эффек-

тивна, и больных с сочетанием гипертензионного и нефротического синдромов мы иначе и не лечим.

Несколько слов относительно НПВП. Целесообразность их применения сомнительна, однако в литературе имеются данные об эффективности метиндола при изолированных протеинуриях.

На ранних стадиях заболевания пытаются использовать мембра-нотропные средства типа задитена и димефосфона как основную патогенетическую терапию. Мы видели несомненный эффект улучшения функции почек на начальных стадиях почечной недостаточности при назначении β2-симпатомиметика партусистена (фенотерола) в дозе 0,001 г 2 раза в сутки внутрь. Было достигнуто улучшение экскреторной функции почек, увеличение плазмотока, вазодилатация, нормализация сердечного выброса, обмена калия. Показана возможность ингаляционного и парентерального способов применения.

Если говорить о новых веяниях в терапии ГН, то нельзя не упомянуть блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента. Речь идет не о лечении АГ, а о варианте патогенетической терапии. Четко отмечено уменьшение тяжелой протеинурии под действием эналаприла. Кстати, еще недавно считали, что единственный способ уменьшить протеинурию - назначить индометацин. Мы никогда этим способом не пользовались, помня о его выраженном ингибирующем действии на синтез ПГ.

Мы не останавливаемся на симптоматической терапии ХГН. Эти вопросы излагаются в специальных разделах, куда мы и адресуем читателя. Здесь же нужно отметить, что какой-либо специфики использования гипотензивных или диуретических средств у нефрологических больных нет. Важно лишь учитывать интеракцию названных средств с теми, которые используются для терапии самого ГН.

Что касается лечения отдельных форм ГН, то следует сделать следующие замечания. В случае ОГН при неосложненном течении в первые дни целесообразно полное исключение поваренной соли, ограничение жидкости, назначение аскорбиновой кислоты, глюко-ната кальция, при необходимости - коррекция электролитных расстройств. И только при затянувшемся течении, стойкой АГ необходимо назначение патогенетической терапии, гипотензивных, диуретиков.

МзПГН следует лечить осторожно, и при отсутствии специальных показаний (НС, высокая АГ и др.) ограничиваться курантилом. Такая рекомендация основана на доброкачественном течении этой формы ГН, заведомо известной малой чувствительностью к лекарственным препаратам и большой вероятностью самопроизвольной ремиссии. Тем не менее, встречаются работы, в которых настоятельно рекомендуют активно лечить МзПГН. К.Воу и соавт. (1991) успешно лечили IgA-нефропатию циклофосфамидом (6 мес), дипиридамолом и варфарином (36 мес). Оценив результаты через 5 лет, авторы признали несомненный успех такой комплексной терапии.

Для лечения МбГН и МбПГН требуется весь арсенал иммунодеп-рессивной, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, а также средства симптоматического лечения. БПГН требует применения упомянутой выше схемы Кинкайд-Смит. Сегодня это единственная возможность задержать быстрое прогрессирование заболевания. На фоне указанной патогенетической схемы показаны активная гипотензивная и диуретическая терапия, плазмаферез, гемосорбция, при развитии почечной недостаточности - гемодиализ. В конце 1992 г. появилось сообщение С. Кверина и соавт. об эффективном лечении БПГН (синдром Гудпасчера) циклоспорином. В дозе 6 мг/кг уже через 2 нед началось улучшение, снизилась креатиниемия. Авторы рекомендуют использовать циклоспорин при ХГН и даже при липоидном нефрозе. В работе 1991 г. А. Вольпе настаивает на целесообразности широкого использования глюкокортикостероидов, даже если уже возникла почечная недостаточность. Но при отсутствии эффекта и нарастании недостаточности методом выбора должен быть программный гемодиализ. А. Лальмер и соавт. (1991) добились улучшения функции почек через 3-7 дней у 10 больных БПГН экстракорпоральной иммуноадсорбцией. При этом исчезли антинейтрофильные AT и AT к двухспиральной ДНК.

В заключение необходимо подчеркнуть исключительную важность морфологических изменении. Выраженный воспалительный компонент требует активной патогенетической терапии, многочисленные тромбозы - антикоагулянтной. В то же время обширные склеротические изменения являются ограничением для применения глюкокортикоидов.

Каждый больной, как правило, обращается к врачу с вопросом, ехать или не ехать на курорт. Как быть с этим? Конечно, нельзя отрицать положительную роль санаторного лечения. Какая основная идея курортного лечения в жарком сухом климате? Освободить почки, экскретировать основные шлаки через кожу благодаря обильному приему жидкости. В этом возникает необходимость при первых проявлениях почечной недостаточности. Что собой представляют курорты для таких больных - Байрам-Али и Ялта? Эти курорты, теперь уже зарубежные, расположены в зоне жаркого сухого климата, особенно первый.

Но после пребывания в условиях жаркого климата больные возвращаются в сырой холодный Петербург. И после этого они получают очередное осложнение, очередное обострение, и все лечение идет насмарку.

Безусловно, в жарком сухом климате больные ГН чувствуют себя хорошо, обильное потоотделение способствует схождению отеков, снижению умеренной АГ, и, конечно, использовать это надо. Но требуется осторожность. Больному надо четко объяснить, когда можно туда поехать. Из северных широт больных на курорт надо отправлять с таким расчетом, чтобы они вернулись еще в теплое время года, а не тогда, когда уже слякоть, холод, когда они обязательно простудятся. Адаптация и реадаптация очень тяжелы для этих больных. Главное - отношение к санаторно-курортному лечению не должно быть бездумным.

Современное ведение нефрологических больных требует их постоянного наблюдения. Для этого создаются нефрологические центры (диспансеры), где налажен учет нефрологических больных, осуществляется их диспансеризация и своевременное направление на стационарное лечение. Первый в России такой центр создан в С.-Петербурге. Опыт его работы показал высокую эффективность постоянного наблюдения за нефрологическими больными.

ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ

Уникальное состояние, споры вокруг которого, начатые в 1905 г. Ф.Мюллером, продолженные Ф.Фольгардтом и Т.Фаром (1914), не утихают до последних дней. Классики нефрологии Ф.Фольгардт и Т.Фар развели липоидный нефроз и ГН по разным классификационным рубрикам. В последующем были приложены большие усилия по включению липоидного нефроза в группу иммуноопосредованных воспалительных заболеваний почек. Эта война, ее иначе не назовешь, продолжается и сегодня. В чем суть проблемы? Не решена окончательно нозологическая принадлежность липоидного нефроза. На словах все рассматривают заболевание как самостоятельное, но тут же включают его в группу ГН с минимальными изменениями. Сам термин «минимальные изменения» на одной странице рассматривают как обозначение заболевания, на другой - как меру объема мезангиальных изменений. Все сводится к выяснению важного вопроса - иммунная или неиммунная патология липоидный нефроз?

Пойдем своим путем и сделаем попытку сформулировать само понятие липоидного нефроза. Если исходить из принципа«каждой нозологической форме - свой круг структурных изменений», то для липоидного нефроза этот крут очерчен. Речь идет о диффузном поражении эпителиальной выстилки клубочковых капилляров - подоцитов. Подобные изменения подоцитов можно увидеть при любом ГН с протеинурией, однако они никогда не достигают такой распространенности, как при липоидном нефрозе, и носят характер вторичных поражений. Наблюдаемые при липоидном нефрозе незначительные мезангиальные изменения неспецифичны, они не определяют ни клинической картины, ни прогноза заболевания. Сам НС при липоидном нефрозе хорошо обратим, редко рецидивирует в отличие от такого же синдрома при ГН. И последнее соображение: минимальные изме-

нения при ГН - это в подавляющем большинстве случаев скудный мочевой, а при липоидном нефрозе - развернутый нефротический синдром.

Таким образом, мы будем рассматривать липоидный нефроз как самостоятельную нозологическую единицу, принципиально отличающуюся от ГН, характеризующуюся неиммунным преимущественным диффузным поражением подоцитарного аппарата почечного клубочка, клинически проявляющимся обратимым острым НС. Надо оговориться — в данном определении нет открытия, мы только попытались сформулировать одну из существующих концепций.

Липоидный нефроз является причиной 70-80% всех случаев НС у детей и 10-20% у взрослых. Мы наблюдали развитие липоидного нефроза у 65-летней женщины, средний же возраст взрослых больных - 42,7 года. У взрослых частота заболеваемости у мужчин и женщин одинакова. Дети заболевают с частотой 12-30 случаев на 1 млн населения, взрослые и пожилые - 1,8-2,7. Сразу же отметим, что эти данные приведены по мировым сводкам. Мы сталкивались с липоидным нефрозом, однако не столь часто, чтобы иметь свою статистику. Из сказанного несколькими строками ранее с очевидностью вытекает единственная достоверная методика диагностики этого заболевания - ЭМ. Дальше можно не продолжать...

Этиология и патогенез липоидного нефроза неизвестны. По-видимому, наблюдается генетически детерминированный дефект подоци-тов, который при неустановленных обстоятельствах может проявиться в виде самостоятельных патологических изменений. Это представление поддерживается частой ассоциацией липоидного нефроза с HLAB12Ag. Еще в 1969 г. была сделана попытка связать липоидный нефроз с вирусным поражением, однако в дальнейшем это не подтвердилось.

Предпринимались попытки найти иммунологические нарушения при липоид ном нефрозе. Обнаружено увеличение содержания циркулирующих ИК в крови, однако патогенетическая роль их не доказана. Имеется много работ, в которых анализируются бесспорно имеющиеся нарушения Т-клеточного иммунитета. Обнаружено уменьшение продукции интерлейкина, что вызывает гиперпродукцию ПГ с последующим влиянием их на иммунный статус у больных липоидным нефрозом.

Современные подходы к объяснению липоидного нефроза связывают с наличием селективного дефекта капиллярной проницаемости. Отмечается дефект электростатического функционального барьера стенки капилляра. Очевидно, что прорыв барьера может быть спровоцирован любыми неспецифическими причинами.

Существует точка зрения, высказанная в 1974 г. Р.Л. Лелхубом, согласно которой функциональный дисбаланс Т-клеток, выявляемый при липоидном нефрозе, приводит к продукции лимфокинов и других факторов, способных обратимо повреждать гломерулярный полианион, вследствие чего повышается проницаемость капилляров клубочков для белка.

Следует сказать, что описанные иммунологические расстройства не убедительны как патогенетические механизмы. Создается впечатление об их вторичности, в лучшем случае - неспецифичности их возможного влияния на развитие липоидного нефроза.

Поводом для размышления может быть описание возникновения липоидного нефроза в связи с болезнью Ходжкина.

Морфологические изменения. Одно из названий липоидного нефроза – “Nil disease”. Оно полнее всех описаний характеризует гистологическую картину. Нет видимых изменений клубочковых структур. Это правило. Как исключение описывают незначительные мезангиальные изменения: увеличение объема мезангия, умеренная пролиферация клеток. Имеются и другие данные, но о них ниже. При ИФ также не выявляются закономерные находки. При описаниях липоидного нефроза предусматривается отсутствие иммуноглобулинов и комплемента в зоне клубочков. Клубочковые поражения сводятся к диффузным глобальным изменениям подоцитов, видимым лишь при ЭМ. Эти изменения описываются как деструкция, набухание, распластывание малых отростков подоцитов на

наружной стороне ГБМ. Указанные изменения настолько хорошо известны, что не требуется ссылок на источники.

Изменения тубуло-интерстициального комплекса, в отличие от клубочкового, заметны хорошо. Выражена вакуолизация эпителия проксимальных канальцев как проявление значительной перегрузки белком. Просвет канальцев расширен и может быть заполнен гиалиновыми слепками. Эпителий канальцев может быть уплощен. Изредка в нем обнаруживается жировая дистрофия. Заметен отек межуточной ткани. У взрослых рано обнаруживаются рубцы.

В целом патологический процесс характеризуется прекрасной обратимостью. Возможно восстановление нормальной структуры почек, чего не бывает даже при умеренно выраженном ГН.

Клинические проявления. Липоидный нефроз - заболевание преимущественно детей. Пик частоты липоидного нефроза падает на 3-летний возраст. Клиническая картина - типичный классический развернутый, как правило, стероидочувствительный НС. Суточная потеря белка может достигать значительных величин - 20-25 г и более. Протеинурия обычно селективная. В случаях тяжелой гипопротеине-мии возможны полостные отеки. Потеря в связи с протеинурией сидерофиллина может привести к анемии с микроцитозом. Тромбоцитоз редок, однако нарушения коагуляции закономерны. Уменьшается концентрация IX и XII факторов, растет V и VIII. Содержание протромбина увеличивается, снижается фибринолитическая активность плазмы. Гематурия нетипична, она может наблюдатьсяу 17-35% больных, обычно транзиторная. АГ - у 5-10%. Примерно /з больных с липоидным нефрозом имеют ремиссию в течение 2 лет без лечения.

Липоидный нефроз у взрослых связан с рядом проблем. Первая - относительная недоброкачественность течения. Вторая - возможность его развития на фоне существующего поражения почек Мы наблюдали больную 46 лет, страдающую многие годы хроническим пиелонефритом с редкими обострениями. Внезапно развился острый НС, больная связала это с перенесенным простудным заболеванием. Обследование подтвердило сочетание пиелонефрита и липоидного нефроза. У немолодых больных даже в отсутствие очевидно прогрессирующего течения при морфологическом исследовании обнаруживались различной выраженности изменения в клубочках типа фокального гломерулярного склероза, при ЭМ - истончение ГБМ, местами ее утолщение, сморщивание, складчатость.

Диагностика. Этот раздел - целиком повторение уже сказанного. Клинически в типичном варианте - полный НС, морфологически - диффузная деструкция подоцитов. Я не уверен, что Вас заинтересует недоговоренность среди нефрологов, тогда пропустите эту страницу, но если вы любите интриги, то читайте. Помните, многие предлагают называть рассматриваемое заболевание «гломерулонефритом с минимальными изменениями»? Так, кстати, считает главный нефролог С.-Петербурга С.И. Рябов. В то же время существует вариант МзПГН, при котором мезангиальные изменения столь незначительны (1-я степень), что вполне могут быть расценены как минимальные. Вот и решайте такой ребус! Очевидно, что болезни разные, лечить их надо по-разному.

Предлагается следующий алгоритм разделения нефроза с «минимальными изменениями» и таким же ГН: особенности патогенеза - дисфункция Т-лимфоцитов и типичный иммунокомплексный тип соответственно. Оптическая микроскопия - отсутствие изменений или небольшое расширение мезангия при обеих формах. ЭМ - деструкция малых отростков подоцитов и небольшое число депозитов в мезангии. Иммуногистология - негативные IgM/G и гранулярные депозиты IgG/СЗ или IgA. Клинически - стероидочувствительный НС и микроили макрогематурии без умеренной протеинурии или с ней. Не правда ли, все убедительно? Отчетливо показано различие между этими двумя столь несхожими формами заболеваний. Осталось задать вопрос: зачем двум таким разным заболеваниям придумывать одно и то же название?

Течение. Уже неоднократно подчеркивалась доброкачественность липоидного нефроза. Действительно, большинство случаев заканчиваются выздоровлением, причем у детей даже без применения стероидов.

Осложнения липоидного нефроза носят преимущественно внепочечный характер: инфекционные (пневмонии, но и пиелонефриты), электролитные и циркуляторные, коагуляционные. Хотелось бы напомнить, что прогрессирующее течение с исходом в почечную недостаточность наблюдается не более чем у 2% взрослых больных.

Лечение. Диета должна предусматривать адекватное пополнение теряемого с мочой белка и ограничение поваренной соли при наличии отеков.

Поскольку наиболее типичный вариант течения липоидного нефроза - доброкачественный со спонтанным выздоровлением, то и вопросы лечения касаются, в основном, осложнений, или необычного течения.

Втаком случае, т.е. при необычном течении, используют препараты, детально описанные в главах, посвященных ГН. Это позволит в настоящей главе только назвать эти препараты.

Итак, если липоидный нефроз принимает затяжное течение, то мы попробуем начать терапию гепарином. Этот вид лечения хорош и своей физиологичностью, и быстротой наступления эффекта. Схема применения гепарина - обычная. Но, как правило, липоидный нефроз, который самопроизвольно не исчезает, на терапию гепарином отвечает также не лучшим образом. В таком случае препаратами выбора являются стероиды. В большинстве даже при таких затянувшихся вариантах, хороший эффект наступает быстро. Схема применения преднизолона та же, что и при ГН.

Возможны стероидорезистентные формы липоидного нефроза. В таких случаях вынуждено использование цитостатических средств, в частности мустаргена. Некоторые нефрологи видели хороший результат при назначении НПВП, однако у нас к ним предубеждение, связанное с какой-то фатальной неизбежностью у нефрологических больных осложнений: чаще всего в виде повышения артериального давления.

Вочень редких случаях липоидный нефроз может стать причиной развития почечной недостаточности В мировой литературе описаны случаи успешной трансплантации почек таким больным.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Терминологические проблемы влекут за собой смешение понятий, это, в свою очередь, не дает возможности должным образом разграничить воспалительные патологические состояния. Каждый нефролог по-своему трактует тубуло-интерстициальные болезни, большинство рассматривают объединенную группу, включающую в себя преимущественное поражение интерстиция, вовлечение канальцев. Тубуло-интерстициальные болезни встречаются гораздо чаще, чем гломерулярные болезни, - 4,6% против 0,46% - по данным вскрытия. Это данные литературы. Нам кажется, что эти данные недостоверны, но об этом разговор впереди. Прижизненное морфологическое исследование далеко не всегда позволяет разграничить бактериальное и абактериальное воспаление. Часто трудно найти патогномоничные признаки, позволяющие разграничить эти состояния. К сожалению, этиологические и предрасполагающие факторы не всегда выявляются при обычных методах исследования.

В рассматриваемых вопросах так много путаницы, недоговоренности, очевидных противоречий, что мы вынуждены сразу же определить нашу позицию. Ниже мы приводим наиболее адекватную, на наш взгляд, схему тубуло-интерстициальных болезней. Развитие этих патологических процессов происходит по законам патологии клубочкового аппарата, однако имеются и свои, присущие только этим структурам, особенности. К ним относятся: функциональная нагрузка по выведению большинства лекарственных препаратов с активным влиянием на функцию и структуру тубуло-интерстициального аппарата; богатая васкуляризация и замедленный ток крови, создающие предпосылки для легкого

инфицирования; широкая лимфатическая сеть, обусловливающая быстрое распространение инфекции в мозговом слое почек; большая зависимость от функции выделительной системы, деятельности мочеточников, мочевого пузыря.

Все существующие воспалительные заболевания тубуло-интерстициального аппарата условно делят на две группы: неинфекционные - тубуло-интерстициальные нефриты (которые могут быть острыми и хроническими) и инфекционные, бактериальные - пиелонефриты. Специально надо выделить группу заболеваний, именуемую «инфекция мочевых путей» - бактериальное воспаление мочевыводящих путей без признаков поражения почек. Необходимо оговорить условность этого термина, он признается не всеми. Некоторые авторы обозначают этим термином всю группу воспалительных заболеваний почек инфекционной природы.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Это, по-видимому, самое распространенное заболевание мочевой системы. Можно по-разному назвать эту форму, многие из названий вам хорошо известны. Это циститы, пиелиты, пиелоциститы. На наш взгляд, пользоваться этими терминами целесообразно для характеристики острых патологических состояний. В таких случаях и клинически и инструментально (цистоскопия и др.) такое разграничение вполне доказуемо и, следовательно, целесообразно. Вторая ситуация, при которой разделение оправдано, является прерогативой урологов. Это многочисленные локальные воспалительные заболевания мочевого пузыря, эрозивные циститы, полипозные циститы. При последних наслоение инфекции вполне объяснимо.

Значительное преобладание женщин среди болеющих инфекцией мочевых путей объясняется более короткой уретрой, большей уязвимостью при половом акте.

Мы опускаем раздел этиологии инфекции мочевых путей, поскольку он не отличается от этиологии пиелонефрита, а последняя будет детально разобрана ниже. Здесь же отметим лишь более частые грибковые воспалительные поражения. С годами грибковые поражения становятся чаще, так за 10-летний период распространенность кандидурии выросла с 1 до 8%. Candida albicans как причина инфекции мочевых путей зарегистрирована в 11% случаев. Возникновение грибкового поражения связано, в частности, с применением антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, противоопухолевых средств, иммунодепрессивных средств и с катетеризацией мочевого пузыря. Сопутствующие заболевания (например сахарный диабет) также могут предрасполагать к нему. У больных с грибковой инфекцией мочевых путей Candida albicans выявляется в 48-59%

случаев, Torulopsis glabrata - в 25-33%, другие представители Candida - в 8-28%.

Клиническая картина. Все проявления хорошо известны. Учащенное, возможно болезненное мочеиспускание. Часто лихорадка, ознобы. Мочевой синдром стереотипен: лейкоцитурия, бактериурия. Их выраженность может быть весьма значительной и часто превосходить пиелонефрит. Возможны изменения крови - все признаки воспаления. Инструментальное исследование подтверждает интактность почек.

Ключом к пониманию процесса формирования ряда воспалительных заболеваний мочевой системы нужно считать бактериурию. Начиная с основополагающих работ Э. Касса (1956), значение выявленной бактериурии становится исключительно важным для нефрологов. Значимой бактериурией называют обнаружение тех или иных микроорганизмов в числе более 100 тыс. колоний в 1 мл мочи. Среди 16 тыс. школьников бактериурия обнаружена у 1,2% девочек и у 0,33% мальчиков. Упорная бактериурия у школьниц наблюдалась в течение 7 лет, с возрастом она постепенно возрастала на 0,32% в год. Среди взрослого населения бактериурия обнаружена у 4% здоровых женщин в возрасте от 16 до 65 лет и в то же время только у 0,5% мужчин в том же возрасте, у 15% мужчин и женщин пожилого возраста. Во время беременности частота бактериурии не нарастает, но бактериурия у беременных редко проходит спонтанно, в то время как у небеременных возможно спонтанное исчезновение.