3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

мг/сут или плаквенил до 400 мг/сут). Те же препараты используют при минимальной активности процесса. В стационаре в комплексную терапию включают гепарин по 15 000-20 000 ЕД/сут в течение 30 дней. Одновременно показано назначение ангиопротекторов (продектина, стугерона) и дезагрегантов (курантила, трентала).

Для компенсации нарушений калликреин-кининовой системы используют контрикал (20 000-30 000 АЕ/сут), продектин до 1 г/сут. Показаны средства, улучшающие периферическое кровообращение - андекалин (40 ЕД/сут), препараты, корригирующие венозный кровоток - гливенол (800 мг/сут). Местно при наличии трофических язв используют димексид.

Сейчас пытаются использовать и другие методы лечения: гемосорбцию, плазмаферез, но это описывается пока только в отдельных сообщениях, как и при других ревматических болезнях. Не надо забывать и о симптоматической терапии, учитывая тяжесть сосудистых поражений. Важнейшим методом является коррекция артериального давления всеми известными средствами. Об использовании каптоприла уже говорилось, но применяются все периферические вазодилататоры, адренергические β-блокаторы, клофелин и обязательно салуретики.

При изучении проблемы васкулитов поражает неспецифичность, а, следовательно, и отсутствие нозологической характеристики поражения сосудов. Можно говорить также о некоторых вариантах состава клеточных инфильтратов (полиморфно-клеточные, гигантоклеточные). Еще одна трудность диагностики формы системного васкулита — неспецифичность поражения органов. Если исключить из обсуждения локальные формы васкулитов, давших названия конкретным заболеваниям, то при диффузных формах: УП, болезнь Шенляйна - Геноха, поражение внутренних органов непредсказуемо. Более того, клинико-морфологический вариант этого органного поражения также непредсказуем. Приводимая обычно в литературе частота поражений кожи и органов очень варьирует. Все сказанное объясняет, на наш взгляд, большую частоту ошибок диагностики.

Варианты поражения почек при УП описаны выше. Здесь же нужно остановиться на одной особенности течения как системных васкулитов всобще, так и УП, в частности. По-видимому, обострение заболевания не носит характера генерализованного поражения сосудов, все-таки, этот процесс очаговый. По-видимому, одномоментно разные сосуды находятся в разной фазе острого процесса и, вероятно, острая фаза непродолжительна.

Только этим можно объяснить неудачи прижизненной морфологической диагностики УП. При очевидной клинической картине этого заболевания ни при биопсии мышцы голени, ни при биопсии почки нам не удалось увидеть картину острого васкулита, хотя «следы прошедшей бури» мы находили достаточно часто. Речь идет о выраженных склеротических поражениях сосудистой стенки, носящий, в отличие от обычного периваскулярного склероза при АГ, ГН, аннулярный, «муфтообразный» характер.

Полиэтиологичность системных васкулитов, включающая столь различные факторы, как вирусы и интоксикации солями тяжелых металлов, при схожести морфологической реакции сосудистой стенки говорит о неспецифичности последней.

Прогноз в каждом конкретном случае обусловлен преимущественной локализацией вовлечения сосудов и вторичными поражениями органов.

Пересмотр характера поражений почек при УП за последние годы привел нас к мысли о возможности самых разных вариантов нефропатий, а поскольку в процесс вовлечены сравнительно крупные сосуды, почечные проявления, как правило, тяжелы. Этим объясняется роковое правило: УП без поражения почек - сравнительно доброкачественное заболевание, с участием почек - фатальное.

И еще, мы пересмотрели прежний взгляд на развитие АГ при УП. Если раньше всегда подчеркивалась очень большая частота синдрома ЗАГ при УП, а сама АГ - как харак-

тернейший симптом заболевания, то теперь мы склонны рассматривать синдром АГ дифференцированно, в зависимости от стадии поражения почек. Сходные данные приводит Е.Н. Семенкова: от 50% до 100%. Первый показатель близок к частоте АГ в популяции в схожей возрастной группе. Второй соответствует быстрому прогрессированию нефропатии при УП и раннему формированию диффузного нефросклероза. Большая частота АГ злокачественного уровня объяснима нарастающей ишемией почечной ткани и значительной гиперренинемией.

ПОЧКИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Ревматоидный артрит (РА) - одно из самых инвалидизирующих, а потому и тяжелых, хронических системных заболеваний соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Уже через 3 года около 50% теряют трудоспособность и на этом пути на Голгофу у 70% больных тяжелой гирей висят различные почечные осложнения. По разным статистическим сводкам около 30% больных РА погибают от почечной недостаточности. Традиционно при РА самой привычной формой участия почек упоминают амилоидоз, реже воспалительные поражения.

Короткая эпидемиологическая сводка по РА. Частота его среди лиц старше 15 лет равна в среднем 0,38%, а среди женщин в возрасте 55 лет и старше - 1,4%. С возрастом частота заболевания возрастает. В возрасте старше 75 лет заболеваемость РА, учитывая и так называемый «вероятный» РА, составляет 6% у мужчин и 16% у женщин. Уремия - причина смерти у одного из четверых больных РА. Приведенные величины для лечебника могут показаться завышенными, это связано с тем, что на фоне тяжелых, ярких, кричащих проявлений РА мочевой синдром часто остается незамеченным.

Этиология. Как для всех ревматических болезней, и РА не является исключением, этиология остается terra incognita. Обычно обсуждается недоказанная стрептококковая инфекция. Такая же судьба постигла включение в этиологическую группу стафилококка, микоп-лазмы и др. В последнее время все большее внимание привлекают вирусы, как потенциальный этиологический фактор. При этом речь идет не о вирусах вообще, а таких как вирус Эпштейна - Барра, локализующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. При ЭМ в клетках синовиальной оболочки обнаруживаются вирусоподобные включения, но выделить вирус из синовиальной оболочки или синовиальной жидкости не удалось.

Участие вируса в формировании РА не противоречит доказанной связи с генетическими факторами. Отмечена высокая частота РА среди родственников, особенно женщин, первой степени родства - 5,1%. В семьях больных РА частота его в 2 раза выше, чем заболеваемость в контрольных группах. Имеются данные и об изменении HLA-антигенов при РА.

Гистосовместимость по HLA-DR-4 В-4 выявлена у 74% больных РА (28% в контрольной группе). Установлено, что при РА повышена частота наличия HLA-антигена DR-4 и DW-4, а также снижена частота HLA-антигена DR-2. Сделаны попытки представить формирование РА как репликацию вируса в лимфоцитах людей с генетической предрасположенностью к персистированию вируса в связи с нарушением супрессорной функции Т-клеток.

Патогенез. Диапазон участия почек в патологическом процессе очень велик и находится в пределах от незначительных изменений типа изолированного очагового синдрома без существенного нарушения функции почек, до развития диффузного ГН, сосудистых поражений и амилоидоза. Специфичность поражения почек у больных РА оспаривается, так как никаких патогномоничных признаков для этого заболевания обнаружить в почечной ткани не удается. Однако аутоиммунный характер основного процесса с образованием ИК, фильтрующихся сквозь клубочковые капилляры, может превратить процесс в обычное иммунокомплексное поражение почек. Ряд специфических проявлений РА, свя-

занных с ранним ограничением подвижности и легкостью инфицирования, а также многолетним приемом аналгетиков может способствовать развитию интерстици-ального нефрита.

Все указанные формы поражения наблюдаются у больных РА с достаточно высокой частотой, однако точной статистики этого вопроса в литературе нет, что связано, повидимому, с отсутствием должного внимания к поражениям почек в случаях, где нет развития амилоидоза, НС или почечной недостаточности.

Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит иммунным механизмам. Так, отмечается нарушение клеточного иммунитета уменьшение общего числа и функциональной активности Т-лимфоцитов, уменьшение торможения миграции лейкоцитов, снижение кожной гиперчувствительности к туберкулезу, ослабление реакции бласттрансформации лимфоцитов. Главную роль приписывают ослаблению функции Т-лимфоцитов, в основном Т-супрессоров, что связывают с воздействием патогенных агентов (бактерий, вирусов) или с генетическими нарушениями метаболизма в иммунокомпетентных клетках, что может быть причиной потери регуляторной функции Т-клеток и иметь значение в патогенезе заболевания. При РА может быть снижение функции Т-лимфоцитов (супрессоров) и, зависящее от него, повышение активности В-лимфоцитов с последующим увеличением синтеза иммуноглобулинов (AT и аутоанти-тел).

Вернет считает, что за симптомы и поражения, наблюдающиеся при РА, ответственна цитопатическая активность лимфоцитов, а также вторичные изменения. Предрасположенность к этому заболеванию носит генетический характер. Автор пишет: «В высшей степени вероятно, что генетические факторы в какой-то мере определяют уязвимость суставов и ту легкость, с которой возникает порочный круг событий, ведущий к развитию характерной клинической картины». Определенная роль в генезе тканевых поражений отводится гуморальным иммунным реакциям. Необычным компонентом сыворотки крови, бесспорно обнаруженном при РА, является так называемый ревматоидный фактор (РФ) - иммуноглобулин класса G, интенсивно реагирующий с денатурированным человеческим иммуноглобулином. Вероятно, что генетическая предрасположенность на примере определенных лиц повышает риск реализации действия микроорганизма с развитием синовита. Повреждению тканей способствует высвобождение лизосомаль-ных ферментов в процессе фагоцитоза ИК полиморфонуклеарами. Сами ИК, образующиеся при РА, представлены агрегированным у-глобулином и РФ. Хронический характер воспаления связан, повидимому, с осаждением антигена вместе с AT на поверхности коллагеновой ткани, а поражение почек - с циркуляцией ИК и осаждением их на ГБМ.

Сывороточная и синовиальная жидкость у большинства больных РА содержит AT, специфичные к Fs - фрагменту иммуноглобулина G-IgG (РФ). Эти AT гетерогенны и состоят из IgG и антигена, и соответственно обозначены как IgG-РФ, IgM-РФ и IgA-РФ.

Стимулом к образованию РФ является хроническая антигенная стимуляция. Так, у больных с подострым бактериальным эндокардитом или с другой формой клинической инфекции появившийся РФ исчезает в сыворотке после успешного лечения. И хотя рост в крови РФ не ведет к прогрессированию РА, тем не менее, это свидетельствует о несомненно важной роли иммунных механизмов при РА. Значение РФ в патогенезе заболевания остается невыясненным, однако ему приписывают способность фиксировать ИК, играть пока невыясненную роль в образовании амилоида, который часто осложняет РА.

Таким образом, РА - аутоиммунное заболевание, отвечающее основным критериям подобного патологического процесса. При РА имеет место увеличение сывороточных Ig, частично за счет аутоантител. Имеет место непрямой клеточный иммунитет к органным антигенам. Кроме того, возможно развитие анафилактических реакций, реакции AT с комплементом, приводящих к цитолизу, а также отложение ИК и реакция гиперчувствительности или непрямого клеточного иммунитета.

Если к сказанному добавить, что при РА имеются все компоненты иммунного ответа к нескольким видам аутоантигенов и к ряду структур организма (ДНК, хрящевая

ткань), то очевидно, что РА может проявляться как воспалением и деструктивными изменениями в суставах, так и висцеритами. Вовлечение почек в патологический процесс при РА может носить весьма разнообразный характер: это может быть амилоидоз ГН, токси- ко-лекарственное поражение почечной ткани, обусловленное приемом таких широко распространенных препаратов, как аналгетики, ацетилсалициловая кислота, золото, D- пеницилламин. Возможно развитие васкулита (артерио-лита, некротизирующего артериита), инфекции, синдрома Sjogren.

Механизм развития нефропатии при РА очевидно сохраняет присущие той или иной форме закономерности. Так, наиболее характерная форма поражений почек - амилоидоз при РА связан с нарушением иммунорегуляторного механизма, что сближает его с самим РА. Формирование амилоидоза считается при РА наиболее типичной формой осложнения последнего. Уже в середине этого столетия было установлено, что частота амилоидоза при РА достигает 60%, смертность больных РА от амилоидоза и почечной недостаточности - 20%. Более того, описано много случаев заболевания, при котором проявления амилоидоза превалировали над симптоматикой РА Есть и еще одна статистика: у 12,8% больных амилоидозом на вскрытии выявили РА. Так что РА и амилоидоз - «близнецы, братья...».

Наряду с амилоидозом, важной формой участия почек в процессе РА является развитие ГН, имеющего, по-видимому, обычную имму-нокомплексную природу. В отдельных описаниях развитие гломерулита обнаружено у 63% (!) больных РА. По данным нашей клиники, из 104 больных РА, ГН был морфологически верифицирован у 38. Детали механизмов формирования ГН как такового нами излагались ранее. Остается открытым вопрос о возможности развития лекарственного ГН, однако отсутствие параллелизма в течении нефропатии и РА говорит скорее в пользу самостоятельности ГН при РА. Другое дело, выраженность тубуло-интерстициального компонента может быть необычно большой в связи с возможными ятрогенными влияниями.

В настоящем разделе необходимо отметить несомненно важную черту возможных почечных осложнений РА - развитие ревматоидного васкулита, носящего системный характер и, несомненно, участвующего в вовлечении почечной ткани в патологический процесс. Мягкий облитерирующий васкулит, характеризующийся мононук-леарной периваскулярной инфильтрацией малых артерий, является характерной чертой РА. Возможен и некротизирующий васкулит. Иммунная природа васкулитов определяет несомненную близость между самим РА и иммунологическим ГН.

Представляется важным, что формирование васкулита и ГН, с одной стороны, и амилоидоза - с другой, идет при разнонаправленных изменениях иммунной системы организма, имеющих место при одном и том же базисном заболевании - РА, и если развитие ГН можно объяснить общепризнанной схожестью патогенеза самого РА и последнего, то связывать амилоидоз сятрогенным подавлением функции Т-лимфоцитов, значит упрощать проблему - слишком часто формируется амилоидоз при РА. Вместе с тем, развитие ГН при РА - явление сравнительно редкое. Чаще речь идет о гломерулите. Это связано с особенностями циркулирующих в крови ИК, которые по ряду свойств отличаются от ИК, находящихся в суставной жидкости.

Четвертой, не менее неоднозначной формой поражения почек при РА является ТИН. Основное, что отличает это осложнение РА - его четко определяемая ятрогенная природа. Именно это обстоятельство придает особую остроту тубуло-интерстициальным проявлениям. Понимание этого процесса необходимо для возможного предупреждения, если не возникновения, то своевременного распознавания и исключения его прогрессирования. Уже в 50-е годы было отмечено, что значительная часть больных РА с ХТИН, особенно в случаях сочетания с папиллярным некрозом, принимали большое количество болеутоляющих таблеток, содержащих фенацетин. Это послужило основанием для суждения о возможном нефротоксическом действии различных аналгетических препаратов. Сравнительно мало учитывается возможность развития вторичных нефропатии под влиянием те-

рапии золотом и Д-пеницилламином. В случае терапии золотом и Д-пеницилламином механизм повреждения почек сложен и носит, по-видимому, иммунный характер (см. раздел ХТИН). Возможно сочетание лекарственного ГН с системным васкулитом.

Морфологические изменения. Поскольку ревматоидная нефропатия складывается из хорошо известных заболеваний, мы адресуем читателя к соответствующим разделам. В частности, РА является одной из частых причин амилоидоза, характеристику которого смотри выше. РА практически всегда сопровождают тубуло-интерстициальные воспалительные изменения, обусловленные как самим РА, так и практически всеми, используемыми для лечения РА, препаратами.

Интерес представляет тот факт, что при аутопсийном исследовании умерших от РА явления гломерулита различными авторами обнаружено в 13-60% случаев. Еще в 1965 г. К. Бриан и соавт. у больных РА, леченных золотом, обнаружили отчетливую мезангиальную пролиферацию и увеличение мезангиального матрикса, носящих сегментарный характер. Мезангиальная пролиферация и увеличение мезангиального матрикса в сочетании с типичным МбГН (рис. 38), характеризуется как золотая и D-пеницилламинная нефропатия. Обнаруживающиеся при РА клубочковые изменения, скорее, неспецифического характера и подобны МзПГН. Они не коррелируют ни со склерозом или рубцеванием, ни

сканальцами и интерстициальными изменениями.

Вболее редких случаях отмечено формирование типичного МзПГН, в то время как мезангиальная пролиферация в биоптатах обнаруживается в 30% больных РА, леченных препаратами золота, хотя у большинства из них имунофлюоресцентных находок не находят. Последнее объясняется удовлетворительной фагоцитарной функцией моноцитов и экскрецией циркулирующих ИК из почки.

Распределение, частота и морфология поражений артерий при РА колеблется от легкого неопределенного артериита до классического УП. Описаны специфические ревматоидные изменения в интиме мелких артерий почек. Воспалительные изменения в артериях бросаются в глаза при развитии ранних подкожных узлов при РА, однако картина «ревматоидного артериита», в части случаев неотличима от УП. Так как нет сомнения, что при РА имеет место артериит, то он нередко может поражать и почку.

Клинические проявления. Применительно к ревматоидной нефропатии могут рассматриваться все возможные варианты амилоидоза, ГН, ТИН, инфекции мочевых путей, васкулита с поражением почек и, по-видимому, пиелонефрита. Последний, в свете сказанного выше, для нас остается во многом открытым вопросом. На наш взгляд, большая часть описаний пиелонефрита при РА относится к случаям инфекции мочевых путей. МбГН, как осложнение терапии золотом, с типичными для данной формы субэпителиальными депозитами и отложением IgG в составе ИК сопровождается постоянной протеинурией до 2 г/сут, исчезнувшей в одном случае после прекращения терапии золотом. При использовании иункционной биопсии почек у больных РА выявлен ХТИН у 6 из 8 больных, получавших терапию золотом более 1 года и у 3 из 8, принимавших препарат в дозе более 400 мг в сравнении с 1 из 10, принимавших меньшую дозу.

Вразделах, посвященных описанию различных форм ГН, ХТИН, амилоидоза, обращалось внимание на поражение сосудов. При наличии иммунного воспаления поражение последних носило характер васкулита. У больных РА васкулит с поражением почек может иметь существенно большую выраженность, чем у больных с идиопатически-ми нефропатиями. Более того, наличие почечного васкулита существенно увеличивает частоту выявления РФ у больных РА (по данным А. Леофилополуса в 4 (!) раза). Дополнительный IgG-РФ был обнаружен у 67% больных с васкулитом, против 9% больных без васкулита.

Эти и аналогичные исследования позволяют предположить, что в развитии ревматоидного васкулита с повреждением сосудистой стенки и в случае поражения сосудов почек с развитием тех или иных нефрологических изменений обусловлено отложением ИК, содержащих РФ в сосудистой стенке.

Диагностика. Каждый из «соучастников» (имеется в виду сам РА и разные формы поражения почек при нем) должен проходить все этапы обследования, принятые в ревматологии и нефрологии. Поскольку нужно доказывать связь РА и нефропатии, напомним лишь лабораторные методы диагностики. К специфическим изменениям можно отнести наличие РФ. Но, ксожалению, на ранних стадиях РФ не является для нас диагностическим подспорьем, потому что до 6 мес течения заболевания он обнаруживается крайне редко (до 1 года - в 20-25% случаев). В крови отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, типичные белковые изменения, характерные для любого воспаления. Они показывают активность процесса, нарастание α2-глобулина, это позднее увеличение у- глобулина.

У больных РА отмечается снижение вязкости синовиальной жидкости, увеличение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда значительное до 60-10 /мл. Особенно характерно наличие рагоци-тов, это нейтрофилы, ядро которых оттеснено, а внутри находится образование в виде виноградной грозди, представляющие собой фагоцитированные крупные ИК. Комплемент в синовиальной жидкости снижен, а в крови его уровень остается нормальным.

Лечение. На этом этапе нужно подчеркнуть, что все, чем лечат сам РА, может быть причиной ревматоидной нефропатии, отсюда следует логичный вывод, что первая мера — отмена проводимой терапии. Несколько перекликается лечение амилоидоза и РА, и то только в отношении некоторых НПВП и диметилсульфоксида.

Из числа средств, используемых в лечении нефропатии, остаются известные глюкокортикостероиды, циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбупил.

ПОЧКИ ПРИ БОЛЕЗНИ ШЕНЛЯЙНА - ГЕНОХА

Продолжим разговор о вторичной сосудистой патологии почек.

Болезнь Шенляйна - Геноха - геморрагический васкулит - гиперергическая сосудистая реакция на различные инфекционно-токсические воздействия. Впервые этот синдром (сыпь, висцеральные боли, кровянистый стул и гематурия) был описан в 1782 г. У. Геберденом у двух детей. Однако понадобилось более 50 лет для того, чтобы эти симптомы объединить в одно заболевание, что было сделано в 1837 г. Д. Шенляйн. Спустя еще 37 лет его ученик Е. Генох первым заметил гастроинтестинальный синдром у больных нефритом и несколько позже - возможность развития почечной недостаточности.

Наиболее четко очерченная клиническая картина болезни Шенляйна - Геноха с поражением почек была описана в 1904 г. W. Osler, сообщившим о 7 фатальных случаях, 5 из которых были связаны с развитием терминальной почечной недостаточности. W. Osler принадлежит приоритет в увязывании всех симптомов данного заболевания, он же отметил связь его с анафилаксией. Аллергический генез ГВ, характер поражения сосудов, сходство клинических симптомов, общность этиологических факторов побудили экспертов ВОЗ включить его в одну группу с УП - системных васкулитов. Вместе с тем этот клинический синдром имеет несомненные отличительные черты, и поэтому под ГВ следует понимать случаи развития системного васкулита с вовлечением в процесс очень мелких сосудов, преимущественно капилляров.

Заболевание определяется клинико-морфологическим синдромом аллергического васкулита и транссудативно-экссудативного диатеза. Отмечается заметное учащение изменений почек при ГВ в последние годы. Частная проблема «скромного вторичного гломерулонефрита» при болезни Шенляйна - Геноха становится чуть ли не центральной фигурой в нефрологии. По данным А.Ю. Николаева с соавт. (1989), этим заболеванием страдает каждый десятый (!) нефрологический больной и у 17-30% из них имеет место исход в уремию. Успокоим Читателя, A. Bohle и соавт. (1989) указывают величины в 10 раз меньше.

Этиология. Уже более 60 лет заболевание рассматривается как гиперсенситивный феномен, хотя его этиология до сих пор неизвестна. Существует множество различных

причин, хотя аллергические изменения и наличие инфекции доказываются у большинства больных. Возможен и неспецифический синдром типа ГВ.

Генетическая природа болезни Шенляйна - Геноха доказывается четкой ассоциацией с определенным фенотипом HLA - BW35.

При исследовании большой группы больных ГВ почти у 40% обнаружена перенесенная стрептококковая инфекция, но течение заболевания у этих больных ничем не отличалось от развития ГВ у остальных, несмотря на схожую частоту повышения титра анти- стрептолизина-О как у этих 40%, так и у остальных. Тем не менее, эпидемиологическая связь с острыми стрептококковыми заболеваниями многими считается доказанной. Найдены длительная циркуляция и значительное содержание микробного антигена и AT к нему.

Как возможную причину ГВ указывают также различные токсические факторы, глистные инвазии, прием некоторых лекарств. В качестве возможных препаратов называют тетрациклин, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, пенициллин, сульфаниламиды, эритромицин и йодиды. ГВ как синдром может возникнуть при самых разнообразных заболеваниях, таких как туберкулез, ревматизм,СКВ, УП, РА.

Патогенез. В основе заболевания лежат сосудистые изменения, сходные с таковыми при СКВ. Патогенез ГВ аутоиммунный. Различные патогенные агенты, соединяясь с белковым комплексом, становятся носителями антигенных свойств, вызывая образование AT. ИК повреждают капилляры. Иммуноаллергическая природа заболевания подтверждается воспроизведением синдрома ГВ в эксперименте.

Вовлечение почек в патологический процесс при ГВ может быть обусловлено иммунокомплексным механизмом с активацией системы комплемента по альтернативному пути. Определенное участие в развитии процесса принимают IgA. Показательно, что в этих случаях заболевание проявляется рецидивирующим гематурическим синдромом. Вариабельность поражений почек при ГВ обуславливается различной частотой повторяющихся иммунных конфликтов. В крови обнаруживают И К второго класса, т.е. средних размеров с низкой растворимостью. Природа агентов, вызывающих иммунный ответ, остается неизвестной. Однако обнаружение IgA или IgG не указывает на причинную связь со стрептококком. Возможно, что определенную роль в гиперэргическом ответе играет гипокомплементемия. Была обнаружена связь между ГВ и снижением уровня второго компонента комплемента, что расценивается как унаследованный аутосомальный рецессивный дефект.

Местные изменения в почке сходны с синдромом Артюса при экспериментально вызванной гиперчувствительности. Местные нарушения обусловлены повышением сосудистой проницаемости и расстройством коагуляции, снижением резистентности стенки капилляров и повышением содержания гиалуроновой кислоты.

Морфологические изменения. Гамма морфологических повреждений при ГВ очень широка - от нормальной картины до тяжелых гломерулярных поражений. Убедительно выглядят следующие варианты поражения клубочков:

1)нормальная светооптическая картина. При этом не обнаруживается существенных изменений в клубочке.

2)очаговый гломерулит; это наиболее частая находка у больных с поражением почек при ГВ; при этом наблюдается увеличение числа мезангиальных клеток с тенденцией к вовлечению отдельных долек в процесс рубцевания; фибриноидный некроз и тромбоз капилляров часто видны в острой стадии одновременно с наличием в просвете нейтрофильных и полиморфноядерных лейкоцитов; позже наблюдается сращение между петлями клубочка и капсулой клубочка одновременно с очаговым гиалинозом отдельных долек; эпителиальные полулуния выявляются не более, чем у 15% больных с этой формой ГН и, естественно, характеризуют более тяжелый прогноз (рис. 39, а - в).

3)диффузный ГН; диффузная мезангиально-эндотелиальная пролиферация не имеет специфики; описываются типичные проявления мезангио-пролиферативного типа гломеру-

лярных изменений; поражение базальных мембран при ГВ проявляется очагами утолщения и фрагментацией; у отдельных больных можно наблюдать феномен «проволочных петель»; возможность отнесения указанных случаев к СКВ дискуссионна (рис. 39, г, д); 4) ГН по типу быстропрогрессирующего. При этом варианте обнаруживаются типичные эксцентричные эпителиальные полулуния, массы фибриноида в капсуле клубочка; для этой формы характерно возникновение полулуний более чем в 50% клубочков;

Во всех случаях имеет место васкулит с повреждением всех слоев мелких сосудов и повышением проницаемости сосудистой стенки. Пролиферативные процессы в эндотелии, периваскулярная инфильтрация, тромбоз и кровоизлияние с развитием инфаркта - таков характер морфологических изменений при ГВ. Часта картина доброкачественного ангиосклероза.

Нужно иметь в виду, что названные признаки активного васкулита на биопсии увидишь не часто. По-видимому, активность воспаления охватывает сосуды волнообразно, сам процесс носит очаговый характер, поэтому в биоптате видны следы былой активности - склероз.

ИФ. Даже при нормальной морфологической картине при световой микроскопии в клубочках обнаруживают отложения IgG, СЗ и в более поздних стадиях - отложение фибрина. При очаговой форме ГН у больных ГВ обнаружены депозиты IgA и СЗ, часто вместе с фибрином. Локализация депозитов преимущественно мезангиальная. Подобные иммунологические изменения характерны для этой формы нефрита при ГВ. При быстро прогрессирующей форме выявлены депозиты IgG в полулуниях.

ЭМ. Изменения варьируют от весьма незначительных до выраженных. Расположение депозитов зависит от морфологической формы ГН. Преобладают субэндотелиальные депозиты, более выраженные вблизи мезангия. Цитоплазма эндотелиальных клеток часто выглядит набухшей. В мезангиальной области и в просвете капилляров обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты. Назальные мембраны часто складчаты и извилисты. При выраженной альтерации мембран последние выглядят удвоенными, с выраженным истончением, но редкими разрывами. Во всех случаях значительных потерь белка с мочой имела место деструкция отростков подоцитов. В редких случаях депозиты располагаются в субэпителиальной области. Значительное расширение мезангиального матрикса приводит к сужению просвета капилляра. Также обнаруживаются сгустки тромбоцитов и фибрина. По мере развития заболевания и при его прогрессировании повторные биопсии выявляют все новые и тяжелые изменения. В наиболее поздних биопсиях регулярно отмечается склероз мезангия.

Возможны накопления мононуклеаров в очагах воспаления, в мезангии. При очаговой форме электронно-плотные отложения обнаруживаются в субэндотелиальном пространстве и мезангиальной области. Наряду с мезангиальной пролиферацией выявляется и эндотелиальная. При ГВ не обнаружено интрамембранозных депозитов. На внутренней стороне стенки капилляров выявляется фибриноподобный материал. Отмечается также увеличение мезангиального матрикса.

Клинические проявления. Напомним, что проявления ГВ схематично выглядят следующим образом. Различают:

-кожную, или простую, форму - purpura simplex;

-суставную форму - purpura reumatica;

-абдоминальную форму - purpura abdominalis;

-почечную форму - purpura renalis;

-быстротекущую форму - purpura fulminans.

Поражение почек при ГВ наблюдается в пределах от 12 до 62%. Прогноз ГВ во многом определяется наличием и характером поражения почек. Развитие изменений почек в связи с ГВ у детей имеет, как правило, лучший прогноз, чем у взрослых. В редакционной статье Британского медицинского журнала (1972) сопоставлена тяжесть течения нефропатии при ГВ у детей и взрослых. При средней продолжительности наблюдения в три

года у 15% детей в возрасте от 1 до 15 лет было зарегистрировано полное выздоровление. Среди взрослых в возрасте от 29 до 89 лет смертельные исходы, обусловленные почечной недостаточностью, наблюдались у 33% больных в течение 5 мес от начала поражения почек. Подчеркивается, что столь существенное различие в течении и исходах ГВ у детей и у взрослых может быть частично связано с развитием у последних изменений крупных сосудов по типу ГВ.

Почечные проявления при ГВ могут сводиться к мочевому синдрому различной выраженности и проявляться гематурией, которая наблюдается во всех случаях острой фазы заболевания. Тяжелые гематурические формы часто наблюдаются при одновременном поражении суставов. При отсутствии артропатий выраженность гематурии обычно меньше. Почечная недостаточность может сочетаться с тяжелыми легочными проявлениями васкулига.

После острой атаки нефрита при ГВ некоторое время может продолжаться выделение белка и эритроцитов, но постепенно оно исчезает, и в дальнейшем рецидивы заболевания могут не наблюдаться. У части больных мочевой синдром сохраняется и в этих случаях у взрослых, в отличие от детей, у которых хронизация нефрита при ГВ сопровождается доброкачественным течением, почечная недостаточность развивается в течение 1-5 лет.

НС наблюдается редко. По сравнению с идиопатическим нефритом поражение почек при ГВ имеет более тяжелое течение и исход. Чем старше возраст больного, тем неотвратимее развитие нефрита, тем раньше наступает почечная недостаточность.

Гипертензионный синдром может возникать вне зависимости от выраженности мочевого, при этом реже находят IgA и часто СЗ. Редким сосудистым осложнением может быть тромбоз артерий с развитием инфаркта почек. Проявления его обычные: боли, макрогематурия.

По нашим данным, участие почек в патологическом процессе при ГВ может протекать в виде следующих вариантов.

1)Во время первого проявления ГВ на фоне геморрагического синдрома самой различной локализации могут быть обнаружены изменения в моче. Как правило, эти начальные изменения характеризуются изолированным мочевым синдромом. В последующем возможно либо его исчезновение, либо персистирование изменений в моче с постепенным появлением различных экстраренальных симптомов. Возможна также трансформация в НС.

2)ГВ первоначально протекает без заметного участия почек, лишь в период выраженной остроты васкулита могут наблюдаться незначительные изменения в моче. В последующем мочевой осадок нормализуется, и основные клинические проявления геморрагического васкулита исчезают. Спустя 2-3 года, иногда позднее, обычно в связи с инсоляцией (в отдельных случаях удается обнаружить связь с приемом лекарств) возникает картина нефрита, без кожных, абдоминальных и других явных симптомов ГВ. В этот период обнаруживается хронический нефрит с особенностью, присущей таковому у больных ГВ. Дальнейшее развитие этой формы характеризуется волнообразным течением, однако, если принять во внимание, что продолжительность жизни при идиопатическом ГН от 10 до 40 лет, то при подобном варианте она, как правило, в пределах 10 лет.

3)Развитие ГН у больных ГВ спустя 1-3 года и более после первых сосудистых поражений, клинически ассоциированных с рецидивами ГВ, обычной для этого заболевания полисиндромностью и развитием патологического процесса в целом, напоминающее системное заболевание.

Как правило, этот вариант характеризуется большей тяжестью, развитием почечной недостаточности, ранним возникновением сердечной недостаточности, пневмонией и др.

4)Бурное прогрессирование ГН после первой же вспышки ГВ с терминальной почечной недостаточностью. Картина уремии в этих случаях, наряду с обычными ее проявлениями, характеризуется макрогематурией, отчетливым геморрагическим синдромом с анемией,

опережающей креатининемию. Почечная недостаточность характеризуется прогредиентным течением и не поддается консервативной терапии.

5)Довольно многочисленная группа больных, у которых анамнестически за 10-15 лет до возникновения ГН выявляется геморрагический синдром. В таких случаях идентифицировать имеющееся заболевание с ГВ не всегда представляется возможным. Эта форма изолированного мочевого синдрома развивается относительно благоприятно, может длительно протекать в форме изолированного мочевого синдрома, АГ в данном варианте сходны с таковыми при ГН.

6)Возможно развитие процесса по типу смешанного васкулита. Этот вариант характеризуется ранним присоединением картины ГВ с возможным мочевым и нефротическим синдромами, АГ, носящей подчас злокачественный характер, и почечной недостаточностью с фатальным исходом в течение 1-1½ года. Известно плохое прогностическое значение НС при ГВ.

Влитературе встречаются данные о сходстве клинических проявлений поражений почек при ГВ с болезнью Берже. Проводится аналогия между клиническими проявлениями и обнаружением IgA в мезангиальной области у больных ГВ и болезнью Берже. Описывается случай болезни Шенляйна - Геноха с множественными тромбозами. В одном таком случае с артериальным левосторонним тромбозе почки, справа при биопсии обнаружена мезангиальная пролиферация и увеличение размеров мезангия, базальные мембраны поражены не были. В афферентных артериолах небольшой фибриноидный некроз. При ИФ в мезангии выявлялись лишь отложения IgA.

Очаговые формы ГН могут характеризоваться умеренной проте-инурией и лишь незначительной очаговой пролиферацией мезангия. При ЭМ в таких случаях обнаруживают депозиты и деструкцию отростков ножек подоцитов. В случае присоединения гематурии или НС эти изменения значительно более выражены.

Рецидивирующая умеренная доброкачественная гематурия напоминает по клинической картине и морфологическим проявлениям изменения, наблюдаемые при болезни Берже, и сопровождается умеренной мезангиальной гиперклеточностью, расширением мезангиального матрикса и отложениями в зоне мезангия IgA. В то же время при тяжелой гематурии обнаруживают очаговое неравномерное истончение базальной мембраны.

Возвращаясь к описанным выше вариантам клинических проявлений поражения почек при ГВ, можно с известным допущением сказать, что для первого варианта характерны умеренные очаговые изменения типа сегментарного ГН. В случае трансформации этой формы в НС возможно развитие диффузных пролиферативно-мем-бранозных изменений с наличием значительных изменений сосудов, порой выраженных больше, чем изменения в клубочках. При 6-м варианте морфологические изменения характеризуются резко выраженными сосудистыми изменениями с тяжелым поражением капилляров клубочков и наличием экстракапиллярных изменений. При этой клинической форме в биоптате отчетливо видны изменения не только мелких, но и сосудов среднего калибра.

Течение заболевания зависит от морфологической и соответственно клинической картины ГН, развившемся при ГВ, однако для более точной оценки течения процесса и определения судьбы больного необходимы многолетние наблюдения.

При ГВ, так же как и при других формах ГН, выявление большого числа полулуний существенно ухудшает прогноз и обычно приводит к развитию почечной недостаточности в течение 1-2 лет с момента выявления поражения почек у больного с ГВ. Клинически эта форма сопровождается нефритическим и нефротическим синдромами.

По-видимому, нужно считать правилом более легкое течение болезни Шенляйна - Геноха у детей. У детей нефропатия чаще проявляется мочевым синдромом, реже нефротическим, а морфологически - мезангиальной пролиферацией и отложениями IgA в мезангии и реже субэндотелиальными депозитами с повреждениями базальной мембраны.

Вы, по-видимому, почувствовали наши усилия попыток классифицировать нефропатию при болезни Шенляйна - Геноха. Привлекались материалы из основных руко-