3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfерной функции эндотелия. Чередование описанных и менее поврежденных участков сосудов приводит к соответствующему четкообразному чередованию расширения и сужения артериол, причем эти изменения сохраняются на весь период развития ЗАГ и не меняются при различном уровне артериального давления.
Нарушение кровотока и изменение ламинарного характера потока крови на турбулентный приводит к разрушению эритроцитов и развитию микроангиопатической гемолитической анемии, что усугубляется падением объема циркулирующей крови и агрегацией тромбоцитов. Последнее ведет к повреждению сосудистой стенки, вызывает утолщение интимы сосудов и еще больше усиливает АГ.
Г.Г. Арабидзе и Л.С. Новикова (1981) предлагают следующую схему патогенеза синдрома ЗАГ. В основе процесса лежит аномальная сосудистая реактивность на фоне критического уровня вазоактивных веществ в крови (причины этих нарушений не ясны). Указанные изменения приводят к значительному повышению артериального давления, следствием которого является развитие натрийуреза и гиповолемии. Эти изменения сопровождаются увеличением содержания в крови вазоактивных веществ, таких как ангиотензин II, АДГ, норадреналин, что и ведет к тяжелой вазоконстрикции. С последней связано развитие тяжелой ишемии ткани, увеличение общего периферического сопротивления сосудов. Повторяющиеся спазмы способствуют развитию анатомического изменения сосудов и формированию микроангиопатической гемолитической анемии с синдромом ДВС. Указанные расстройства еще больше усугубляют вазоконстрикцию.
Ишемия почечной ткани приводит к нарушению функции почек, усилению секреции ренина с образованием больших количеств ангиотензина II и усиленной секреции альдостерона, задержке натрия и воды, что вместе с растущим периферическим сопротивлением сосудов способствует прогрессированию ЗАГ.
Можно предложить альтернативный вариант патогенеза, основан ный на опубликованных данных различных исследований. Сосудистые изменения занимают одно из центральных мест в так называемом «порочном круге», являющимся основой патогенеза ЗАГ. П. Кинкайд-Смит (1980) называет их «мышечно-эндотелиальной пролиферацией междольковых артерий в почках», которая приводит к сужению просвета сосудов, ишемической атрофии дистальных нефронов, быстрому уменьшению количества функционирующей паренхимы почек и почечной недостаточности. Кроме того, ишемия приводит к дальнейшему росту концентрации вазоактивных веществ в крови, прежде всего ангиотензина II, вазопрессина и норадреналина. Эти вещества, по ее мнению, воздействуют на сосуды, вызывают их изменения в виде чередования участков дилатации и констрикции, что приводит к турбулентному движению крови и повреждениям эндотелия, а местами и его отслойке; в дальнейшем на измененных сосудах формируются тромбоцитарные депозиты, являющиеся поставщиками тромбоксана, серотонина, гистамина и факторов митоза, стимулирующих «миоэндотелиальную пролиферацию» в сосудах. Представляет интерес также тот факт, что у больных ХГН эти изменения сосудов могут формироваться еще до развития синдрома ЗАГ и почечной недостаточности. Г. Аартер (1987) в качестве «сосудистых токсинов» называет также альдостерон с его способностью увеличивать содержание натрия в сосудистой стенке, а в качестве одного из механизмов повреждения сосудов - субэндотелиальное отложение белков плазмы и эритроцитов, еще больше суживающих их просвет.
Указанные механизмы рассматривают участие почек в процессе как рано возникающий, но все же вторичный фактор патогенеза ЗАГ. Однако подобный взгляд нельзя считать окончательным. Нет убедительного опровержения первично почечных нарушений, не случайно во многих работах идиопатическую ЗАГ называют «злокачественным нефросклерозом» [Паппер С, Ваамонде К., 1971].
Интересный поворот во взглядах на природу ЗАГ может произойти, если рассматривать последнюю как неконтролируемое прессорное воздействие ренинангиотензинового механизма с обязательным учетом возможного влияния ангиотензина
на состояние эндотелия. Экспериментальное введение ренина приводит к поражениям сосудов с подобной картиной ЗАГ. При морфологических исследованиях было установлено постепенно нарастающее отложение некоторых белков плазмы крови в субэндотелиальном слое артерий и артериол у людей. При росте артериального давления процесс своеобразного «засорения» субэндотелиального пространства белками плазмы ускоряется, происходит утолщение стенки сосуда. Утолщение стенки почечных чртериол с сужением их просвети, вызванного повышенной концентрацией "ангиотензина II, является основной причиной сначала стабильного повышения артериального давления, а затем и ЗАГ. Впервые на это обратили внимание Ф. Фоллгард и Т. Фар в 1914 г., затем это был подтверждено П. Шарман и Г. МакМагон (1933).
Не менее важную роль в патогенезе ЗАГ играет истощение запасов натрия в организме и гиповолемия. Как отмечали ДЛара и соавт. (1972), дефицит натрия и воды на фоне полиурии развивается у 62% больных с синдромом ЗАГ и сопровождается снижением массы тела. Гипонатриемия и гиповолемия в этих случаях сохраняются даже несмотря на снижение скорости клубочковой фильтрации и прогрессирующее поражение почек. В 1980 г П. Кинкайд-Смит дала детальное объяснение этому механизму. По ее мнению, суть его заключается в следующем. Изначально существующие при ЗАГ «критический» уровень вазоактивных веществ и повышенная сосудистая реактивность приводят к увеличению диаметра афферентных артериол в почках и сужению эфферентных, что вызывает повышение давления в капиллярах клубочков и усиленный натриурез, называемый «натриурезом давления».
Последнее нельзя считать специфичным для ЗАГ, поскольку сброс почкой соли и воды может происходить при любом повышении артериального давления.
Известно, что гипонатриемия и снижение концентрации натрия хлорида в моче ведет к повышению АРП. Таким образом, гиповолемия и гипонатриемия, стимулируя и без того повышенную функциональную активность РАС и выработку других вазопрессорных агентов, являются еще одной группой факторов, поддерживающих существование «порочного круга» при синдроме ЗАГ [Алмазов В.А. и др., 1983]. Эти нарушения могут усугубляться при избыточным применении диуретиков или в ходе лечения программным гемодиализом при интенсивной ультрафильтрации и использовании гипонатриевого диализирующего раствора, в то время, как коррекция гиповолемии и восполнение дефицита натрия инфузией солевых и плазмозамещающих растворов оказывает у таких больных гипотензивный эффект. Мы использовали для этих целей натриевые нагрузки. В ряде экспериментов эти мероприятия в сочетании с применением антагонистов вазопрессина приводили к обратному развитию ЗАГ.
В редакционной статье П. Кинкайд-Смит [J. Hypertension, 1991], анализируя обширную литературу, обобщает представление о сути ЗАГ. Основное - ЗАГ рассматривается как качественно новое патологическое состояние, при котором даже традиционные прессорные механизмы - ангиотензин, вазопрессин, норадреналин - активизируются сосудистыми факторами, натрийурезом и гиповолемией. Согласитесь, что для обычной АГ это нехарактерно. Далее, под влиянием названных вазоактивных веществ повреждается эндотелий сосудов с его отделением от стенки и прилипанием тромбоцитов. Этот процесс сопровождается высвобождением тромбоксана, серотонина и гистамина с формированием микроангиопатической гемолитической анемии и внутрисосудистой коагуляцией. Следствием названного является отложение тромбоцитов и фибрина, активизация митогенных факторов с пролиферацией интимы, последующей ишемией, что еще больше стимулирует образование вазоактивных аминов.
Слишком велик авторитет П. Кинкайд-Смит, чтобы считать случайностью отсутствие в статье конкретных величин артериального давления, определяющих ЗАГ. Определяющим для этой формы АГ является микроангиопатия. Автор пишет, что последняя может быть при низких показателях артериального давления, но в последующем может сформироваться ЗАГ. Смущает высокий процент иммуноопосредованных заболеваний,
стоящих за ЗАГ. Нужно иметь в виду, что столь значительное повышение артериального давления само по себе может сопровождаться иммунным повреждением сосудов. Это показано в нашей клинике как при начальной АГ (О.П. Будай), так и при тяжелой АГ (Т.Н. Балясникова). Что же касается мезангиальной пролиферации капилляров почечных клубочков, то последняя нами прослежена и в эксперименте у гипертензивных крыс и в клинике у больных эссенциальной АГ. Так что не все бесспорно и не все так очевидно.
Морфологические изменения. Наблюдается пролиферация мезангиальных клеток. Часто эти изменения сочетаются с некротическими. Могут присутствовать вполне развившиеся эпителиальные полулуния и пролиферативные изменения в клубочках, довольно характерные и описанные в свое время Ф. Фольгард и Т. Фар (1914) как тип поражения почек при комбинации артериосклероза и нефрита. Клетки, формирующие полулуния, содержат липидные и гиалиновые капли. Гиалиново-капельная дистрофия - частое и весьма характерное проявление данного состояния. Определяются сегментарные или глобальные участки фибриноидного некроза. Капилляры заполнены кровью. Капиллярная стенка с утолщенной, сморщенной и редуплицированной базальной мембраной. Число склерозированных клубочков зависит от длительности АГ. В капиллярных петлях могут встречаться полиморфноядерные лейкоциты. Сосудистая стенка становится ацеллюлярной, эозинофильной, просвет суживается или даже исчезает. Поскольку обнаруживаются воспалительные клетки, правомерен термин «артериолит». Часто в сосудах обнаруживаются тромбы. Накопление гликозаминогликанов и формирование псевдоэластических волокон, расположенных концентрически по типу «луковой кожуры», характеризуется термином «пролиферирующий эндартериит». Подобные изменения наблюдаются при склеродермии, но чаще встречаются при ЗАГ.
В дополнение к картине некроза выявляются склеротические изменения в клубочках, напоминающие изменения при доброкачественно текущей гипертонической болезни. Эти изменения наиболее типичны для почек и не исключено, что обусловлены они длительно существующей доброкачественной фазой заболевания. Некротизированных клубочков составляют 5-30% (Гептинсталл Р., 1974). Также существенно, что в части клубочков, порой более чем в половине, какие бы то ни было изменения отсутствуют или, представлены лишь незначительным утолщением капиллярной стенки. Подобные изменения позволяют отличать их от ХГН с высоким артериальным давлением. Показательно, что адекватная терапия ЗАГ существенно уменьшает число некротически пораженных клубочков и отдельных петель в них по сравнению с почками нелеченных больных. В таких случаях вместо участков некроза можно найти небольшие участки фиброза, свидетельствующие об имевшемся ранее некрозе. Таким образом, некроз, клеточная пролиферация, лейкоцитарная инфильтрация, гиалиново-капельная дистрофия - не что иное, как проявление выраженной ишемии клубочков. Такие изменения описаны по периферии ишемических инфарктов почек П. Клемперер и С. Отани (1931). К сказанному необходимо добавить, что поскольку ЗАГ может возникать не только на фоне гипертонической болезни или носить идиопатический характер, но и развиваться на фоне ГН или пиелонефрита, то клубочковые изменения могут представлять собой сочетание изменений, обусловленных названными заболеваниями и ЗАГ.
При ЭМ видны утолщения стенок капилляров за счет клеточных компонентов, коллагена. Фибриноидный некроз идентичен клеточному. Между эндотелием и базальной мембраной накапливается электронно-светлый материал.
Поражение канальцев характеризуется атрофией различной тяжести. В проксимальных канальцах эпителий становится кубическим, а затем и еще более утолщенным, как и при достаточно длительной ишемии другой этиологии. Расширенные канальцы с атрофичным эпителием часто содержат эозинофильный материал, нередко в виде слепков, напоминающих картины, характерные для хронического пиелонефрита. Из других изменений нередка гиалиново-капельная дистрофия эпителия. Часть проксимальных канальцев остается относительно сохранными. Собирательные трубочки в сосочках пирамид также
содержат гомогенные слепки и отдельные клеточные элементы в просвете. Наиболее выраженные канальцевые изменения связаны либо с тяжелым поражением артерий, которые могут быть видны в одной зоне, либо с небольшими зонами инфарктов коркового слоя.
Эти инфаркты могут быть очень небольшими, всего несколько миллиметров в диаметре. Подобный характер изменений приводит к чередованию пораженных и сохранившихся канальцев.
Развитие небольших очагов фиброза в интерстиции можно обнаружить уже на ранних стадиях ЗАГ. Они нередко инфильтрированы лимфоидными элементами и другими клетками хронического воспаления. Эти мелкие рубцовые участки следует отличать от признаков возрастного склероза, который может наблюдаться у лиц второй половины жизни.
Наиболее характерные изменения при ЗАГ обнаруживаются в сосудах почек. Уникальные результаты получены А.М. Вихертом и О.А. Коздоба (1980), осуществившими биопсию почек при очень высоком артериальном давлении, счастливо избежав при этом вполне реального риска осложнений. Основным изменением внутрипочечных мелких артерий остается фибриноидный некроз, который, по мнению авторов, является маркером ЗАГ. Наиболее характерно развитие острого артериального некроза (некротизирующий артериит, некротизирующее сосудистое заболевание, фибриноидный сосудистый некроз, трансмуральная смерть артерий). Речь идет о деструктивном процессе в сосудистой стенке в виде плазматического пропитывания ее. Наиболее тяжелые изменения наблюдаются в мелких артериях и артериолах, но могут иметь место и в самом клубочке. Подобным образом повреждаются артерии надпочечников, сердца, головного мозга, сетчатки и органов брюшной полости.
В ранней фазе ЗАГ при световой микроскопии сосудов наблюдается гиперплазия клеток интимы - «пролиферативный эндартериит», который чаще встречается в афферентных артериолах и дистальных отделах междольковых артерий и приводит к сужению просвета сосудов. Пролиферативный эндартериит чаще формируется в афферентных артериолах и мелких междольковых артериях и образует, так называемые «луковичные структуры». Пролиферация приводит в последующем к фибропластическим изменениям, причем этот процесс может развиваться с большой скоростью и быстро приводить к сужению просвета сосудов, которое сочетается с отчетливыми изменениями паренхимы дистальнее места сужения. Облитерирующий процесс ответственен за прогрессирование ишемии почек.
При ЭМ внутри ГМК выявляются депозиты фибрина, отражающие различную тяжесть повреждения клеток, обусловленного некрозом и присутствием фрагментрированных эритроцитов. Возможны отек, разделение миофибрилл, повреждения митохондрий, гладкого эндоплазматического ретикулума и гипертрофия пластиночного комплекса Гольджи. Клетки с отеком и осьмиофильными очаговыми повреждениями фрагментированы, нередко вблизи них выявляются макрофаги. Элементы сосудистой стенки замещаются эозинофильным гранулярным материалом и дают положительную окраску на фибрин. Некротические изменения артериол часто переходят на капилляры клубочка. Липидные гранулы иногда обнаруживаются в некротически измененных сосудах, где также выявляются полиморфно- и мононуклеарные клетки. Возможно формирование очагов некроза артерий без воспалительных клеток, хотя при экспериментальной АГ у крыс клеточный компонент в зонах некротически измененных артерий и артериол присутствует, как правило. Вблизи некротически измененных участков стенки сосуда могут быть видны и эритроциты.
Геморрагии в стенке сосуда являются одним из характерных для ЗАГ изменений. В просвете артериол и мелких артерий не только в сосудах почек, но и других органов, например миокарда, обнаруживаются небольшие тромбы. Подобные изменения в какой-то мере объясняют присущую ЗАГ микроангиопатичатую анемию. У больных, получивших
адекватную терапию ЗАГ, в рубцово измененных почках находят гиалиноз артерий, уменьшается тяжесть и распространенность некротических изменений.
Характерны изменения междольковых артерий. Утолщение, появление макрофагов, нагруженных липидами, базофилия, клеточная пролиферация составляют изменения интимы. Вместе с образованием тонких концентрических слоев коллагеновых фибрилл они в части случаев частично приводят к или обструкции просвета. В стенке сосуда появляются особые клетки, напоминающие фибробласты, но являющиеся, скорее всего, «модифицированными» ГМК. Эти изменения не являются специфичными для ЗАГ. Подобные картины описываются в почках у лиц, страдающих радиационным нефритом; пролиферация эластического слоя сочетается с фиброидным некрозом в терминальных сегментах междольковых артерий (фиброзирующий и продуктивный эндартериит).
У нелеченных больных в междольковых артериях может появляться пролиферация интимы, в то время как в других артериях наблюдаются прогрессирующее формирование коллагеновых волокон и менее выраженная клеточная реакция у пациентов, леченных антигипертензивными средствами, описанные изменения встречаются чаще.
Прогрессирующее поражение сосудов приводит к сужению их просвета и развитию ишемии почек. При этом возможна полная облитерация просвета с последующим развитием некрозов клубочков (некротический гломерулит). Похожие повреждения междольковых артерий обнаруживаются в почке при склеродерме и при гемолитико-уремическом синдроме.
Дуговые и крупные ветви магистральных артерий в части случаев выглядят нормальными, но при длительном заболевании и наличии Рубцовых изменений в почках возможно утолщение интимы, фиброз и явления эластоза. В отличие от УП, очаги некроза в стенке сосудов могут отсутствовать. Описывают также выраженный субинтимальный фиброз крупных артерий в области почечного хилюса.
Некротизирующий артериолит также встречается, главным образом, в афферентных артериолах. Он характеризуется отложением фибриноидного материала и полиморфноядерных лейкоцитов в стенке артериол, в просвете их при этом часто находят тромбы. Микроскопически эти изменения могут быть видны, как петехии. Подобную картину обнаруживают и при других заболеваниях, что, по-видимому, заставляет не считать их патогномоничными для ЗАГ.
В ⅓ случаев ЗАГ обнаруживаются изменения, типичные для обычной АГ: гиперэластоз, эластофиброз, гиалиноз артериол, которые расцениваются как доказательство вторичности синдрома ЗАГ [Вихерт А.М., Коздоба O.A., 1980].
При иммуногистологических исследованиях выявляют в сосудистой стенке фибриноген, иммуноглобулины и СЗ компонент комплемента. Фибриноген обнаруживается не только в некротически измененных стенках артериол, но и в клубочках в виде отложений вдоль капиллярной стенки и в мезангии. Иммуноглобулины и СЗ компонент выявляются в стенках артериолы в клубочках с некротическими изменениями. Иногда эти белки встречаются и в утолщенной интиме междольковых артерий.
При исследовании методом ядерного магнитного резонанса состояния миокарда у больных с ЗАГ установлено, что гипертрофия левого желудочка не является лишь простым компенсаторным процессом, степень выраженности которой определяется уровнем артериального давления (Беличенко О.И. и др., 1989). Эти изменения авторы объясняют предсуществующим заболеванием. А если предположить, что часто формирование гипертрофии обусловлено иными, нежели повышение сосудистого сопротивления, механизмами? Мы уже писали об этом ранее. Речь идет о гипертрофии миокарда, предваряющей формирование АГ. Если такое предположение верно, то и имеющиеся различия находят объяснения. Тем не менее, в работе обнаружены некоторые специфичные для ЗАГ изменения функции диастолического расслабления левого желудочка, уменьшение полости последнего.
Клинические проявления. Хорошо известные симптомы ЗАГ характеризуются головными болями, ухудшением зрения, потерей массы тела, высоким уровнем диастолического артериального давления, превышающим 130, а иногда и 160 мм рт.ст., геморрагическими и экссудативными изменениями сосудов глазного дна, отеком диска зрительного нерва, центральными нарушениями, вместе с тем клинические проявления ЗАГ могут быть достаточно разнообразными и варьировать от изолированного гипертензивного синдрома до развернутой картины в виде упорных головных болей, тошноты, рвоты, ухудшения зрения, анемии, сердечной недостаточности и быстропрогрессирующей уремии [П. Кинкайд-Смит, 1980]. Может встречаться и микроангиопатическая гемолитическая анемия - неспецифичный для ЗАГ синдром, который часто (до 75%) наблюдается у больных БПГН без ЗАГ. В моче часто обнаруживают эритроциты, в части случаев гематурия носит выраженный характер вплоть до макроскопической. Протеинурия непостоянна, может варьировать от небольшой до массивной, с суточной потерей белка до 10 г и более, составляя в среднем 2,4 г. При оценке изменений в моче важно учитывать природу ЗАГ, в случае наслоения последней на существовавшее ранее паренхиматозное почечное заболевание, характер мочевого осадка может быть обусловлен самой нефропатией. Наряду с указанными изменениями обнаруживают довольно быстрое снижение концентрирующей способности почек и лейкоцитурию. Прогрессирующее ухудшение функции почек в целом может как уменьшать, так и усиливать протеинурию. Поскольку подавляющее большинство больных ЗАГ погибают при явлениях уремии, то у них довольно быстро выявляется снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушение канальцевой секреции, ухудшение показателей нуклидной ренографии, повышенное содержание в крови креатинина и мочевины. Значительно быстрее, чем при любом другом почечном заболевании, прогрессирует сама почечная недостаточность. Больной быстро впадает в анурическую стадию, в которой он, как правило, погибает.
По данным Института кардиологии им. АЛ.Мясникова, ЗАГ наблюдается при ГБ в 3% случаев, а при симптоматических АГ - в 24,5% случаев [Арабидзе Г.Г. и др., 1987]. Среди «симптоматических» АГ наибольший удельный вес в Структуре ЗАГ имеет ХГН (57,3%), затем - пиелонефрит (19,8%), РВГ (17,1%), надпочечниковая АГ (3,7%) и другие заболевания, а при сочетанных сосудисто-паренхиматозных поражениях почек (сочетание ГН или пиелонефрита со стенозом почечных артерий) частота этого синдрома достигает
50% [Вихерт А.М. и др., 1978].
ЗАГ отличается крайне неблагоприятным прогнозом. По данным Т. Тудбрандсон (1981), 5-летняя выживаемость таких больных составляет 68%. П. Кинкайд-Смит (1980) отмечала, что без адекватного лечения 90% больных умирают в течение 1 года. Необычная тяжесть течения, по мнению П. Кинкайд-Смит (1980) обусловлено гипотетическим «новым и неизвестным фактором», который в сочетании с высоким артериальным давлением может играть определяющую роль в развитии ЗАГ.
В связи с характерным повышением активности РААС у большинства больных выявляют повышение АРП. Может также быть повышение концентрации ангиотензина II и альдостерона в крови и моче. Возможно выявление гипонатриемии, а также развитие ги- по-калиемии и метаболического алкалоза. Падение диуреза может привести к повышению токсичности целого ряда препаратов.
Новые методики открывают новые возможности для оценки состояния органов при ЗАГ. Использование магнитно-резонансной томографии позволило Ю.Н. Беленкову и соавт. (1989) обнаружить у больных ЗАГ гипертоническую энцефалопатию, причем у ⅓ больных на доклиническом этапе. В почках вне связи с самостоятельной почечной патологией обнаружены некоторое уменьшение размеров, стертость границ между корковым и мозговым веществом, избыточное отложение жира в околопочечной клетчатке, расширение чашечно-лоханочной системы (!?).
Итак, беспристрастный, насколько это возможно, анализ проблемы ЗАГ показывает, что в целом клинико-морфологические особенности этого синдрома очерчены достаточно
определенно. Вместе с тем существуют и определенные различия в трактовке ЗАГ, обусловленные, на наш взгляд, известной недоговоренностью среди специалистов. Вопервых, нет четкой формулировки самого понятия ЗАГ. Основным критерием остается уровень диастолического давления, равного или превышающего 130 мм. рт.ст. Во-вторых, круг диагностических критериев ЗАГ достаточно аморфен, что, по-видимому, также является результатом недоговоренности и объясняет, почему в ЗАГ вошли неоднородные по природе клинические синдромы. Сказанное диктует целесообразность выделения ряда состояний в рамках формально признанной ЗАГ, главным критерием которой остается уровень диастолического артериального давления 130 мм. рт.ст. и выше. Итак...
1.«Острое» повышение артериального давления до указанных величин. Подобное состояние может иметь место при любой форме АГ и сопровождаться или не сопровождаться типичными осложнениями гипертензионного криза. Более того, для такого острого повышения артериального давления не обязательны исключает, естественно, «стандартный» подход к лечению таких больных.
2.«Периодическое» достаточно продолжительное повышение артериального давления. Подобную форму АГ мы чаще всего встречали у больных, находящихся на программном гемодиализе, в условиях искусственного снижения общего натрия тела ниже оптимального для конкретного больного уровня.
3.«Хроническая» ЗАГ. Встречается на фоне РВГ, гипертонической болезни, ХГН и ряда других заболеваний.
Все три варианта АГ клинически могут протекать как с гиповолемией и гипонатриемией, так и без этих очень важных признаков ЗАГ. Важно помнить, что для диагностики ЗАГ нужно иметь не один, пусть и кардинальный, симптом. Поскольку указанные три варианта АГ не обязательно сопровождаются гипонатриемией, может быть целесообразнее назвать их не ЗАГ, а «быстропрогрессирующей АГ», как предлагает Ирвин Пейдж (1987).
4.Истинный синдром ЗАГ может возникать самостоятельно, а также на фоне уже имеющейся АГ. Последняя может быть связана с ЗАГ или не связана с ней. Для этой формы характерны все атрибуты ЗАГ, включая гематологические и электролитные. Именно для такой формы существуют термины «Fahr'овская почка», «злокачественный нефросклероз», именно в таких случаях М. Отеро и соавт. (1983) обнаружили корреляцию между развитием ЗАГ и наличием HLA-В15 антигена. Но именно в рамках этой формы нужно выделить обязательные, определяющие ее признаки и просто возможные, отсутствие которых совсем не исключает ЗАГ. Задача эта не простая, так как такой признак, как артериолонекроз, считающийся патогно-моничным для ЗАГ, может возникать и при обычной АГ. Возможно, при истинной ЗАГ этот некроз артериол почек носит гораздо более распространенный характер, однако и с помощью биопсии, и при других методах исследования оценить распространенность этого процесса трудно, Другой признак, также считающийся очень надежным,- быстропрогрессирующая почечная недостаточность - в наших наблюдениях имел место тоже далеко не всегда.
Своеобразие идиопатической ЗАГ подтверждается отсутствием у них доказательств экспрессии парного гена ренина, в отличие от больных эссенциальной АГ, не получено.
Таким образом, и проблема ЗАГ, которую многие считают ясной и даже «закрытой», дает богатую пищу для размышлений. По-видимому, решение нужно искать в жесткой регламентации диагностических критериев. Предлагаемый ВОЗ обязательный признак ЗАГ - некротизирующий артериит, на наш взгляд, не совсем удачен, и не столько потому, что требует пункционной биопсии почки, что в условиях ЗАГ чревато кровотечением, сколько по причине его непостоянства.
Еще одна сторона проблемы ЗАГ заключается в том, что рост диастолического давления выше 120-130 мм рт.ст. может быть чисто количественным показателем (первый и третий варианты в нашей схеме) и качественным - четвертый вариант. Может быть, имен-
но за этой формой и сохранить понятие истинной, идиопатической ЗАГ? В этом случае в набор необходимых симптомов нужно включить и генетическую предрасположенность к АГ, и гиповолемию, и гемолитическую анемию как показатель тяжелых структурных повреждений микроциркуляторного русла.
Лечение. Синдром ЗАГ в любом его варианте лечится по схемам неотложной терапии. Ранее в главе о гипертензионном синдроме мы назвали основные группы препаратов, используемых сегодня для лечения АГ. Посмотрите в этот раздел, чтобы нам не повторяться. Здесь же остановимся на особенностях терапии каждого типа ЗАГ.
1-й вариант ЗАГ лечится по правилам купирования гипертензив-ного криза. При остром повышении артериального давления с развитием энцефалопатии в первую очередь назначают прямые вазодилататоры.
Натрия нитропруссид. Вводится внутривенно в дозе 0,5-10 мг/кг. Начало действия - непосредственно после введения, продолжительность - 2-3 ч. Это наиболее универсальное средство для купирования криза вследствие быстроты действия, его способности снижать тонус артерий и вен, уменьшать пред- и посленагрузку. Эффективен и при сопутствующей сердечной недостаточности. Необходимо иметь в виду возможность быстрого падения артериального давления с развитием коллапса, возможное токсическое действие ввиду его способности способствовать накоплению аниона тирцианата. Рекомендуется компьютерное мониторирование при его использовании.
Диазоксид. Вводится внутривенно в дозе 5-100 мг. С 5-10-минутным интервалом можно ввести до 600 мг. Начало действия через 1-2 мин, продолжительность - от 3 до 15 мин. Для быстрого наступления эффекта можно воспользоваться приемом внутрь 300 мг препарата. Диазоксид - высокоэффективное средство, однако возможно развитие тахикардии, усиление сократительной способности сердца, гипергликемия, задержка жидкости. При использовании диазоксида рекомендуется мониторирование гликемии.
Нитроглицерин. Вводится внутривенно в дозе 5-100 мг/мин. Начало действия - через несколько минут после введения, продолжительность - также минуты. Отчетливо снижает посленагрузку, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Превосходит натрия нитропруссид по способности восстанавливать коронарный кровоток. Препарат особенно показан при сочетании криза с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда.
Миноксидил. Принимается per os в дозе 5-10 мг, начало действия - через ½ - 1 ч, продолжительность - 8-24 ч. Является истинным вазодилататором, но по мощности уступает названным выше. Возможна задержка жидкости. Его используют в сочетании с диуретикам и блокаторами кальциевых каналов.
Следующая группа препаратов для неотложной терапии криза - ингибиторы АКФ, в частности, каптоприл. Препарат мощный, при пероральном приеме в дозе от 6,25 до 50 мг эффект проявляется уже через 10-15 мин. Продолжительность действия - от 2 до 6 ч.
Естественно, основное показание для его применения - высокая АРП. Эффект каптоприла снижается при избытке жидкости в организме.
2-я форма достаточно специфична, ее сущность сводится к «вымыванию» натрия, что легче всего осуществить при гемодиализе. Конкурентно растет активность РАС. Названные выше препараты для лечения острого развития ЗАГ в большинстве своем годятся для купирования этой формы ЗАГ, однако главное - восполнение дефицита натрия. Годится и пероральный прием поваренной соли и парентеральное введение изотонического раствора натрия хлорида. Естественно, что диуретикам в такой ситуации места нет.
Лечение 3-го варианта - традиционное для терапии тяжелых форм эссенциальной АГ. Остановимся коротко на возможных схемах лечения.
Привлекательность монотерапии очевидна. Можно использовать новые эффективные пролонгированные препараты, позволяющие назначать их 1 раз в сутки, дающие хороший эффект у 58-70% больных [Ольбинская Л.И. и др., 1989]. Речь идет об α2-адрености- муляторе эстулике (1-2 мг/сут), ингибиторе АКФ рамиприле (6,7 мг/сут) и неселективном
β-адреноблокаторе бетапрессине (66,15 мг/сут). Продолжительность лечения составляет от 2 до 6 мес. Эффект терапии заключается не только в регуляции артериального давления, но и снижении индекса массы левого желудочка.
Известные недостатки периферических вазодилататоров (ухудшение под их влиянием почечной гемодинамики, активизация РААС и задержка натрия) дали основание И.Е. Тареевой и соавт. (1990) предпочесть для лечения нефрогенной АГ (иными словами, для АГ на фоне паренхиматозных заболеваний почек) блокаторы кальциевых каналов.
Стремясь к оптимальным взаимоотношениям с больным и к уходу от полипрагмазии, медики стараются избавить пациента от приема больших количеств разнообразных препаратов. Решение этой задачи привело к созданию комбинированных средств, включающих оптимальное сочетание основных гипотензивных лекарств. Следует вспомнить, что один из первых, а может быть и первый такой препарат для лечения АГ, был предложен А.Л. Мясниковым; это был депрессии, не утративший своего значения до сегодняшнего дня. Эти препараты, содержащие фиксированные дозы входящих в них компонентов, широко распространены в Европе, менее - в США. Они имеют преимущества и недостатки. К преимуществам относятся оптимальные дозы входящих в них препаратов, уменьшение числа принимаемых за день таблеток до 2 или 3 (очевидно, что количество осложнений у лиц, получающих гипотензивную терапию, прямо пропорционально количеству принимаемых в день таблеток). Назовем ряд комбинированных препаратов.
Адельфан (Adelphane): резерпина ОД мг, гидралазина 10 мг.
Адельфан эзидрекс (Adelphane esidrex) и трирезид (Trirezid): резерпина ОД мг, гидралазина 10 мг,
гидрохлортиазида 10 мг.
Адельфан эзидрекс К (Adelphane esidrex К): резерпина ОД г, гидралазина 10 г, гидрохлортиазида 10 г, калия хлорида 600 г.
Апьдактон-сальтуцин: альдактона 25 мг, гипотиазида 50 мг.
Бринердин (Brinerdine). Аналогичные: бризерин (Briserin), DCR515: клопамида (бринальдикса) 5 мг, резерпина ОД мг, дигидроэрготоксина метансульфоната (ди-гидроэргокристина) 0,5 мг. Вискалдикс: пиндолол (вискен) - 10 мг, неселективный β-блокатор, и клопамид (бринальдикс) - 5 мг, диуретик. Противопоказанием является бронхоспастический синдром, тяжелая сердечная, почечная и печеночная недостаточность.
Капозид (Kapozide) 25/15, 25/25, 50/15,50/25: капотена соответственно 25,25, 50 или 50 мг и гидро-
хлортиазида 15, 25, 15 или 25 мг.
Кристепин (Crystepin): клопамида 5 мг, дигидроэрготоксина метансульфоната (дигидроэргокристина) 0,58 мг, резерпина ОД мг.
Синипресс (Sinipress): гидрохлортиазида 10 мг, резерпина ОД мг, дигидроэрготоксина метансульфоната (дигидроэргокристина) 0,6 мг.
Слоутразинтензин (пролонгированный препарат): окспренолола пролонгированного действия 160 мг, хлорталидона 20 мг.
Тенорик - комбинация тенормина(100 мг) и 25 мг хлорталидона (диуретик типа бензотиадиазина). Тразинтензин: окспренолола 80 мг, хлорталидона 10 мг.
Трирезид К (Trirezid К): резерпина ОД мг, гидралазина 10 мг; гидрохлортиазида 10 мг, калия хлорида 350 мг.
Все указанные комбинированные препараты назначают по 1-4 таблетки (драже) в сутки. Целенаправленный поиск новых комбинированных препаратов поставил нас в тупик: упомянутые не составляют и 10% существующих. Мы решили список не продолжать, за новыми названиями стоят те же препараты, которые мы уже назвали.
Успешным в борьбе с рефрактерной АГ может быть такой метод лечения, как плазмаферез. Уже 2-4 сеанса плазмафереза в комплексе с медикаментозным лечением позволяют стойко снизить артериальное давление у большинства больных с ЗАГ, при этом отмечается благоприятное действие метода на сердечно-сосудистую систему, он способствует снижению артериального давления, ОПСС и улучшению согласованности нагрузки на левый желудочек. После плазмафереза увеличивается чувствительность больного к ме-
дикаментозной терапии, что позволяет в последующем уменьшить дозы применяемых гипотензивных препаратов.
Другим активным методом является изолированная ультрафильтрация в течение 1- 9 ч, при скорости ультрафильтрации 12-24 мл/мин, трансмембранном давлении 100-400 мм рт.ст. Метод позволяет не только вывести избыточную жидкость, но и значительно повысить чувствительность к гипотензивной терапии, устойчиво компенсировать сердечную недостаточность.
Истинную (идиопатическую) ЗАГ нужно лечить по схемам, предложенным для 1- го варианта. В то же время нужно учитывать ряд специфических для истинной ЗАГ симптомов, требующих специальной терапии. Речь идет об анемии, тяжелой гипонатриемии (и эксикозе) и расстройствах коагуляции. Категорически противопоказаны натрийуретики. Для борьбы с анемией себя оправдали препараты эритропоэтина, с гиперкоагуляцией — гепарин и антиагреганты. Необходимые восполнения потерь жидкости и натрия.
При развитии почечной недостаточности проводится активная терапия последней, включая программный гемодиализ.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Синдром почечной недостаточности - одно из тяжелых, но и противоречивых состояний в нефрологии. Появление современных активных методов лечения существенно уменьшило опасность этого синдрома.
В целом ряде своих проявлений синдром довольно неоднороден. Мы уже знакомили Вас с острой обратимой неолигурической почечной недостаточностью. Сейчас речь идет о других формах почечной недостаточности - острой и хронической.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Это один из самых грозных нефрологических синдромов, протекающих с тяжелыми поражениями не только почек, но и всего организма, с четкой клинической картиной, хотя и вызываемой различными причинами.
Первые описания этого синдрома были сделаны в связи с отравлениями солями тяжелых металлов и ртутью. В англоязычной литературе этот синдром получил название «острая почечная недостаточность» (ОПН), во французской - острый «тубулярный некроз» и в немецкой - «некронефроз».
Отношение к ОПН неоднозначное. В ряде крупнейших руководств синдром ОПН выделен в отдельную главу и не связывается с ОТИН, в других оба состояния описываются в единой главе и подразделяются лишь на уровне различных этиологических факторов. Вопрос этот при всей очевидности не прост, поскольку многие патогенетические механизмы действительно общие, не говоря уже о основных клинических проявлениях.
Мы стоим на той точке зрения, что ОПН и ОТИН - разные состояния, их стоит различать по принципиальным соображениям, прежде всего вследствие «неаллергического» происхождения первого и сугубо «аллергического» - второго.
Этиология. Не впервые мы сталкиваемся с условностями при решении многих вопросов. Это касается самых различных состояний в медицине. Так и при ОПН. Условно все причины ОПН (в том числе и вызывающие ОТИН) делят на 3 группы: шок, нефротоксическое поражение и обструкция. Мы согласны с теми авторами, которые за «банальной» ОПН оставляют только шок и обструкцию. Ниже приведем этиологическую классификацию ОПН
Шок может быть вызван гиповолемией и кардиогенными расстройствами.
I.Гиповолемия.
1.Сепсис (септический шок). Наиболее частые возбудители: грамотрицательные бактерии, стафилококк, анаэробы. Источники сепсиса - органы пищеварения, сосуды при их катетеризации. Может возникать при интенсивной иммуносупрессивной терапии. Обычно сопровождается положительными высевами из крови.