3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfприменении желчегонных средств, и стимуляции нормальной деятельности желчного пузыря (ЛИВ-52 и др.). Поскольку у этих больных очень часто имеется гипоили гипермоторная дискинезия, регуляция последней должна быть в поле зрения врача. У больных заболеваниями печени чаще, чем в популяции, развиваются язвенные процессы в двенадцатиперстной кишке, язвы желудка, поэтому стоит вспомнить об антацидах, назначение которых целесообразно при показаниях, естественно, вне приема пищи. Такой комплекс терапии создает хорошие предпосылки для существенного увеличения продолжительности жизни больных. Мы убеждены, что там, где врач следит за больным, там, где больной постоянно находится в поле зрения врача, жизнь больных становится и лучше и длительнее.
Наконец, кратко о таком методе лечения, как трансплантация печени. Первая трансплантация у человека была выполнена в 1963 г. выдающимся хирургомтрансплантологом Т.Стразлом в Денвере (США). Затем последовала серия неудачных попыток, как в США, так и в Европе (Франция, Великобритания). Только в 1967 г. тому же Т.Стразлу удалось добиться 13-месячного выживания ребенка, страдавшего гепатомой. Вплоть до 1980 г. годичная выживаемость не превышала 35%. В настоящее время в США и Европе существует более 70 центров, занимающихся пересадкой печени и располагающих значительным опытом, превышающим 100 наблюдений. Число пересадок в США в последние годы составляет 1600, а в крупнейших центрах ФРГ, Великобритании и Франции приближается к 1000. Сроки выживания достигают 10,15 лет и более.
Как показала зарубежная практика, существенным преимуществом трансплантации печени перед трансплантацией других органов, в частности почек, сердца, поджелудочной железы, является отсутствие необходимости тщательного подбора пары донор - реципиент. Имеет значение лишь совместимость по группе крови. Многочисленными исследованиями доказано, что совместимость по системе HLA в перекрестной пробе или отсутствие таковой не влияют на результаты пересадки печени. В то же время несовместимость по системе АВО уменьшает среднюю выживаемость реципиентов в 1,5-2 раза. Значительное улучшение результатов трансплантации печени достигнуто за счет более строгого отбора кандидатов, улучшения оперативной техники, включая ретрансплантацию, внедрение нового иммуносупрессора - циклоспорина А. Основными показаниями для трансплантации печени являются врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; врожденные метаболические нарушения; синдром Бадда-Киари; первичные злокачественные опухоли печени.
Пересадка печени производится все чаще, показания к ней расширяются. Частота ее составляет приблизительно 7% от всех случаев пересадки у взрослых и 29% у детей. В настоящее время в мире произведено более 1000 трансплантаций печени. Выживаемость в течение года достигла у взрослых 60-75%, а у детей - 90%. Наибольшая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.
Профилактика. Все мероприятия с очевидностью вытекают из сказанного выше. Необходима строгая изоляция и тщательное лечение больных острым вирусным гепатитом; диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими острым гепатитом; контроль за донорами, шприцы и иглы должны быть разового использования; широкая антиалкогольная пропаганда; контроль за применением лекарств.
Надо не тешить себя мыслью, что ради профилактики достаточно проводить иммуностимуляцию. Ни одно лекарство, за исключением вакцин, не должно вводиться для профилактики. Ни одно, потому что лекарство должно корректировать состояние, оно не может вводиться профилактически, каким бы оно ни было, сильным или слабым. Профилактическая медицина подразумевает только вакцины. Действительно, вакцины нацелены на то, чтобы образовать клетки памяти, образовать хороший иммунитет, для этого нужны вакцины, тогда мы можем бороться с инфекциями, эпидемиями и др.
Вторичная профилактика гепатитов и циррозов печени не уточнена. На наш взгляд, целесообразны периодические курсы гепатопротекторов, направленная диета с достаточ-
ным количеством и ассортиментом витаминов, периодические контрольные осмотры, оценка уровня аминотрансфераз, холестерина, толерантности к глюкозе.
«РЕДКИЕ» БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ГЕМОХРОМАТОЗ
Гемохроматоз - редкое заболевание, к сегодняшнему дню описано немногим более 1500 случаев. Оно известно довольно давно (с 1865 г.), сам термин «гемохроматоз» был предложен Реклингхаузеном в 1889 г. Этот термин в последующем привился. Однако он мало кого удовлетворял, и Кальк стал называть его даже бронзовым диабетом, повторив предложение, сделанное в свое время Мари в конце прошлого столетия. Гемохроматоз, в отличие от гемосидероза, который рассматривается как симптом других заболеваний, остается нозологической формой. Французские исследователи описали 135 гомозиготных случаев генетического гемохроматоза.
Заболевание обнаруживают у 1-2 на 10000 человек (в зарубежных руководствах сказано «у англосаксов»). Болеют чаще мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. Очень редко болезнь возникает в более раннем возрасте, но при обследовании семей с отягощенной по гемохроматозу наследственностью можно выявить латентное течение заболевания или асимптоматическое повышение уровня железа в крови у молодых.
Этиология. Суть метаболического дефекта, ведущего к усилению всасывания железа, доподлинно неизвестна. Рассматривают первичный (идиопатический) гемохроматоз и вторичную форму заболевания, которую... Вот здесь разное толкование: одни под вторичным понимают формирование гемохроматоза на фоне цирроза, другие - отложения железа при различных заболеваниях, которые можно рассматривать как гемосидерозы.
Патогенез. В основе лежит расстройство регуляции механизма всасывания железа, в результате чего происходит его избыточное накопление в органах, что, в свою очередь, приводит к их реактивному поражению. В происхождении идиопатического гемохроматоза главенствующую роль генетических расстройств можно считать доказанной. Верифицирован ген, регулирующий накопление железа в организме. Установлена связь между гемохроматозом и гаплотипами HLA - A3, В7, В14. Наличие 2 из указанных гаплотипов у пробанда свидетельствует о высокой степени риска у сибсов.
Заболевание наследуется рецессивно, а фенотип появляется, по-видимому, у гомозигот. Однако вследствие разной степени экспрессии гена признаки заболевания могут возникнуть у гетерозигот.
Допускается возможность нарушения всасывания железа с изменениями синтеза трансферрина и транспорта железа, с генетически обусловленным изменением.белковой молекулы и увеличением биосинтеза ферритина. Надо сказать, что в каждом органе имеется своя определенная специфика реакции. Наиболее характерной реакцией на избыточное отложение железа является разрастание соединительной ткани, т.е. фиброз. Более или менее законченная схема патогенеза представлена в известной книге Х.Поппера и Ф. Шафнер «Печень, структура и функции», вышедшей в 1956 г., Х.Поппер писал, что развитие цирроза печени при гемохроматозе есть процесс параллельный, и не всегда удается проследить патогенетическую связь между этими-процессами, т.е. он рассматривал возможность развития гемохроматоза без цирроза. Он предусматривал возможность предотвращения прогрессирования цирроза при активной терапии гемохроматоза. Рассматривается также нарушение естественного выведения железа, что приводит к его накоплению в организме. Кроме водорастворимого ферритина, откладывается еще гемосидерин, меланин и липофусцин.
Морфология. Отмечается пигментация различной выраженности кожи, внутренних органов, в том числе печени. В печени чаще всего обнаруживается морфологическая картина мелкоузлового цирроза, на фоне которого в гепатоцитах выявляются крупные гранулы желтовато-коричневого пигмента. Часть гранул содержит гемосидерин. Гранулы пиг-
мента накапливаются также в клетках Купфера, в синусоидах (рис. 11). В соединительной ткани много макрофагов. Интересна одна деталь. Чем более клетки «нагружены» пигментом, тем меньше в них выражена активность.
Вы уловили, что при гемохроматозе общая архитектоника печени нарушена, как при циррозе. В то же время при гемосидерозе архитектоника печени сохранена.
Клиническиепроявления. Основные клинические синдромы: мелкоузловой цирроз печени, пигментация кожи, сахарный диабет II типа и гиперсидеремия. Отложение железа при этом имеет место не только в печени, но и в сердце, в поджелудочной железе, в слюнных железах, в коре надпочечников, в почках, в легких и в слизистой оболочке желудоч- но-кишечного тракта. Отложение пигментов в значительной степени определяет внешние проявления заболевания.
В клинической картине заболевания рассматривают несколько синдромов. Наиболее демонстративно поражение кожи, у 25% больных, это - первый симптом болезни. Кожа бледно-серого цвета, позже она темнеет, приобретает бурый оттенок, становится сухой, лоснящейся. По мере прогрессировавия заболевания цвет кожи в значительной мере меняется и определяется отложением меланина в сочетании с гемосидерином. Складки кожи и ладони лишены пигментации.
Второй, очень важный синдром - поражение печени. Печень уплотняется, увеличивается. В большинстве случаев вырисовывается клиническая картина цирроза. Селезенка увеличивается преимущественно при циррозах, особенно в случаях формирования портальной гипертензии.
Далее следует сказать о поражении поджелудочной железы. Это довольно постоянный симптом гемохроматоза, он наблюдается у 80% больных. Поражается, главным образом, инкреторный аппарат - островки Лангерганса. Обычно этот диабет компенсируют инсулином, хотя возможны и инсулинорезистентные формы. В патогенезе диабета при гемохроматозе важную роль играет сочетанное поражение гипофиза и надпочечников (в последнем случае гипергликемия снижается). Параллелизм в развитии сахарного диабета и цирроза печени отсутствует. У каждого конкретного больного эти процессы могут идти, опережая друг друга. Публикуемые Кальком закономерности основаны на большом числе анализируемых больных.
Гемохроматоз клинически обычно развивается по следующей схеме: обычно вначале выявляется картина сахарного диабета, затем клинически возникают поражения печени, далее картина гемохроматоза обретает уже законченный характер.
Четвертый, чрезвычайно важный синдром, в разной степени определяющийся практически у всех больных - это поражение сердца. Тот же Кальк отмечал, что поражение сердца возникает на более поздних этапах формирования гемохроматоза. По другим данным, поражение сердца возможно в молодом возрасте. При отложении железосодержащего пигмента в миокарде (у 15-17% больных) возникают вторичные дистрофические и склеротические изменения, что ведет к нарушению сократимости. Этот синдром напоминает кардиомиопатию. Поражение сердца проявляется в дилатации и гипертрофии миокарда, возможными расстройствами ритма, электрокардиографически - снижением общего вольтажа, уменьшением и даже появлением отрицательных зубцов Т.
Закономерно встречается синдром гипогенитализма. Частота этого синдрома у больных гемохроматозом достигает 50% и проявляется импотенцией, выпадением волос, атрофией яичек.
Осложнения. Сравнительно редко у больных развивается диабетическая кома. Гораздо чаще - расстройство сердечной деятельности, возможно развитие некоронарогенных инфарктов миокарда. Но, пожалуй, на первом месте стоят нарушения ритма. Несмотря на такую заметную полиорганность проявлений, поражения сердца являются наиболее опасными. Существует определенная закономерность: с момента выявления сердечной недостаточности продолжительность жизни больных редко превышает один год. Печеночная
кома развивается сравнительно редко, больные обычно успевают погибнуть от других осложнений, в частности, от кровотечений из расширенных вен пищевода.
Диагностика. Болеют преимущественно мужчины (в 20 раз чаще женщин!). Особенностью заболевания является большой разрыв между временем его возникновения и появлением первых клинических симптомов. Симптомы гиперсидеремии, т.е. повышения содержания железа в крови (обычно не менее, чем в 2 раза) выявляются существенно раньше, чем первые клинические проявления заболевания. Диагноз можно установить даже при наличии только 1 симптома - очень длительно нерассасывающихся кровоподтеков.
Высокий уровень железа в крови в сочетании с характерной гиперпигментацией и тем набором клинических признаков, о которых уже сообщалось (поражение поджелудочной железы, печени, сердца) делает диагноз гемохроматоза достоверным. Специальные пробы, к сожалению, дают сравнительно немного. Например, функциональные пробы печени длительно остаются нормальными, исследование сахарной кривой также не выявляет никаких специфических для гемохроматоза изменений, это обычные изменения при сахарном диабете. Уменьшается выделение 17-кетостероидов с мочой, но это тоже нельзя назвать патогномоничным симптомом. Более ценно повышение содержания железа в крови и тем более в тканях. Наиболее доступна для исследования печень. Делают биопсию поджелудочной железы, но это гораздо сложнее, а при биопсии печени со специальной окраской препаратов на железо выявляются отложения железа с очень большой достоверностью.
Биопсия печени с определением концентрации железа в ней является наиболее достоверным методом исследования при гемохроматозе. Недавно в качестве альтернативных неинвазивных методов оценки степени накопления железа стали использовать метод ядер- но-магнитнорезонансной томографии. Последний по чувствительности превосходит определение ферритина в сыворотке, хотя для скриннингового исследования этот метод имеет много преимуществ.
По нашему опыту, во всех случаях диагностики гемохроматоза мы шли по пути морфологического и гистохимического исследования печени. Предложена и биопсия двенадцатиперстной кишки, но следует учитывать, что положительные находки позволяют поставить диагноз, а отрицательные находки не исключают наличия гемохроматоза. Предлагают морфологическое исследование кожи, но в ней находят не столько железо, сколько избыточное отложение меланина. Наличие морфологических находок в сочетании с общей клинической картиной делает диагноз достаточно убедительным.
Возможно выявление ряда неспецифических изменений, часто встречающихся при гемохроматозе. Имеется в виду атрофия кожи, картина мелкоузлового цирроза печени, накопление железа в костном мозге (при стернальной пункции в мазке находят свободное железо). В редких случаях с преимущественным поражением сердца диагноз гемохроматоза может быть поставлен без биопсии миокарда.
Характер патологических изменений показателей функции печени зависит от того, как далеко зашла болезнь, и от сопутствующего повреждения других органов, например поджелудочной железы.
Лечение. Давно уже было замечено, что избыток белка в диете способствует уменьшению накопления железа и некоторому улучшению его выведения, поэтому рекомендуется диета с достаточным или даже с избыточным содержанием белка. Далее, рекомендуют массивное (до 500 мл) кровопускание, позволяющее вывести избыточное количество железа. Такие большие кровопускания в период обострения процесса рекомендуют делать еженедельно, естественно, дополняя их обратным введением плазмы. Однако снижение гемоглобина на 10% от исходной величины уже диктует прекращение этого способа лечения гемохроматоза. Надежнее контролировать уровень сывороточного железа: при его снижении до 14,3-17,9 ммоль/л кровопускания следует прекратить.
Из лекарственных препаратов рекомендуется десферрал (десферроксамил). Он образует труднорастворимые комплексы железа, которые выводятся с мочой. Препарат вво-
дится внутримышечно или внутривенно капельно ежедневно по 10 мл 10% раствора. Для удаления железа из организма могут быть также использованы плазмаферез и гемосорбция.
Как ни прискорбно, иной патогенетической терапии нет. Но врачу есть чем заняться, поскольку клинические проявления гемохроматоза более, чем серьезные: поражения сердца, цирроз, диабет.
ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Тромбоз воротной вены, иначе называемый «пилетромбоз» - сравнительно редкое заболевание, сопровождающееся целым рядом серьезных нарушений, поэтому оно относится к числу тех, о которых следует знать. В основе тромбоза воротной вены лежит замедление портального кровотока. Этот вариант связан с рассматриваемыми сейчас заболеваниями, в первую очередь, с циррозом печени. Другой причиной тромбоза является повышение свертываемости крови. Оно наблюдается при некоторых заболеваниях крови: чаще при полицитемии, затем при миелосклерозе; при приеме контрацептивов. Следующей причиной тромбоза воротной вены является сдав-ление извне опухолями, кистами. Четвертая причина - воспалительные изменения стенки воротной вены, которые наблюдаются при заболеваниях органов пищеварения, таких как язвенная болезнь, аппендицит, при травмах брюшной стенки, живота. И, как всегда, существует идиопатический тромбоз; его частота составляет 13-61%.
Патогенез. Тромбоз воротной вены - это обычный тромбоз, который приводит к расширению вен на участках, расположенных перед местом образования тромба. Возможно сращение тромба со стенкой, его организация и реканализация. При хроническом нарушении портального кровотока раскрываются шунты и формируются анастомозы между селезеночной и верхней брыжеечной венами, с одной стороны, и печенью - с другой. Если тромбоз воротной вены формируется не на фоне цирроза, то изменений в печени может не быть. Возможна тромбоэмболии печени, а также распространение тромбоза на ветви портальной вены с развитием геморрагических инфарктов селезенки, кишечника.
Клиническая картина. Рассматривают варианты острого и хронического тромбоза воротной вены.
Острый тромбоз характеризуется возникновением сильных болей в животе, поносом, кровавой рвотой и прогрессирующим падением артериального давления, вплоть до коллапса. Довольно быстро может формироваться абсцесс, для которого характерен геморрагический вид, в асцитической жидкости могут быть эритроциты. Если нет цирроза, то печень не изменена и, как правило, желтуха не развивается. Довольно быстро присоединяются боли в левом подреберье и развивается инфаркт кишечника.
При хроническом тромбозе возможна портальная гипертензия, спленомегалия, варикоз вен пищевода, гиперспленизм, абсцесс, кровотечения. Отличительной чертой портальной гипертензии в связи с тромбозом воротной вены является отсутствие изменений в самой печени, длительное сохранение нормальных показателей всех функциональных проб печени, т.е. своеобразной интактной печени на фоне портальной гипертензии. Такое сочетание говорит в пользу хронического тромбоза воротной вены.
На начальных этапах возможны желудочно-кишечные кровотечения. Позже оци становятся упорными, бывают случаи разрывов селезенки. Далее нарастают инфаркты кишечника. Может развиваться печеночная кома.
Диагностика. Мысль о тромбозе должна возникать сразу же при неадекватно быстром для имеющегося заболевания возникновении и развитии портальной гипертензии. Достоверным диагностическим методом является ангиография. Используется также лапароскопия, остальные методы диагностики - клинические, т.е. анализ совокупности тех симптомов, о которых уже сообщалось.
Лечение. Основной метод - назначение фибринолитиков и антикоагулянтов. Например сочетание 30000 ЕД фибринолизина или 15000000 ЕД стрептокиназы с 15000 ЕД
гепарина ежедневно в течение 3 дней. Широко применяется также хирургическое лечение: тромбэктомия и восстановление портального кровотока.
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Состояние, которое понимается под гепаторенальным синдромом, настолько запутанно, настолько неясно и терминологически и фактически, что трудно даже для изложения. То, что в почках происходят изменения при заболеваниях печени, было известно давно. Еще в прошлом столетии Рич предлагал сочетание поражения печени и почек обозначить как гепатонефриты. Дальше все большее внимание привлекается к таким сочетанным поражениям. Сам термин гепаторенальный синдром был предложен Нонненбрух в 1939 г. и, начиная с этого времени, гепаторенальным синдромом начали называть все возможные варианты сочетанного поражения печени и почек, причем речь шла не только о поражениях почек при заболеваниях печени, но и о редких случаях вовлечения печени в патологический процесс при заболеваниях почек. Дело дошло до того, что мочевой синдром у больных циррозом печени тоже расценивался как гепаторенальный синдром.
Что надо понимать под гепаторенальным синдромом, с нашей точки зрения? Это синдром обратимой почечной недостаточности у больных циррозом печени и при операциях на желчных путях. Речь идет об операции «декомпрессии», которую делают сегодня в неотложных случаях, например при закупорке желчных протоков камнем, т.е. при механической желтухе. Таков гепаторенальный синдром в его современном понимании. В остальных случаях мы имеем дело просто с изменениями в почках при заболеваниях печени. Эти изменения довольно разнообразны и расцениваются как реактивные. Последние чаще всего проявляются мочевым синдромом, микрогематурией, незначительной протеинурией, редко превышающей суточную потерю 1 г. Обнаруживается некоторое снижение кровотока при сохраненной клубочковой фильтрации. И только у больных с портальной гипертензией снижается концентрационная функция почек. Морфологически при этом обнаруживают преимущественно интерстициальные изменения, такие как фиброз стромы, возможны воспалительные инфильтраты. Такова картина реактивных изменений в почках при заболеваниях печени.
Еще в 30-е годы были подмечены изменения, напоминающие диабетический гломерулосклероз. Их описали Kimmelstill и Wilson как диабетический гломерулосклероз. Речь идет об отложениях липогиалина в осевой части клубочка. Такая неспецифическая реакция почек с развитием печеночного гломерулосклероза возможна при циррозе печени. Возможно также развитие гломерулонефрита, что в значительной мере ассоциируется с вирусом гепатита В. При хорошо поставленной технике удается с достаточно высокой частотой обнаружить в ткани почек НВ-антиген.
Возможно алкогольное поражение печени и почек. В таких случаях нужно уточнять природу почечных изменений. Речь идет о вторичных нефропатиях вследствие поражения печени или же об одном из органных проявлений алкогольной интоксикации, т.е. проявлении алкогольной болезни. Интересно рассмотреть два варианта поражения почек. В 60-х годах описан специфический алкогольный гиалин, который играет роль антигена. На него вырабатываются AT, формируются ИК, что ведет к поражению как печени, так и почек. Возможны ГН в составе ИК, при которых обнаружен алкогольный гиалин. Течение таких ГН зависит от поведения человека, и при прекращении злоупотребления алкоголем довольно быстро наступает ремиссия, возможно даже выздоровление.
Существует и другая форма алкогольного поражения почек - по типу хронического интерстициального нефрита. Эта форма наблюдается сравнительно часто, и при биопсии почек закономерно выявляется интерстициальный нефрит. Таких больных довольно много, но поскольку клиническая картина поражения почек при таком интерстициальном нефрите чрезвычайно скудна, эти больные в поле зрения нефрологов почти не попадают. Только целенаправленные исследования позволили нам выявить эту форму поражения почек.
Теперь вернемся к гепаторенальному синдрому. Действительно, развивающаяся при этом почечная недостаточность существенно утяжеляет картину заболевания. Нарушается концентрирование мочи, развивается изостенурия, креатинемия, ряд электролитных нарушений, ранний ацидоз. По сравнению с печеночной недостаточностью, если последняя не очень быстро прогрессирует, почечная всегда проявляется более явно. Именно этим обусловлено то огромное значение, которое придают поражению почек при гепаторенальном синдроме, тем не менее, можно сказать со всей ответственностью, что ни один больной с поражением печени не умер от уремии. Более того, эта уремия, если пережить критический момент, имеет тенденцию к обратному развитию, в то время как поражение печени, несомненно, прогрессирует и больной все-таки погибает в типичной печеночной коме.
Гепаторенальный синдром развивается, как правило, по типу ОПН. Чаще всего его развитие связано с какими-то определенными катаклизмами в течении цирротического процесса. К таким поводам можно отнести парацентез. Сказанное оправдывает наше негативное отношение к парацентезу. Второй причиной развития ОПН может быть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, когда излившаяся кровь скапливается в большом количестве в желудке, кишечнике и активно не отсасывается после остановки кровотечения. В этих случаях параллельно с нарастанием гепатаргии развивается ОПН. Еще одной причиной ОПН является декомпрессионная операция на желчных путях. За 20 лет в клиниках института не было и 10 случаев гепаторенального синдрома, развившегося на фоне таких операций, так что встречается он не столь часто.
Клинические проявления такой ОПН обратимы. Если больной погибает, то погибает от осложнений, назовем их печеночными, а не от почечной недостаточности. Такой вариант гепаторенального синдрома заложен в самой природе обструкции желчных путей. 12 лет назад во время таких операций мы делали биопсию почек (15 случаев). Выявлены изменения почечной ткани: отложение билирубина, пигмента в канальцах, тяжелая воспалительная интерстициальная реакция.
Несколько слов о лечении гепаторенального синдрома. В литературе убедительно обоснованных рекомендаций по этому поводу нет. Нет потому, что патогенез его очень туманен и сложен. Нет, наверное, и потому, что давно было известно, что применение гемодиализа не спасает больных от гибели, т.е. лечить надо не почки, а печень. Нам представляется, что единственная форма борьбы с гепаторенальным синдромом - это нормализация гемодинамики плюс коррекция печеночной недостаточности. Речь идет о применении прессорных веществ, препаратов, повышающих артериальное давление, и мы думаем, что здесь препаратом выбора может быть дофамин, применение которого, несомненно, должно улучшить и почечный и печеночный кровоток. Вторым мероприятием после восстановления кровообращения должна быть активная десенсибилизирующая терапия. Указанные два направления в лечении гепаторенального синдрома должны решить эту проблему.
ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯТИПАЖИЛЬБЕРА.
В 1900 г. французский врач Н. Жильбер описал желтуху со схожей клинической картиной, увиденную им у нескольких членов одной семьи, возникшую в разное время. Описав это заболевание, НЖильбер не смог объяснить его сущность. ЭМейленграхт, увидев, что эта форма желтухи возникает у 3-5% 11-летних юношей и девочек, а также носит определенно наследственный характер, расценил ее как ювенильную перемежающуюся желтуху. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Немецкий гепатолог X .Кальк схожие изменения обнаружил у больных, перенесших острый гепатит, и предложил рассматривать две формы: семейную и постгепатитную. Примирить эти точки
зрения пытаются указанием на возможную генетическую предрасположенность самих вирусных заболеваний печени. Об этом мы говорили в соответствующем разделе.
По механизму развития эту желтуху считают семейной, неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией. В основе ее лежит недостаточность глукуронилтрансферазы, что приводит к неспособность гепатоцитов усваивать неконьюгированный билирубин или превращать моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид (рис. 12-13). Описывают также поражение синусоидальных мембран, дефицит цитоплазматических белков печеночной клетки (Y и Z), связывающих холефильные органические анионы.
Морфология. При биопсии печени может не обнаруживаться никаких изменений или выявляются скопления лимфоцитов, отложение пигмента в гепатоцитах, активация купферовских клеток, дистрофия, ожирение. Электронномикроскопически - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети печеночных клеток.
Клинические проявления. Течение заболевания волнообразное. Интенсивность желтухи может быть различна, от умеренной до резко выраженной, т.е. от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи. Возможны боли в животе, диспепсические расстройства, субфебрильная температура тела. Размеры печени или нормальные, или она несколько увеличена. Функция печени, как правило, нормальная. Уровень билирубина около 30-40 ммоль/л. Характерно длительное умеренное повышение в крови содержания неконъюгированного билирубина. Трудоспособность таких больных не теряется. Функционально печень страдает мало, но можно обнаружить выпадение ряда функций, в частности, выделительной. Проба с бромсульфталеином выявляет снижение выведения билирубина на 20%.
Заболевание начинается довольно часто в детском возрасте, а в среднем возрасте — чаще у людей интеллектуального труда. У этих больных не очень часто, но может иметь место зуд кожи, диспепсический синдром, масса тела может уменьшаться. Желтушность склер обнаруживается всегда. Редко наблюдается увеличение селезенки.
Биохимические сдвиги в крови в диагностическом отношении очень ненадежны. В ряде случаев может быть увеличение общего количества белка и диспротеинемия. Течение волнообразное, с обострением в сроки от 10 дней до 1/2 мес. Известны провоцирующие факторы. К ним относятся усиленная физическая нагрузка, оперативные вмешательства, ряд лекарственных препаратов, вызывающих эти нарушения. Так как эта форма возникает иногда у больных после острого гепатита, то иногда ее склонны рассматривать как проявление своеобразного дефекта после достаточно серьезного заболевания. Речь идет о нарушении транспорта, а транспорт - это всегда ферментативныйпроцесс. Дефектферментаможетвестикнарушениютранспортаи, следовательно, кзадержкесвободного билирубинавкрови. Этотпатологическийпроцессдостаточнодоброкачественпотечению, поэтомуегоиназывают«доброкачественнойгипербилирубинемией». Последнееестьотражение полногосохраненияфункциипечени.
Особенностьюэтойформыявляетсявозможностьеелеченияфенобарбиталом(30-180 мг/сутвтечение2-3 нед).Егоназначениедовольноэффективноснижаетсамужелтуху, повышает синтезтранспортногобелка. Пробасфенобарбиталомдовольноточнаинадежнаубольныхстакойформойжелтухи. Сходныйлечебныйэффектимеетипрепаратзиксорин.
СИНДРОМ КРИГЛЕРА - НАЙЯРА
Два американских педиатра - Дж. Криглер и В. Найяр, описали в 1952 г. тяжелую длительную желтуху у 7 новорожденных из 3 состоявших между собой в родстве семей. С первых часов и дней дети быстро желтели, резко нарастали содержание несвязанного билирубина в крови, тяжелая церебральная интоксикация. Все новорожденные погибли.
Эта форма неоднородна. I тип наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется только у гомозигот. В его основе - частичное или полное отсутствие глюкоронилтрансферазы (рис. 14). При этой форме конъюгация минимальна, желчь не окрашивается (бесцветная желчь), образующийся неконьюгированный билирубин легко накапливается в содержащей жиры
ткани головного мозга, вызывая его тяжелейшую интоксикацию. Морфологически имеет место тяжелейшее поражение ядер клеток головного мозга. Описанная выше картина типична, дети, страдающие этой формой, погибают очень быстро.
Морфология. В печени выраженный холестаз, обилие желчного пигмента.
II тип также наследуется аутосомно-доминантным путем, но в основе его лежит незначительный дефицит глюкоронилтрансферазы. В результате - желчь сохраняет нормальный цвет, желтуха не выражена (может быть только окрашивание склер), морфологическая картина схожа с предыдущей. Поражение головного мозга незначительное или не проявляется вовсе. Течение доброкачественное.
Лечение желтухи Криглера - Найяра I типа состоит в частой фототерапии. Это единственно возможный паллиатив. С помощью прямого солнечного света, ламп дневного света и кварцевых ламп можно перевести билирубин в менее токсичное соединение. При втором типе необходимо давать индукторы глюкоронилтрансферазы.
ЖЕЛТУХА ДАБИНА - ДЖОНСОНА.
Это также доброкачественный пигментный генатоз, при котором повышается преимущественно связанный билирубин. Заболевание было описано впервые в 1954 г. Любопытна история: два американских ученых - патолог И. Дабин и терапевт Ф. Джонсон при осуществлении более 8 тыс. биопсий печени только у 23 больных обнаружили эту форму желтухи. Это говорит о сравнительной редкости заболевания. У большинства желтуха носит семейный характер, предполагается наследование по доминантному типу. Желтуха холестатического типа (рис. 15), хотя зуд отсутствует, активность ЩФ в пределах нормы.
Микроскопически печень у этих больных черная или темно-коричневая, отсюда еще второе название этого заболевания - «болезнь черной печени». Такой цвет печени является патогенетичным признаком синдрома Дабина-Джонсона Общая архитектоника печени не страдает, структура ее остается нормальной. Удивительно, что у этих больных не только увеличивается, но и темнеет селезенка Накапливающийся пигмент напоминает меланин. Он может распределяться либо диффузно в гепатоцитах всей дольки, либо в центре лобулярных ее отделов. Задержка билирубина является своеобразным симптомом, или маркером, этого заболевания, а в основе его лежит извращенный метаболизм адреналина в гепатоцитах, в результате чего развивается меланоз печени, т.е. главное - не желтуха, как таковая, не столько накопление билирубина, сколько накопление меланина, за счет чего печень приобретает черный цвет.
Клиническая картина. Заболевание проявляется развитием желтухи в 70% случаев у лиц молодого возраста Очень редко болеют лица старше 50 лет. Болезнь начинается исподволь либо возникает после перенесенных инфекций, физической нагрузки или нервного перенапряжения. Наиболее частый симптом - желтуха, реже бывают боли в животе, тошнота или рвота. Гипербилирубинемия за счет коньюгированного билирубина. Печень увеличена более, чем у половины больных, причем в большинстве случаев она не только увеличена, но и уплотнена, хотя ряд авторов утверждают, что у 23% больных, т.е. почти у ¼, имеется бессимптомное течение. Довольно характерно неконтрастирование желчного пузыря при холецистографии.
В классических случаях диагноз ставят на основании характерной кривой выведения бромсульфалеина с более высоким уровнем в сыворотке через 90 мин, чем через 45 мин (вероятно, вследствие рефлюкса), и лапароскопически по черному окрашиванию печени. Предложен новый диагностический подход - определение уровня копропорфири-на в суточной моче, позволяющий ставить точный диагноз.
Прогноз заболевания благоприятен, больные болеют многие годы, однако функция печени не страдает, и те же Дабин и Джонсон описали более 5 больных, которые болели свыше 30 лет.
СИНДРОМ РОТОРА.
А. Ротор - филиппинский терапевт, в 1948 г. описал доброкачественную семейную хроническую коньюгированную гипербилирубинемию. Функция печени сохранялась нормальной, гемолиза не было. Развивается гипербилирубинемия за счет коньюгированного билирубина
В биоптате печени изменений также не было обнаружено. В отличие от предыдущей желтухи, не было патологической холецистограммы.
Синдром Ротора проявляется интермиттирующей желтухой. Заболевание выявляется с детства, нарастает билирубин, выявляется патология мочевого копропорфирина, задерживается бромсульфалеин, желчный пузырь в данном случае контрастируется, у большинства болезнь протекает бессимптомно. При исследовании печени в гепатоцитах избытка пигмента не находят.
При двух последних заболеваниях средств патогенетической терапии нет, спасает доброкачественный характер этих синдромов. Нужна профилактика образования желчных камней, очень важно исключить алкоголь, который провоцирует ухудшение состояние.