3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfЭтим методом пользуются довольно широко, и его можно осуществить одновременно с пункционной биопсией печени. В момент введения иглы подключается манометр, определяется давление, а затем уже аспирируется ткань печени. Портальную гипертензию также можно диагностировать при лапароскопии.
Лечение. Основное лечение портальной гипертензии - хирургическое. Консервативная терапия менее эффективна.
Тем не менее, для курсового применения с целью предупреждения первичных и особенно рецидивирующих геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензии наиболее показано назначение β-адреноблокатора пропранолола (индерала, анаприлина) в дозах, вызывающих снижение частоты сердечных сокращений примерно на 25%.
Используют два направления оперативного вмешательства: 1) снижение притока крови к портальной системе путем перевязки печеночных или селезеночных артерий, т. е. операция на артериальных сосудах, и 2) создание сосудистых и органных анастомозов (оментопексия, искусственный портокавальный анастомоз, сплено-реноанастомоз и т. д.). Существует несколько различных модификаций оперативных вмешательств, но поскольку это хирургические методы лечения, на них мы останавливаться не будем.
При начинающемся кровотечении как можно раньше необходимо орошение слизистой оболочки охлажденной водой. Чем ниже температура, тем эффективнее орошение. Далее, внутривенное медленное введение питуитрина (20 ЕД в 200 мл 5% раствора глюкозы). Питуитрин понижает давление в воротной вене за счет сужения приводящих артериальных сосудов. Если эти мероприятия, дополненные обычной стандартной кровоостанавливающей терапией, не дают эффекта, то больным проводится тампонада пищевода специальными баллонами Блекмора. При обильном кровотечении после его остановки необходимо переливание крови.
Существуют способы эндоскопического укрепления стенки вен пищевода, определенный терапевтический эффект оказывают β-адреноблокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов. После остановки кровотечения необходимо отсосать излившуюся кровь из желудка.
Коротко относительно лечения асцита. Общепризнано, что в последние годы, парацентез для удаления асцитической жидкости не делают. Его применяют только в крайних случаях, буквально по жизненным показателям, когда имеется очень большое количество жидкости в брюшной полости, которое нарушает гемодинамику, вызывает затруднение оттока по системе нижней полой вены. Почему парацентез неэффективен? Дело в том, что асцитическая жидкость содержит много белка, удаление которого сопровождается быстрым поступлением в брюшную полость асцитической жидкости и накоплением в ней белка, взятого из тканей. В условиях гипопротеинемии и большого дефицита белка в тканях это усиливает целый ряд нарушений: белковый голод, ферментопатии и т.д. Кроме того, удаление асцита сопровождается еще и довольно быстрым падением давления в брюшной полости, что может привести к тяжелым осложнениям в виде коллапса или тромбоза в системе воротной вены. Во всех остальных случаях жидкость надо пытаться удалить с помощью мочегонных средств. Используя привычные нам диуретики для борьбы с асцитом, нужно помнить следующие правила. Обязательно применять калийсберегающие диуретические препараты и, назначая диуретики, восполнить потерю калия. Известны тяжелые осложнения, развивающиеся при неправильно проведенной диуретической терапии (печеночная кома). Это ложная печеночная кома, связанная с дефицитом калия. Недостаточная эффективность диуретиков может быть связана с низким онкотическим давлением крови. В этих случаях надо дополнительно назначить препараты, повышающие онкотическое давление (высокомолекулярные декстраны, полиглюкин, гемодез), что делает диурез достаточно эффективным. Если названные меры не приводят к хорошему диурезу, то рекомендуется назначение небольших доз преднизалона; 20-25 мг преднизолона оказывают хорошее стимулирующее действие и форсируют диурез. Мы не
останавливаемся на конкретных препаратах, которые используются для увеличения диуреза, они общеизвестны.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Понятие печеночной недостаточности очень аморфно и неопределенно, что, прежде всего, обусловлено отсутствием морфологического субстрата. Поставить знак равенства между печеночной недостаточностью и циррозом печени в далеко зашедшей стадии нельзя. В свое время ряду крупнейших гепатологов мира были разосланы стекла с микропрепаратами печени с просьбой на основании увиденного охарактеризовать функцию печени. Ответ был однозначный - невозможно, так как морфологический субстрат не отражает уровня функционирования печени. Печень в этом отношении - орган уникальный, одно из проявлений уникальности - длительная компенсация функции, в результате чего, глядя на препарат и на выраженность склеротических и Рубцовых изменений в печеночной ткани, дать характеристику функции печени не представляется возможным.
Другой сложностью в определении печеночной недостаточности является неоднородность ее проявлений и не столько проявлений как таковых, сколько патогенетических механизмов развития коматозных состояний, обусловленных поражением печени. Именно поэтому печеночную недостаточность склонны рассматривать в виде отличающихся друг от друга вариантов.
Первый вариант - истинная, или печеночно-клеточная, недостаточность. Второй вариант - печеночная энцефалопатия, иначе ее называют портосистемной энцефалопатией или аммиачной комой, хотя играют роль и другие токсические вещества, преимущественно клеточного происхождения. Третий вариант - электролитная кома, или коматозное состояние, связанное с гипокалиемией. Четвертый вариант, который самостоятельным не является, развивается как тяжелое электролитное расстройство у больного с истинной печеночной недостаточностью, печеночной комой. В зарубежной литературе понятие печеночной недостаточности, в основном, сводится к аммиачной коме, к аммиачной энцефалопатии. Она, в основном, рассматривается в качестве проявления печеночной комы, все же остальные изменения - как дополнительные. Крупнейший гепатолог мира Фельтон Шафнер говорил, что понятие печеночной недостаточности нельзя сформулировать потому, что в процессе прогрессирования заболевания печени угнетение ее функций происходит неравномерно. Объясняется это тем, что деятельность печени определяется сложностью и многообразием функций. Неравномерность выпадения той или иной функции печени лишает возможности создания полноценной классификации. В Советском Союзе были сделаны, в частности Х.Х. Мансуровым, попытки создания классификации печеночной недостаточности. В его схеме фигурировало 5 степеней и затем подразделение на выпадение выделительной, синтетической, антитоксической функции печени. Это предложение не прижилось, и сегодня общепринятой классификации печеночной недостаточности не существует. В принципе хроническая печеночная недостаточность во всех ее проявлениях есть исход любого хронического заболевания печени.
Определить частоту печеночной недостаточности очень трудно, потому что она может возникнуть при каждом заболевании печени, но возможно раннее развитие смертельных осложнений. Это, прежде всего, кровотечения из варикозно расширенных вен, тромбозы сосудов у больных циррозом печени, затем всевозможные осложнения портальной гипертензии и связанные с нарушением свертываемости крови, в результате чего больные часто погибают до развития печеночной комы. По нашим наблюдениям, до истинной печеночной недостаточности едва доживали 10-15% больных, остальные погибали раньше.
Этиология. Самой частой причиной печеночной недостаточности являются вирусные поражения печени (в меньшей степени - алкоголизм), т.е. гепатит и цирроз. На втором месте стоит массивный некроз у больных хроническим заболеванием печени. В условиях
здоровой печени интоксикации, о которых сейчас пойдет речь, могли бы и не сыграть той роковой роли, которую они играют при наличии цирроза печени. Интоксикацию могут вызвать некоторые анестетики, в частности, хлороформ, фторотан и растительные яды, (яды грибов), а также целый ряд лекарственных препаратов - антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики. Третий этиологический фактор - массивный некроз печени у больных циррозом печени, связанный с пищеводным кровотечением и всасыванием большого количества излившейся крови.
Четвертый фактор - обтурация желчных ходов. По сути дела, это механизм вторичного билиарного цирроза. Причиной может быть послеоперационный печеночнопочечный блок, в частности, при операциях на желчных путях у больных с хроническим заболеванием печени. Такие случаи гепатологи не относят к острой печеночной недостаточности, поскольку имеется, во-первых, субстрат хронического заболевания печени, а вовторых, по развитию, по клинической картине это тоже напоминает течение терминальной печеночной недостаточности. Далее, к этиологическим факторам относят группу аллергозов и шунты, а также электролитные нарушения.
Таким образом, названные этиологические факторы приводят к развитию различных форм печеночной комы или печеночной недостаточности: истинной, аммиачной, электролитной и смешанной.
Патогенез печеночной недостаточности очень непростой. Еще в 1962 г. Кальк сказал, что печеночной комы без печени не бывает. Как это надо понимать? К примеру, синдром уремии в эксперименте можно вызвать, убрав обе почки у животного. Животное погибает при картине уремии. Если же у животного убрать печень, то оно погибнет от тяжелейшей гипогликемии и расстройства кровообращения. Иначе говоря, для развития синдрома печеночной комы необходимо нарушение функции печени, но в ее присутствии и влияние этих повреждений на весь организм в целом. Все механизмы развития печеночной недостаточности трудно перечислить. На первое место ставят тяжелое, сложное, неоднозначное токсическое поражение головного мозга, которое нельзя свести только к аммиачной коме. Нарушение антитоксической функции печени ведет к наводнению организма множеством токсичных веществ, для которых гематоэнцефалический барьер не является преградой, что приводит к проникновению в мозг целого ряда токсичных продуктов.
Вторым патогенетическим механизмом является общая интоксикация, связанная как бы с самоотравлением организма продуктами жизнедеятельности в условиях нереализуемой антитоксической функции печени. Имеется в виду накопление молочной кислоты, небольшие количества которой образуются при тяжелой физической нагрузке. В условиях тяжелого поражения печени они не обезвреживаются, приводя к общей интоксикации. То же самое надо сказать об употреблении алкоголя больным с тяжелым заболеванием печени и о развитии анемии при тяжелом циррозе.
К третьей группе патогенетических факторов можно отнести массивные некрозы, в результате которых в кровь поступает большое количество гистаминоподобных веществ и накапливается избыток аминокислот и их «осколков». Имеет значение нарушение нормального синтеза белка, образование и циркулирующей крови большого количества аминокислотных «осколков». В литературе не приходилось видеть указания на накопление молекул средней массы, но если исходить из того, что они обнаружены при уремии, а это тоже «осколки» аминокислот и нарушение белкового обмена, то, может быть, известную аналогию можно провести и здесь.
Далее, нужно учитывать нарушения обмена белка, метаболизма, и развитие тяжелого метаболического ацидоза - одной из очень серьезных причин интоксикации. Еще одной причиной называют накопление продуктов распада белка с существенным ростом аминоазота, изменением метаболизма мочевины, что приводит к целому ряду нарушений, в том числе к изменению осмолярности мочи, а в связи с этим и нормального мочеобразования. Многие авторы склонны связывать развитие почечной недостаточности с этим на-
рушением. Нам кажется, что не надо переоценивать их роль. У больных с самыми тяжелыми заболеваниями печени и даже с печеночной комой не формируется истинная почечная недостаточность. К числу других механизмов относят нарушения синтеза протромбина и других прокоагулянтов, что является одной из причин возможного развития кровотечений. При всасывании излившейся крови из любой полости ухудшается функция печени и развивается истинная печеночная недостаточность.
В ряду причин печеночной недостаточности называют нарушения пищеварения. Нормальные процессы брожения в толстой кишке заменяются процессами гниения, в результате образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.
Следующей причиной печеночной недостаточности (печеночной комы) называют своеобразное сочетание внутриклеточного ацидоза с внеклеточным алкалозом. Это состояние сопровождается образованием большого количества свободного аммиака. Аммиак образуется в процессе нормальной жизнедеятельности организма, но при полноценно функционирующей печени свободного аммиака в организме нет. Вследствие имеющихся шунтов аммиак накапливается в крови и прорывается в головной мозг. Еще одной причиной печеночной недостаточности называют электролитные нарушения, главным образом, потери калия, которые приводят к тяжелым нарушениям функции ЦНС.
Клиническая картина. Применительно к печеночной недостаточности основные проявления целесообразно разбирать в зависимости от ее формы. При истинной печеночноклеточной недостаточности рассматривают следующие симптомы:
1)синдром нарушенного питания - ухудшение аппетита, развитие тошноты, непереносимость жирной и белковой пищи, диспепсический синдром, боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул, слабость, похудание, изменения кожи, (сухость ее, истонченность, складчатость), развитие неврита, появление анемии; в основе этого синдрома лежит нарушение обменных процессов;
2)синдром лихорадки - при терминальных заболеваниях печени возможно развитие лихорадки до 38 °С, даже до 40 °С, которая сопровождается сдвигом в лейкоцитарной формуле; не исключено истинное септическое состояние, поскольку у таких больных реактивность существенно снижена, однако чаще отмечается субфебрильная температура тела; механизм лихорадки сложен - некрозы, поступление токсичных продуктов в кровь, бактериемия, возможно поступление микроорганизмов из кишечника, в обычных условиях эти микроорганизмы дальше печени не проходят, при шунтах возможен проброс и возникновение истинной бактериемии;
3)синдром желтухи - массивный некроз часто сопровождается нарастанием желтухи;
4)синдром эндокринных расстройств - чрезвычайно разнообразен, рано возникают снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение сосудистых звездочек, пальмарная эритема, так называемый «феномен белых ногтей»; во многих этих нарушениях повинно, в основном, накопление эстрогенов или уменьшение их инактивации, а также некоторых биогенных аминов (например серотонина); большое значение придают нарушению функции гипофиза, кроме того, в организме накапливается большое количество других вазоактивных веществ;
5)синдром нарушенной гемодинамики - накопление гистамино-подобных и других вазоактивных веществ приводит к диффузной вазодилатации и в качестве компенсаторного процесса повышается сердечный выброс, поэтому для печеночной недостаточности довольно характерно сочетание гипотензии, обусловленной снижением периферического сосудистого сопротивления при более или менее значительном увеличении сердечного выброса; весьма существенным является отечно-асцитический синдром, обычно он развивается при циррозе и связан со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления; нарушается также инактивация альдостерона, развивается вторичный гипераль-
достеронизм, задерживается натрий, и в этих условиях развивается гипокалиемия; применение натрийуретиков существенно усиливает синдром гипокалиемии; определенное значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы;
6)при печеночной недостаточности возникает специфический печеночный запах; он связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке в связи с нарушением в печени процессов деметилирования;
7)синдром геморрагического диатеза - снижение синтеза фактора свертывания крови и резкое повышение потребления имеющихся факторов свертывания, что приводит к распространенным тромбозам и даже синдрому ДВС, на этом фоне также часты кровотечения.
Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: падение содержания альбумина (чрезвычайно важный показатель), фактора свертываемости, накопление фенола и избыток аммиака, снижение холестерина и нарастание содержания билирубина, падение в динамике активности аминотрансфераз. За короткий промежуток времени ранее повышенная активность аминотрансферазы начинает прогрессивно снижаться. Сюда же относится уменьшение активности холинэстеразы и в то же время нарастание в крови железа и витамина В12.
Синдром истинной печеночно-клеточной недостаточности развивается постепенно, однако существуют провоцирующие факторы. К ним относят обильную белковую пищу, введение наркотиков, печеночных гидролизатов, в частности, сирепара, развитие желу- дочно-кишечных кровотечений, любое хирургическое вмешательство на фоне этого процесса (в любом хирургическом вмешательстве очень важную роль играет всплеск катаболизма ткани и электролитные нарушения).
Вразвитии истинной печеночной комы рассматривают две фазы, или стадии. Первая - это стадия прекомы. В этот период появляется целый ряд специфических и неспецифических симптомов. Диагностирование этой стадии легче, когда известно заболевание печени. Существенно изменяется личность больного, он становится возбужденным, агрессивным и только в конце появляется сонливость и вялость. В прекоматозном состояния прогрессивно уменьшается печень. Это уменьшение не всегда сопровождается или не сопровождается изменением лабораторных показателей. Может резко падать содержание альбумина, активность аминотрансфераз, но эти показатели могут и не изменяться. Характерно для прекоматозного состояния отчетливое падение содержания у-глобулина. В этот период у больного могут появляться и нарастать симптомы желтухи, геморрагии, может появляться печеночный запах.
Если больного не вывести из этого состояния, то развивается следующая стадия - печеночная кома. Клинически - это сонливость, вялость, причем сонливость печеночного больного очень напоминает естественный сон, что может не насторожить медперсонал: нет изменения ритма дыхания, больной как будто спит и спокойно дышит. Если целенаправленно заняться обследованием, то можно выявить патологические рефлексы, ригидность мышц, непроизвольное мочевыделение и дефекацию. Начинает повышаться температура тела, но возможна и смена гипертермии гипотермией. Падает артериальное давление, нарастают геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз. В состоянии комы больной, как правило, погибает.
Системная (или печеночная) энцефалопатия, или аммиачная кома, может возни-
кать значительно раньше, чем реально наступит печеночно-клеточная недостаточность. Патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов. Наиболее важен в патогенетическом отношении аммиак. Высокая корреляция между степенью тяжести глутамина и а-кетоглутарата. Накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает чрезвычайно быстрое прогрессирование печеночной недостаточности. Жирные кислоты при избыточном накоплении в организме аммиака могут выступать как модуляторы токсического действия фенолов и их дериватов. Нарушения КОС играют одну из ключевых ролей в прогрессировании энцефалопатии. Ее развитию
нередко предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, нарушение внутриклеточного содержания магния и цинка.
Клинические проявления. Печеночная энцефалопатия характеризуется медленным развитием, провоцируется введением избытка белков, приемом транквилизаторов, седативных средств и наркотических анальгетиков. Печень обычно остается большой и плотной, в отличие от печеночно-клеточной недостаточности, когда она на глазах начинает уменьшаться. Длительно не тускнеют звездочки, сохраняются печеночные ладони, так называемый «синдром лакированных губ». Желтуха при печеночной энцефалопатии обычно отсутствует или мало заметна. Геморрагии возникают редко. При этой коме отмечается стойкий запах серы, а не печени. Активность аминотрансфераз обычно не снижается, она увеличена или не изменена. Резко возрастает содержание аммиака, содержание протромбина, тем не менее, не снижается.
Лечение. Печеночная недостаточность - одно из самых тяжелых и самых бесперспективных состояний. Больница, которая часто тратит на последний день жизни пациента больше, чем на все предыдущие, еще не готова признаться в беспомощности вылечить этот один из самых безнадежных из всех недугов.
Борьба с интоксикацией начинается с введения жидкости до 3000 мл/сут под контролем за гематокритным числом и величиной диуреза. Внутривенно вводят глюкозу (5- 10% раствор до 1,5- 2 л/сут), поливинилпирролидон или гемодез (300-400 мл/сут), сорбит (15% раствор до 400 мл/сут) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут). Использование этих средств способствует выведению из организма токсинов, а также купированию сопутствующих пареза кишечника и запоров. Назначают парентерально витамины: аскорбиновая кислота до 1000 мг/сут, тиамина бромид до 20-50 мг или кокарбоксилаза до 200-400 мг, пиридоксина гидрохлорид по 50-100 мг, цианкобаламин по 200 мг, никотинамид по 100 мг. Их целесообразно вводить капельно вместе с глюкозой. При введении больших количеств жидкости и угрозе отека легких и головного мозга показаны диуретики (лазикс 4080 мг). При наличии геморрагического синдрома традиционно назначают викасол (по 300 мг/сут), дицинон (по 4-6 мл/сут), аминокапроновую кислоту (5% раствор по 300-400 мл/сут), кальция глюконат (10% раствор до 20 мл/сут). Коагулопатия может быть устранена с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы, свежей крови.
Следует использовать орницетил (10-15 г/сут), хофитол (4- 10 мл/сут), антибактериальные средства (пенициллин до 5000 000 ЕД/сут). Из экстракорпоральных способов лечения печеночной энцефалопатии нашли применение плазмаферез, гемодиализ, гемо-и лимфосорбция, перфузия крови через печень свиньи. Широко используют сеансы гипербарической оксигенации.
Делают высокие очистительные клизмы с 20% раствором лактулозы (портулака) для того, чтобы снизить рН в кишечнике до 4.
После того как кишка будет полностью очищена, можно воспользоваться и 1% раствором неомицина. Одновременно с этим назначают солевое слабительное в виде магния сульфата (15-20 г/сут). А лучше применять лактулозу по 30-50 г внутрь через каждый час до наступления диареи, затем дозу снижают и подбирают таким образом, чтобы у больного был мягкий стул 3-4 раза в сутки. Если, несмотря на предпринятые меры, энцефалопатия сохраняется, то дополнительно назначают 1-2 г неомицина перорально каждые 6 ч.
Показано, что совместное использование лактулозы и неомицина повышает эффективность лечения. Вместо неомицина можно использовать ампициллин (4 г/сут) или канамицин (1,5 r/сут), которые эффективно стерелизуют содержимое толстой кишки и оказывают также системное действие.
После купирования печеночной энцефалопатии антибиотикотерапию прекращают и назначают поддерживающие дозы лактулозы, а также осторожно начинают вводить белки, сначала в дозе 20 г/сут, затем постепенно увеличивая ее. Вначале целесообразно восполнить это количество белка внутривенным введением растворов аминокислот (аминон,
альвезин и др.), объем введения которых пересчитывается на граммы белка, а через 1-2 дня перейти на пероральный прием белков.
Электролитную кому характеризует постепенное развитие и четкая связь с назначением диуретиков. Печень увеличена, плотность ее не меняется. Так же, как и при аммиачной коме, звездочки не нарастают, пальмарная эритема изменяется мало. Нет геморрагии, нет печеночного запаха, характерна резчайшая адинамия, выраженная мышечная слабость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, возможны нарушения ритма и остановка сердца. Эта гипокалиемическая кома сопровождается и гипонатриемией. Протромбин обычно не изменен.
Лечение. Эффективного лечения, естественно, нет, тем более если речь идет о хронической печеночной недостаточности. Все наши мероприятия носят паллиативный характер. Прежде чем приступать к лечению, надо ясно представлять, чего нельзя делать. Прежде всего, опасна полипрагмазия, ни в коем случае нельзя назначать большого количества лекарств. Больным противопоказаны такие препараты, как метионин, сирепар, барбитураты, наркотики, фенотиазины, хлоралгидрат, новурит (ртутное мочегонное), метилтестостерон, производные салициловой кислоты. Известна неэффективность метионина, галаскорбина. До сего времени спорным является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов.
Какая диета нужна этим больным? На этом этапе - резкое уменьшение количества белка, не более 30-40 г/сут, ограничение жиров до 60 г, максимум до 80 г, ограничение углеводов — не более 200 г, общая энергетическая ценность - не более 72 МДж, максимум 81,6 МДж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных «родуктов. Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание резко нарушено. Необходимо непрерывное наблюдение за этими больными, так как состояние меняется буквально с каждым часом. Необходимо протирать кожу ввиду возможности пролежней, тяжелых трофических нарушений.
Очень важно обрабатывать полость рта, катетеризовать мочевой пузырь при его переполнении и обязательно ежедневно ставить 2-разовые высокие очистительные клизмы. Особенно целесообразно стерилизовать кишечник.
Задач много, но одной из главных является подавление аммониогенеза, поскольку избыток аммония способствует тяжелейшей энцефалопатии. Достигается это назначением плохо всасывающихся антибиотиков (неомицина, мономицина, канамицина) и лактулозы или порталака в виде 50% сиропа. Если больной находится в коматозном состоянии, то антибиотики и порталак целесообразно вводить через назогастральную трубку и с помощью клизмы. Также рекомендуют клизмы из лактозы, в виде 20% раствора, который подкисляет содержимое кишечника, уменьшает всасывание аммиака и других азотистых продуктов.
Теперь о некоторых других лекарственных, терапевтических мероприятиях при печеночной коме. Выше говорилось о прекращении приема белка, очистке кишечника; целесообразно назначение глутаминовой кислоты, хотя мнения противоречивы. Достаточно сказать, что у МД.Машковского написано, что глутаминовую кислоту противопоказано вводить при заболеваниях печени, но вместе с тем глутаминовую кислоту как препарат, связывающий аммиак, назначать целесообразно. Вводят ее в виде 10% раствора, до 300 мл и даже до 500 мл. При возбуждении больного нужно назначать галоперидол 0,5% раствор до 1 мл внутримышечно и даже внутривенно, рекомендуют дипразин 2,5% раствор 5-10 мл. Целесообразно вводить большие количества (до 3 л) 10% раствора глюкозы, дополняя ее витаминами - аскорбиновой кислотой, витамином В12. Рекомендуют введение тиаминов, кокарбоксилазы до 50 мг, панангина. Очень важно введение щелочей, натрия гидрокарбоната. В связи с большой частотой ацидоза при печеночной коме необходимо введение 3-4% раствора натрия гидрокарбоната от 200 мл до 600 мл с учетом количества выведенной жидкости. В случаях развития алкалоза - назначают калия хлорид, дают кислород.
В литературе неоднозначно звучит вопрос об использовании преднизолона или гидрокортизона. При наличии синдрома ДВС целесообразно назначение трасилола и, если тромбоз идет довольно интенсивно, гепарина. При дефиците фактора свертываемости - свежезамороженная плазма до 800 мл/сут.
Таков перечень мероприятий при печеночной недостаточности. В последнее время обсуждается вопрос о пересадке печени. На этом мы остановимся позднее.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
В вопросах определения хронического гепатита нет до сих пор единства. В определении, данном экспертами ВОЗ, сказано весьма неопределенно: «хронический гепатит - это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес». Представляется, что определение гепатита должно быть другим. Можно предложить следующий вариант: это «хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени». Конкретизируем это определение.
Хронический гепатит - это процесс всегда деструктивный, т.е. всегда идущий с некрозами. Хронический гепатит - процесс, идущий с разрастанием соединительной ткани, но при этом соединительная ткань разрастается по портальным трактам, и поэтому ложных долек не образуется.
Процессы регенерации носят ограниченный характер и на этом этапе болезни по сути своей принадлежат к процессам физиологическим.
Эпидемиология. Страшно подумать, но 300 000 000 человек на Земле страдают хроническими гепатитами, у 5% из них имеются лекарственные гепатиты (т.е. наша с вами работа).
Если же учесть несомненную корреляцию частоты алкогольных гепатитов с числом пьющих, а также непрерывный рост алчущих, то приведенные величины окажутся малой толикой истинных размеров бедствия.
Распространение гепатитов по земле неоднозначно. Так, в странах Европы частота хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья - растет. Хуже то, что гепатит «молодеет».
Носительство HBag в различных странах составляет от 0,1% (Австралия) до 8% (Африка). Удельный вес гепатита В среди остальных форм – 10-90%. AT к вирусным гепатитам С выявляются с частотой 0,9-1,4%, чаще у доноров черной расы и испанского происхождения, чем у белых европейцев. Присутствие AT к HVC коррелирует как с уровнем АлАТ, так и с наличием или отсутствием AT к корпоральному антигену гепатита В.
Этиология. Этот параметр заложен в уже названной Мексиканской классификации. Итак, прежде всего вирусная инфекция. Вирусы А, В, С, D (5), Е. Естественно, что названные возбудители ассоциированы прежде всего с острым гепатитом, но грань между острыми и хроническими заболеваниями печени пока что только временная (помните, по определению ВОЗ - 6 мес). Если же стоять на концепции принципиальных отличий острых гепатитов от хронических и считать, что каждый из них является самостоятельным заболеванием, то все равно нужно признать возможность участия всех названных возбудителей в формировании хронического гепатита. Установлено, что каждый из гепатитов имеет собственный независимый возбудитель, а каждый из возбудителей является представителем отдельного таксонометрического семейства вирусов.
Если вирусы А, В, С, Е способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D), состоящий из внутреннего белка или собственного D-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, не способным к самостоятельному размножению. Недостающие ему функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.
Все большее внимание уделяется вирусу гепатита С, являющемуся главным этиологическим агентом ни А ни В гепатита. Этот вирус часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярный рак.
Эпидемический (энтеральный) гепатит, ранее также вошедший в группу ни А, ни В, распространяется водным путем и вызывается агентом, относящимся к кальцивирусам. Этот вирус в настоящее время обозначают как вирус гепатита Е, а болезнь следует называть «гепатит Е».
К вирусным гепатитам нужно отнести заболевания, вызываемые также арбовирусом (встречаются в Африке при вспышках желтой лихорадки), вирусом Эпштейна - Барра (чаще у подростков и молодых людей, передача при оральном контакте, гемотрансфузии), цитомегаловирусом, вирусами герпеса 1, оспенным, коксаки, паротита. Последние составляют малую толику специфических для гепатита возбудителей.
Вторая этиологическая группа - алкогольные гепатиты. Далее - связь гепатитов с воздействием медикаментов, ксенобиотиков, промышленных ядов.
В последнее время стали выделять в отдельную группу невирусные (идиопатические) гепатиты. Форма не новая, известна уже более 30 лет, однако особенность течения, эффективность при ней иммуносупрессивной (особенно кортикостероидной) терапии, диктует целесообразность говорить об идиопатическом аутоиммунном гепатите.
Морфологическая картина печени при этом заболевании бывает сходной с таковой при остром гепатите А, остром и хроническом гепатите В, первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, алкогольных и медикаментозных поражениях печени, болезни Вильсона.
На этом этапе мы должны нарушить традиционное изложение материала. Здесь следовало бы описать патогенез гепатитов, но гепатиты разные и, естественно, патогенез у них разный. Это диктует иную форму изложения. Мы перейдем к описанию отдельных форм, но прежде, чем опишем клинические особенности, обсудим их патогенез.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Определение было дано раньше (гепатит - есть гепатит). Рассматривают варианты активного и персистирующего течения. Однако патогенетические механизмы обоих форм принципиально схожи.
Прежде чем обсуждать механизмы повреждения печени вирусной природы, необходимо выяснить несколько общих положений, относящихся как к заболеваниям печени, так и к другим заболеваниям, вызываемым вирусами, которые развиваются в конечном счете как иммунокомплексные болезни. Каковы общие закономерности взаимоотношений вируса и клетки организма? Возможны разные варианты.
Первый вариант - литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматический аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом формируется аутоиммунный процесс.
Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также его частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с обра-
зованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.
Третий вариант - латентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого другого органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое латентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому.
Все названные варианты имеют место при развитии хронических гепатитов. Основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите при-
знан HBcAg, к которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект. Аутоиммунные факторы в патогенезе хронического гепатита - значение AT к пече- ночно-специфичному липопротеину (anti-LSP) и антигенам мембран печени (and LM-Ag). IgA, входящие в комплекс, блокируют хемотаксис и фагоцитоз. И то и другое ведет к нарушению очищения от ИК, т.е. к нарушению их элиминации. Образование комплексов, включающих IgG и IgM, также нарушает их клиренс, и, кроме того, стимулирует активацию комплемента. Это, в свою очередь, приводит к освобождению лизосомальных ферментов; развивается тканевая реакция - пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов. На этом этапе происходит развитие микротромбозов, нарушение микроциркуляции. Формирование микротромбозов - это следствие не только иммунных нарушений, но и других расстройств в системе свертывания крови. Это и участие тромбоцитов, включение тромбоцитарных факторов и фактора Хагемана.
Микротромбозы сопровождаются микронекрозами, поэтому при исследовании ткани эту картину можно увидеть. Наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление.
Весь процесс внедрения вируса, образования AT, развития иммунной фазы воспаления и даже второй фазы - фазы нарушенной микроциркуляции, носит латентный характер и выявить его можно только при проведении специальных исследований. Симптоматика начинается с момента воспаления. Это очень важное положение имеет отношение как к заболеваниям печени, так и к любому другому воспалительному процессу - почечному, легочному, сердечному и пр.
В описанной схеме патогенеза (охватить все детали формирования невозможно) не нашел достойного места генетический фактор. Недоучет его роли оставляет открытыми многие вопросы. Почему одни остаются вирусоносителями, а другие становятся тяжелобольными? Почему у одних гепатит персистирует и без всякой терапии мало беспокоит человека, у других, не взирая на все усилия и врачей и самого больного, быстро прогрессирует и сравнительно быстро формируется цирроз печени со всеми последствиями. Действительно, в развитии иммунокомплексного воспалительного процесса определяющим является неадекватный иммунный ответ, а для этого необходима, очевидно, какая-то дефектность иммунной системы. Поэтому генетическая предрасположенность сейчас по значимости выходит на первое место, ей придается все большее значение. Генетически обусловленное нарушение кооперации Т- и В-лимфоцитов ведет к соответственно измененному клеточному и гуморальному иммунному ответу. В результате происходит локальное повреждение ткани с высвобождением, с одной стороны, антигенов, с другой - проявляется привычными острофазовыми реакциями. Высвобождение антигенов ведет к образованию как циркулирующих, так и фиксированных ИК. В зависимости от того, какие AT принимают участие, имеется некоторое различие в формах этого иммунного воспаления.