2 курс / Нормальная физиология / Возрастная_физиология_Сидорова_О_Н_,_Маркин_В_В_

Особенности ЗВП у детей

Зрительный вызванный потенциал на вспышку у новорожденного представлен 3-4-фазной волной с латентностью основного пика РЗ 130-140 мс. К третьему месяцу появляются ранние компоненты Р1-Р2, начало регистрации которых совпадает с появлением предметного зрения. После трех месяцев происходит дальнейшее сокращение пиковых латентностей, что клинически соответствует количественному

информации в коре головного мозга. Форма, средние величины латентностей и амплитуд компонентов зрительных потенциалов на шахматный паттерн не отличаются от таковых в дошкольном возрасте (рис. 3).

Рис. 3. ЗВП на шахматный паттерн здорового ребенка в возрасте 6 месяцев (1) и 7 лет (2). Размер ячейки – 40 угл. мин.

У детей до трех лет не просматривается зависимость показателей от величины шахматной ячейки, что свидетельствует о незрелости у них функции пространственно-частотного восприятия (табл. 1).

Признаки нарушений ЗВП у детей

Состояние зрительных функций включено в шкалу оценки развития детей раннего возраста. Наличие ЗВП на вспышку у новорожденного свидетельствует о сохранности нервных структур, участвующих в проведении зрительного импульса. Отсутствие ЗВПВ при стимуляции одного глаза или значительное уменьшение его амплитуды дает основание предположить внутриутробное поражение ЦНС, приведшее к атрофии зрительного нерва. Неустойчивость ВП соответствует гипертензивно-гидроцефальному синдрому, что связано с наличием общемозговых нарушений у этих детей, выражающихся на ЭЭГ снижением амплитуды фоновой биоэлектрической активности с асинхронизмом. Признаками нарушения формирования зрительного анализатора являются также неполный состав компонентов, неправильная форма с деформацией основного пика. Становление функций зрительного анализатора связано с перинатальной патологией нервной системы в большей степени, чем становление слуховых функций и зависит от тяжести перенесенной гипоксии, формирования гипок- сически-травматической энцефалопатии, ее синдромов, наличия натального повреждения шейного отдела позвоночника.

Перинатальная патология ЦНС и ЗВП

Перинатальная патология нервной системы в значительной степени влияет на развитие зрительных функций. Это объясняется структурной незавершенностью зрительного пути к моменту рождения ребенка. Первые три месяца жизни считаются критическими в становлении зрения. В таблице №2 приведены диагностические критерии нарушения Зрительных ВП у детей до 1 года с основными вызывающими их причинами. Таким образом, прогностически не-

благоприятными факторами развития зрительной патологии служит поражение головного мозга резидуально-гипоксического характера средней и тяжелой степени, наличие внутричерепной гипертензии, сопровождающиеся грубыми нарушениями в составе зрительных вызванных потенциалов мозга.

Слуховые ВП (СВП) вызываются звуковыми щелчками, стимулирующими одно ухо через наушник. Пациент может находиться как в бодрствующем, так и в коматозном состоянии. СВП позволяют тестировать проведение от периферии до слуховой коры. В клинической практике наиболее востребованы коротко латентные акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП), которые регистрируют потенциалы слухового нерва и акустических структур ствола головного мозга. В качестве стимула могут использоваться тоны различной частоты или короткие щелчки с широким частотным спектром. Стандартно стимулы подаются через наушники частотой около 10 Гц. Подают около 1500-2000 стимулов с последующим усреднением для выделения максимально стабильного ответа, свободного от технических наводок и спонтанной биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ). Как правило, производится моностимуляция (поочередно левого и правого уха). Для решения специальных задач может применяться бинауральная (одновременно слева и справа) стимуляция, а также с более высокой частотой подачи стимулов. АСВП графически представлены в виде пиков, обозначаемых римскими цифрами. Обычно анализируют латентность (время появления после подачи стимула) и амплитуду первых пяти компонентов. I пик – ответ слухового нерва, II – генерируется ядром слухового нерва, III – верхняя олива, IV и V – ответы акустических структур (в частности, латеральная петля) на уровне верхних отделов варолиева моста и среднего мозга. Помимо латентности и амплитуды, вычисляют также межпиковые интервалы для оценки времени проведения на разных участках (медуллопонтийный и понтомезэнцефальный) и амплитудные коэффициенты (соотношение амплитуды

разных пиков или амплитудное соотношение лево/право). Анатомия слуховой системы изображена на рисунке 4.

Рис. 4. Анатомия слуховой системы

I – улитка, кортиев орган, слуховой нерв; II – кохлеарные ядра (n.cochlearis); III – ядра Олив (Oliva superior); IV – латеральная петля (lemnisci lateralis); V – нижние бугорки четверохолмия (colliculus inferior); VI – медиальное коленчатое тело (corpus geniculatum mеdiale).

Источником генерации I пика является дистальная часть слухового нерва, II пика – проксимальная (интракраниальная, но экстрамедуллярная) часть слухового нерва и часть кохлеарных ядер; III пика – билатеральный верхний оливарный комплекс; IV пика – восходящие слуховые волокна в ростральной части моста, боковая петля; V пика – нижние бугры четверохолмия; VI пика – медиальное коленчатое ядро и VII пика – дистальная часть слуховой радиации. Пики VI и VII часто не выделяются в норме, непостоянны и поэтому мало полезны клинически. Самыми важными в клиническом плане считаются наиболее надежные для выделения пики I, III и V. На рисунке 5 графически показаны пики с источниками их генерации.

Наряду с АСВП принята регистрация длиннолатентных слуховых ВП (ДСВП), т.е. акустических ВП коры мозга. Данные потенциалы еще называют медленными вертексными потенциалами, потому что их максимальная амплитуда обнаруживается в вертексной области. ДСВП относятся к поздним составляющим слухового ответа. Наиболее хорошо регистрируется так называемая V-волна, представляющая собой негативно-позитивный комплекс с латентностями пика N от 70 до 90 мс и Р от 150 до 200 мс (рис. 6).

Рис. 5. Схема АСВП по I и 2 каналу

II – кохлеарные ядра; III – верхний оливарный комплекс; IV – латеральная петля; V – нижние бугры четверохолмия

Первичная слуховая кора

Рис. 6. ДСВП здорового, ребенка 8 лет.

Признаки нарушений СВП у детей

Регистрация ДСВП наиболее полезна в объективной оценке слуха, при обследовании больных с дезорганизацией сознания, при ненадежности результатов объективной аудиометрии, а также при необходимости дифференцировки органической и функциональной природы изменений, в частности, у детей. Исследование стволовых и корковых слуховых ВП может быть полезно при демиелинизирующих и дегенеративных заболеваниях, субтенториальных объемных процессах, нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, разладе ликвородинамики, а у детей также в оценке последствий перинатальной гипоксии, натальной травмы, при периферических и нейросенсорных расстройствах слуха, задержке речево-

го развития, аутизме. Метод СВП позволяет очень точно установить уровень поражения на протяжении слуховых проводящих путей ствола мозга и обеспечивает возможность очень точного сопоставления клинических данных с нейрофизиологическими. Данный метод часто позволяет выявить снижение слуха, поскольку оно дает изменение латентности первой (и, следовательно, • последующих) волн, что необходимо принимать во внимание при интерпретации полученных результатов. Метод полезен также для обследования новорожденных из группы высокого риска по дефектам слуха. Признаками нарушения является отсутствие компонентов (в этом случае причиной могут быть различные периферические заболевания слухового аппарата, нейросенсорная тугоухость), отсутствие всех компонентов, кроме первого (например, при невриноме слухового нерва, других опухолях той же локализации), снижение амплитуды компонентов и/или увеличение межпиковых интервалов (задержка проведения). Изменения слуховых ВП неспецифичны и могут встречаться при различном характере поражения акустических структур. Однако с учетом клинической картины полученные результаты можно интерпретировать более точно.

Перинатальная патология ЦНС и СВП

Нарушение слуховой функции у детей с перинатальным поражением ЦНС встречается значительно реже, чем поражение органа зрения, что обусловлено более полным функциональным созреванием слухового анализатора к моменту рождения и, соответственно, его меньшей уязвимостью к воздействию повреждающих перинатальных факторов. У всех больных, имеющих поражение органа слуха, отмечаются характерные нарушения АСВП в зависимости от степени поражения слухового нерва: отсутствие АСВП при интенсивности стимула 120 дБ (соответственно, и отсутствие ДСВП) при полной глухоте; отсутствие или значительное снижение амплитуды пиков III, IV, V, понижение амплитуды и увеличение латентностей пиков I, II при нейросенсорной тугоухости. На рис. 7 изображены графики АСВП ребенка с двусторонним поражением органа слуха. Из рисунка 7 видно отсутствие компонентов ВП (полная глухота) слева. Справа – неполный компонентный состав ВП, снижение амплитуды компонентов (тугоухость).

При поражении периферических/стволовых структур слухового анализатора параметры ДСВП также нарушены. Изменения СВП нозологически неспецифичны. Однако они позволяют объективно оценить функциональное состояние центрального звена слухового анализатора при различных формах поражения ЦНС. Диагностически значимыми

критериями могут быть отсутствие коркового пика, снижение его амплитуды (> 2,5 сигма), увеличение латентности (> 2,5 сигма), межполушарная асимметрия амплитуд/латентностей, искажение формы ответа.

Рис. 7. АСВП ребенка с билатеральным поражением органа слуха: 1 канал отведение Cz-Ml; 2 канал – отведение Cz-M2.

УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Литература. Основная:

1. Нормальная физиология : учебник для студ. медвузов / Н.А. Агаджанян, Н.А. Барбараш, А.Ф. Белов и др.; под ред. В.М. Смирнова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : Академия, 2012. – 479 с.

2. Физиология и психофизиология : учебник / под ред. М.А. Медведева, В.М. Смирнова. – ООО «Мед. информ. агентство», 2013. – 616 с.

Физиология детей и подростков : учебное пособие / под ред. Л.Д. Маркиной. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 116 с.

Дополнительная:

1. Безруких, М.М. Возрастная физиология: (Физиология развития ребенка): учебное пособие / М.М. Безруких, В.Д. Сонькин, Д.А. Фарбер. – М. : Академия, 2013. – 416 с.

2.Гнездицкий, В.В. Опыт применения вызванных потенциалов

вклинической практике. – М. : Научно-медицинская фирма «МБН», 2008. – 213 с.

3.Камкин, А.Г. Атлас по физиологии : учебное пособие: в 2 т. / А.Г. Камкин, И.С. Киселева. – М. : ГЭОТАР-Медиа. – Т.2. – 2012. – 443 с.: 212 цв. ил.

4.Маркина, Л.Д. Физиология сенсорных систем : учебное пособие. – Владивосток: Медицина ДВ, 2009. – 192 с.

5.Назарова, Е.Н. Возрастная анатомия и физиология : учебное пособие для студентов высших учебных заведений / Е.Н. Назарова, Ю.Д. Жилов. – М. : Академия, 2012. – 266 с.

6.Смирнов В.М. Нейрофизиология и высшая нервная деятельность детей и подростков : учебное пособие. – М. : Академия, 2010. – 400 с.

Интернет ресурсы: электронная библиотека ТГМУ, «Консультант студента»: Режим доступа – http://studmedlib.ru; «Университетская библиотека online». Режим доступа – http://www.biblioclub.ru/; ЭБС «Букап». Режим доступа – http://books-up.ru/

Материальное обеспечение: Таблицы, телевизор, DVD-плеер.

3.2.ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ, УСЛОВНОГО ТОРМОЖЕНИЯ,

ДИНАМИЧЕСКОГО СТЕРЕОТИПА

УДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Мотивация изучения темы: условный рефлекс – ключевой механизм, обеспечивающий приобретенные формы поведения организма,

иодин из важнейших объективных методов исследования высшей нервной деятельности, представляющих собой совокупность нейрофизиологических процессов, обеспечивающих память, обучение

ипсихическую деятельность. Условные рефлексы считаются одной из форм научения, обеспечивают более тонкое и эффективное приспособление организма к постоянно меняющимся условиям окружающей природной и социальной среды, готовя организм к будущей полезной поведенческой деятельности и помогая ему избежать вредных воздействий.

Цели занятия

Общая цель: изучение данной темы направлено на формирование компетенций ОПК-9 и ПК-1 ФГОС ВО специальности Педиатрия.

Конкретные цели и задачи. В результате изучения темы студенты должны

Знать: возрастные особенности условных рефлексов, условного торможения, динамических стереотипов, эмоций, внимания, сна и ритмов электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Уметь: определить примерный возраст ребенка по поведенческим реакциям на разные виды раздражителей, по эмоциональному реагированию, умению контролировать внимание и особенностям ЭЭГ.

Владеть: физиологическим понятийным аппаратом, методами выработки условных рефлексов, условного торможения; определять показатель внимания и судить об умственной работоспособности по динамике его изменения.

Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах, и необходимые для освоения темы:

1. Строение головного мозга (кафедры анатомии человека и гистологии, эмбриологии и цитологии).

2.Этапы развития головного мозга в пренатальном и постнатальном онтогенезе человека (кафедры анатомии человека и гистологии, эмбриологии и цитологии).

Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Вопросы для самоподготовки:

1.Характеристика ВНД плода и новорожденного.

2.Особенности ВНД детей грудного возраста.

3.Характеристика ВНД детей ясельного периода (1-3 года).

4.Какие динамические стереотипы характерны для детей ясельного и дошкольного возраста?

5.Опишите период начала формирования психической деятельности ребенка.

6.Характеристика и особенности эмоций новорожденных и грудных детей.

7.Формирование внимания в онтогенезе.

8.Особенности ВНД подростков.

9.Возрастные особенности сна.

10. Изменения ЭЭГ в онтогенезе.

Задания для СРС во внеучебное время (домашнее задание):

1. Составить таблицу возрастных особенностей сна (продолжительность, многоразовость, соотношение фаз быстрого и медленного сна).

2. Составить конспект на тему «Возрастные особенности внимания».

Задания для самоконтроля подготовки к практическому занятию:

1. С какого периода онтогенеза формируются ориентировочно-ис- следовательские функции коры большого мозга?

2.Когда образуются и как называются самые первые условные рефлексы новорожденного?

3.Когда формируются УР на обонятельные, вкусовые и звуковые раздражители?

4.Когда появляются УР на тактильные и зрительные раздражите-

ли?

5.Чем объясняется возможность более ранней выработки пищевых УР с обонятельного, кожного и вестибулярного анализаторов, чем со слухового и зрительного?

6.Когда формируется дифференцировочное торможение, условный тормоз и запаздывательное торможение?

7.Что является существенной чертой условно-рефлекторной деятельности ребенка в первом полугодии жизни?

8.В каком возрасте формируется динамический стереотип?

9.В каком возрасте все виды внутреннего торможения развиты достаточно хорошо?

10. В чем состоят особенности эмоциональных реакций новорожденных?

11. С какого возраста появляется возможность контролировать эмоциональные проявления?

12. В чем отличие непроизвольного внимания новорожденного от ребенка 2-4 месяцев?

13. До какого возраста сохраняются только непроизвольное внимание?

14. В каком возрасте формируется произвольное внимание?

15. В каком возрасте появляется выраженная форма произвольного внимания?

16. Когда лучше выражено произвольное внимание: в 9-10 лет или

впериод полового созревания?

17.Какой физиологический процесс лежит в основе формирования произвольного внимания в онтогенезе?

18.Что служит мощным подкреплением для условного рефлекса, лежащего в основе внимания?

19.Что является физиологической основой воли?

20.Где находятся нейроны, выполняющие функцию сознательного контроля поведения?

Этапы проведения практического занятия: