только при заметном преобладании психоэмоциональных компонентов боли и требуют комплексного применения гипноза, аутогенной тренировки, последовательной дифференцированной релаксации по Вольпе— Джейкобсону в сочетании с такими методами поведенческой терапии, как адаптивное биоуправленне с тренировкой обратной биологической связи по ЭМГили ЭЭГ-сигналам. Нейрохирургические методы небезопасны и не гарантируют успеха. Чрескожная стимуляция нервов позволяет добиться обезболивания не всегда и на неопределенное время, чаще на недели, месяцы, реже — на 1—2 года. Акупунктура, электропунктура и прессопунктура также дают временный эффект. Не являются каузальными и методы физиотерапии. Очевидно, что успеха следует добиваться на пути сочетания различных методов борьбы с болью, действующих независимо друг от друга на многие звенья системы рецепции, передачи, модуляции и управления болями.

Глава 6

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ НОЦИЦЕПЦИИ ПРИ ИБС

Оценка, характеристика, интерпретация болевого синдрома при ИБС и инфаркте миокарда невозможны без четкого представления об особенностях иннервации сердца.

Иннервация сердца осуществляется 6 сплетениями: 2 передними, 2 задними сплетениями в области передней поверхности предсердий и в области задней поверхности левого предсердия. Вся эта сеть формируется посредством верхнего, среднего и нижнего сердечных нервов, отходящих от верхнего и среднего шейных и шейно-грудного узлов пограничного симпатического ствола, а также ветвями блуждающего и диафрагмального нервов [Синельников Р.Д., 1968]. Как симпатические, так и парасимпатические нервы имеют в своем составе афферентные и эфферентные ветви. Миелинизированные и немиелинизированные афферентные волокна пронизывают все слои миокарда, образуя своими частично анастомозирующими окончаниями сплетения во всех отделах сердца — в миокарде, эпикарде, перикарде и прилегающих к сердцу сосудах. Таким образом, в сердце на единицу площади приходится больше рецепторных нервных окончаний, чем в наиболее богатых рецепторами участках кожи [Ясиновская Ф.П., 1980]. Афферентные волокна от рецепторов сердца и близлежащих сосудов разделяются на 2 группы: на волокна, связывающие рецепторы сердца с продолговатым мозгом, и на волокна, проводящие импульсацию от рецепторов сердца в спинной мозг. Волокна первой группы проходят в стволе блуждающего нерва, волокна второй группы вступают в спинной мозг в составе задних корешков от Cviii или Thi до Thvi или ThvTi. Клеточные тела этих спинальных афферентных волокон лежат

в спинальных ганглиях, преимущественно в узлах Thiii-iv. При этом афферентные нервные волокна сердца, как и других внутренних органов, имеют прямую или непрямую проекцию на клетки V пластины спинного мозга, где происходит их конвергенция с кожными афферентными ветвями, что объясняет характерную иррадиацию при развитии кардиальной боли [Мелзак Р., 1981]. Большинство исследователей [Маляренко Ю.Е., Хаютин В.М., 1970; Косицкий К.И., 1975, Маляренко Ю.Е., 1978, White J., 1957, и др.] считают, что в передаче ноцицептивной импульсации участвуют афферентные волокна симпатических нервов, в частности проходящие в нижнем сердечном нерве. Они состоят из волокон типа А-б и С. В эксперименте было доказано, что именно С-полокна спинальной афферентной системы сердца осуществляют передачу болевых импульсов [Шур В.Л., 1971]. Вместе с тем в литературе имеются указания на то, что возбуждение вагусных афферентных ветвей может опосредованно влиять на ноцицепцию, уменьшая порог восприятия боли [Malliani A., 1982].

Вопрос о наличии специфических ноцицепторов, воспринимающих и передающих информацию о повреждающем воздействии в сердце, обсуждается в литературе, посвященной проблеме патогенеза ангинальной боли, и по сей день. В последние годы появились исследования, в которых опровергается возможность передачи болевой импульсации посредством специфических ноцицепторов. Так, В.М. Хаютин (1980), Т. Kumazawa, К. Mizimuno (1977) считают, что роль ноцицепторов в сердце могут выполнять афферентные С-волокна, претерминальный участок аксона которых и является ноцицептором.

Что является источником боли при ИБС, при остром инфаркте миокарда? Есть ли специфический алгогенный субстрат, вызывающий ноцицептивное раздражение? Ответ на эти вопросы также неоднозначен. Реальную основу для развития болевого синдрома при остром инфаркте миокарда представляет ишемия. Она может развиваться при недостаточности коронарного кровообращения вследствие поражения, атеросклеротического тромбоза или спазма коронарных артерий, или же при отсутствии адекватного их расширения при повышенной потребности миокарда в кислороде. Так или иначе, основным механизмом возникновения приступа стенокардии является несоответствие потребности в кислороде сердечной мышцы и возможностей коронарного кровотока [Чазов Е.И., 1971; Шхвацабая И.К., 1975, и др.]. В результате ишемии резко нарушается метаболизм в миокарде. Происходит накопление различных биологически активных веществ (апетилхолин, брадикинин), а также продуктов метаболизма (молочная кислота), которые оказывают раздражающее действие на нервные окончания. Повышению образования брадикннина способствуют активация симпатико-адреналовой системы, метаболический ацидоз, активация лизосомальных ферментов. Некроз тканей при инфаркте миокарда снижает активность кининаз, что является своеобразным потенцированием биологического действия кининов в этих условиях. С другой стороны, активация кининовой системы при ИБС может быть и

первичной по отношению к гипоксии и некрозу миокарда. При этом ее активация наступает либо в силу психоэмоционального стресса, либо вследствие сдвигов метаболизма в сердечной мышце и включения активирующих ферментов лизосом лейкоцитов. Избыточное образование брадикинина может вызывать боль, нарушения микроциркуляции, изменения тканевого метаболизма и создавать условия для очаговой гипоксии миокарда [Дзизинский А.А., Гомазков О.А., 1976].

Врезультате нарушения коронарного кровотока развивается ишемия. В этих условиях усиливается расщепление гликогена в сердечной мышце, что приводит к резкому повышению содержания молочной кислоты, которое может превышать нормальное на 200 % [Родина И.Ф. и др., 1971]. Повышение проницаемости клеточных мембран приводит к увеличению содержания внеклеточного калия, накоплению гистамина, ацетилхолина. Накопление продуктов метаболизма в сердечной мышце обусловливает усиление афферентной импульсации [Кунаев А.Е., 1965; Uchida Y, Murao S., 1975].

Влитературе нашла отражение и другая точка зрения на причину возникновения боли при остром инфаркте миокарда. Так, имеются данные, на основании которых причиной патологической импульсации считается не непосредственное нарушение метаболизма в миокарде, а изменение в этих условиях сократимости ишемизированной сердечной мышцы, приводящее к пролабированию стенки желудочка, ее патологическому растяжению и раздражению механорецепторов желудочков сердца [Мдинарадзе Ю.С. и др., 1965; Droste С., 1987].

Вероятно, что для усиления афферентной импульсации при ишемичсском поражении сердечной мышцы имеют значение оба механизма: как непосредственное раздражение химическими веществами нервных окончаний, так и усиление импульсации, обусловленное патологическим растяжением миокарда.

Рассматривая пути проведения ноцицептивных импульсов от сердца, необходимо еще раз отметить особенности его иннервации и анатомического расположения. Так, путь проведения импульсов от сердца до спинного мозга значительно короче, чем, например, от дистального отдела нижней конечности. Поэтому, соответственно, и порог ноцицептивных рефлексов для сердца ниже. Как показали экспериментальные исследования, доза алгогенного вещества, необходимая для сердца, в 500 раз меньше, чем для конечности [Хаютин В.М., 1980].

Таким образом, особенности иннервации сердца: богатство симпатических волокон, проведение чувствительных волокон через звездчатый узел, конвергенция чувствительных афферентов сердца с чувствительными кожными нервными ветвями — обусловливают особенность сердечной боли, ее высокую интенсивность и широкую иррадиацию [Гаевский Ю.Г., 1973; Аллилуев И.Г. и др., 1985].

Вместе с тем хорошо известен тот факт, что у 16—20 % больных с острым инфарктом миокарда боль отсутствует или выражена незначительно

[Вотчал Е.И., Мальцев Л.М., 197.2; Мальцев Л.М., 1975]. Вероятно, существенное значение для наличия боли и степени ее интенсивности имеют количество рецепторов в мышце сердца, состояние проводящих путей, а также состояние ЦНС. Изучение болевого порога у больных с ИБС показало, что интенсивность болевого приступа находится в обратной зависимости от болевого порога, определенного методом давления. Чем выше порог боли, тем менее выражен болевой приступ [Kawanshi D., Rahimtoola S., 1987].

Кроме того, постепенное развитие нарушений метаболизма, которое чаще наблюдается при безболевых инфарктах миокарда, имеющих в своей основе склеротическое стенозирование коронарных артерий, не создает того интенсивного залпа раздражения сердечных афферентных нервов, которое наблюдается при внезапно развившемся нарушении коронарного кровотока, когда не успевает сработать воротная система на уровне спинного мозга и предотвратить раздражение восходящих путей, несущих информацию в ЦНС.

Таким образом, ишемия приводит к стимуляции афферентной импульсации, особенности иннервации сердца способствуют ее быстрому распространению в ЦНС, где формируются эфферентные компоненты болевого синдрома.

ВЦНС формируется реакция на болевое ощущение, оценка его значимости. Для кардиогенной боли характерна выраженная эмоциональная реакция больного, которую в подавляющем большинстве случаев сопровождают чувство страха, напряженности, боязнь смерти. В литературе имеется подробное описание болевого синдрома во всех его проявлениях при приступах стенокардии и остром инфаркте миокарда, но представляется уместным, именно останавливаясь на характеристике патогенеза болевого синдрома, привести слова Сенеки, дошедшие до нас спустя 20 веков: «.. .у меня были всякие болезни, но я был просто болен, но когда было это - я умирал» [Джулиан Д., 1980]

Вразвитии эфферентных механизмов боли принимает активное участие симпатико-адреналовая система, развивается сложный комплекс вегетативных двигательных реакций. Резко повышается содержание катехоламинов в крови, что приводит к стимуляции кровообращения, повышению общего периферического сопротивления, усилению сокращения поврежденного миокарда. Гипердннамическая реакция кровообращения сопровождает течение болевого синдрома, по данным В.Н. Чеобана (1982), у 43,4% больных. В успениях стрессорной активации кровообращения резко возрастает потребление кислорода миокардом, увеличивается нагрузка на поврежденную сердечную мышцу, что может обусловить распространение ишемии, а значит и повысить интенсивность афферентной импульсации. Кроме того, в условиях активации симпатико-адреналовой системы происходит мобилизация калликреин-кининовой системы, что сопровождается повышенной выработкой брадикинина, роль которого в реализации болевого синдрома уже обсуждалась. Немаловажное значение для прогрессирования патологического процесса на фоне активизации

симпатико-адреналовой системы имеет повреждающее действие катехоламинов на миокард, который в отличие от скелетной мышцы обладает способностью адсорбировать норадреналин и адреналин [Raah W., 1959].

Таким образом, в условиях реализации эфферентных реакции болевого синдрома при остром инфаркте миокарда резко возрастает нагрузка на него, что приводит к усилению метаболизма, накоплению веществ, обладающих алгогенным свойством, и усилению ноцицептивной афферентной импульсации, а следовательно, и интенсивности болн, формируя порочный круг, разорвать который возможно только с помощью многокомпонентной треапии, направленной на различные его звенья.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ Боль при стенокардии. Хотя упоминание симптомов острой

коронарной недостаточности встречается еще у врачей Древней Греции, классическое описание ангинозного приступа дал W. Heberden в 1768 г.

Х а р а к т е р типичной ангинозной боли — давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, и если воспринимается как острая, то это более свидетельствует о ее интенсивности. Иногда она производит впечатление инородного тела за грудиной или в горле, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Л о к а л и з a ц и я ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль располагается в нижней части грудины, левой половине грудной клетки, надчревной области. В принципе, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до надчревной области.

Иногда боль отмечают в правой половине грудной клетки, в правом плече или предплечье или изолированно в области сердца.

Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации сердечной мышцы, топики поражения, путей проведения болевой импульсации и наличия сопутствующих заболеваний.

Слабая боль занимает малую площадь, сильная — большую, иногда охватывая всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли настолько типичны, что проявляются в жестах больных, которые при рассказе об ее месте и характере кладут сжатый кулак на грудину — «признак Левина».

Другие накрывают грудину ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли.

Иррадиация боли отмечается у большинства больных, и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев иррадиация наблюдается в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным, так как встречается и при других заболеваниях. Более специфично отражение боли в оба плечевых сустава, плеча и предплечья, а

особенно — в шею, нижнюю челюсть, зубы. Иногда боль отдает в верхнюю половину брюшной полости, очень редко — в поясничную область.

Иррадиация боли зависит от того, по каким нервным волокнам и в какие сегменты спинного мозга она проводится. Так, в спину, грудь, левую руку боль проводится по спинномозговым нервам сегментов Cvi—Ti-iv; в плечо, шею — Cv-viii; нижнюю челюсть — СIII и по нижнечелюстному нерву; брюшную полость — Ciii-v и диафрагмальному нерву.

Характер иррадиирующей боли может не отличаться от основной. Тем не менее при иррадиации в нижнюю челюсть, лопатку она нередко становится острее (зубная боль, ощущение иглы, гвоздя), а в плечи, предплечья или кисти, напротив, слабее, в виде онемения, одеревенения, похолодания или резкой слабости конечности.

Иногда ангинозный приступ начинается только с ощущений в зоне иррадиации и лишь позднее боль становится загрудинной.

Помимо изложенного, у больных стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке,, иннервируемых из Cviii и Thi-v сегментов спинного мозга (зоны Захарьина— Геда), где при пальпации определяются болезненность и напряжение мышц.

Наличие болезненности в указанных зонах не патогномонично для стенокардии, так как почти с той же частотой встречается у больных без заболеваний сердца.

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения — внезапное, без предвестников, непосредственно в момент нагрузки на сердечнососудистую систему. Еще W. Heberden (1772) указывал, что чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно при подъеме по лестнице, в гору, после еды или в холодное время года. Нередко коронарные приступы провоцируются эмоциональным напряжением. По мере прогрессирования стенокардии боль начинает возникать при все меньшем уровне нагрузки. Характерно, что при стабильной стенокардии напряжения боль начинается при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (двойного произведения), косвенно свидетельствующей о потреблении кислорода миокардом. По величине нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильную стенокардию напряжения подразделяют на функциональные классы. Функциональные классы определяют путем проведения нагрузочных проб на велоэргометре, а ориентировочно — по переносимости обычных бытовых нагрузок.

Боль при стенокардии 1 функционального класса не развивается при обычных нагрузках, а появляется только при выраженном физическом или эмоциональном напряжении или их сочетаниях.

Боль при стенокардии II функционального класса развивается через 500 м ходьбы по ровному месту или подъеме по лестнице выше 1-го этажа.

Боль при стенокардии III функционального класса возникает каждые 100—500 м ходьбы или при подъеме на 1-й этаж.

Больные со стенокардией IV функционального класса не могут пройти без боли даже 100 м, а нередко приступы развиваются у них в условиях относительного покоя: при переходе в горизонтальное положение (в связи с увеличением венозного возврата крови к сердцу), в определенные периоды сна, сопровождающиеся увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления и т. д.

Для больных стенокардией напряжения III—IV функциональных классов характерно возникновение приступов при небольших нагрузках, выполняемых руками, поднятыми выше уровня плеч. Для них свойствен и «феномен разминки», «first effort», когда утром непосредственно после пробуждения боли развиваются при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает.

При спонтанной стенокардии условия возникновения боли иные. Приступы возникают в покое и не наблюдаются на высоте физических нагрузок, в том числе значительных. Эта форма стенокардии связана со спазмом коронарных артерий, встречается у больных молодого возраста, характеризуется цикличностью и повторностью приступов, возникающих в одно и то же время суток, чаще вечером или ночью, отличается силой и длительностью, трудно снимается нитроглицерином.

Длительность коронарной боли, как правило, больше 1 и меньше 15 мин. При спонтанной стенокардии продолжительность болевого приступа может достигать 45 мин. Э.Ш. Халфен и соавт. (1986) при продолжительности боли до 15 мин обнаружили значимое поражение коронарных артерий в 71 % случаев, при длительности более 30 мин — лишь в 22% случаев. Безусловно, что приступ стенокардии напряжения затягивается если сохраняются физическая или эмоциональная нагрузка, тахикардия (тахиаритмия), артериальная гипоили гипертензия, его вызвавшие.

В.И. Маколкин и соавт. (1981) отмечают, что атипичность приступов стенокардии чаще всего проявляется именно в увеличении их продолжительности от 30 мин до 2 ч и связана с дестабилизацией течении заболевания, спонтанной формой стенокардии или возникновением приступа на фоне симпатико-адроналового криза.

Ангинозный приступ при стенокардии напряжения оканчивается сразу по прекращении пли уменьшении нагрузки, поэтому при его возникновении больные останавливаются, «застывают», «цепенеют». Другим специфическим признаком боли при стенокардии напряжения является ее прекращение через 2 3 мин после сублингвального приема нитроглицерина. При спонтанной стенокардии нередко наблюдается несколько болевых эпизодов подряд, а реакция на нитроглицерин может быть слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраст больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин.

В пожилом и старческом возрасте боль при приступе стенокардии выражена слабо. Часто отмечаются ее эквиваленты: трудно объяснимые ощущения, тяжесть, одышка, аритмии, приступообразная неврологическая

симптоматика. Боли развиваются медленнее и длятся дольше, чем у больных молодого возраста, чаще пррадиируют вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), обычно не сопровождаются вегетативными реакциями. Ослабление болевого восприятия у больных пожилого и старческого возраста связано с деструкцией нервного аппарата сердца, ограничением афферентации и повышением порога восприятия из-за изменений в ЦНС [Коркушко О.В., 1980].

В молодом возрасте, напротив, боли выражены интенсивно, развиваются остро, иррадиируют в лопатку, плечо, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в сердечной мышце.

При типичной стенокардии напряжения период нарастания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии эти периоды примерно равны [Виноградов А.В., 1980].

Страх смерти, «предсердечная тоска» сопутствуют ангинозной боли в основном при внезапном начале заболевания, возникновении приступа во сне или при очень сильных и затянувшихся болях.

Нередко на фоне болей отмечаются частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции: бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или снижение артериального давления. Наблюдаются затруднение глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка из-за непроизвольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа — полиурия. Все эти проявления не патогномоничны для ангинозной боли и не являются критерием тяжести стенокардического приступа.

Особо следует отметить, что ангинозные боли не являются первыми симптомами ишемической болезни сердца, а появляются уже на более поздних стадиях развития заболевания. Длительное время проходящие эпизоды ишемии миокарда не вызывают возникновения болевых ощущений, что подтверждается при круглосуточной записи ЭКГ. По данным Д.П. Билибина и соавт. (1987), это может быть связано с тем, что на ранних стадиях развития очаговая ишемия сопровождается ограничением уровня афферентной импульсаиии к коре больших полушарий, а длительное и многократное снижение коронарного кровотока повышает болевую чувствительность сердца.

Оценка боли. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяет с уверенностью установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ (1959) рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1)характер болей сжимающий или давящий;

2)локализация болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины;

3)четкая связь возникновения болей с физической нагрузкой;

4)длительность болей не более 10 мин;

5)быстрый и полный эффект нитроглицерина. Эти же признаки учитываются в различных опросниках для диагностики и дифференциальной диагностики стенокардии.

С другой стороны, П.Д. Уайт (1960) считает, что к критериям, помогающим исключить ангинозную природу боли, относятся:

1)острый, режущий или колющий характер боли;

2)пульсирующая боль;

3)кратковременная, в течение нескольких секунд, боль;

4)боль очень длительная, в течение получаса и более, если при этом нет коронарного тромбоза или продолжительных напряжений, таких как физические нагрузки, возбуждение или тахикардия;

5)появление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя, но не при физических усилиях и не в положении лежа навзничь;

6)облегчение болей в груди при физических усилиях;

7)появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без того, чтобы возникали неприятные ощущения во время быстрой ходьбы;

8)появление или усиление болей в груди при глубоком дыхании;

9)повышенная чувствительность над участком боли;

10)множество других симптомов, сопровождающих боль. Тщательная оценка болевых приступов позволяет не только диагностировать, но и определить тяжесть и течение стенокардии.

Однотипность приступов по интенсивности, характеру, локализации, иррадиации, продолжительности, причинам возникновения и прекращения, реакции на прием нитроглицерина позволяет судить о стабильном течении заболевания.

Учащение болей, увеличение их силы и продолжительности, возникновение при меньших физических нагрузках, ослабление реакции на прием нитроглицерина свидетельствуют о прогрессировании стенокардии. Изменение характера боли, ее локализации, появление новых областей иррадиации могут быть признаками возникновения новых очагов поражения сердечной мышцы.

Боль при остром инфаркте миокарда. Впервые инфаркт миокарда клинически был диагностирован В.П. Образцовым в 1899 г. Позднее классическое описание основных вариантов дебюта заболевания (ангинозного, астматического и гастралгического) было представлено им совместно с Н.Д. Стражеско на I Всероссийском съезде терапевтов в 1909 г. За рубежом одна из первых публикаций, посвященная инфаркту миокарда, появилась в 1912 г. и принадлежит J. Herric.

Общепризнано, что основным клиническим признаком заболевания является боль, с которой инфаркт миокарда начинается у 90—95 % больных.

Причины боли при инфаркте миокарда неоднозначны, естественно, что ее характер, выраженность, время возникновения, длительность и значение неодинаковы.

А.П. Голиков и соавт. (1986) выделяют 4 типа болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

1)синдром интенсивных ангинозных болей;

2)синдром остаточных болей;

3)синдром перикардиальных болей;

4)боли, связанные с медленно текущим разрывом сердечной мышцы. Хотя указанная классификация не является общепризнанной,

бесспорно, что в практическом плане она чрезвычайно полезна. Каждый из указанных типов болевого синдрома легко диагностируется клинически, требует различного подхода к его купированию и имеет определенное прогностическое значение.

Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда аналогичен таковому при стенокардии, но выражена она значительно сильнее. Больные описывают возникающие ощущения как сильное сжатие, сдавление, тяжесть, удушье («стянуло обручем, сжало тисками, придавило плитой»). При большой интенсивности боль воспринимается как кинжальная, раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, «кол в грудной клетке».

Болевые ощущения носят волнообразный характер, периодически уменьшаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой новой волной приступы усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают, и промежутки между ними удлиняются.

Остаточные боли носят тупой ноющий характер, не вызывают изменений самочувствия и состояния больных и не всегда сопровождаются активными жалобами с их стороны.

Перикардиальные боли обычно колющие, ощущаются на глубоком вдохе и при изменении положения тела, хотя в первые часы после возникновения могут быть постоянными, усиливаясь при указанных обстоятельствах.

Боль при медленно текущем разрыве чрезвычайно интенсивная, разрывающая, раздирающая, кинжальная, жгучая, палящая, иногда волнообразная с несколькими периодами кратковременного ослабления.

Локализация ангинозной боли при инфаркте миокарда — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже в левой лопатке, левой половине грудной клетки или в надчревной области. Локализация в надчревной области чаще отмечается при очаговых изменениях на нижней стенке левого желудочка, что, однако, не может служить основанием для топической диагностики. Иногда эпицентр болевых ощущений отмечается в одной или обеих руках, шее, нижней челюсти, правой половине грудной клетки.

Остаточные боли имеют ту же локализацию, что и предшествующий ангинозный синдром, или концентрируются в области сердца.

Перикардиальные боли ощущаются в области сердца или левой половине грудной клетки.

Определить эпицентр боли при медленно текущем разрыве сложно изза чрезвычайно высокой ее интенсивности. Болевые ощущения захватывают

всю грудную клетку, иногда особенно выражены за грудиной, в обеих лопатках или грудном отделе позвоночника.

Иррадиирует ангинозная боль, как правило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Чаще, чем при стенокардии, боль широко отражается в оба плеча и предплечья, надчревную область, шею, нижнюю челюсть.

Остаточные боли распространяются в те же области, но зона их отражения значительно меньше.

Перикардиальные боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

Боли при медленно текущем разрыве иррадиируют очень широко в оба плеча и предплечья, верхнюю половину брюшной полости, вверх — в шею, нижнюю челюсть.

Н а ч а л о ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто ночью, в предутренние часы.

Остаточная боль возникает сразу или через небольшой промежуток времени после окончания или купирования ангинозного статуса.

Перикардиальные боли, обусловленные эпистенокардическим перикардитом, развиваются в 1—2-е сутки заболевания, при синдроме Дресслера — позднее, через 1—3 нед.

Боль при медленно текущем разрыве отмечаются в период развития этого осложнения, чаще на 5—7-е сутки инфаркта миокарда, иногда раньше, продолжая ангинозный статус.

Длительность ангинозной боли — от 30 мин до нескольких часов. Продолжительность ангинозной и остаточной боли при переднем распространенном инфаркте миокарда обычно больше, чем при локализации некроза на нижней стенке.

Перикардиальная боль продолжается около суток, а затем еще несколько дней может проявляться только при глубоком вдохе или изменении положения тела.

Боль при медленно текущем разрыве сохраняется до его завершения и не купируется традиционными методами обезболивания. По данным И.Е. Ганелиной (1977), медленно текущий разрыв продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток, но чаще не более 24 ч и может иметь 2

— 3-этапное течение.

Окончание боли. Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте миокарда. Иногда ее удается снять внутривенным введением нитроглицерина или других антиангинальных средств. Если в течение нескольких минут боль не купируется, то необходимо параллельно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков.

После купирования ангинозного статуса у части больных сохраняются или возникают остаточные боли, полное исчезновение которых наступает только по завершении формирования очага некроза обычно к концу 1-х — началу 2-х суток заболевания.

Особенности болевого синдрома при инфаркте миокарда зависят от локализации и течения заболевания, фона, на котором он развивается, возраста и многих других обстоятельств.

Убольных молодого возраста ангинозный статус проявляется ярко. Боли часто носят сжимающий, сверлящий, режущий, жгучий характер, трудно поддаются терапии, рецидивируют. По данным Л.Т. Малой и В.И. Волкова (1980), в 55% случаев боли длятся от 2 до 12 ч и еще в 26 % — свыше 12 ч.

Убольных пожилого и старческого возраста типичная загрудинная локализация болей встречается лишь в 65 % случаев, а у 23 % больных в остром периоде инфаркта миокарда боли вообще не наблюдаются. При безболевой форме заболевание протекает наиболее тяжело [Conu V., 1977].

Остаточные и перикардиальные боли менее интенсивны, чем ангинозные, и легче переносятся больными.

Боли при медленно текущем разрыве всегда сопровождаются развитием шока.

Оценка вида и тяжести болевого синдрома при инфаркте миокарда позволяет судить о течении заболевания и имеет важное значение для выбора лечения и определения прогноза.

Возобновление ангинозного статуса свидетельствует о пролонгированном или рецидивирующем течении заболевания. Перикардиальные боли — о развитии эпистенокардического перикардита или синдрома Дресслера, боли при медленно текущем разрыве — о неблагоприятном прогнозе.

Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептнками и антиангинальными препаратами.

Для купирования остаточных или перикардиальных болей зачастую достаточно применения ненаркотических анальгетиков.

При болях от медленно текущего разрыва необходимо применение специальных методов аналгезии.

Необходимо учитывать, что, помимо указанных разновидностей болей,

участи больных возобновляются типичные приступы стенокардии (ранняя постинфарктная стенокардия). Возобновление стенокардии в ранние сроки инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствует о распространенном и значительном поражении коронарных артерий, требует интенсивного применения антиангинальных и фибринолитическпх средств, особо осторожного подхода к расширению двигательного режима.

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при ишемической болезни сердца. В практической деятельности ангинозную

боль трудно спутать с болями при других заболеваниях. Затруднения возникают при разграничении атипичных форм стенокардии и некоторых заболеваний, протекающих с кардиалгией или болями в левой половине грудной клетки.

Перечень таких заболеваний и состояний приводят А.И. Воробьев и соавт. (1980).

I. Боли внекардиального происхождения:

1)при заболеваниях периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (остеохондрозе, межреберной невралгии, плечелопаточном периартрите, синдромах позвоночного нерва, шейно-плечевом, передней лестичной мышцы, лопаточно-реберном, плечо — кисть и др.);

2)при сирингомиелии:

3)при патологических изменениях ребер (повышенной подвижности VIII — Х ребер, травмах, болезненном утолщении реберных хрящей);

4)при заболеваниях легких, плевры, средостения (плевритах тромбоэмболии ветвей легочной артерии, первичной легочной гипертензии, хроническом легочном сердце);

5)при заболеваниях органов брюшной полости (диафрагмальной грыже, эзофагите, пептической язве пищевода, калькулезном холецистите, панкреатите, расположении толстой кишки над печенью, метеоризме, воспалении лимфоузлов желчного пузыря и дненадцатииерстной кишки и др.).

II. Кардиалгии при хроническом тонзиллите, миокардитах, перикардитах, алкоголизме, синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, пролапсс митрального клапана, непрозах сердца, дисгормональных кардиопатиях, медикаментозных кардиопатиях.

Боли при стенокардии чаще всего приходится дифференцировать от кардиалгий при нейроциркуляторной дистонии, некоторых заболеваний сердца, гипертонической болезни и болей в левой половине грудной клетки при остеохондрозе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, а также от болевого синдрома при заболеваниях органов брюшной полости.

Наиболее ярка и многообразна клиническая картина болевого синдрома при нейроциркуляторной дистонии, подробно описанная В.И. Маколкиным и соавт. (1984).

Плевроперикардиальные боли носят острый, колющий характер, связаны с дыханием, кашлем, изменениями положения тела. Плевральные боли уменьшаются, когда больной сидит, наклонившись в сторону поражения, перикардиальные — в положении стоя при наклоне грудной клетки вперед. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры или перикарда.

Для болей, связанных с остеохондрозом шейного или верхнегрудного отделов позвоночника, характерны сочетание корешкового синдрома с симпаталгиями, длительный, упорный характер, связь с переохлаждением, движениями туловища, а также резкое усиление их при пальпации, положительные симптомы натяжения.

При заболеваниях органов брюшной полости боли могут быть связаны с приемом пищи (усиливаться или ослабевать после еды при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, купироваться глотком воды при пептической язве пищевода, появляться после еды, при переходе в

горизонтальное положение при диафрагмальной грыже). Отмечаются другие симптомы поражения желудочно-кишсчного тракта (тошнота, рвота, изжога, дисфагия). Ценную информацию может дать пальпация живота (наличие симптомов раздражения брюшины, увеличенного желчного пузыря, болезненность при заведении пальца за мечевидный отросток и т.д.). При оценке реакции на нитроглицерин надо учитывать, что он может уменьшать или купировать боли и при заболеваниях органов брюшной полости за счет спазмолитического действия на желчные пути, кишечник, мочеточник, матку.

Таким образом, общими для болевого синдрома при других заболеваниях являются отсутствие характерных для стенокардической боли четкой связи с физической нагрузкой, кратковременности, быстрой и полной реакции на прием нитроглицерина.

Исходя из значения анализа болевого синдрома для дифференциальной диагностики ангинозных и некоронарогенных болей В.И. Маколкин и соавт. (1988) предложили формализованную анкету, которая заполняется больным с болевыми ощущениями в области сердца. По данным авторов, чувствительность анкетирования у больных ишемической болезнью сердца составляет 94,3 %, специфичность — 83,1 %.

Боли при инфаркте миокарда наиболее часто приходится дифференцировать от сильных внезапно возникающих болей при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, острых заболеваниях брюшной полости, спонтанном пневмотораксе, расслаивающей аневризме аорты.

При тромбоэмболии ветвей легочной артерии П.М. Злочевский (1978) выделяет 4 варианта болевого синдрома: ангинозноподобный, легочноплевральный, смешанный и абдоминальный. При ангинозноподобном варианте боли возникают в средней или верхней части грудины, не иррадиируют, сочетаются с резкой одышкой и удушьем. Легочноплевральные боли обычно наблюдаются в подостром периоде заболевания, связаны с дыханием и кашлем. При смешанном варианте боли носят как ангинозноподобный, так и плевральный характер. При абдоминальном — характеризуются локализацией в правом подреберье, схваткообразностью, сопровождаются рвотой, икотой, расстройствами стула, пернтонеальной симптоматикой. Ведущим симптомом при тромбоэмболии ветвей легочной артерии всегда является удушье. Объективно отмечаются одышка, тахикардия, лихорадка; физикальные признаки поражения легких обычно выражены слабо.

При острых заболеваниях органов брюшной полости: перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите, холецистите, тромбозе мезентериальных артерий и даже остром аппендиците

— также нередко отмечаются жестокие псевдоинфарктные боли. Трудность диагностики усугубляется тем, что при некоторых заболеваниях (остром панкреатите, остром холецистите) возможно появление изменений на ЭКГ, аналогичных таковым при ишемической болезни сердца. Дифференциальная диагностика основывается на детальном изучении анамнеза, тщательном

мануальном исследовании, определении ферментов крови и анализе ЭКГ в динамике.

При спонтанном пневмотораксе боль в грудной клетке возникает внезапно, носит острый кинжальный характер, сопровождается удушьем, одышкой, страхом. Объективно на стороне пневмоторакса определяются резкое ослабление дыхания, перкуторно — высокий тимпанит. Характерны изменения на рентгенограмме: воздух в плевральной полости, коллабированное легкое.

При расслаивающей аневризме аорты боли в грудной клетке наиболее сильные, нестерпимые. Они начинаются внезапно, сразу с максимальной интенсивности, иррадиируют вдоль позвоночника, в ноги, имеют волнообразное течение. Объективно отмечаются расширение границ сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда признаки гемоперикарда.

Взаключение необходимо подчеркнуть, что у части больных ангинозные приступы при стенокардии или инфаркте миокарда могут протекать почти бессимптомно или атипично в виде кардиалгий. Болевые синдромы при других заболеваниях могут заслонять клинические проявления ишемической болезни сердца, обусловливать их нетипичность, причудливость иррадиации боли. Так, при болевом синдроме, связанном с остеохондрозом позвоночника, раздражения спинальных корешков через rami communicantes передаются в узлы симпатического ствола с последующей иррадиацией по органным нервным сплетениям, а затем по задним корешкам в гипоталамическую область. В период поступления патологической импульсации из других органов подпороговые импульсы от рецепторов сердца могут становиться источником выраженных болевых ощущений [Григорьев П.С. и др., 1983].

Нередко у больного имеется одновременно несколько видов боли, сходных по локализации, характеру или условиям возникновения. П.Д. Уайт (1960) указывал, что в этих случаях каждый вид боли свидетельствует об одном нарушении или заболевании, но боль одного типа может усиливать другую как обостряющий, но не причинный фактор.

При неясном генезе болевого синдрома, особенно у больных с факторами риска ишемической болезни сердца, необходимо проведение повторных ЭКГ-исследований, велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ, иногда — терапии ех juvantibus. По показаниям используют ортостатическую или гипервентиляционную пробу, тесты с введением калия хлорида, β-адреноблокаторов, эргоновина, изадрина, чреспищеводную кардиостнмуляцию.

Вособо сложных случаях прибегают к эхокардиографии, радионуклидным методам, коронарографии.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ИБС

Учитывая патогенез болевого синдрома при ишемической болезни сердца, значение гиперкатехоламинемии в его развитии и усилении нагрузки

на миокард, а также роль психоэмоционального стресса в формировании порочного круга при этой болезни, терапия, направленная на устранение боли, должна носить комплексный характер. В ее состав должны быть включены как специфические антиангинальные средства, так и другие препараты, уменьшающие гемодинамическую нагрузку на миокард и снижающие его потребность в кислороде, а также различные аналгезирующие и седативные средства.

Антиангинальные средства. Предупреждение и купирование болевого синдрома при ишемической болезни сердца в первую очередь осуществляют с помощью антиангинальных средств, действие которых основано либо на улучшении коронарного кровотока, либо на снижении потребности сердца в кислороде, либо на совокупности этих факторов.

В настоящее время к основным антиангинальным средствам относят препараты нитроглицерина, органические нитраты, сиднонамины, антагонисты кальция и β-адреноблокаторы, клиническая характеристика которых приводится ниже.

Для понимания действия антиангинальных средств следует учитывать, что у больных ишемической болезнью сердца просвет коронарной артерии практически всегда стенозирован атеросклеротической бляшкой, а дистальнсе сосуд постоянно расширен. Поэтому кровоток в пораженном участке миокарда в основном зависит от величины перфузионного коронарного давления, и для его улучшения более эффективны препараты, преимущественно расширяющие периферические, а не коронарные артерии [Qoldstein R., 1982]. Снижение потребности сердца в кислороде также достигается при применении периферических вазодилататоров (нитропрепаратов, антагонистов кальция), однако особенно выражено при лечении блокаторами β-адренорецепторов.

Нитропрепараты. Более 100 лет нитраты остаются самыми эффективными антиангинальными средствами. Высокая клиническая активность препаратов обусловлена одновременным увеличением коронарного кровотока и снижением потребления кислорода миокардом при их применении.

Основное действие препаратов этой группы — прямая и опосредованная периферическая венодилатация — приводит к гемодинамической разгрузке сердца: уменьшает венозный возврат (преднагрузку), размеры полостей и давление в них, систолическое напряжение миокарда, что снижает потребность сердца в кислороде и улучшает условия его кровоснабжения, особенно в субэндокардиальных отделах. Нитраты расширяют коронарные артерии и снимают их спазм, оказывают умеренное периферическое артериолодилатирующее действие (понижают артериальное давление и постнагрузку). Кроме того, они уменьшают тонус менингеальных сосудов, желчевыводящих путей, кишечника, бронхов, матки.

По данным Н.В. Кавериной и соавт. (1970), нитраты ослабляют болевую импульсацию от ишемического очага, оказывают центральное

тормозящее действие на симпатический сосудистый тонус, уменьшают сосудистые поцпцептивные реакции.

Доказано, что нитраты высокоэффективны при различных формах стенокардии и инфаркте миокарда. Так, их применение при инфаркте миокарда достоверно снижает летальность, частоту развития фибрилляции желудочков, острой сердечной недостаточности и рецидивов заболевания [Bussmann W.D., Heller М„ 1983; Rapaport E., 1985; Yusnf S., 1987]. Раннее начало лечения нитратами способствует стабилизации, а возможно, и уменьшению размеров некроза [Кавторадзе Н.Н. и др., 1985; Жаров Е.И. и др., 1987; Jugdutt В., 1984].

Нитраты эффективны при острой и хронической сердечной недостаточности вследствие снижения пред- и постнагрузки, уменьшения регионарных нарушений сократимости и, возможно, улучшения диастолического расслабления миокарда [Каверина Н.В., 1980; Орлов Л.Л. и др., 1984; Aronow W., 1979].

Из нитропренаратов наиболее широкое применение в клинической практике получил нитроглицерин, являющийся своеобразным эталоном антиангинальных средств. Нитроглицерин выпускается в различных лекарственных формах — для сублингвального или внутривенного применения, аппликаций на кожу и слизистые оболочки, а также для приема внутрь. При ангинозных болях таблетки нитроглицерина назначают сублингвально в дозе 0,5 мг. Действие препарата развивается через 1 мин и сохраняется до 20—25 мин. Для усиления и продления терапевтического эффекта препарат применяют повторно или одновременно с нитратами продленного действия. При нестабильном течении стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности нитроглицерин вводят внутривенно. Для этого 5 мл 1 % раствора нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и начинают инфузию со скоростью 25 мкг (5 капель) в минуту, увеличивая ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного систолического давления на 15—20 %. Антиангинальное действие начинается через 2—3 мин и сохраняется около 3 ч после окончания вливания. Препарат можно вводить длительно (часами) с последующим переходом на прием нитратов продленного действия внутрь. Ю.А. Карпов и соавт. (1986) рекомендуют в случае, если на введение нитроглицерина отсутствует снижение артериального давления, постепенно доводить скорость вливания до 200 мкг/мин. Авторы считают, что появление ангинозной боли на фоне инфузии служит основанием для временного увеличения ее скорости или дополнительного назначения нитроглицерина сублингвально.

При проведении лечения нужно учитывать, что нитроглицерин адсорбируется полимерами типа поливинилхлорида. Поэтому следует использовать системы для внутривенного введения из других материалов. В случае применения системы из полимерного материала перед введением нитроглицерина больному ее заполняют вторично, слив первоначально находившийся в ней раствор препарата.

В экстренных случаях, особенно на фоне артериальной гипертензии, препарат можно вводить внутривенно струйно по 5 мг (0,5 мл 1 % нитроглицерина) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Инъекции повторяют до достижения клинического эффекта, с интервалом в 4—5 мин.

При проведении лечения нитроглицерином необходимо следить, чтобы уровень систолического давления не понижался менее 90 мм рт. ст., диастолического — менее 60 мм рт. ст., центрального венозного давления — менее 70 мм вод. ст., а число сердечных сокращений не превышало 120 уд/мин.

Безусловно, что если нитроглицерин применяется для купирования ангинозного статуса и не дает быстрого и полного эффекта, то необходимо параллельно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков.

Для получения длительного терапевтического эффекта используют микрокапсулированные и аппликационные формы нитроглицерина.

Нитронг, сустак, нитро-мак — микрокапсулированные нитраты продленного действия. Содержат от 2,5—2,6 до 5—6,4 мг нитроглицерина в специальных капсулах, постепенно всасывающихся из желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что доза нитроглицерина менее 5—6 мг, как правило, не обеспечивает достижения терапевтического эффекта. Таблетки нельзя принимать сублингвально, а также разламывать или разжевывать во избежание повреждения капсул. После приема внутрь первая часть нитроглицерина всасывается через 10—15 мин, последующие — на протяжении 4—5 ч. По окончании действия микрокапсулированных нитратов, особенно сустака, возможны ухудшение гемодпнамикп и возникновение стенокардических болей — «эффект последействия». Медленное и постепенное развитие лечебного действия не позволяет использовать эту лекарственную форму нитроглицерина в экстренных случаях.

Нитроглицериноваямазь содержит 2 % масляный раствор нитроглицерина и является эффективной аппликационной лекарственной формой продленного действия. Мазь наносят на околосердечную поверхность грудной клетки или внутреннюю поверхность предплечья без втирания и покрывают компрессной бумагой. Средняя терапевтическая доза

— 7,5—15 мг нитроглицерина — содержится в столбике мази длиной 12,5— 25 мм. Действие мази продолжается около 6 ч, что делает удобным использование этой лекарственной формы на ночные часы.

Нитроглицериновый пластырь (нитродерм, нитро-диск) площадью 10 или 20 см2 содержит соответственно 25 или 50 мг нитроглицерина. Пластырь накладывают на кожу околосердечной поверхности грудной клетки. Действие начинается через 1 ч и сохраняется около 6 — 10 ч. По мнению Т. Ahrams (1984), нитроглицериновый пластырь уступает по эффективности микрокапсулированным нитратам и к нему быстро развивается толерантность.

Тринитролонг — оригинальная отечественная лекарственная форма, которая содержит 1—3 мг нитроглицерина на полимерной пленке. Применяется в виде аппликаций на верхнюю десну над клыками или малыми коренными зубами. Действие начинается через 2—3 мин. Продолжительность антиан-гинального эффекта — 3—5 ч в зависимости от скорости рассасывания пленки. Таким образом, тринитролонг дает возможность получения длительного терапевтического эффекта и пригоден для оказания экстренной помощи.

Очевидным достоинством нитромази, нитропластыря и тринитролонга является возможность в любой момент прекратить действие препарата.

Изосорбидадинитрат (нитросорбид) является одним из наиболее эффективных пролонгированных органических нитратов. Назначают внутрь, сублингвально или внутривенно. Установлено, что терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с образованием активных метаболнтов, прежде всего изосорбида 5-мононитрата, который используют как самостоятельную лекарственную форму (изомонат).

По нашим данным, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда оптимальная разовая доза изосорбпда динитрата составляет 20 мг, суточная - 120 мг. Эффективность терапии изосорбидом можно повысить, уменьшая интервалы между приемами препарата с 4 до 2—3 ч, увеличивая разовую или суточную дозы и назначая изосорбида дннитрат сублингвально или внутривенно.

Ампулированный изосорбида динитрат (изокет) вводят внутрнвенно капельно, растворяя 10 мг препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Инфузию начинают со скорости 25 мкг (5 капель) в минуту, постепенно увеличивая ее темп до снижения систолического артериального давления на 15—20 % от исходного уровня. Можно вводить изокет внутривенно струйно медленно. По данным Е. И. Жарова и соавт. (1987), повышение скорости вливания не изменяет времени наступления терапевтического эффекта изокета, который развивается через 20 мин. Антиангинальное действие препарата сохраняется в течение 4—7 ч после окончания вливания.

В заключение необходимо отметить возможность развития толерантности при лечении нитратами продленного действия. По данным Y. Abrams (1984, 1987), толерантность к трансдермальным формам нитроглицерина начинает развиваться с 1-х суток их применения, а через 1— 2 нед их антиангинальная активность практически полностью прекращается. Для предотвращения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. При применении сублингвально или в виде аппликаций на десну толерантность не развивается или наступает очень медленно.

Побочные эффекты чаще всего проявляются головной болью, которая носит давящий, распирающий характер, сопровождается головокружением, шумом в ушах, снижением артериального давления. Возможно учащение, а у

больных, принимающих β-адреноблокаторы, урежение числа сердечных сокращений. В редких случаях развивается синдром малого выброса (снижение конечного диастолического давления в левом желудочке и ударного объема сердца, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания). При использовании аппликационных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в месте наложения препарата. Как исключение наблюдается парадоксальное действие нитратов — развитие коронароспазма при их применении [Петросян Ю.С. и др., 1986].

Противопоказано назначение нитропрепаратов при артериальной гипотензии. Н.А. Гольдовская (1988) отмечает, что авторы, специально исследовавшие вопрос о применении нитратов у больных с повышенным внутриглазным давлением, не считают противопоказанным их использование при глаукоме.

Сиднонамины. Препараты группы сиднонаминов обладают таким же механизмом действия, как нитраты, т.е. вызывают преимущественно периферическую венодилатацию, расширяют коронарные артерии и снимают их спазм.

Сиднонамины эффективны для лечения различных форм стенокардии, при инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности.

Молсидомин (корватон, сиднофарм) назначают внутрь, сублингвально и внутривенно. Внутрь целесообразно применять в дозе не менее 4 мг на прием через 6 ч (16 мг/сут). Внутривенно молсидомин вводят медленно струйно в дозе 4—8 мг (2—4 мл 0,2 % раствора) на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы.

При сублингвальном или внутривенном применении действие молсидомина развивается значительно медленнее, чем нитроглицерина, что ограничивает его использование в экстренных ситуациях.

Побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении нитратами, и проявляются в виде головных болей, артериальной гипотензии, иногда — аллергических реакций.

Противопоказано назначение молсидомина при артериальной гипотензии.

Блокаторы β-адренорсцспторов. β-Адреноблокаторы, являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, снижают симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему. В результате уменьшаются число сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит, и потребность сердца в кислороде. Это обусловливает антиангинальную активность препаратов, хотя при их применении увеличиваются время изгнания и объем левого желудочка, а коронарный кровоток не изменяется или даже снижается.

Гипотензивпый эффект блокаторов β-адренорецепторов при однократном применении обычно не выражен из-за рефлекторной вазоконстрикции в ответ на уменьшение сердечного выброса. Механизмы гипотензивного действия препаратов при длительном приеме не вполне

ясны. Обычно снижение артериального давления происходит по мере уменьшения сосудистого тонуса.и активности ренина плазмы.

Антиарнтмическая активность β-адреноблокаторов в основном зависит от ингибирования влияния катехоламинов на сердце и уменьшения скорости проведения в АВ узле.

β-Адреноблокаторы снижают гликогенолиз в печени, секрецию инсулина и глюкагона, угнетают липолиз. При лечении препаратами улучшаются реологические свойства крови, увеличивается сопротивление дыхательных путей.

У больных стенокардией напряжения терапия β-адреноблокаторами повышает толерантность к физическим нагрузкам. При вариантной стенокардии препараты менее эффективны, а у части больных могут ухудшить течение заболевания.

При остром инфаркте миокарда раннее использование β- адреноблокаторов способствует купированию болевого синдрома, снижению частоты пролонгированного и рецидивирующего течения заболевания, количества и выраженности аритмий, а возможно, и уменьшению размеров некроза [Голиков А.П. и др., 1983; Орлов В. Н. и др., 1984].

После инфаркта миокарда максимальная профилактическая эффективность препаратов отмечается в течение первых 6 мес — 1 года [Moss A., 1982].

Крупнейшее рандомизированное исследование эффективности применения β-адреноблокаторов у больных инфарктом миокарда, проведенное в США [Beta-blocker Heart Attack Trial, 1982, 1983], показало резкое снижение общей летальности, летальности от ишемической болезни сердца, частоты внезапной смерти и повторного инфаркта миокарда. Подобные данные приводят D. Hearse и соавт. (1986) и S. Yusuf (1987).

Для определения правильной тактики лечения нужно учитывать, что выраженные изменения симпатической регуляции сердца происходят уже при первых приемах β-адреноблокаторов. Так как исходный уровень симпатической активности неизвестен, сначала препарат назначают в минимальных терапевтических дозах, постепенно повышая их до получения клинического эффекта. У больных пожилого и старческого возраста дозу β- адреноблокатора уменьшают в 2—4 раза от среднетерапевтической. Степень блокады β-адреноблокаторов определяют по уменьшению прироста частоты сердечных сокращений на нагрузку.

Важно помнить о возможности резкого усугубления течения ишемической болезни сердца при внезапном прекращении лечения β- адреноблокаторами — «синдром отмены». По мнению В. Prichard и соавт. (1983), при внезапной отмене препаратов резко увеличивается чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам. Кроме того, при лечении β-адреноблокаторами уменьшается количество свободного трийодтиронина, кривая диссоциации гемоглобина сдвигается вправо, а агрегация тромбоцитов угнетается. При их резкой отмене происходят противоположные изменения. Поэтому отмена β-адреноблокаторов должна

проводиться постепенно, с уменьшением дозы на 50 % в неделю, чтобы перед окончанием лечения суточное количество препарата в пересчете на пропранолол не превышало 20—30 мг.

При остром инфаркте миокарда и продолжающихся ангинозных болях для коррекции стрессорной активации кровообращения или аритмии лечение нужно начать как можно раньше — в первые часы заболевания — с внутривенного капельного введения β-адреноблокаторов. По достижении терапевтического эффекта переходят на прием препаратов внутрь. С особой осторожностью необходимо использовать β-адреноблокаторы на 4—10-е сутки инфаркта миокарда, когда происходит снижение сердечного выброса, а также у больных пожилого и старческого возраста или при повторном инфаркте миокарда.

Внастоящее время в клинической практике используют свыше 30 препаратов из группы β-адреноблокаторов, которые подразделяют:

1) по избирательности действия — на препараты, действующие на β1- адренорецепторы, или кардиоселективные (талинолол), и действующие на β1-

иβ2-адренорецепторы, или неселективные (пропранолол, окспренолол, пиндолол, надолол);

2) по способности частично стимулировать β-адренорецепторы — на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, окспренолол, талинолол) и без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол);

3) по способности вызывать мембраностабилизирующий эффект — с мембраностабилизирующнм эффектом (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) и без мембраностабилизирующего эффекта (надолол);

4) по всасываемости, биодоступности, периоду полу выведении.

Вцелом β-адреноблокаторы обладают сходными свойствами и возможностями и их фармакологические различия не всегда клинически значимы. Так, мембраностабилизирующее действие, т.е. способность затруднять транспорт ионов через мембрану, при применении терапевтических доз препаратов не проявляется. Использование кардиоселективных β-адреноблокаторов, прежде всего для предупреждения бронхоспазма, не исключаем возможности его возникновения, но имеет определенное значение для профилактики спазма периферических сосудов и снижения сердечного выброса.

Наиболее важно наличие внутренней симпатомиметической активности. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол и в меньшей степени окспренолол) мало влияют на частоту сердечных сокращений в покое, но снижают степень тахикардии при нагрузке. В результате стимуляции β-адренорецепторов сосудистой стенки они расширяют периферические артерии и оказывают быстрое гипотензнвное действие. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью меньше угнетают сократительную способность сердца, реже вызывают нарушения периферического кровообращения и бронхоспазм, чем другие β-адреноблокаторы.

Талинолол (корданум) — кардиоселективный β-адреноблокатор со слабовыраженными мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической активностью. Мало влияет на тонус периферических и легочных сосудов. Назначают внутрь, начиная с 50 мг через 8 ч, постепенно повышая дозу до 300 — 400 мг/сут.

В неотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг или медленно струйно по 10—20 мг.

Лабетолол (трандат) является как β-, так и а-адреноблокатором, причем β-адреноблокирующее действие выражено в большей степени. Препарат обладает значительной гипотензивной активностью, так как за счет влияния на а-адренорецепторы снижает общее периферическое сопротивление. Назначают внутрь, начиная с 100 мг через 8 ч, постепенно увеличивая дозу до 600 — 1200 мг/сут.

Внутривенно вводят струйно по 100 мг повторно или капельно, растворяя 200 мг лабетолола в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида [Метелица В.А., 1987].

При лечении β-адреноблокаторами возможно развитие брадикардии, нарушений атриовентрикулярной (значительно реже — внутрижелудочковой) проводимости, артериальной гипотензии, появление или усугубление сердечной недостаточности, бронхоспазма, нарушений периферического кровообращения. Иногда отмечают желудочно-кишечные расстройства, головные боли, бессонницу, снижение половой функции, а у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, — возникновение гипогликемии.

β-Адреноблокаторы противопоказаны при наличии бронхоспазма, артериальной гипотензии, брадикардии, нарушениях проводимости, выраженной сердечной недостаточности, тяжелых расстройствах периферического кровообращения, нарушениях функций почек, печени, поджелудочной железы.

Антагонисты кальция. К антагонистам кальция относят препараты, селективно ингибирующие его ток через клеточную мембрану.

Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, защите от основного фактора ишемического повреждения — перегрузки кардиомиоцитов нонами кальция, торможения кальцийзависимого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных [Fleckenstein A., Fleckenstcingrun G., 1988].

Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий и купированием их спазма, защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция и, возможно, улучшением диастолической функции сердца.

Антагонисты кальция высокоэффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения, особенно с признаками участия функционального сосудистого компонента (вариабельность в переносимости

физических нагрузок, выраженная чувствительность к холоду, синдром «расхаживания») и при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями [Weiner D.A. et al., 1983; Zanolla L. et al., 1984; Feldmann R., 1987]. Несмотря на сведения о защитном влиянии препаратов этой группы на ишемизированный миокард [Литвицкий П.Ф., 1982; Витолиня Р.О. и др., 1987; Gerstenblith G. et al., 1982], в настоящее время нет убедительных данных об их благоприятном действии при инфаркте миокарда.

Антагонисты кальция представлены препаратами различных химических групп. Так как медленные кальциевые каналы имеются в синоатриальных и атриовентрикулярных клетках, гладкой мускулатуре сосудов и сократительном миокарде, то в зависимости от степени блокады тех или иных каналов степени антиангинального, антиаритмического и гипотензивного действия будут существенно различаться.

В клинической практике в качестве антиангинальных средств наиболее широко используют препараты группы верапамила и нифедипина, основные лечебные эффекты которых описываются ниже.

Верапамил (изоптин, финоптин) преимущественно влияет на проведение возбуждения в атрновентрикулярном узле и функцию синусового узла, в несколько меньшей степени — на сократительный миокард и сосудистый тонус. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.

При стенокардии напряжения или вариантной стенокардии верапамнл назначают внутрь, начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут), при отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают до 400—480 мг/сут. Так как верапамил кумулирустся, то при длительном применении его суточную дозу можно снизить за счет перехода на 2—3-разовый прием препарата.

Внутривенное введение верапамила используют для купирования атриовентрнкулярных тахикардий, при нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда. При лечении нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда после внутривенного струйного введения 10 мг препарата переходят на его капельное вливание со скоростью 0,33 мг/мин, вводя 10 мг верапамила за 30 мин, а затем еще 15 мг за 90 мин (0,17 мг/мин), после чего назначают внутрь в дозе 400 мг/сут [Авалиани Ш.Г. и др., 1984; Карпов Ю.А. и др., 1986].

При длительном лечении толерантности к препарату не развивается. Опасность развития сердечной недостаточности при лечении верапамилом невелика, хотя на фоне его применения отмечаются снижение фракции выброса, скорости укорочения круговых волокон, увеличение систолического и диастолнческого объемов сердца. По данным Л.И. Ольбинской и С.А. Варгановой (1986), в условиях острой ишемии миокарда клинически значимого угнетения сократительной способности сердца не отмечается даже у больных с исходной сердечной недостаточностью.

Необходимо учитывать, что верапамил увеличивает кумуляцию дигоксина, поэтому при их совместном применении дозу дигоксина рекомендуют снижать на 30—50 % [Gutman H., 1987; Piepho R. et al, 1987].

Нельзя применять верапамил вместе с β-адреноблокаторами или непосредственно после них.

Побочные эффекты встречаются редко, как правило, кратковременны и заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, атриовептрикулярных блокад, асистолии.

Противопоказано назначение верапампла при синдроме слабости синусового узла и других брадикардиях, нарушении атриовентрикулярного проведения, синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, выраженной сердечной недостаточности.

Нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин), в отличие от верапамила, преимущественно влияет на сосудистый тонус, в меньшей степени — на сократительный миокард и практически не действует на автоматизм и проводящую систему сердца. Поэтому препарат наиболее эффективен при лечении вариантной формы стенокардии или стенокардии напряжения с участием функционального сосудистого компонента, а также при артериальной гипертснзии и нарушениях периферического кровообращения. При лечении тяжелых форм стенокардии напряжения (3—4 функциональных классов) возможно учащение ангинозных приступов [Gutman E., 1987]. В частности, Л.И. Ольбинская и О.А. Вартанова (1986) указывают на возможность ухудшения течения стенокардии на 7 — 14-й день применения нифедипина.

Так как периферический вазодилатирующий эффект препарата значительно превышает его отрицательное инотропное действие, сердечная недостаточность при лечении нифедипином не развивается. У больных с сердечной недостаточностью при применении нифедипина увеличивается сниженный сердечный выброс, уменьшаются систолический и диастолический объемы левого желудочка и конечное диастолическое давление в нем, снижается внутримиокардиальное напряжение [Ольбипская Л.И., 1983: Bussmann W., 1980).

По нашим данным, при вариантной стенокардии и инфаркте миокарда, протекающем на фоне артериальной гипертензии, в том числе и при сердечной недостаточности, нифедипин может быть эффективен при назначении в дозе 20 мг через 6 ч (80 мг/сут). При выраженном подъеме артериального давления 20-30 мг предварительно размельченного нифедипина, принятые сублингвально, в большинстве случаев способствуют быстрой нормализации артериального давления. Важно, что степень снижения артериального давления пропорциональна ею исходному уровню, поэтому чрезмерной гипотензии обычно не возникает.

Так как нифедипин практически не влияет на проводящую систему сердца, то, в отличие от верапамила, возможно его применение вместе с β- адреноблокаторами. В отличие от β-адреноблокаторов, нифедипин можно

применять у больных бронхиальной астмой, более того, он эффективен при лечении легочной гипертензии и обладает бронходилатирующим свойством.

Побочные реакции на прием препарата проявляются в виде головных болей, гиперемии лица, сонливости; возможно появление отеков голеней, не связанных с сердечной недостаточностью.

Противопоказано назначение нифедипина при артериальной гипотензии, тяжелых формах сахарного диабета, беременности.

В заключение необходимо подчеркнуть, что значительное усиление терапевтического эффекта отмечается при совместном применении антиангинальных препаратов с различным механизмом действия: нитратов и β-адреноблокаторов, нитратов и антагонистов кальция, антагонистов кальция из группы верапамила с препаратами группы нифедипина, β- адреноблокаторов с антагонистами кальция группы нифедипина, нитратов с β-адрено-блокаторами и антагонистами кальция из группы нифедипина.

Из препаратов, обладающих антиангинальным свойством, необходимо упомянуть о клофелине, который занимает особое место в ряду средств антиадренергического действия. Этот препарат не нашел пока широкого распространения в кардиологической практике при лечении больных с острым инфарктом миокарда. Однако имеющиеся в литературе сведения и наш опыт применения клофелина у данной категории больных демонстрируют эффективность этого средства как при коррекции гипердинамии и уменьшении адренергической стимуляции миокарда, так и при лечении болевого синдрома.

Экспериментальные данные, показавшие значимость центральных адренопозитивных структур в реализации антиноцицептивного действия, явились основанием для изучения возможности получения анальгетического эффекта при применении препаратов, оказывающих центральное адренопозитивное действие. Одним из таких средств, подробно изучавшихся в серии экспериментальных работ, является клофелин [Зайцев А.А. и др., 1981; Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д., 1986; Gold et al., 1980; Jaksh Т., 1980; Arnds et al., 1981].

Клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) выпускается в таблетированном виде по 0,15 и 0,075 мг и в виде ампулированного 0,01 % раствора по 1 мл.

Клофелин широко применяется в качестве гипотензивного средства для лечения гипертонической болезни. В последние годы появились работы, в которых изучена возможность использования клофелина как одного из основных компонентов лечения больных инфарктом миокарда, направленного на уменьшение адренергических воздействий на сердце и уменьшение работы поврежденного миокарда [Борохов А.И. и др., 1982; Zochowski R, Lada W, 1984].

Использование клофелина у больных инфарктом миокарда вообще и для лечения болевого синдрома в частности представляет большой интерес с нескольких позиций. Во-первых, это возможность использования нового анальгетического препарата, поскольку в кардиологической практике все еще

нет доступного и вместе с тем высокоэффективного способа обезболивания при инфаркте миокарда. Во-вторых, клофелин, являясь вазоактивным препаратом, оказывает значительное действие на кровообращение, от характера которого зависит реальная возможность его применения у больных инфарктом миокарда. И, наконец, клофелин — это препарат, обладающий центральным адренопозитивным свойством, обусловливающим его специфичное влияние на ЦНС, что также имеет существенное значение при его применении.

Как показал анализ доступной нам литературы, в кардиологической практике в качестве обезболивающего средства клофелин ранее не использовался. Немногочисленные клинические исследования анальгетического действия клофелина носят подчас противоречивый характер. Так, по данным Т. Uhde и соавт. (1981), отмечается выраженное седативное и антидепрессивное действие препарата, а его анальгетическая активность, изучавшаяся на модели электрической стимуляции, сомнительна. По данным же М. Chignone и L. Quintin и соавт. (1986), использовавших клофелин в системе анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования в качестве премедикации, отмечено значительное (на 42%) снижение расхода наркотических анальгетиков в группе больных, получавших клофелин, что авторы связывают с безусловным наличием у препарата собственной анальгетической активности. О наличии обезболивающего действия клофелина свидетельствуют и данные В.Н. Моисеева (1986), который впервые использовал клофелин для обезболивания родов, и D. Coombs и соавт. (1985), применивших его для перидуральной аналгезии.

Вотличие от немногочисленных данных по изучению анальгетического действия клофелина, его гемодинамические эффекты изучены достаточно всесторонне при лечении гипертонической болезни.

Характерной особенностью влияния препарата на кровообращение является то, что его действие в значительной мере зависит от исходного состояния гемодинамики. Как показали исследования Е.В. Эриной, Н.3. Басишвили (1977), В.А. Алмазова и соавт. (1980), реализация гипотензивного эффекта препарата при исходно низком сердечном выбросе осуществляется за счет снижения общего периферического сопротивления, причем на фоне действия клофелина сердечный выброс даже несколько повышается. В тех случаях, когда его значения превышают нормальные показатели, под влиянием клофелина в первую очередь снижается величина сердечного выброса, а общее периферическое сопротивление изменяется в меньшей степени.

Воснове механизма гипотензивного действия клофелина лежат активация а-адренорецепторов в ядрах солитарной системы — центральном звене барорецепторного рефлекса — и связанное с ней уменьшение периферического тонуса симпатической нервной системы [Шляхто Б.В. и др., 1987; Smitt H. et al., 1971; Haesler, Lewis, 1975]. Характерной особенностью клофелина является отсутствие угнетения симпатической

активности, обусловленной стимуляцией хеморецепторов или гипотензивными веществами. Таким образом, воздействие, повышающее симпатический тонус вследствие уменьшения тормозящих баро-рефлекторных влияний на симпатическую активность, продолжает реализоваться, несмотря на угнетение симпатических центров [Вальдман А.В. и др., 1978].

Различная эффективность клофелина в отношении фоновой тонической активности симпатических нервов и рефлекторных реакций является, видимо, нейрофизиологической основой сохранения рефлекторных механизмов саморегуляции сердечнососудистой системы на высоте гипотензивного действия препарата.

Применение клофелина сопровождается также отчетливым седативным действием и исчезновением реакции на внешние раздражения [Эрина Е.В., 1973]. При ЭЭГ-исследовании на фоне действия клофелина выявляются синхронизация волн, преобладание медленных высоковольтных ритмов [Рощина Л.Ф., 1980]. Предполагают, что в основе седативного действия клофелина, наряду с адренопозитивным, лежит и холинергический механизм [Вальдман А.В. и др., 1978].

При лечении клофелином изменяется метаболизм катехоламинов. Даже его однократное внутривенное введение приводит к уменьшению концентрации норадреналина и адреналина в крови в течение 1—3 ч. Уменьшение концентрации катехоламинов в крови обусловлено снижением уровня их высвобождения из депо, причем это не сопровождается существенным торможением их синтеза. В связи с этим при острой отмене препарата после продолжительного курса лечения развивается так называемый синдром отмены, который проявляется компенсаторным повышением продукции катехоламинов.

Применение клофелина не сопровождается серьезными побочными явлениями. Наиболее часто больных беспокоит сухость во рту. Такую жалобу высказывают около 30 % больных, получавших препарат. При длительном лечении клофелином отмечается уменьшение выведения натрия, что приводит к задержке поды в организме и отекам. Следует отметить, что указанные побочные явления развиваются в основном при длительном применении препарата.

Таким образом, анализ данных литературы продемонстрировал перспективность изучения клофелина в качестве обезболивающего средства при остром инфаркте миокарда — средства, оказывающего разностороннее действие на организм, которое может быть направлено на устранение как афферентных, так и эфферентных компонентов болевого синдрома.

Анальгетические свойства клофелина первоначально были изучены в эксперименте на модели ангинозной боли, вызванной введением брадикинина крысам внутрисердечно [Игнатов Ю.Д. и др., 1987]. Использование клофелина позволило значительно снизить моторные проявления болевого синдрома и прессорныс реакции артериального давления, его сопровождавшие. Характерно, что в контрольной группе

животных, получавших для обезболивания промедол, были получены аналогичные результаты (рис. 26).

Было проведено изучение анальгетичсского действия клофелина в клинических условиях более чем у 100 больных с инфарктом миокарда. Методика применения клофелнна заключалась в его медленном введении внутривспно в дозе 1,4—1,5 мкг/кг массы тела (средняя доза препарата для больного массой 70 кг составила 1 мл 0,01 % раствора). Уже через 5 мин после введения препарата достоверно снижались все показатели болевого синдрома, которые оценивались по специальной карте (табл. 14).

Рис. 26. Эмоционально-поведенческие реакции при введении брадикинина в правое предсердие крысам (а) и их изменения под влиянием клофелина в дозе 0,25 мг/кг (б) и промедола в дозе 2 мг/кг (в).

1, 2 — брадикинин (5 и 50 мкг соответственно). По оси абсцисс — признаки ноцицептивной реакции — 1 — апноэ; 2 - реакция насторажииания; 3 - переступание лапами: 4 — генерализованная моторная реакция; 5 — вокализация; по оси ординат — частота возникновения соответствующего признака ноцицептивной реакции.

Таблица 14

Влияние клофелина на различные проявления болевого синдрома у больных в остром периоде инфаркта миокарда

р < 0,05 при сравнении с контролем.

Изучение показателей центральной гемодинамики показало, что влияние клофелина обусловлено исходным ее состоянием. Так, в группе больных с гипердинамическим типом кровообращения преобладало снижение сердечного индекса; этот показатель существенно не менялся при нормодинамическом типе и повышался при гиподинамическом типе

кровообращения, что сопровождалось исчезновением признаков застойной сердечной недостаточности.

Оценка полученных результатов с помощью многофакторного анализа позволила выяснить причинно-следственные связи между гемодинамическим действием клофелина и его анальгетической активностью. Как видно из уравнения множественной регрессии, в реализации обезболивающего действия клофелина имело значение снижение САД и общего периферического сосудистого сопротивления, однако в первую очередь степень аналгезии зависела от выраженности исходных значений интенсивности боли, оцениваемой в баллах.

Боль30=0.6 -0,887 Больисх +0,023 САД30+0,0061 ОПС30,

где боль30 — изменение боли через 30 мин; больисх — исходное значение боли; САД30 — изменение САД через 30 мин; ОПС30 — изменение общего периферического сосудистого сопротивления через 30 мин.

Полученные результаты подтвердили данные экспериментальных исследований об анальгетичсской активности клофелина и позволили нам включить этот препарат в комплекс анальгетичсских средств, используемых при болевом синдроме у больных с инфарктом миокарда. Данный препарат, обладающий одновременно анальгетическим и гемодинамическим свойствами, может занять промежуточную позицию между собственно анальгетическими препаратами и специфическими способами лечения острого инфаркта миокарда, в основе действия которых лежит уменьшение нагрузки на миокард.

Арсенал средств, применяемых для осуществления одного из важнейших компонентов терапии — аналгезии, достаточно велик. Однако анализ литературы, посвященной этому вопросу, и клиническая практика показали, что идеального обезболивающего средства, которое могло бы полностью устранить боль при остром инфаркте миокарда, нет. Тем не менее рассмотрение традиционных средств, применяемых с целью обезболивания при остром инфаркте миокарда, представляется целесообразным.

Наркотические анальгетики. Классическим представителем этой группы фармакологических средств является морфин. Этот препарат, впервые использованный Сертюрнером около 180 лет назад, издавна применяется и в кардиологической практике.

Морфин обладает выраженным аналгезирующим свойством, эффект при внутримышечном введении 10 мг препарата достигает максимума через 20—30 мин и продолжается до 4—6 ч [Голиков А.П. и др., 1979]. Наряду с болеутоляющим эффектом, морфин вызывает чувство эйфории, снижает психическое напряжение, устраняет тревогу, страх [Вальдман А.В., 1972]. Однако не у всех больных с высокой интенсивностью ангинальных болей оказывается достаточным однократное введение препарата. Так, по данным Н.А. Олейника (1977), полное обезболивание при однократном введении

морфина наступает у 62,3 % больных, а по даным А.С. Сметнева и соавт. (1971) — только у 15—30%. В связи с этим требуется повторное введение препарата или увеличение его дозы до 15 мг [Сметнев А.С., 1971].

Наряду с анальгезирующим эффектом морфин оказывает воздействие на различные жизненно важные функции организма. Первостепенное значение для больных с острым инфарктом миокарда имеет влияние препарата на кровообращение. Морфин вызывает дилатацию емкостных сосудов, что приводит к снижению венозного возврата и уменьшению преднагрузки на миокард [Гаррисон Д.К., 1977; Исламов Б.И., 1977; Голиков А.П., 1979], оказывая благоприятное действие на кровообращение. Вместе с тем морфину присущи и отрицательные гемодинамические эффекты, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, проявляющиеся брадикардией [Чазов Е.И. и др., 1971; Малая Л.Т., 1981; Руда М.Я., Зыско Л.П., 1981, и др.]. Существенное значение может иметь и чрезмерное снижение сосудистого тонуса, приводящее к резкой гипотензии [Coltart D., Malcolm A., 1979]. Немаловажное значение имеет также установленное в эксперименте [Markiewicz W. et al., 1982] расширение зоны ишемии миокарда под влиянием этого наркотического анальгетика.

Известным побочным действием всех наркотических анальгетиков является способность угнетать дыхание. Это свойство у морфина выражено особенно значительно и существенно для больных инфарктом миокарда, так как применение морфина начинается зачастую уже на фоне относительной вентиляционной недостаточности, которая обусловлена у данных больных нарушением кровообращения в малом круге, приводящим к серьезным изменениям вентиляционно-перфузионных отношений [Закин А.М., 1979]. Повторное же введение морфина еще более опасно, так как увеличение дозы препарата в большей степени приводит к угнетению дыхания, нежели к усилению аналгезии [Виноградов В.М., 1973]. Нарушение газообмена под влиянием морфина, в свою очередь, сказывается и на состоянии миокарда, приводя к усилению его электрической нестабильности [Widomska-Czekajska Т., 1976].

Другие известные побочные эффекты морфина: усиление активности рвотного центра, повышение тонуса гладкой мускулатуры — не приводят к серьезным нарушениям жизненно важных функций организма, но утяжеляют течение заболевания.

Для устранения указанных побочных эффектов применяются комбинации морфина с холинолитиками, нейролептиками, антигистаминными препаратами. При угнетении дыхания рекомендуется введение антагониста налорфина в дозе 1 мл 0,5 % раствора внутривенно, который вместе с ликвидацией депрессии дыхания частично снижает и аналгезирующий эффект [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986]. Уменьшение дозы морфина при обычном пути введения вряд ли можно расценивать как надежную профилактику развития осложнений, так как аналгезирующий

эффект препарата при такой тактике будет низок и повлечет за собой повторное введение препарата.

Наибольшее распространение в кардиологической практике получили синтетические аналоги морфина, применение которых сопровождается менее выраженным побочным действием.

Промедол используется для обезболивания при остром инфаркте миокарда достаточно широко. Аналгезирующие свойства этого препарата выражены слабее, чем у морфина. Доза, эквивалентная 10 мг морфина, составляет 40 мг. При внутримышечном введении эффект развивается через 20 мин и продолжается в течение 2—3 ч. Промедол несколько снижает сосудистый тонус, в меньшей степени угнетает дыхание, не вызывает тошноты и рвоты. Изучение в эксперименте влияния промедола на периферические адренергичсские процессы в сердце показало, что он обладает некоторым симпатомиметическим свойством, обусловленным усилением высвобождения норадреналина [Григорьева Е.И., 1978]. Вероятно, этот механизм обусловливает некоторое учащение сердечного ритма, которое наблюдается при использовании препарата в клинике [Голиков А.П., 1979]. Для усиления обезболивающего действия промедола рекомендуют его использовать в сочетании с антигистаминными и нейролептическими препаратами [Дарбинян Т.М., 1972]. Нейроплегические и антигистаминные средства (ампназин, галоперидол, пипольфен, димедрол) входят в состав нейроплегических смесей, которые достаточно давно используются в лечении болевого синдрома при остром нн фаркте миокарда [Грпцюк А.И. и др., I979]. Использование таких средств позволяет снизить дозу анальгетнка, устранить чувство страха, напряженности. По мнению Л.Т. Малой и соавт. (1981), применение нейролептиков позволяет уменьшить частоту острых нарушений ритма сердца и повышает эффективность антиаритмической терапии. Однако при обширных поражениях миокарда применение нейролептиков становится опасным, так как может принести к глубокой гипотензии [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986].

В последние годы появились новые синтетические анальгетики, которые могут быть использованы более широко в кардиологической практике.

Пентазоцин (фортрал, лексир) выпускается в ампулах по 30 мл. Максимальный эффект при внутримышечном применении развивается через 15-20 мин и продолжается 2—4 ч. Пентазоцин в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, его введение не сопровождается тошнотой или рвотой, не приводит к снижению артериального давления [Lalet S. et al., 1969]. Однако данные, полученные при изучении центральной гемодинамики при применении иентазоцина, неоднозначны. Так, изучение изменений кровообращения йод влиянием пентазоцина у больных с инфарктом миокарда показало, что его введение сопровождается возрастанием ударного объема сердца, увеличением работы левого желудочка на 23—33%, повышением давления в легочной артерии [Исламов Б.И., 1977]. По данным Staet (1975), пентазоцин, напротив, обладает отрицательным инотропным

свойством. Вероятно, противоречивость данных, полученных при изучении влияния этого препарата на кровообращение, не способствовала его широкому внедрению в кардиологическую практику.

Дипидолор (пиритрамид) выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 15 мг препарата. Аналгезирующий эффект развивается через 15—20 мин при внутримышечном введении и продолжается до 6 ч. Влияние на дыхание менее выражено в сравнении с морфином, однако у лиц пожилого н старческого возраста может привести к его угнетению [Машковский М.Д., 1985]. Влияние на кровообращение обусловлено некоторым снижением периферического сопротивления [Исламов Б.И., 1977]. На фоне аналгезии дипидолором отмечается быстрая обратная динамика ЭЭГ [Циммерман Я.С.

идр., 1982].

Внастоящее время дипидолор имеет ограниченное применение при лечении болевого синдрома у больных с инфарктом миокарда. Однако анализ литературы позволяет рекомендовать этот препарат для более широкого внедрения в кардиологическую практику.

Фентанил — синтетический анальгетик, обладающий выраженным анальгетическим свойством. При внутривенном введении через 5 мин эффект проявляется и продолжается в течение 25—30 мин. Средняя доза препарата составляет 0,1 мг (2 мл 0,005% раствора). При внутривенном введении опасность угнетения дыхания у ослабленных и пожилых пациентов достаточно велика [Ваневский В.Л., 1981]. Кроме того, фентанил может спровоцировать развитие бронхосназма и брадикардии, обусловленное повышением под влиянием препарата тонуса парасимпатической нервной системы [Кузин М.И. и др., 1976]. Описано нарушение сократительной функции миокарда при его применении [Yriola Н., 1983]. Чаще всего фентанил используется для нейролептаналгезии, которая получила широкое распространение в кардиологической практике и будет рассмотрена более подробно ниже.

Ненаркотические анальгетики. Механизм аналгезирующего действия препаратов этой группы заключается в снижении синтеза и уменьшении выделения из тканей простагландинов и других биологически активных веществ, обладающих алгогенным свойством [Авдей Л.В., Данусевнч И.К., 1976; Зильбер А.П., 1984].

Болеутоляющий эффект препаратов этой группы невысок, но они могут с успехом применяться при так называемой остаточной боли или перикардиальной боли, а также на фоне действия наркотических анальгетиков. Кроме того, эти препараты входят в состав различных комбинаций с нейролептиками, и в частности с дроперпдолом, что повышает их аналгезирующие свойства.

Анальгин в дозе 2—4 мл 50% раствора применяется в чистом виде или в комбинации с нейролептиками. Практически не обладает побочными свойствами за исключением возможности развития аллергических реакций при индивидуальной непереносимости.

Валорон (тимедин) синтезирован впервые в ФРГ, в СССР закупается препарат югославских фирм. Выпускается по 1 пли 2 мл 5 % раствора. Средняя терапевтическая доза составляет 2 мг/кг. Изучение валорона в кардиологической практике не выявило существенного влияния препарата на дыхание и кровообращение [Закин А.М., 1979). Наиболее эффективен валорен в комбинации с дроперидолом [Чеобан В.Н., 1982]. Такая комбинация препаратов хорошо зарекомендовала себя при неинтенсивных остаточных болях, а также при болевом синдроме, обусловленном эпистенокардитическим перикардом. В чистом виде препарат может использоваться только при боли слабой интенсивности (Голиков А.П. и др., 1982].

Бензофурокаин — отечественный препарат, синтезированный первоначально как средство для местной анестезин, проявившее при экспериментальном и клиническом изучении свойства анальгетика [Степанюк Г.И., 1985; Храпцук В.А. и др., 1985]. Выпускается в виде 1 % раствора по 10 мл в ампуле. Как показал наш опыт применения бензофурокаина у больных с острым инфарктом миокарда (120 наблюдений), этот препарат превосходит по своему болеутоляющему действию другие ненаркотические анальгетики. Исследование влияния препарата на центральную гемодинамику не выявило существенных изменений ее показателей. Бензофурокаин хорошо переносится больными, не вызывает тошноты или рвоты. При внутривенном введении в дозе 20 мл раствора эффект развивается через 30 мин и продолжается до 4 ч. Может быть использован как для купирования болей средней интенсивности вместо наркотических анальгетиков, так и для устранения остаточных болей на фоне их применения. Использование препарата в сочетании с транквилизаторами (5—10 мг седуксена) позволяет получить более быстрое развитие обезболивания и повысить его эффективность.

Седативные средства. Дроперидол является одним из двух основных компонентов метода нейролептаналгезии. Представляет собой нейролептик из группы бутирофенонов. Вызывает состояние нейролепсии, которое характеризуется подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания [Кузин М.И. и др., 1976]. Механизм действия обусловлен центральной и периферической адреноблокадой. Блокада на уровне стволовой части ретикулярной формации прерывает поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС. Блокада а-адренорецепторов на периферии приводит к расширению артериального и венозного русла. Для дроперидола характерен и антиаритмический эффект, обусловленный некоторым замедлением атриовентрикулярной проводимости. Характерной чертой дроперидола является мощная противорвотная активность, обусловленная избирательным угнетением хеморецепторных зон продолговатого мозга.

Выраженный седативный эффект дроперидола и его благоприятное влияние на кровообращение способствовали широкому внедрению

различных вариантов НЛА в кардиологическую практику [Сметнев А.С., Бунин Д.А., 1982]. Изучение действия дроперидола у больных с острым инфарктом миокарда показало, что даже без сочетания с анальгетиками препарат приводит к уменьшению болей у 55 % больных, в первую очередь у тех, у которых инфаркт миокарда сопровождался развитием застойной сердечной недостаточности. Механизм анальгетического действия дроперидола, по-видимому, связан с его гемодинамическим действием, направленным на разгрузку поврежденного миокарда. Характерно, что применение анальгетика фентанила в чистом виде не обеспечивало у больных с застойной сердечной недостаточностью развития достаточного аналгзирующего эффекта [Тевеленок Ю.А., 1973].

Немаловажное значение в реализации болеутоляющего действия дроперидола при остром инфаркте миокарда имеет и его антистрессорное действие [Закин А.М. и др., 1981]. Изучение влияния дроперидола на центральную гемодинамику как в эксперименте, так и в клинике [Тевеленок Ю.А., Литовченко В.С., 1973; Якушев Л.П., Сапожков А.В., 1984] показало, что на фоне снижения общего периферического сосудистого сопротивления возрастал ударный объем сердца, причем дроперидол оказывал действие на кровообращение, находящееся в зависимости от его исходного состояния. При повышенном минутном объеме кровообращения препарат приводил к его снижению, а на фоне исходно низких его значений и при высоком общем периферическом сосудистом сопротивлении вызывал снижение периферического сопротивления и отчетливое увеличение минутного объема [Давыдова Н.Т., 1974]. При этом отмечались и благоприятное действие дроперидола на микроциркуляцию, уменьшение агрегации клеточных элементов крови, устранение артериолоспазма.

Однако следует учитывать, что мощная а-адреноблокада, вызванная дроперидолом, может привести к глубокой гипотензии и, как следствие, к снижению ударного объема сердца и ухудшению коронарного кровотока на фоне глубокой гипотонии. В связи с этим рекомендуется выбирать дозу препарата в зависимости от уровня артериального давления. При систолическом давлении, не превышающем 110 мм рт. ст., рекомендуется ограничиваться введением 1 мл 0,25 % раствора дроперидола, при 120 мм рт. ст. — 2 мл раствора, при 160 мм рт. ст. доза увеличивается до 3 мл и при гипертензии свыше 160 мм рт. ст. — до 4 мл дроперидола [Голиков А.П. и др., 1986].

При выборе рациональной дозы дроперидола гипотензия наблюдается редко. В случае ее развития рекомендуется внутривенное введение полиглюкина с добавлением 1 мл 1 % раствора мезатона. Учитывая влияние дроперидола на атриовентрикулярную проводимость, этот препарат следует с осторожностью применять при неполной АВ блокаде [Ваневский В.Л., 1981]. Из побочных явлений, вызываемых дроперидолом, следует отметить возможность развития экстрапирамидной симптоматики, которая проявляется в виде повышения мышечного тонуса, тремора конечностей, тризма жевательной мускулатуры. Эти явления устраняются внутривенным

введением седуксена в дозе 0,2—0,3 мг/кг. Существуют различные варианты применения дроперидола для лечения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда. При болях средней интенсивности или умеренных можно ограничиться применением дроперидола в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, валорон). При болях высокой интенсивности следует сразу же использовать дроперидол в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил, промедол). Наиболее целесообразно их вводить внутривенно, что обеспечивает более быстрое развитие седативного и обезболивающего эффекта и, возможно, предупреждает необходимость повторного введения препаратов. Использование нейролептаналгезии в этом варианте позволяет купировать боль у 60 % больных, а у 20 % значительно ее ослабить [Олейник Н.А., 1977; Кушаковский М.С., Денисова Т.С., 1986].

Диазепам (седуксен) — относится к группе малых транквилизаторов, является производным бензодиазепина. Оказывает мощное седативнос действие, обусловленное уменьшением возбудимости подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможением взаимодействия между этими структурами и корой головного мозга, не обладая аналгезирующим свойством, седуксен в значительной степени уменьшает как эмоциональную реакцию на боль, так и вегетативные реакции, ее сопровождающие. Это позволяет отнести седуксен к так называемым неспецифическим болеутоляющим препаратам [Зайцев А.А., 1982]. Кроме того, седуксен обладает свойствами антигипоксанта, вызывает центральное расслабление мышц, обладает противосудорожной активностью, антистрессорным действием [Меерсон Ф.3., 1984].

Учитывая указанные свойства, препарат нашел широкое применение в анестезиологической практике в составе методики атаралгезии, включающей, наряду с седуксеном, и различные анальгетики.

Всхеме лечения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда седуксен занимает ведущее место, особенно в тех случаях, когда развитие болевого синдрома сопровождается выраженной эмоциональной реакцией, а нередко и психическими нарушениями, частота которых достигает 68 % [Лебедева М.М., Бочкарева Л.Т., 1982].

Седуксен используется не только в остром периоде инфаркта миокарда, но и в дальнейшем, для профилактики и лечения психических расстройств, нередко сопровождающих течение заболевания [Зайцев В.П., 1976].

Применение седуксена не сопровождается существенным влиянием на кровообращение. Имеются данные об аптиаритмическом действии препарата [Беляков В.А., 1980].

Вкомплексной терапии болевого синдрома при остром инфаркте миокарда седуксен может быть использован как в чистом виде внутривенно или внутримышечно в средней дозе 10 мг, так и в сочетании с ненаркотическими или наркотическими анальгетиками. В дальнейшем для

лечения психических расстройств препарат применяется и в таблетированном виде.

Натрия оксибутират относится к средствам для внутривенного наркоза. Представляет собой натриевую соль Y-оксимасляной кислоты, которая является естественным метаболитом организма человека. Выпускается в ампулах по 10 мл 20 % раствора. В зависимости от выбранной дозы препарат может оказывать седативное действие, вызывать сон и наркоз. Натрия оксибутират практически не оказывает токсического действия на организм. Известно мощное антигипоксическое действие препарата, обусловленное переводом окисления глюкозы на более выгодный в энергетическом отношении путь (пентозный шунт) [Лабори А., 1970]. Наряду с антигипоксическим действием, существенное значение имеет и антистрессорное воздействие натрия оксибутирата [Меерсон Ф.3., 1984]. Влияние оксибутирата на кровообращение выражается в увеличении ударного объема сердца, особенно на фоне циркуляторной недостаточности, некоторого снижения общего периферического сопротивления, увеличения печеночного кровотока. При глубоком наркозе натрия оксибутират может вызвать апноэ или нарушение ритма дыхания по типу Чейна—Стокса.

В кардиологической практике натрия оксибутират широкого распространения не получил, однако в работах, посвященных обезболиванию при остром инфаркте миокарда, отмечалось благоприятное влияние препарата на гемодинамику при гилотензии и повышении устойчивости организма больных к гипоксии [Грицюк А.И. и др., 1979; Stocco С. et al., 1962]. Отмечена высокая болеутоляющая активность препарата при ангинальных болях, что позволяло полностью их купировать в 83,3 % наблюдений при внутривенном использовании в дозе 90 мг/кг [Рахимов Э.Я., 1975].

Клинико-экспериментальные исследования последних лет [Бабаджанов Б.С., 1982; Баширова Н.С. и др., 1985; Плотникова М.Б., 1985] не только подтвердили достаточно высокую аналгезирующую активность препарата при инфаркте миокарда, но и выявили способность натрия оксибутирата ограничивать размеры очага некроза миокарда. Протективное влияние натрия оксибутирата на миокард объясняется выявленным в эксперименте изменением соотношения в миокарде ферментных комплексов: аденилциклаза и цАМФ, гуанилциклаза и цГМФ. Обнаружены снижение содержания цАМФ, активация гуанилциклазы и повышение содержания цГМФ, что способствует стимуляции репаративных процессов в миокарде. Установлена антиаритмическая активность препарата, обусловленная снижением исходно повышенного уровня цАМФ в миокарде. Кроме того, натрия оксибутират усиливает коллатеральное коронарное кровообращение, что способствует уменьшению тяжести повреждения ультраструктур кардиомиоцитов периинфарктной зоны. Учитывая влияние натрия оксибутирата на метаболизм миокарда, Б.С. Бабаджанов (1982) рекомендует назначать его не только в связи с развитием болевого синдрома, но и в дальнейшем в течение 6 дней в дозе 50—80 мг/кг 2 раза в сутки.

Данные экспериментальных исследований, а также имеющийся клинический опыт применения натрия оксибутирата, вероятно, позволяют расширить показания к его применению в кардиологической практике, особенно у больных с тяжелым обширным поражением мышцы сердца, сопровождающимся болевым синдромом, гипотензией или осложнившимся кардиогенным шоком. Учитывая стимулирующее влияние натрия оксибутирата на гемодинамику, целесообразность его назначения при гипердинамическом типе кровообращения с целью обезболивания и воздействия на психоэмоциональную сферу больного вызывает сомнения.

Ингаляционные средства общей анестезии. Из всех имеющихся ингаляционных анестстиков в прошлом наиболее широкое распространение в кардиологической практике получила закись азота. Для обезболивания при остром инфаркте миокарда закись азота была применена впервые советскими кардиологами [Сергеев Л.В., 1954]. Внедрению метода в клиническую практику способствовали достаточно высокая анальгетическая активность закиси азота, широко известное отсутствие депрессивного влияния на дыхание и кровообращение, управляемость по времени, выявленное фибринолитическое действие [Чазов Б.И. и др., 1971; Арипов А.Я., Ходжаев И.А., 1980]. Хотя необходимо отметить, в последнее время появились работы, в которых отмечено и возможное неблагоприятное влияние этого анестетика на гемодинамику. Для применения закиси азота требуется специальная наркозная аппаратура, которая выпускается отечественной промышленностью в виде портативных аппаратов АН-8, используемых на догоспитальном этапе, и различных моделей стационарных аппаратов типа «Полинаркон». Техника аналгезии закисью азота проста, но должна включать в себя следующее. Перед подачей закиси азота обязательно проведение ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин с целью денитрогенизации. Затем подается закись азота в смеси с кислородом в концентрации 80 %, после чего ее концентрация уменьшается до 50%. Возможно сразу же использовать 50% концентрацию, учитывая, что анальгетические свойства закиси азота проявляются уже в такой концентрации, а опасность снижения концентрации кислорода в смеси для больных с инфарктом миокарда достаточно велика. После прекращения подачи закиси азота обязательна ингаляция чистого кислорода во избежание развития диффузионной гипоксии. Из побочных эффектов следует отметить развитие выраженной стадии возбуждения, которую можно предупредить, используя методики комбинированной анестезии закисью азота. Недостатками метода являются необходимость использования масочной методики. что не всегда хорошо переносится больными, и кратковременный эффект.

Для устранения фазы возбуждения, а также усиления и продления аналгезирующего эффекта закиси азота применяются 2 метода: комбинация с наркотическими анальгетиками, чаще всего это промедол, введенный в

обычной дозе внутривенно, и нейролептиками или транквилизаторами (дроперидол, седуксен). При использовании закиси азота эффективного

обезболивания удается достичь у 50 % пациентов, при применении названных комбинаций у 75 % [Чазов Е.И., 1971].

Пентран (метоксифлуран, ингалан) — анестетик, оказывающий мощное аналгезирующее действие, которое развивается при вдыхании его паров в течение 10 мин в концентрации 0,8—1 % по объему. Для дозирования анестетика применяются аппараты типа аналгезер «Трилан» или испаритель «Анестезист», входящий в состав а.ппарата «Полинаркон». В аналгезирующей концентрации пентран обычно не оказывает побочного действия на организм, но при ее превышении проявляется способность препарата сенсибилизировать миокард к катехоламинам, что может приводить к серьезным нарушениям ритма, снижать артериальное давление вплоть до глубокой гипотензии и угнетать дыхание. По данным Б.И. Клеймана и Ю.А. Тевеленка (1977), использование пентрана не у всех больных с острым инфарктом миокарда сопровождалось эффективным обезболиванием. Кроме того, одним из недостатков метода авторы считают медленное развитие аналгезии и значительную загрязненность парами анестетика воздуха в помещениях.

Влитературе имеются сообщения о высокой эффективности использования с целью обезболивания при остром инфаркте миокарда пентранофторотанового наркоза [Малая Л.Т. и др., 1981]. Необходимо отметить, что использование такой смеси у больных с острым инфарктом миокарда крайне опасно. Это связано с тем, что смесь указанных анестетиков не является азеотропной. В первую очередь испаряется более летучий фторотан, обладающий отрицательным инотропным свойством, выраженной способностью сенсибилизировать миокард к катехоламинам; применение его

вчистом виде и в хирургической практике в последние годы рекомендуется ограничивать.

По-видимому, в настоящее время применение пентрана и других галогенозамещенных ингаляционных средств для наркоза как в чистом виде, так и в комбинациях не может быть рекомендовано для применения у данной категории больных.

Вцелом все методы ингаляционной аналгезии имеют один общий недостаток — необходимость использования специальной наркозной аппаратуры, которую может и должен применять только квалифицированный врач анестезиолог-реаниматолог.

Проводниковые блокады. Действие методов местной анестезии,

применяемых для обезболивания при остром инфаркте миокарда, основано на блокаде афферентной импульсации на различных уровнях как вблизи места возникновения болевого импульса, так и на пути его проведения. Использование загрудинных претрахеальных и паратрахеальных новокаиновых блокад позволяет, по данным К. Махкамова (1973), копировать боль у 93,9% больных, а у 41,2% — улучшить динамику электрокардиографических показателей.

Наиболее мощным методом, позволяющим вызывать длительную блокаду афферентной болевой импульсации при остром инфаркте миокарда,

является перидуральная анестезия, которая осуществляется на уровне ThIII-IV позвонков с использованием местных анестетиков (5—10 мл 2,5% раствора тримекаина или 2 % раствора лидокаина) или наркотических анальгетиков (2 —5 мг морфина). Полная аналгезия наступает через 15—20 мин. Длительность действия однократной воды в среднем составляет 4—6 ч.

Влияние перидуральной анестезии на кровообращение обусловлено, в первую очередь, преганглионарной симпатической блокадой. В зоне симпатической блокады развивается дилатация артерий и артериол со снижением в них сопротивления току крови. Несмотря на компенсаторную вазоконстрикцию, наблюдаемую в неблокированных областях, почти во всех случаях уменьшается общее периферическое сопротивление. Уменьшается венозный возврат к сердцу. Артериальная гипотензия, наблюдаемая при перидуральной блокаде, является результатом уменьшения ударного и минутного объемов сердца и снижения периферического сосудистого сопротивления. Вследствие повышения тонуса парасимпатического отдела нервной системы, наряду со снижением давления в крупных венах и правом предсердии, у больных на фоне перидуральной блокады нередко наблюдается брадикардия. Блокада при перидуральной анестезии верхних грудных сегментов (Thi-v) сопровождается фармакологической денервацией симпатических волокон, идущих к сердцу, что может привести к уменьшению ударного объема до 20 % [Щелкунов В.С., 1976]. Основным осложнением перидуральной анестезии при неправильной технике выполнения является попадание анестетика в субдуральное пространство, что приводит к катастрофическому падению артериального давления, нарушению дыхания. Нередки и различные отдаленные неврологические осложнения. Этот метод обезболивания может выполняться только высококвалифицированным анестезиологом-реаниматологом.

Недостатки перидуральной анестезии значительно уменьшаются при замене местных анестетиков наркотическими анальгетикамн (2-5 мг морфина) [Михайлович В.А. и др., 1985].

Данные о применении перидуральной блокады у больных с острым инфарктом миокарда позволяет судить о высокой анальгетической эффективности метода. Исследования влияния перидуральной блокады на центральную гемодинамику больных выявили снижение минутного объема сердца в первые 30 мин на 13%, снижение САД на 10—15%, урежение пульса — на 11 % [Сметнев С.А., Руда М.Я., 1986].

Рассматривая различные варианты блокады афферентной импульсации при инфаркте миокарда, следует отметить, что при их проведении выключается и эфферентная симпатическая иннервация сердца. Экспериментальные исследования показали, что такие блокады ухудшают течение инфаркта миокарда в эксперименте [Червова И.А., 1966; Собиева 3.И. и др., 1969]. По данным М.Г. Заикиной (1970), выключение заднекорешковой иннервации сердца при новокаиновых блокадах приводит к развитию значительных трофических расстройств миокарда, при этом