6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdfэто не только защита ребенка от микробов взрослого, но и медицинского работника от инфекционных агентов ребенка (что в условиях достаточно широкого распространения вирусов гепатита и ВИЧ быстро усваивается персоналом). В Санкт-Петербурге в отделениях патологии новорожденных над кроваткой больного гнойно-воспалительным заболеванием вывешивают транспарант: «Осторожно! Я инфицирован! Пожалуйста, наденьте перчатки!».
2.Никакие самые современные мониторы не заменят больному новорожденному постоянного наблюдения сопереживающего, сочувствующего (и сострадающего!)
медика. Новорожденный чувствует присутствующего рядом сопереживающего взрослого. Не случайно в действующих нормативных документах разрешается индивидуальный сестринский пост в отделении реанимации новорожденных. Столы сестринского поста в палате должны быть поставлены так, чтобы медицинская сестра сидела лицом к детям. Новорожденных, особенно недоношенных, не вылечивают, а выхаживают.
3.Энергодефицит - условие, при котором новорожденный либо поправляется с трудом, либо вообще не может успешно бороться с болезнью. Голодающий ребенок имеет минимальные шансы поправиться. Даже выхаживая реанимируемого новорожденного или недоношенного с экстремально низкой массой тела, находящегося на парентеральном питании, неонатолог каждый день должен взвешивать, нельзя ли дать им хотя бы немного питания энтерально. Ежедневно оценивайте водную, минеральную, углеводную, белковую и жировую нагрузку (конечно, желательно иметь в виду и витаминную, микронутриент-ную!), подсчитывайте энергетическую ценность (калораж)!
4.Клинический мониторинг не менее важен, чем лабораторный и аппаратный. Объем аппаратного и лабораторного мониторинга, конечно, зависит от возможностей стационара, но объем клинического - только от усилий и добросовестности медицинских работников. Желательный объем мониторинга приведен в главе 5. Стандартная минимальная полнота обследования больного новорожденного позволяет избежать как запоздалой диагностики основного заболевания, так и осложнений болезни или ятрогении.
Очень важно, чтобы в каждом стационаре был сборник инструкций («поминальник») по объему бактериологического, клинического, аппаратного и лабораторного обследования в тех или иных ситуациях, алгоритмам диагностики и терапии детей с основными вариантами патологии, но написанный применительно к конкретным условиям работы в данном стационаре.
5.Полипрагмазия - бич отечественной неонатологии. Помните, что чем больше медикаментов назначают больному, тем выше вероятность лекарственной несовместимости, ятрогении. Оптимальный вариант - не назначать более пяти препаратов, при этом важно правильно распределить их прием по времени, чтобы они не снижали эффект друг друга или максимально не ингибирова-ли функцию тромбоцитов. Помните, что у 90% «кровоточащих» новорожденных выявлены тромбоцитарные дисфункции (см. главу 18)! Чаще смотрите в руководства по клинической фармакологии новорожденных, инструкции-вкладыши к лекарствам, ибо память человеческая несовершенна, а ошибаемся мы, как правило, не потому, что не знаем, а потому, что воображаем себя знающими.
Никогда не используйте для лечения больных новорожденных препараты, которые не разрешены Фармкомитетом России для применения в неонаталь-ном периоде. Раз у нас не издается неонатальная фармакопея, пользуйтесь переведенными на русский язык английской (Современная терапия в неона-тологии. М.: МЕДпресс, 2000) и американской
(Young T.E., Mangum B. Neo-fax. 19th ed. Chapel Hill, University of North Carolina, 2006, в
Интернете доступно издание 2010 года), а также разделом «Неонатология» в Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) (вып. XX / под ред. А.Г. Чучалина и др. М., 2019). Прочтя эти книги, вы убедитесь, что
нередко отечественные неонатологи применяют очень много препаратов и других методов лечения, которые за рубежом не используют. Задумайтесь!
6. Посиндромная терапия - необходимое условие терапии в отделении реанимации. Всю клиническую симптоматику у больного новорожденного надо объединить в группы, характеризующие поражение той или иной функциональной системы. Профессорреаниматолог Э.К. Цыбулькин рекомендовал руководствоваться следующими принципами при проведении интенсивной терапии:
•синдромность;
•приоритетность;
•этапность;
•от простого к сложному;
•применение препаратов с очевидным («оцениваемым») эффектом;
•принцип обратной связи (проб и ошибок).
7.Полиорганность поражения (а некоторые реаниматологи, на наш взгляд ошибочно, считают, что у любого реанимируемого больного всегда имеются полиорганные поражения) - не аргумент для полифармакотерапии, назначения препаратов для лечения поражения каждого органа (см. главу 28). Никогда не следует забывать основную заповедь врача: «Noli nocere!» («Не навреди!»).
8.Навыки персонала - ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебно-диагностической работы. Высший контролер - ваша совесть! Асептика и антисептика - необходимое условие работы неонатальных стационаров - дело не только администрации, но и, опять-таки, вашей совести!
9.Обезболивание - необходимое условие как ведения новорожденных в послеоперационном периоде, так и выполнения всех болезненных, инвазивных процедур! (Подробнее о боли и обезболивании у новорожденных см. главу 27.)
А.Ф. Тур всегда настаивал на том, чтобы записи в истории болезни (истории развития) делались в палате, непосредственно у постели ребенка. Очень важно, чтобы
записи были динамичны, т. е. отражали особенности течения патологии каждодневно и не походили на ежедневные записи по анекдоту: «Status idem, Status idem, Status idem, Status idem... Посмертный эпикриз».
10. Информированное согласие матери на терапию ребенка или отказ от нее в настоящее время является необходимым условием лечения новорожденного (ст. 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»,
см. учебник «Детские болезни», 2017. С. 93-97). Профессор-реаниматолог А.П. Зильбер (1998) так резюмирует ситуацию:
•любой новорожденный, независимо от его состояния, имеет право на реанимацию и поддерживающую терапию;
•от их проведения могут отказаться родители, объективно информированные врачами, но не сами врачи;
•при расхождении мнений родителей и врачей тактику ведения новорожденных определяют вышестоящие инстанции и суд;
•в конфликтных ситуациях подобного рода Этический комитет может быть полезен в принятии правильного решения; следует при этом подчеркнуть, что статья 45 «Основ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
законодательства РФ об охране здоровья граждан» носит название «Запрещение эвтаназии».
2.3. НЕОНАТОЛОГ И МАТЬ, РОДСТВЕННИКИ НОВОРОЖДЕННОГО
Индивидуальный подход - залог успешного и плодотворного контакта нео-натолога и матери. Важно беседовать с ней с эмпатией («доминантой на лицо другого», по А.А. Ухтомскому), сочувствием, сопереживанием; понять образовательный и социальный уровень женщины, ее страхи, волнения и переживания за ребенка; давать советы на уровне ее понимания. Обратная связь - это осознание доктором, что поняла и усвоила мать из беседы. Помните, что обычно человек слышит только то, что он готов (или может) услышать.
Составление родословной - крайне желательно. Никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.
При первом общении чрезвычайно важно заслужить доверие матери, проявив максимальное внимание к ней и больше слушая, чем говоря, ни в коем случае не осуждая. Следует расспросить о соматическом здоровье матери, перенесенных ею болезнях, течении беременности, применявшихся во время беременности медикаментах, питании во время беременности, профессии, жилищных условиях, состоянии здоровья мужа, о том, как изменился быт семьи во время беременности, о подготовке семьи к приему ребенка. Целесообразно выяснить уровень знаний женщины о кормлении ребенка, об уходе за ним, какую общеобразовательную педиатрическую, медицинскую и педагогическую литературу она читала.
При последующих беседах прежде всего интересуйтесь состоянием здоровья матери: состоянием молочных желез, лактацией, общим самочувствием, возможными волнениями; мнением матери о ребенке, его поведении в ее присутствии, активности сосания. Все это - повседневные вопросы педиатра.
Хвалите ребенка, подчеркивая его индивидуальность, неповторимость, красоту, ум и т. д. Необходимо также отмечать и поощрять правильные действия матери, в этом случае она охотнее примет последующие рекомендации.
Оптимистичный настрой в рассказе о больном ребенке обязателен. Не пугайте мать, когда у вас появились какие-либо сомнения, касающиеся состояния здоровья ребенка, но немедленно тактично информируйте мать, если вы-
явлены бесспорные врожденные пороки развития или другая опять-таки бесспорная патология.
Не перекладывайте на плечи матери решение проблем лечения ребенка, если она не может их понять, но, как сказано выше, информированное согласие матери на лечение ребенка - обязательно. При критической ситуации или выявлении тяжелой болезни информирование матери должно быть все же осторожным и по мере возможности содержать оптимистические нотки, поскольку репаратив-ные
возможности детского организма очень велики. Информация о состоянии ребенка всегда должна быть честной, в том числе и о возникших осложнениях терапии. Полнота информации, предоставляемой матери, определяется возможностями понять ее, принять без ущерба для своего здоровья и семейных отношений. Перегружать мать, не являющуюся медиком, избыточно подробной информацией вредно. Подчеркнем: гипердиагностика неврологической патологии - не только бич
отечественной неонатологии, но и фактор, ухудшающий психоневрологический статус матерей, ведущий к невротизации, уменьшению активности лактации, необоснованной лекарственной терапии ребенка. В то же время надо постоянно напоминать (внушать)
молодым матерям, что воспитание ребенка - повседневный и напряженный труд (хотя и
радостный, ибо также повседневно мать получает «плату» - неповторимый прекрасный эмоциональный ответ ребенка). У ребенка с теми или иными дефектами материнским, семейным трудом (конечно, при помощи медиков, педагогов, общества) можно добиться многого, а счастливая, полноценная жизнь человека возможна и с болезнью, дефектами. Великое множество таких примеров дают повседневная жизнь, материалы СМИ, жизнеописания великих людей. Нужно помнить, что нередко физический дефект организма сопровождается более активной работой мозга, а это обеспечивает более полноценную «чисто человеческую» жизнь.
Конфиденциальность и соблюдение врачебной тайны - обязательный компонент беседы с родственниками. Необходимо поинтересоваться у матери, кому из родственников и в каком объеме она позволяет рассказать подробности о больном ребенке. Иногда мать какую-то часть информации о ребенке хочет сохранить в тайне даже от мужа. Это ее право. Нередко для сохранения семьи, хороших семейных отношений она какую-то часть информации решает на время не доводить до других членов семьи. Повторю: никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.
Медицинское образование матери в доступной для нее форме - обязанность неонатолога. При этом надо учитывать советы, изложенные в руководстве «Базовая помощь новорожденному - международный опыт» (М., 2008): «Задача врача - представить достоверную и убедительную информацию о состоянии здоровья ребенка, особенностях развития, правилах вскармливания; нужно дать матери возможность самой решать, что ей делать. Не опровергайте и не критикуйте сказанное собеседником, но и не соглашайтесь с ошибочными высказываниями. Внимательно выслушав информацию врача, мать должна самостоятельно прийти к выводу, что ее представления ошибочны. Нейтральная реакция показывает матери, что врач уважает ее мысли и чувства, помогает ощутить ненавязчивую поддержку. Вместо распоряжений, начинающихся с повелительной
формы глагола (?делайте?, ?давайте?, ?найдите?), а также слов ?всегда?, ''никогда'' следует предложить матери различные варианты решения проблемы, предложив самостоятельный выбор». Таким образом, при беседе с матерью и родственниками ребенка должен использоваться интерпретационный, а не патерналистский тип рекомендаций (подробнее см. главу 28).
Анкетирование выписывающихся матерей по вопросам пребывания в медицинском учреждении, качества ухода, лечения, отношения персонала к матери и ребенку - залог совершенствования работы конкретного стационара.
В заключение изложу собственное суждение: выдающиеся люди лишь те, которых любили, учили любить внутриутробно и в раннем детстве и, прежде всего, матери. Думаю, что об этом стихи великого Омара Хайяма:
То, что Бог нам однажды отмерил, друзья, Увеличить нельзя и уменьшить нельзя. Только женщина может, коль это захочет, Увеличить нам то, что уменьшить нельзя.
Именно в связи с этим и мое посвящение этого учебного пособия, но я бы изменил в переводе слова Хайяма «коль это захочет» на «коль это сумеет». При этом я считаю, что «сумеет» лишь мать осознанно или неосознанно верующая.
2.4. НЕОНАТОЛОГ И КОЛЛЕГИ
Доброжелательность, взаимоуважение, честность, бескорыстие в отношениях медицинских работников, беззаветное служение детям - необходимые условия успешной работы неонатальных стационаров. Всегда надо помнить слова великого русского педиатра Карла Андреевича Раухфуса, сказанные им 27 октября 1907 г. в ответной на приветствия речи во время празднования 50-летнего юбилея его врачебной и научной деятельности: «...Я всегда уважал звание врача и, как мог, старался развивать и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поддерживать уважение к нему общества, и я пришел к убеждению, что успех его деятельности зависит всецело от уважения к нему и уважения врачей друг к другу.».
Творческий контакт неонатологов и акушеров - необходимое условие успешной работы современного родильного дома. Взаимные упреки и обвинения, бесконечные выяснения, кто же виновник того, что «ребенок плохой», ничего хорошего не приносят. Надо помнить, что «в 90% случаев болезни новорожденных начинаются в анте- и интранатальном периодах» (Федорова М.В., 1982 - профессор-акушер!), но это вовсе не означает, что виноваты акушеры-гинекологи. Обстоятельное обсуждение каждого конкретного ребенка и состояния его здоровья, тактики ведения беременности и родов с
установкой не судить, а понять и сделать выводы на будущее - единственный путь совершенствования помощи новорожденным. Очень важно быть до конца честными и ничего не скрывать ни акушеру, ни неонатологу.
«Не судите, да не судимы будете» - этот библейский принцип надо все время помнить при общении с коллегами, ибо как бы вы поступили, какое бы решение приняли в той или иной конкретной ситуации, неизвестно, а потому
не торопитесь осуждать. В то же время совершенно необходима доброжелательная принципиальность при обнаружении вами ошибки диагностики и лечения либо ятрогении у пациента другого врача. При этом первый, кому вы должны сообщить об этом, - сам лечащий врач, заведующий отделением. Не забывайте рассказать коллегам о своих ошибках (и помните их!) и не злословьте по поводу их недочетов. Помните, что, как правило, ваш коллега не хуже вас и одержим столь же благородным стремлением помочь больному, но у него не совсем получилось, а ведь не исключено, что завтра это может случиться и с вами. Знания, которые не пополняются, убывают - таково свойство человеческой памяти! Слушайте, читайте, учитесь, в том числе и у коллег, ибо опыт каждого из нас неповторим!
Отвечает за больного лечащий врач, а потому при любых консультациях (профессора или иного преподавателя, заведующего отделением, консультанта-специалиста) вы лично должны принять решение. Это решение надо высказать консультирующему. Если решение принято совместно с вами, то оно должно быть записано в историю болезни, и отказ от его выполнения должен быть тщательно обоснован и документирован. Крайне полезно любого тяжелобольного обсуждать с коллегами. Консилиумы при лечении тяжелобольных новорожденных должны быть правилом.
Консультант-специалист должен до записи своего заключения в историю болезни довести свое мнение до лечащего врача. История болезни - не место для переписки врачей!
Не забывайте спросить мнение дежурившей медсестры о ребенке, динамике его состояния. Ориентируйте медсестер не только на выполнение назначений, но и на выхаживание, а значит и активное участие в лечении ребенка. В нео-натальных центрах выхаживает ребенка единая команда врачей и медицинских сестер, а медсестра-соратник гораздо эффективнее, чем медсестра - механический исполнитель. Называйте сестер полными именами - по имени и отчеству (это многовековая чисто русская традиция!), и лишь если они упорно возражают - только по имени.
Критическим больным новорожденным выделяйте индивидуальный сестринский пост.
У новорожденного в отделении реанимации обязательно должен быть лечащий врач, ибо для реаниматологов-дежурантов главное - «сдать» ребенка живым, иногда в ущерб долгосрочному прогнозу.
Сборник инструкций и «памятка» по основным вопросам диагностики, алгоритмам лечения применительно к условиям конкретного стационара, составленные наиболее
опытными врачами и медсестрами, необходимо иметь в каждом неонатальном отделении; они должны периодически обсуждаться и пересматриваться с учетом всех врачей отделения, наиболее опытных медсестер, а иногда и узких специалистов.
Специализация медицинского персонала в отделениях реанимации новорожденных крайне полезна. Опыт свидетельствует, что в крупном неонаталь-ном отделении реанимации и интенсивной терапии среди среднего медицинского персонала целесообразно выделить медсестру-учителя (обучает и следит
за правильным выполнением навыков лечения и ухода), медсестру-эпидемиолога, «аптечную» медсестру, медсестру или медбрата - «респираторного те-
раписта» (обычно это юноши, готовящие к работе аппараты ИВЛ, инфузи-онные насосы) и т. д. Что касается неонатологов-реаниматологов, то по отношению к ним также целесообразны тенденции к специализации - один лучше освоил и знает респираторную терапию, другой - инфузионную, третий - сердечно-сосудистую и т. д. Постоянное повышение квалификации врачей и медсестер - необходимое условие совершенствования работы неона-тологических отделений.
Этический комитет в настоящее время - обязательный рекомендательный и консультативный орган всех уважающих себя крупных больниц или объединений больниц. Это - общественный орган, на который возложены: обязанности рассмотрения проблем медицинской этики и морали в ситуациях, описанных нечетко или вовсе не описанных в законах, внедрения новых, особенно дорогостоящих, методов диагностики и лечения, обсуждения возможности прекращения чрезмерно активной и дорогостоящей медицинской помощи пациентам, не имеющим надежды на сколь-нибудь полноценную жизнь в катам-незе (конечно, при согласовании с родителями), и пр. Можно согласиться с профессором-реаниматологом А.П. Зильбером (1998), что ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не должны являться предметом обсуждения этическим комитетом.
В день столетия основания Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге (18 декабря 1898 г.) актовую речь «Идеалы современной медицины» читал один из основоположников отечественной научной педиатрии профессор Николай Петрович Гундобин (1860-1908), и в частности он говорил: «Прошли те времена, когда полагали, что дух независим от плоти. Проходят и те времена, когда думали, что зависимость духа от материи уничтожает дух. Противоядие против смерти дает нам религия, противоядие против страданий и болезни должна дать наука. Дело научной медицины, в обширном значении этого слова, - не допускать до проявлений болезней. Девизом врача должна служить: братская любовь к ближнему, бескорыстие и самоотвержение. Жизнь без религии слишком тяжела. Чистая наука - та же религия. Не станет веры - не будет и науки, тогда прекратит свое существование и человеческий мир!».
Наш великий медик, хирург Николай Иванович Пирогов (1810-1881) пришел к заключению: «Вера в Высшее Существо, как источник жизни во Вселенной, Разум, не противоречит научным убеждениям».
Выдающийся отечественный физиолог, создатель учения о доминанте Алексей Алексеевич Ухтомский (1875-1942) писал: «Только там, где ставится доминанта на лицо другого как на самое дорогое для человека, - впервые преодолевается проклятие индивидуалистического отношения к жизни, индивидуалистического миропонимания, индивидуалистической науки. Ибо ведь только в меру того, насколько каждый из нас преодолевает самого себя и свой индивидуализм, самоупор на себя - ему открывается лицо другого, сам человек впервые заслуживает, чтобы о нем заговорили как о лице. Сердце, интуиция и совесть - самое дальнозоркое, что есть у нас, - это уже не личный опыт, но опыт поколений, донесенный до нас. Во-первых, соматической наследственностью от наших предков и, во-вторых, преданием слова и быта,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
передававшимся из веков в века, как копящийся опыт жизни, художества и совести народа и общества, в котором мы родились и умрем».
Наука не дает нам нравственных ориентиров, их человек находит только в религиозных учениях. Например, в основной книге христианства - Евангелии читаем: «Иисус сказал ему: "Возлюби Господа Бога всем сердцем твоим, и всею душею твоею, и всем разумением твоим". Сия есть первая и наибольшая заповедь; вторая же подобная ей: "Возлюби ближнего твоего, как самого себя". На сих двух заповедях утверждается весь закон и пророки» (Матф. 22: 37-40).
В ноябре 1930 г. Альберт Эйнштейн (1879-1955) так ответил журналисту, заинтересовавшемуся его мнением о бытии Бога: «Моя религия состоит в чувстве скромного восхищения перед бесконечной разумностью, проявляющей себя в мельчайших деталях той картины мира, которую мы способны лишь частично охватить и познать нашим умом. Эта глубокая эмоциональная уверенность в высшей логической стройности устройства вселенной и есть моя идея Бога», а позднее (1941) записал: «Наука без религии хрома, религия без науки слепа».
Был ли Эйнштейн верующим? Общепринятое мнение - нет, но он был интеллигентным человеком, для которого атеизм - признак дефекта мышления, ибо подразумевает отрицание не только Бога, но и жизненных принципов веры, а также верующих,
пренебрежительное отношение к ним. Интеллигентный человек не обязательно верующий, но и всегда не атеист, любит и уважает всех, в том числе верующих (любой Веры!!), основные принципы их Веры. Вспомним Иисуса Христа: «Кто не против нас, тот за нас» (Мк. 9: 39; Лк. 9: 50). Именно поэтому в России при опросах 75% граждан считают себя верующими, но лишь 7-10% - во-церковленно верующие.
Фрэнсис Коллинз - на рубеже веков руководитель международной программы «Геном человека» - в книге «Доказательства Бога. Аргументы ученого» пишет: «Наука - не единственный путь познания, религиозное мировоззрение - еще один путь, на котором можно найти истину. <...> Атеизм - наименее рациональная из возможных позиций».
Замечательный врач и епископ Крымский, святитель Лука - Валентин Феликсович ВойноЯсенецкий (1877-1961) - в книге «Дух, душа, тело» писал: «Знание больше, чем наука. Оно достигается и теми высшими способностями духа, которыми не располагает наука. Это, прежде всего, интуиция, то есть непосредственное чутье истины, которое угадывает, прозревает ее, пророчески предвидит там, куда не достигает научный способ познания. Ею мы живем гораздо больше, чем предполагаем». ... «Любовь не может заключаться в себе самой, ибо основное свойство ее - потребность изливаться на кого-нибудь и на чтонибудь, и эта потребность привела к созданию Богом мира».
Любовь - чувственное и душевное осознание гармонии и красоты индивидуальной неповторимости, воплощенности Божественного начала и осмысленности в другом живом существе в сочетании с пониманием бесконечности жизни и единства мира, в котором все взаимосвязано и требует любви, взаимного понимания, поддержки и помощи, любви каждого из нас.
Никто не совершенен в любви, все мы виноваты в любви, и самая главная проблема современного мира - дефицит любви, ибо парадигма философии современного общества - уважение права человека получать, а не отдавать.
Вера - методология нравственного самосохранения человека, и врач, блюдущий принципы биоэтики, вольно или невольно - «верующий», ибо делает то, что хочет Бог.
Так, вспоминая наши чувства при поступлении в высшее медицинское образовательное учреждение, давайте отдавать, умея замечать благодарность за это в глазах ребенка, -
ведь высшая награда в человеческой жизни - ощущать, что ты нужен для вечной жизни на Земле!
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Дайте определение терминов «эмпатия», «биоэтика».
2.Назовите основные принципы общения врача со здоровым новорожденным.
3.Назовите основные принципы выхаживания больного новорожденного.
4.Каковы основные принципы общения врача с родителями больного новорожденного?
5.Каковы основные принципы общения врача с коллегами?
Глава 3. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Антенатальная патология (от лат. ante - впереди, раньше; natus - рождение) - все виды отклонений нормального развития зародыша в период от момента образования зиготы до начала родов.
Типичное проявление антенатальной патологии - врожденные пороки развития - грубые анатомические изменения органа и тканей (или системы органов), приводящие к расстройствам функции. Частота врожденных пороков развития (ВПР), по данным Комитета экспертов ВОЗ, колеблется в разных странах от 0,27 до 7,5% (в среднем около 2- 3%) всех живорожденных. На протяжении всех лет XXI в. в Санкт-Петербурге частота диагностируемых у новорожденных врожденных пороков развития составляет около 2,5%. В то же время у 15-25% умерших в перинатальном периоде жизни и у 7080% спонтанных абортусов находят пороки развития, причем у 20% детей ВПР множественные. В структуре перинатальной смертности ВПР занимают второе-третье место.
Другой частый признак внутриутробной патологии - задержка внутриутробного развития, проявляющаяся, в частности, низкой массой при рождении, частота которой колеблется в разных странах мира от 6,5 до 30% всех новорожденных.
Однако не всегда антенатальная патология может быть выявлена при рождении или в неонатальный период. Например, последствия антенатального поражения мозга плода алкоголем могут впервые четко проявиться в виде снижения интеллекта в дошкольном или школьном возрасте.
Еще в начале 80-х годов XХ в. был составлен список препаратов, способных вызвать поведенческий тератогенез у животных при назначении перинатально: это
андрогены и их антагонисты, эстрогены и их антагонисты, Туриналρ и другие гестагены, кортикостероиды, Тироксин♠, резерпин, бензодиазепины, нейролептики, транквилизаторы, фенобарбитал и Пентобарбиталρ, антидепрессанты, противосудорожные средства (Дифенин♠, Триметинρ, вальпроевая кислота и др.), цитостатики, гипервитаминозы D и A. Обладают ли эти средства подобным эффектом у человека (хотя бы часть из них), пока не ясно, ибо слишком велика роль наследственных и средовых факторов в пластичности психики и поведения человека.
В середине 1980-х годов в России зарегистрировано открытие А.Г. Маленкова и соавт., формула которого такова: чувствительность или устойчивость к опухолевому росту у человека определяется течением и событиями перинатального периода. Действительно, обычно численность лейкозного клона в момент
выявления острого лейкоза составляет около 1012 клеток. Минимальное время, необходимое для образования такого количества клеток, - 1 год, а максимальное - 10 лет, в среднем 3,5 года, что совпадает с пиком частоты выявления лейкозов у детей. Отсюда вытекает, что второе пусковое событие лейкемоге-неза (первое - наиболее вероятно,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вертикальная передача онкогена с половыми клетками родителей) у ребенка, заболевшего острым лейкозом, произошло в перинатальном периоде (т. е. образовалась первая лейкемическая клетка).
Существует несколько различных классификаций периодов антенатального развития человека. Согласно ставшей классической классификации Института Карнеги (США), разработанной на основе уникальной коллекции зародышей человека, эмбриогенез человека разделяют на 23 стадии, охватывающих и ранний фетальный период (Баранов В.С., 2006). Основные события внутриутробного развития по классификации Карнеги представлены в табл. 3.1. В практическом акушерстве используется более упрощенный вариант классификации, согласно которому I триместр беременности (до 11-й недели беременности) соответствует эмбриональному периоду развития, II и III - фетальному (Айла-
мазян Э.К., 1998).
Таблица 3.1. Основные морфологические характеристики зародыша человека с 1-й по 23- ю стадии развития по классификации Карнеги (проэмбриональный период - стадии I-VIII; эмбриональный период - стадии IX-XXII, ранний фетальный период (стадия XXIII)
(Баранов В.С., 2006)
Стадия |
Возраст |
|
Менструальный |
КТР, |
Морфологические особенности |
||
по |
зародыша, |
|
возраст + 2 нед |
мм |
|
|
|
Карнеги |
дни |
|
|
|
|
|
|
Преэмбриональный период |
|
|
|
|
|||
I |
0-2 |
|
20 |
|
0,2 |
|
Оплодотворение, зигота |
II |
2-4 |
|
2+2-2+3 |
|
0,2 |
|
От 2 до 16 бластомеров |
III |
4-5 |
|
3-3-3-2 |
|
0,2 |
|
Стадия компактизации, ранняя |
|
|
|
|
|
|
|
бластоциста, образование трофобласта и |
|
|
|
|
|
|
|
внутренней клеточной массы (ВКМ) |
IV |
5-6 |
|
3-2-3-1 |
|
0,2 |
|
Освобождение от блестящей оболочки |
|
|
|
|
|
|
|
(«хэтчинг»), начало имплантации |
V |
6-7 |
|
30-4-2 |
|
0,2 |
|
Деламинизация (расслоение) ВКМ |
|
|
|
|
|
|
|
бластоцисты с образованием эктодермы и |
|
|
|
|
|
|
|
эндодермы (1-я фаза гаструля-ции); |
|
|
|
|
|
|
|
первичный желточный мешок (ЖМ); |
|
|
|
|
|
|
|
разрастание трофобласта, начало |
|
|
|
|
|
|
|
образования ворсин |
VI |
7-15 |
|
4-1-4+1 |
|
0,2- |
|
Вторичный ЖМ, эмбриональный диск |
|
|
|
|
|
0,4 |
|
грушевидной формы, 2-я фаза |
|
|
|
|
|
|
|
гаструляции, первичная полоска, кровяные |
|
|
|
|
|
|
|
островки в стенке ЖМ |
VII |
16-18 |
|
4+1-4+3 |
|
0,4 |
|
Формирование трех зародышевых листков, |
|
|
|
|
|
|
|
появление хорды |
Продолжение табл. 3.1 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Стадия |
Возраст |
Менструальный |
КТР, |
Морфологические особенности |
|||
по |
зародыша, |
возраст + 2 нед |
мм |
|
|
||
Карнеги |
дни |
|
|
|
|
|
|
VIII |
18-20 |
4+3-5-2 |
1,0- |
Формирование нервной пластинки, |
|||
|
|
|
|
1,5 |
нервного желобка, образование первичных |
||
|
|
|
|
|
|
сосудов |
|
Эмбриональный период
IX |
20-21 |
5-2-50 |
1,5- |
Первые сомиты (3 пары), вторичные |
|
|
|
2,5 |
ворсинки, начало формирования сердца, |
|
|
|
|
появление предпочки |
Х |
21-22 |
5+1-5+2 |
2,0- |
4-12 сомитов, нервные валики начинают |
|
|
|
3,5 |
смыкаться в средней части, появляются 2 |
|
|
|
|
пары жаберных дуг, зачатки глаз, слуховые |
|
|
|
|
плакоды |
XI |
22-26 |
5+2-6-2 |
2,5- |
13-20 сомитов, нейропоры открыты, 3-4 |
|
|
|
4,5 |
пары жаберных дуг, эмбрион приобретает |
|
|
|
|
С-образную форму, сердечная трубка S- |
|
|
|
|
образная, ритмично сокращается |
XII |
26-30 |
6-2-6+2 |
3,0- |
21-29 сомитов, определяются почки |
|
|
|
5,0 |
верхних конечностей, закрывается задний |
|
|
|
|
нейропор; закладываются печень, |
|
|
|
|
поджелудочная железа, пищевод, трахея, |
|
|
|
|
легкие, клапаны и перегородка сердца; |
|
|
|
|
начинается развитие мышц конечностей |
XIII |
28-32 |
60-7-3 |
4,0- |
30-40 сомитов, появляются почки нижних |
|
|
|
6,0 |
конечностей, удлиняются и |
|
|
|
|
дифференцируются почки верхних |
|
|
|
|
конечностей, формируются слуховые |
|
|
|
|
пузырьки, передний, средний и задний |
|
|
|
|
мозг, аортальные дуги |
XIV |
31-35 |
6+3-70 |
5,0- |
Верхние конечности разделяются на плечо |
|
|
|
7,0 |
и предплечье, определяется зачаток кисти, |
|
|
|
|
видны мандибулярные и гноидные дуги, |
|
|
|
|
ротовая ямка, сердце четырехкамерное, |
|
|
|
|
формируются зачатки легких, закладка |
|
|
|
|
третичной (постоянной) почки, мочевого |
|
|
|
|
пузыря |
XV |
35-38 |
70-7+3 |
7,0- |
Размеры мозга увеличиваются на 1/3, |
|
|
|
10 |
передний нейропор закрыт, видны 4 пары |
|
|
|
|
жаберных дуг, определяются |
|
|
|
|
мандибулярные и максиллярные дуги, |
|
|
|
|
носовые ямки, формируются стопы, гонады |
|
|
|
|
заселяются первичными половыми |
|
|
|
|
клетками (ППК) |
Продолжение табл. 3.1
Стадия |
Возраст |
Менструальный |
КТР, |
Морфологические особенности |
по |
зародыша, |
возраст + 2 нед |
мм |
|
Карнеги |
дни |
|
|
|
XVI |
37-42 |
7+2-80 |
8,0-12 |
Пигментация глаз, начало оссифика-ции |
|
|
|
|
костей, закладываются зубная пластинка и |
|
|
|
|
зачатки зубов, дифференцированы |
|
|
|
|
основные части конечностей |
XVII |
42-44 |
80-8+2 |
11,014,0 |
Определяются закладки пальцев верхних |
|
|
|
|
конечностей, формируется диафрагма, |
|
|
|
|
появляется половой бугорок, почки |
|
|
|
|
начинают вырабатывать мочу |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/