6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020

рекомендациями ВОЗ в области перинатальных технологий являются следующие (Межрегиональная конференция по технологии родовспоможения, Форталеза, Бразилия,

22-26 апреля 1985 г.).

1.Здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, когда это позволяет состояние их здоровья. Ни один процесс наблюдения за здоровым новорожденным не оправдывает разлучения его с матерью.

2.Следует поощрять кормление новорожденного грудью без промедления, даже еще до того, как мать покинет родильную комнату (в течение получаса).

3.Нет никаких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%.

4.Нет оснований для утверждения, что практикуемый во время родов электронный контроль над плодом положительно сказывается на исходе беременности. Контрольные наблюдения за плодом при помощи компьютера должны проводиться только в тщательно отобранных случаях и при провоцированных родах.

5.Нет показаний к тому, чтобы сбривались волосы на лобке или ставилась клизма перед родами.

6.Каждая женщина должна свободно решать, какое положение ей принять во время родов; рекомендуется во время схваток ходить.

7.Систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

8.Не следует вызывать роды в целях удобства; провоцирование схваток должно производиться в случаях особых медицинских показаний. Доля спровоцированных родов не должна превышать 10%.

9.Во время родов следует избегать практикуемого применения болеутоляющих и анестезирующих лекарственных препаратов.

10.Обычно не рекомендуется производить разрыв мембран в довольно поздней стадии. Искусственный разрыв мембран на ранней стадии родов не обоснован с научной точки зрения.

Среди рекомендаций ВОЗ последних лет неоднократно подчеркивается целесообразность поисков и поддержки альтернативных путей родовспоможения (роды на дому, в воду и др.), тщательной их оценки, но исходя при этом из интересов женщины. На наш взгляд, это односторонний подход, не учитывающий «права плода». Мы, и в том числе будущая мать, должны уважать и принимать во внимание «права человека» - плода. К сожалению, не всегда «интересы и права» плода совпадают с правами и интересами матери. Мать не должна, исходя из своих интересов, предпринимать действия, которые могут нанести ущерб плоду, например, рожать при отсутствии рядом людей, могущих оказать профессиональную медицинскую помощь ребенку.

В дальнейшем ВОЗ сформулировала принципы перинатальной помощи (ВОЗ,

2002).

Перинатальная помощь должна быть:

•основанной на доказательной медицине;

•холистической (целостный подход);

•демедикаментализированной;

•основанной на надлежащих технологиях;

•многодисциплинарной;

•регионализированной;

•направленной на привлечение женщин к принятию решений;

•ориентированной на семью;

•чуткой к культурным и национальным традициям. Надлежащие технологии в уходе за новорожденными (ВОЗ, 2002):

•уход без ненужных вмешательств;

•контакт «кожа к коже»;

•грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание ребенка и матери;

•участие обоих родителей в уходе;

•общение с родителями;

•профилактика дискомфорта и боли у новорожденного;

•уход за недоношенными и больными детьми без стеснения их движений и «гнездышко» в кувезе;

•минимальное пребывание в родильном доме;

•консультирование при выписке.

Вышеуказанные принципы перинатальной помощи предпочтительнее решать в условиях перинатального центра, организованного на функциональной базе существующих акушерских и детских стационаров (или многопрофильных больниц). Признается целесообразность внедрения в практику трехуровневой структуры пери- и неонатальной службы, построенной по принципу регионализации, максимального использования превентивных технологий ухода и наблюдения за беременной с учетом степени риска для нее и плода. Предпочтительнее создавать такую степень помощи, при которой минимизируется транспортировка новорожденных детей.

Учитывая, что у нас в стране принципы трехуровневой пери- и неонатальной службы пока окончательно лишь разрабатываются, приводим схему (табл. 1.17), Таблица 1.17. Перинатальная служба, персонал

студентов, резидентов, ординаторов, аспирантов;

координация и управление всей системой перинатальной службы

Продолжение табл. 1.17

Окончание табл. 1.17

Примечание: ИВЛ - искусственная вентиляция легких; СДР - синдром дыхательных расстройств; УЗИ - ультразвуковое исследование.

принятую в США. Подчеркнем лишь две особенности американской, да и вообще медицины развитых стран, четко просматривающиеся в приводимой схеме:

1)наличие службы социальных работников и юристов в крупных стационарах;

2)постоянная связь и работа с «потребителями медицинской помощи» - родителями больных детей, пациентами и их родственниками, общественностью и местной властью.

Общество региона должно хорошо понимать и знать условия работы и возможности стационаров, перинатальных центров, роддомов для того, чтобы

при распределении денежных потоков правильно финансировать медицинские учреждения. Все родители и новорожденные имеют право на общение с момента рождения.

Конечно, эта схема должна быть модифицирована для нашей страны, но принципиально она должна быть выдержана, ибо показала свою жизнеспособность и эффективность.

Актуальные проблемы совершенствования неонатальной и перинатальной помощи

1.Создание государственной программы медицинского образования населения, начиная с дошкольных и школьных учреждений, которая предполагает обязанность всех газет, журналов, телевидения регулярно освещать проблемы медицины, в том числе и перинатологии.

2.Повышение показателей здоровья девочек-подростков. Для этого необходим контакт педиатра, детского гинеколога и узких специалистов, чтобы разработать индивидуальный комплекс мероприятий по реабилитации, если девушка больна.

3.Улучшение перинатальной заботы, в том числе создание и совершенствование социальной помощи центрам планирования семьи и беременным, в частности советы и

контроль преконцептуальной и антенатальной профилактики пороков развития (фолиевая кислота и др.), совершенствование акушерско-гинекологической службы (методы контроля состояния плаценты, профилактики преждевременных родов, диагностики и активной терапии патологии плода - «плод как пациент», снижение частоты недонашивания беременности), перинатального аудита ребенка (лучевая диагностика, медико-генетическая служба и др.).

4.Совершенствование методов диагностики и лечения урогенитальных инфекций у женщин, в том числе беременных, и внутриутробных инфекций у ребенка, выявление новых патогенов, в том числе и ответственных за возникновение гигантоклеточного врожденного гепатита.

5.Разработка критериев и наполненности «диагноза семьи» (родословные, конституциональные и фенотипические особенности родителей, других членов семьи, позволяющие индивидуализировать питание беременных, кормящих, в частности при атопическом диатезе у матери) и генетического паспорта (содержание этого генетического паспорта будет год от года расширяться, а в дальнейшем позволит не только лечить, но и профилактировать болезни, к которым имеется наследственное предрасположение).

6.Расширение возможностей при помощи методов молекулярной генетики для диагностики наследственной и врожденной патологии плода, новорожденного, в том числе по выявлению ее в лимфоцитах плода, выделенных из крови беременной. Все современные методы диагностики (особенно редких болезней!) и лечения должны быть бесплатными и доступными.

7.Резкое расширение работ по неонатальной клинической фармакологии, ибо фармакокинетика и фармакодинамика до 90% используемых лекарств в неонатальном периоде не изучена. Создание компьютерного справочника

по неонатальной клинической фармакологии и компьютерный анализ назначений

«на входе» (входной аудит). Использование в диагностике и лечении лишь методов и лекарств, прошедших проверку методами доказательной медицины, изучение отдаленных последствий неонатальной медикаментозной терапии.

8.Создание единой электронной истории болезни для всех этапов (роддом, транспортировка, детская больница) и доступность ее при болезнях ребенка в дальнейшем.

9.Создание городской компьютерной сети бактериологических исследований и «референс бактериологической лаборатории» для слежения за ситуацией в родильных домах и детских больницах города.

10.Разработка все менее инвазивных методов мониторинга состояния ребенка и хирургических вмешательств, совершенствование в этом плане и первичной помощи новорожденному.

11.Создание и совершенствование системы этапного лечения, амбулаторного наблюдения и реабилитации детей с ЭНМТ, ОНМТ, «поздних недоношенных» и тяжело больных новорожденных.

12.Расширение исследований по оценке отдаленных последствий событий перинатального периода:

•уточнение роли ксенобиотиков в питании беременной женщины и патологии функциональных систем ребенка, иммунопатологии;

•определение значения перинатального импринтинга в самых разных аспектах - психологического и его роли в формировании особенностей ЦНС человека, иммунного и

его значения в иммунопатологии, функциональных систем и особенностей реактивности на поздних этапах онтогенеза, микробиологического и его влияния на биоценоз ребенка раннего возраста;

•изучение роли пери- и неонатальной патологии в формировании приобретенных мальформаций и аномалий развития, в частности простой легочной гипоплазии, и далее в развитии хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей, бронхиальной астмы;

•верификация и уточнение отдаленных последствий широко распространенного перинатального инфицирования вирусами из группы герпеса и энтеровирусов;

•уточнение частоты спинальных родовых травм и дальнейшее изучение их отдаленных последствий;

•совершенствование перинатального ведения детей, рождающихся от ВИЧинфицированных матерей (методов диагностики, лечения и профилактики);

•изучение роли поступивших трансплацентарно материнских лимфоцитов не только в формировании иммунологической реактивности новорожденного и противоинфекционной защиты, но и в его патологии; вообще судьба их и возможность длительного сохранения и участия в иммунопатологии у детей, вышедших из периода новорожденности, и взрослых;

•совершенствование реабилитации больных детей по окончании периода новорожденности - создание многопрофильных центров реабилитации для них;

•создание паллиативных центров для детей с грубыми поражениями мозга, такими хромосомными аномалиями, как синдром Патау, Эдвардса и др. (многомесячное ведение их в ОРИТН слишком дорого), и создание центров поддержки семей, в которых имеется больной ребенок-инвалид, постоянное расширение их социальных возможностей;

•информатизация и компьютеризация перинатальной службы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Каковы «вечные» принципы основного ухода за новорожденными Пьера Будина?

2.Расскажите о ведущих неонатологических школах России и их лидерах в ХХ веке.

3.Определите термины: «перинатальный период», «перинатальная», «нео-натальная» и «ранняя неонатальная» смертность.

4.Каковы величины и динамика перинатальной, неонатальной смертности в России?

5.Опишите структуру неонатальной смертности.

6.Перечислите основные актуальные проблемы совершенствования перинатальной и неонатальной службы.

Глава 2. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В РАБОТЕ НЕОНАТОЛОГА

Этика (от греч. éţōŝ - нрав, обычай, характер) - система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению друг к другу, обществу, родине, сформированная на основе общечеловеческих представлений о добре и зле. Проще говоря, этика - методология защиты человека от человека. Соблюдение основных принципов этики - уважение человеческого достоинства, забота о благе любого человека - расценивают как гуманизм (от лат. humanus - человечный).

В другом определении этики делается акцент на то, что этика - это философское учение о морали, нравственности как одной из форм идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни. Мораль (от лат. moralis -

нравственный) - совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе в определенный период времени. И поэтому мораль может быть разной в различных слоях общества и даже в разных профессиях; кроме того, мораль - более подвижная категория, чем закон, она может меняться во времени и даже следовать моде (Зильбер А.П., 1998).

На протяжении длительного времени в нашей стране медицинскую этику в основном рассматривали как совокупность моральных критериев, которыми руководствуется медицинский работник в повседневной профессиональной работе. В настоящее время акцент изменился в пользу первого определения этики, но с существенной поправкой - вместо понятия «гуманистический» (любовь к человеку, по сути - антропоцентризм) используется понятие «биологический» (почитание, восхищение неповторимостью и красотой всего живого, его поддержка). Родился новый термин - «биоэтика», и многие авторы употребляют понятия «этика» и «биоэтика» как синонимы.

Термин «биоэтика» ввел Ван Ренселлер Поттер в начале 1970-х годов, объединив в нем биологические знания и критерии человеческих ценностей. Согласно определению Страсбургского симпозиума по биоэтике (1990), биоэтика - область знаний, изучающая моральные, юридические, социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии. Иными словами, биоэтика - это наука о критериях нравственного отношения к живому. Человек един со всем живым в природе, и в случае исчезновения живого на Земле исчезнет и человек, а поэтому любая агрессия человека против живого, нарушающая кругооборот земной жизни, в конце концов нанесет ущерб и человеку. Сказанное - девиз движения Green Peace, возникшего еще до появления учения о биоэтике.

Деонтология (от греч. deon - долг) - учение (рассуждение) о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя. Медицинская деонтология - совокупность принципов поведения, профессиональных приемов общения врача с обратившимся к нему здоровым или больным человеком. Деонтологические принципы работы врача вырабатывались веками многими поколениями врачей, и знание их - одно из необходимых условий успешного, безопасного врачевания. Медицинская этика (биоэтика) одинакова для врачей всех специальностей, медицинская же деонтология в каждой врачебной специальности имеет свою специфику и особенности, т. е. различают деонтологию акушера-гинеколога, педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга и т. д.

В данной главе мы не рассматриваем основные принципы медицинской этики и деонтологии педиатра, ибо это сделано нами в первой главе учебника «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2017. Т. 1. С. 76-131). Далее описываем лишь деонтологические принципы работы неонатолога.

2.1. ДЕОНТОЛОГИЯ НЕОНАТОЛОГА

Необходимо сразу подчеркнуть, что деонтологические принципы педиатра должны соблюдаться и неонатологом.

Неонатология - молодая наука, и многовековых специфических деонтологиче-ских принципов в ней не разработано. Те же, которые были, устарели (например, ввиду высокой смертности новорожденных врач и философ Аристотель рекомендовал давать имя ребенку лишь на 7-й день жизни), а потому изложенное ниже - опыт неонатологов Санкт-Петербурга и личный опыт.

Новорожденный не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, неблагополучии, боли, защитить себя. Однако поскольку гомеостаз существует не только на уровне организма, но и на уровне вида, рода и даже, несомненно, жизни на Земле (ноосфера -

Бог!), гомеостаз новорожденного достигается путем помощи ему взрослых - родителей,

медицинских работников, общества. Именно поэтому столь важно соблюдение в повседневной работе неонатолога принципов биоэтики, медицинской этики.

2.2. НЕОНАТОЛОГ И НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК

Десять принципов общения со здоровым новорожденным

1. Перед осмотром ребенка неонатолог должен настроиться на эмпатию (em-pathia; эм- + pathos - чувство, переживание) - готовность к пониманию психологического состояния другого человека, сопереживанию ему (доминанта на лицо другого, по А.А. Ухтомскому).

Выдающийся философ К. Юнг заметил, что душа, т. е. психика, не может появиться вдруг, в момент родов. Несомненно, у человека часть пластов нейронных сетей сознания - психики (внутриутробное, раннее неонатальное сознание, затем сознание грудного ребенка) потом как бы «забывается» (происходит «переключение нейронных сетей»), переходит в бессознательное.

В настоящее время никто не сомневается в наличии у плода чувствительности - тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической жизни, в возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребенка (см. главу 3, раздел «Профилактика»). Там же говорится и о раннем неонатальном сознании.

2. Асептика - ведущий принцип работы неонатолога. Приступая к обходу детей, неонатолог переодевается и надевает чистый халат, снимает кольца, часы,

браслеты, обнажает руки до локтя, непосредственно перед осмотром каждого ребенка обязательно моет руки с бактерицидным мылом и обрабатывает их спирт-содержащим дезраствором. В родильной комнате неонатолог должен осматривать ребенка в одноразовых перчатках. Опыт показывает, что постоянное ношение маски необязательно, но в родильной комнате - необходимо.

3.Коммуникабельность - способность вступить в контакт. Первое, что оценивает неонатолог у ребенка, - именно коммуникабельность: вступает ли новорожденный в контакт с осматривающим. Конечно, не всегда это можно сделать сразу при первом взгляде на ребенка, но всегда на основании полного осмотра неонатолог должен сделать по этому поводу вывод. Подчеркнем, что до сих пор медицина, в том числе и неонатология, - это и наука, и искусство. Оценка коммуникабельности новорожденного как раз и есть искусство, она требует навыка. Кстати, все хорошие неонатологи во время осмотра говорят с новорожденным, хвалят ребенка - восхищаются его красотой,

эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно).

4.Как ребенок выглядит? Как, с вашей точки зрения, он себя чувствует? На эти вопросы вы должны ответить при первом взгляде на новорожденного, а затем, в процессе осмотра, убедиться в правильности вашего вывода. Автору известны неонатологи, которые каждый раз во время осмотра спрашивают новорожденного: «Что у тебя болит?» - и в ходе осмотра получают ответ(!).

5.Полнота ежедневного клинического осмотра новорожденного по системам (см. главу 6) с чувством эмпатии - залог успеха в полноте понимания ситуации. Не забывайте дать оценку морфологической зрелости недоношенного ребенка, зарегистрировать пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза, клинические проявления пограничных состояний, обязательно ответить на вопрос, видит ли и слышит ли ребенок. Вообще в момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чем же индивидуальность ребенка? Это помогает объективнее понять, что с ним происходит. Чем дольше врач осматривает ребенка, тем больше шансов, что он поймет, что с новорожденным, и поставит правильный диагноз. Неприятные для ребенка манипуляции надо делать в конце