6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdfАбсцессы волосистой части головы. Характерны отек кожи и подкожно-жировой клетчатки, покраснение кожи над абсцессом, иногда флюктуация. Лечение - опорожнение и дренирование, антибактериальная терапия парентерально.
Изменение плотности костей черепа. Увеличение плотности характерно для перенашивания; податливые кости черепа - результат недостаточной минерализации, характерны для детей, родившихся преждевременно.
Локальные утолщения кости свода черепа (дизостозы) относят к дизонтоге-нетическим стигмам.
Лакунарные дефекты костей свода черепа - «окончатый череп». Этиология неясна, возможна связь с дефектами питания матери во время беременности, внутриутробными инфекциями. Минерализуются в течение первого года жизни.
Истончение костей свода черепа (чаще одной из теменных костей). При надавливании образуется небольшая вмятина, которая самостоятельно выправляется (симптом «фетровой шляпы»). Этиология неясна. Минерализуется в течение первого года жизни.
Переломы костей свода черепа. Пальпаторно может определяться крепитация, небольшой отек. Травматический перелом локализуется чаще в области теменной кости, нередко на месте наложения ложек акушерских щипцов. Множественные патологические переломы характерны для несовершенного остеогенеза. Обычно переломы костей черепа сопровождаются кефалогема-томой.
При подозрении на перелом костей черепа необходимо рентгенологическое исследование.
Пальпаторная перкуссия свода черепа. Проводится крайне осторожно. При гидроцефалии возможен звук «треснувшего горшка». При наличии эпидураль-ных и субдуральных гематом может определяться притупление перкуторного тона над зоной кровоизлияния.
Аускультация головы. Наличие грубого сосудистого шума при аускультации свода черепа может свидетельствовать о наличии аневризмы сосудов мозга. Локализация шума в области задней черепной ямки характерна для опухоли мозжечка.
Отсутствие костей свода черепа наблюдается при анэнцефалии. Дети нежизнеспособны.
Швы и роднички (рис. 5.2) пальпируют осторожно. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии. Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит, внутричерепные кровоизлияния). Западение большого родничка отмечают при эксикозе и, иногда, при гнойном менингите.
Размеры большого родничка индивидуальны, обычно составляют от 1 до 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее
закрытие большого родничка не могут привести к краниостенозу. Маленький родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и незакрытый малый родничок бывают у доношенных новорожденных при врожденном гипотиреозе, асимметричной ЗВУР, гидроцефалии.
Рис. 5.2. Швы и роднички черепа у новорожденного
У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт и ширина его не превышает 3 мм; остальные швы черепа пальпируются на стыке костей. При такой конфигурации головы, когда теменные кости черепа заходят друг на друга, измерение сагиттального шва не проводят. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.
Осмотр лица. Лицо здорового новорожденного относительно симметрично. Иногда при крике ребенка можно отметить незначительную сглаженность но-согубного треугольника, которая исчезает в течение раннего неонатального периода.
Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), врожденным дакриоциститом, инфекцией (остеомиелит верхней челюсти), поражением черепно-мозговых нервов.
Врожденный дакриоцистит проявляется с момента рождения или с первых дней жизни. Процесс чаще односторонний. В медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с крупную горошину. При присоединении вторичной инфекции (чаще хламидийной) кожа над ним приобретает ярко-розовый оттенок. Лечение чаще местное: зондирование слезно-носового канала, 20% раствор сульфацила натрия 5-6 раз в сутки, осторожный массаж слезного мешочка; в случае присоединения вторичной инфекции - раствор левомице-тина 0,25% и эритромициновая глазная мазь 4-6 раз в сутки. После выписки из родильного дома необходимо наблюдение окулиста.
Поражение черепных нервов описано в главе 11.
Осмотр глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, диаметр их 2-3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок у здорового новорожденного периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, характерен (в большей степени для недоно-
шенных) некоторый экзофтальм. К концу первой - середине второй недели жизни ребенок может фиксировать взгляд и следить за исследователем (зрительно-слуховое сосредоточение). Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Слезы при крике у новорожденного первой недели жизни обычно не появляются.
Перинатальные повреждения ЦНС (прежде всего гипоксически-ишемиче-ские) могут сопровождаться такими патологическими симптомами, как птоз, лагофтальм (невозможность полностью сомкнуть веки), стойкий (более 20 с) горизонтальный нистагм, вертикальный нистагм, ротаторный нистагм, стойкое сходящееся косоглазие, расходящееся косоглазие, симптомы Грефе, «заходящего солнца», Белла (стойкий поворот вверх глазного яблока и взора), остановившегося взора широко открытых глаз, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок (см. главу 11).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нарушение прозрачности оптических сред глаза возможно при внутриутробных инфекциях и наследственных нарушениях обмена (токсоплазмоз, галактоземия). При осмотре педиатр может диагностировать у таких детей катаракту.
Симметричное изменение размеров зрачка (часто в сочетании с утратой реакции на свет) возможно при любом тяжелом поражении ЦНС, в том числе связанном с соматическими заболеваниями.
Миоз (сужение зрачка) бывает симметричным (отмечается уже при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при наличии признаков атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение «покрышки» мозга).
Мидриаз (расширение зрачка) также может быть симметричным (проявление I стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при расходящемся косоглазии, ассоциации с птозом на этой же стороне и гемипа-резом - на противоположной свидетельствует о поражении среднего мозга - синдром Вебера).
Анизокория может свидетельствовать о кровоизлиянии в головной мозг. Реакция на свет при этом также нередко нарушена.
Триада Бернара-Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка и за-падение глазного яблока (птоз, миоз и энофтальм) - возникает при поражении симпатического ствола на уровне VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга, нередко сопровождает тяжелые акушерские параличи руки (Эрба-Дюшенна и Керера). Следует учитывать, что триада Бернара-Горнера у новорожденных может формироваться постепенно. При осмотре в первые дни жизни неонатолог нередко отмечает лишь асимметрию ширины глазных щелей.
Изменение формы зрачка. Колобома радужки может быть наследственного происхождения (располагается типично в нижней части радужной оболочки, наследование доминантное) и следствием внутриутробных инфекций (токсо-плазмоз).
Синдром Аргайла Робертсона - деформация зрачков, анизокория, миоз. Встречается при врожденном сифилисе.
Ириты, иридоциклиты являются признаком ряда внутриутробных инфекций (см. главу
16).
Изменения цвета склер и конъюнктив. Голубые склеры встречаются при некоторых наследственных заболеваниях (несовершенный остеогенез, фенилке-тонурия и др.). Иктеричное окрашивание склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемий.
Бледные конъюнктивы являются одним из диагностических критериев анемии новорожденных. Яркая их окраска появляется при воспалительных изменениях.
Конъюнктивиты . «Реактивные» конъюнктивиты при современном методе профилактики гонобленнореи практически не встречаются. Таким образом, все конъюнктивиты следует считать проявлением инфекции (хламидии, стафилококк, кишечная палочка и др.). Чаще болеют недоношенные, дети, инфицированные в родах, и от матерей, перенесших ОРВИ в конце беременности. Конъюнктивиты могут быть и следствием дефекта ухода. В клинической картине, кроме покраснения конъюнктивы, характерно гнойное отделяемое из глаз. Лечение - промывание глаз раствором калия перманганата 1:8000 (отдельной ваткой правый и левый глаз, легким движением от латерального угла к медиальному) 6-10 раз в сутки; закапывают в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина по 1 капле 6 раз в сутки попеременно с 20% раствором Альбуцида♠ (кратность та же).
Гонобленнорея характеризуется чрезвычайно обильным гнойным отделением из глаза («шапка гноя»), резким отеком и покраснением верхнего века. В запущенных случаях возможно кровянистое отделяемое - изъязвление роговой оболочки.
Любой конъюнктивит является показанием к срочному проведению бактериоскопического исследования гнойного отделяемого и его посева, включающего тщательный поиск гонококка, хламидий.
Осмотр слизистой оболочки полости рта. Слизистые оболочки губ и полости рта новорожденного нежные, легко ранимые, богато васкуляризированы. Окраска их у здоровых детей ярко-розовая. В связи с незначительным слюноотделением они суховаты. Слизистая оболочка губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. Вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку. Эти особенности, как и комочки Биша, расположенные в толще щек, способствуют акту сосания. На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии у 85% новорожденных можно увидеть желтоватые точки (гранулы Эпштейна), которые спонтанно исчезают в течение месяца. Слизистая оболочка языка розового цвета, после кормления на ней может быть небольшой беловатый налет.
Альвеолярные отростки выражены слабо, однако на них в редких случаях можно обнаружить 1-2 зуба. Последние иногда подлежат удалению (чаще пинцетом), если мешают грудному вскармливанию.
Акт сосания затрудняет также короткая уздечка языка (кончик языка при крике приподнимается вверх). Лечение оперативное (рассечение), проводит детский хирург.
Стойкое отклонение языка в сторону от средней линии говорит о поражении каудальной группы черепных нервов (см. главу 11). Об этом же свидетельствует и свисающее мягкое нёбо (сопровождается нарушением фонации).
Большие размеры языка характерны для гипотиреоза, некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна), синдрома Беквита.
Молочница - белые пятнышки, выступающие над поверхностью, появляющиеся на слизистой оболочке полости рта при дефектах ухода; вызывается грибами. Профилактика - правильная обработка сосок и туалет молочной железы перед кормлением (см. главу 6). Лечение: нистатин в порошках по 0,1 3 раза в день, смазывание слизистых оболочек раствором буры с глицерином.
Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого нёба (палатосхиз) - наиболее частые аномалии развития лица (1:1000). Существуют наследственные и приобретенные формы (связывают с перенесенной на ранних сроках беременности вирусной инфекцией). Хейлосхиз является в основном косметическим дефектом, изредка возникают затруднения при грудном вскармливании.
Палатосхиз всегда опасен из-за риска аспирации во время кормления. Таких детей следует кормить в вертикальном положении, первые дни жизни - из рожка. Это диктует необходимость раннего применения обтуратора (необходимо снабдить им мать до выписки домой). Лечение оперативное.
При осмотре лица следует также выявлять и фиксировать в истории развития другие стигмы дизонтогенеза (см. табл. 3.23).
Осмотр шеи. Короткая шея наблюдается при ряде наследственных (хромосомных) болезней, возникает за счет уплощения тел позвонков, может быть также следствием травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Иногда сопровождается избыточными поперечными кожными складками на шее.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Крыловидная шея - продольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по направлению к плечам; характерна для синдрома Шере-шевского-Тернера.
Кисты и свищи шеи у новорожденных встречаются редко, являются следствием незаращения щитоязычного протока и 1-й и 2-й жаберных дуг.
Пальпация шеи может выявить асимметричность напряжения грудиноклю-чично- сосцевидной мышцы (см. главу 10).
Аускультация шеи. Возможны сосудистые шумы, связанные с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы или тяжелой анемией.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки у здорового новорожденного бочкообразная, нижняя апертура развернута, положение ребер приближается к горизонтальному. Во время вдоха у доношенных в течение первых часов, а у недоношенных - дней жизни могут слегка западать яремные ямки и межреберные промежутки. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания. Мечевидный отросток у некоторых детей отклонен кнаружи и приподнимает кожу (с возрастом его положение нормализуется).
К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся следующие варианты.
Килевидная грудь (птичья грудь, куриная грудь) - отклонение грудины и ребер кпереди, напоминает киль корабля.
Воронкообразная грудь - западение грудины и отклонение ребер кзади. Следует отличать от воронкообразного западения грудной клетки, возникшего вследствие синдрома дыхательных расстройств.
Асимметрия грудной клетки возможна при некоторых врожденных пороках сердца (сердечный горб).
С осмотра грудной клетки врач начинает оценку функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем (одышка, ритмичность дыхания, пульсация сосудов и т. д.).
Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы, в зависимости от возраста ребенка,
выявляют отек, крепитацию или костную мозоль. Лечение обычно ограничивают отведением плеча кзади при пеленании. В кроватке ребенок должен находиться на боку, противоположном пораженной ключице. При переломе ребер (он чаще является следствием травматичной реанимации) можно определить крепитацию, подкожную эмфизему. Лечение обычно не требуется.
Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа ).
Небольшой отек в области лопаточной кости может говорить о ее переломе, однако чаще всего он у новорожденных протекает бессимптомно и является рентгенологической находкой.
Верхушечный толчок расположен в четвертом межреберье слева, на 1-2 см кнаружи от среднеключичной линии.
Перкуссия грудной клетки. Сердце. У новорожденных используют пальпатор-ную перкуссию. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро; левая - между среднеключичной и передней аксиллярной линиями; правая - 1 см кнаружи от правого края грудины.
Расширение границ относительной сердечной тупости возможно при врожденном пороке сердца, поражениях сердца, вызванных серьезными расстройствами гемодинамики (асфиксия, пневмонии, пневмопатии, гиперволемия), внутриутробным миокардитом.
Смещение границ относительной сердечной тупости характерно для декстра-кардии,
пневмоторакса, гемоторакса, диафрагмальной грыжи и является показанием к проведению рентгенологического исследования.
Определение границ абсолютной тупости у новорожденных весьма затруднительно и в повседневной работе неонатолога проводится редко.
Перкуссию легких начинают в положении ребенка на спине. При этом определяют верхнюю границу печени, которая у здоровых новорожденных находится на уровне верхнего края V ребра. Перкуссию задних легочных полей целесообразно проводить, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. В данном положении не происходит искажения перкуторного тона.
Укорочение перкуторного легочного звука над зоной поражения характерно для некоторых пневмопатий (синдромы дыхательных расстройств, транзитор-
ного тахипноэ, ателектазы), пиоторакса, гемоторакса, хилоторакса, пневмоний, диафрагмальной грыжи. Над интактными участками легочной ткани нередко определяется изменение перкуторного тона, характерное для эмфиземы.
Данные, полученные методом сравнительной перкуссии, особенно информативны для диагностики пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, ателектаза легкого, аплазии легкого и т. д.
Аускультация грудной клетки. Сердце. Тоны сердца у здорового новорожденного ясные, звучные, чистые. Частота сердечных сокращений вариабельна и составляет в среднем в покое 110-140 уд./мин. Брадикардией считают менее 100 сокращений сердца в минуту, тахикардией - более 160.
Усиление звучности сердечных тонов возможно при повышении температуры тела (например, транзиторная лихорадка), а также в первые сутки жизни у детей, родившихся в легкой гипоксии.
Приглушение и глухость тонов сердца характерны для тяжелой (или длительной) внутриутробной гипоксии, инфекционного поражения миокарда, врожденных пороков сердца, метаболических нарушений (ацидоз, дизэлектро-литемии).
Наличие систолического шума в первые часы, а иногда и дни жизни не всегда говорит о врожденном пороке сердца. К концу раннего неонатального периода он может исчезнуть или выслушиваться только у края грудины (где в предыдущие дни был его punctum maximum). Подобный систолический шум может определяться как у клинически здоровых новорожденных, так и у детей с гипертензией малого круга кровообращения (синдром дыхательных расстройств, пневмония и т. д.). Его наличие обусловлено функционированием артериального протока и/или овального окна.
Систолический шум может появляться на 3-5-е сутки жизни и, в отличие от описанного, иметь тенденцию к нарастанию, проводиться в аксиллярную область, а иногда и на спину и свидетельствовать о врожденном пороке сердца.
Решение вопроса о наличии у ребенка данной патологии следует принимать после наблюдения в динамике и, в случае необходимости, проведения рентгенологического, эхокардиографического и электрокардиографического исследований.
Тахикардией новорожденный реагирует на гипертермию, тактильные и болевые раздражители, кормление; она сопровождает крик и беспокойство ребенка. Учащенное
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сердцебиение при рождении бывает у здоровых детей, но может свидетельствовать о перенесенной гипоксии средней тяжести в родах. Стойкая тахикардия характерна для врожденных пороков сердца, заболеваний легких (реакция на гипоксию и гемодинамические нарушения).
Брадикардия при рождении свидетельствует о перенесенной тяжелой гипоксии или внутричерепной родовой травме. Стойкая брадикардия характерна для врожденного гипотиреоза, внутричерепных кровоизлияний (субдуральная гематома, в желудочки мозга), билирубиновой энцефалопатии и для врожденных нарушений внутрисердечной проводимости - как идиопатических, так и при кардитах. Выраженное замедление сердечного ритма характеризует терминальное состояние новорожденного, независимо от основного заболевания.
Аускультацию тонов сердца у новорожденных целесообразно проводить не только в классических точках. Например, при выраженном их приглушении фонендоскоп следует поместить над эпигастральной областью, так как там тоны сердца выслушиваются отчетливее.
Подробности диагностики сердечно-сосудистой патологии представлены в главе 19.
Дыхание у здоровых доношенных новорожденных над всеми легочными полями пуэрильное, т. е. выслушивается вдох и 1/3-1/2 часть выдоха. У здоровых недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослаблено, что связано с замедленным расправлением легких (см. главу 4).
Ослабление дыхания может быть обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые ходы, отек слизистой оболочки носа при ОРВИ или вследствие травматизации при проведении реанимационных мероприятий, назначение некоторых препаратов матери в родах). Дифференциально-диагностическим приемом служит аускультация при дыхании новорожденного через открытый рот после крика.
Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое), как и перкуторных данных над легкими, является признаком большой группы заболеваний и аномалий развития дыхательной системы (см. главу 12).
Дыхание над пораженным легким может не проводиться (не выслушиваться) при массивном ателектазе, пневмотораксе, аспирационном синдроме с обту-рацией крупного бронха, диафрагмальной грыже. В последнем случае над грудной клеткой можно выслушивать перистальтику петель кишечника.
Хрипы над легкими в первые минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных, что обусловлено наличием в легких остатка внутриутробной легочной жидкости. Обилие разнокалиберных хрипов при рождении свидетельствует об аспирационном синдроме. Для того чтобы отличить проводные хрипы, фонендоскоп следует поднести к наружным носовым ходам ребенка и/или проводить аускультацию легких при дыхании открытым ртом. Диагностически значимой является также оценка звучности хрипов и постоянства их локализации как во время разового осмотра (могут исчезать после нескольких форсированных вдохов), так и при наблюдении в динамике.
Наличие хрипов над легкими при рождении может свидетельствовать и о врожденном заболевании легких (внутриутробная пневмония), а в последующие дни жизни всегда говорят о патологии (см. главу 12).
Дыхательные шумы могут быть при аномалиях развития гортани (инспира-торный шум при стридоре) и поражении легких (экспираторный шум при тяжелой пневмонии и пневмопатиях).
Средняя частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40-50 в минуту. Число дыханий более 60 в минуту следует расценивать как тахипноэ, менее 30 - как брадипноэ.
Тахипноэ с наличием шумов на вдохе и/или выдохе называют одышкой. Изменения частоты дыхания сопровождают заболевания дыхательной системы и перинатальные поражения ЦНС. Брадипноэ говорит о более тяжелом нарушении механизмов регуляции дыхания.
Нарушения ритма дыхания у здоровых доношенных новорожденных первых часов жизни могут проявляться кратковременными апноэ и наличием гаспов (см. главу 4). Апноэ - остановка дыхания в течение 10 с и более. Незрелость механизмов регуляции дыхания у недоношенных может привести к возникновению длительных апноэ (более 20 с), сопровождающихся цианозом, брадикар-дией, и даже к остановкам дыхания. Повторяющиеся длительные апноэ без сопутствующего изменения сердечного ритма могут быть расценены как эквивалент судорог, особенно у недоношенных детей. Осмотр живота. Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.
Изменения формы живота. Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличении образования газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхожде-нием газов. При этом характерны беспокойство ребенка и необильные срыги-вания. Вздутие живота может быть симптомом таких заболеваний, как низкая кишечная непроходимость (динамическая, атрезия анального отверстия, атре-зия прямой кишки и т. д.), болезнь Гиршпрунга, некротический энтероколит, мекониевый илеус (при муковисцидозе), перитонит (подробнее см. главу 23). Вздутие живота нередко сопровождает тяжелые соматические заболевания (сепсис, пневмонии, внутриутробные инфекции).
Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости (мембрана двенадцатиперстной кишки), возможно при постгеморрагической анемии, обезвоживании.
Асимметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (на стороне поражения живот втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (на стороне дефекта отмечают выпячивание).
Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестящая, ярко-розового оттенка)
характерно для воспалительных изменений в брюшной полости (перитонит, некротический энтероколит).
Пальпация живота. Живот у здорового новорожденного мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки возможна у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек. Незначительная пастозность в области лобка может быть проявлением гормонального криза. Локальная отечность внизу живота (обычно в виде тяжа) иногда возникает вследствие тугого пеленания ребенка.
Расхождение прямых мышц живота чаще встречается у недоношенных. При крике возможно выпячивание петель кишечника. Лечения обычно не требует.
Печень у всех новорожденных выступает из-под края реберной дуги (у здоровых детей не более 2 см по среднеключичной линии). Увеличение печени возможно при перинатальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пороках сердца, наследственных болезнях обмена (галактоземия, мукополиса-харидозы и др.), субкапсулярной гематоме печени, некоторых желтухах новорожденных, гемолитической болезни новорожденных (см. соответствующие разделы учебника).
Селезенку у здоровых новорожденных можно пальпировать у края реберной дуги. Спленомегалия часто сопровождает перинатальные инфекции, тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных, наследственный микросфе-рицитоз и ряд других наследственных заболеваний обмена веществ (болезни накопления).
Почки (чаще правая) доступны для пальпации у недоношенных и детей со слабо выраженным подкожным жировым слоем. Выявленная при пальпации у доношенных новорожденных бугристость поверхности почек может свидетельствовать об аномалиях развития мочевыделительной системы, опухолях и требует углубленного обследования.
Перкуссию живота используют как дополнительный метод для определения нижней границы печени и селезенки, а также при выявлении свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота выявляет нарушения перистальтики кишечника, которые нередко сопровождают тяжелую гипоксию, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции, но также характерны для ряда хирургических заболеваний новорожденных (см. главу 23). Вялая перистальтика или ее отсутствие является показанием к рентгенологическому обследованию ребенка и его наблюдению совместно с детским хирургом.
Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.
Пальпацию пупочных сосудов проводят у верхнего и нижнего полюса пупочной ранки легкими массирующими движениями по направлению к последней. У здоровых доношенных новорожденных пупочные сосуды не пальпируются. Заболевания пупка описаны в главе 13.
Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и обычно полностью из-под нее не выводится. Размеры полового члена и мошонки сугубо индивидуальны. У некоторых новорожденных головка полового члена не прикрыта крайней плотью, что обусловлено недоразвитием последней (вариант нормы). При этом необходимо убедиться в отсутствии гипоспадии. Пигментацию мошонки следует расценивать скорее как индивидуальную (этническую) особенность, чем как проявление гормонального криза. Наличие пигментации мошонки и большие размеры полового члена возможны при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома (см. главу 21).
На 3-5-е сутки жизни у наружного отверстия мочеиспускательного канала возможно отложение кристаллов бурого цвета (соли мочевой кислоты). Небольшой отек мошонки, появившийся в эти же сроки, свидетельствует о гормональном кризе.
Мошонка у некоторых новорожденных может быть увеличена в размерах. Это чаще всего связано с преходящей водянкой яичек, обычно не требующей
лечения (дифференцировать от пахово-мошоночной грыжи, особенно у недоношенных, проводить консультацию с неонатальным хирургом).
У недоношенных мальчиков яички нередко находятся в паховом канале. В большинстве случаев они опускаются в мошонку самостоятельно, тем не менее таким детям требуется наблюдение эндокринолога и детского хирурга.
У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Небольшой отек половых губ, слизистые или кровянистые выделения из влагалища бывают при гормональном кризе.
Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели, гипертрофия клитора. Значительная гипертрофия клитора иногда вызывает необходимость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка.
Осмотр поясничной области. Гипертрихоз поясничной области может быть признаком нарушения формирования позвоночника и свидетельствовать о наличии спинномозговой грыжи (показано рентгенологическое исследование). Асимметрия поясничной области (небольшой отек мягких тканей со стороны поражения) иногда возможна при кровоизлиянии в надпочечник.
Осмотр ягодиц. Симптом «проколотого мяча» - западение ягодицы на стороне поражения - характерен для поражения поясничного отдела спинного мозга. Пальпаторно эта ягодица менее упругая.
Пальпация ягодиц способствует также выявлению инфильтратов и абсцессов ятрогенного генеза.
Осмотр тазобедренных суставов. У здоровых новорожденных, несмотря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног в тазобедренных суставах возможно почти до поверхности пеленального стола (положение ребенка на спине). Ограничение подвижности в тазобедренных суставах отмечают при поражении ЦНС (патологический гипертонус аддукторов бедер) или дисплазии тазобедренных суставов. В последнем случае находят положительный симптом Маркса (симптом соскальзывания, симптом щелчка под пальцами исследующего при максимальном пассивном разведении бедер).
Патологическая подвижность в тазобедренных суставах возможна при снижении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность, травма поясничного отдела спинного мозга). Избыточный объем движений в тазобедренных суставах отмечают и при некоторых наследственных заболеваниях (болезнь Дауна, артрогрипоз).
Завершая осмотр ребенка, неонатолог еще раз оценивает реакцию новорожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует отмеченные неврологические и соматические особенности, динамику состояний адаптации и фиксирует полученные данные в истории развития.
После окончания клинического обследования новорожденного следует сразу же запеленать и положить в кроватку, и, если осмотр доставил ему неприятные ощущения, успокоить ребенка.
Скрупулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом, способствует своевременной диагностике и правильному лечению больного.
5.3. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР
Неврологический осмотр является неотъемлемой частью клинического обследования новорожденного. Общее состояние новорожденного невозможно оценить без исследования деятельности ЦНС. С другой стороны, для объяснения выявленных неврологических нарушений необходим анализ данных как о состоянии здоровья матери, течении беременности, родов, так и о динамике состояния ребенка с рождения до момента осмотра, об изменениях со стороны внутренних органов, обменных нарушениях, об использованных медикаментозных средствах. Оценка выраженности и динамики неврологических нарушений диктует в ряде случаев необходимость дополнительных диагностических мероприятий и в конечном счете способствует проведению адекватной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/