6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdf«Гнусавый» крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепно-мозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных волокон, связанных с этими ядрами.
«Высокочастотный» крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий.
Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки); вскоре после его устранения крик прекращается («эмоциональный крик»). При синдроме гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.
Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике некоторых наследственных заболеваний (синдром «кошачьего крика», болезнь
Дауна).
Двигательная активность. У здоровых доношенных новорожденных движения избыточные, некоординированные, нередко атетозоподобные. Особенности двигательной активности связаны с преобладанием паллидарной системы и недостаточной миелинизацией нервов. У больных новорожденных двигательная активность (как спонтанная, так и в ответ на раздражение) нередко изменена. Ее ослабление возможно при поражениях ЦНС и при соматических заболеваниях, может возникать как на фоне низкого мышечного тонуса, так и при его значительном повышении («скованность движений»).
Спонтанная двигательная активность у здоровых новорожденных обычно заключается в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры (в положении на животе отталкивание ног от ладони врача, прикасающейся к стопам ребенка, - рефлекс ползания по Бауэру), движениях рук на уровне груди в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кистей. Наличие хореатического компонента в движениях, физиологичного для новорожденных, является следствием преобладания экстрапирамидной регуляции моторики и может проявляться, в частности, беспокойством языка, независимыми друг от друга движениями пальцев, их растопыриванием.
Повышение спонтанной двигательной активности (гипервозбудимость) у
новорожденных связывают с отсутствием контроля высшего (коркового) звена двигательного анализатора. Незначительную (скрытую) гипервозбудимость можно выявить при помощи симптома Ильпо - вздрагивание или возникновение рефлекса Моро при постукивании пальцем по грудине. При внешнем осмотре можно отметить следующие признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
1.Тремор (периодические, определенной амплитуды и частоты колебательные движения вокруг фиксированной оси). Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребенка в первые 3-4 дня жизни, обычно не является признаком поражения ЦНС. Длительный тремор конечностей в покое, особенно при наличии другой патологической симптоматики, даже в первые дни жизни следует расценивать как проявление синдрома гипервозбудимости. Крупноразмашистый тремор у новорожденных встречается реже, он характерен для билирубиновой энцефалопатии (при этом кисть сжата и создается впечатление, что ребенок «грозит кулаком»). Длительный тремор и подергивание языка в ряде случаев служат неблагоприятным прогностическим признаком возникновения гиперкинетических форм детского церебрального паралича.
2.Jitteriness (нервность, пугливость, дрожание) - ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, ассоциирующийся с повышенным мышечным тонусом и периостальными рефлексами, низким порогом startle-реакций и стойкими рефлексами новорожденных.
3.Спонтанные рефлекс Моро, вздрагивания и клонус стоп.
4. Судороги (подробнее см. ниже, в подразделе «Неврологический осмотр») могут возникать при внутричерепной родовой травме, тяжелом гипоксическом поражении головного мозга (как следствие глубокого отека и грубых метаболических нарушений), внутриутробных инфекциях (как следствие перенесенного менингоэнцефалита), токсическом поражении ядер головного мозга неконъ-югированным билирубином (ядерная желтуха). Судороги у новорожденных могут быть вызваны и такими метаболическими нарушениями, как патологический ацидоз, гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия. Судороги, связанные с наследственным нарушением обмена (фенилкетонурия, галактоземия и др.), чаще появляются после окончания периода новорожденности, однако возможны и с первых дней жизни (при нарушениях обмена мочевины).
Наличие судорог, особенно длительных, повторяющихся, всегда является тревожным признаком в плане прогноза для полного выздоровления. При наличии стойкого или рецидивирующего судорожного синдрома ребенок должен быть осмотрен детским невропатологом, имеющим опыт работы с новорожденными, и госпитализирован с целью углубленного обследования и проведения адекватной терапии (см. главу 11).
Важно помнить, что в первые дни жизни первые четыре признака могут быть признаком транзиторной неврологической дисфункции (см. главу 4).
Мышечный тонус является важной характеристикой состояния новорожденных. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей
(«флексорная поза»), которое обусловливает позу ребенка: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда слегка запрокинута. Некоторое снижение мышечного тонуса в первые минуты, а иногда и часы жизни в случае последующего его восстановления не следует расценивать как поражение ЦНС. Различают активный (поза) и пассивный мышечный тонус.
Активный мышечный тонус у здорового доношенного новорожденного описывают как эмбриональную позу (руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей лежат под четырьмя остальными, ноги отведены в тазобедренных суставах, согнуты, в стопах преобладает тыльное сгибание) - такая поза является следствием флекторного повышения тонуса. Об активном мышечном тонусе можно судить также на основании пробы с вентральной поддержкой (см. рис. 5.5).
Ориентировочные показатели нормального пассивного мышечного тонуса: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка грудины; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лу-чезапястных суставах - до 150°; отведение в сторону бедер - на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре возможно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При подтягивании новорожденного за запястья происходит небольшое разгибание в локтевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса флексоров с подтягиванием ребенка к рукам врача.
Симптом вялых плеч. Новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка «уходит в плечи», это может быть симптомом ишемического поражения парасагиттальных зон головного мозга.
Повышение мышечного тонуса возможно при гипоксически-ишемической энцефалопатии, субарахноидальном кровоизлиянии, менингите, билиарной энцефалопатии, внутриутробной инфекции с поражением ЦНС. Наряду с повышением мышечного тонуса может возникать его перераспределение. Экстен-зорное повышение мышечного тонуса проявляется опистотонусом: голова запрокинута, ноги (а нередко и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
руки) разогнуты и часто скрещены, кисти сжаты в кулаки. Такое состояние характерно для менингита и энцефалита, гипоксически-ишемической энцефалопатии III степени, билирубиновой энцефалопатии.
Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть обусловлено недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус может свидетельствовать о перенесенной тяжелой гипоксии, субдураль-ном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности. Снижение мышечного тонуса сопровождает такие метаболические нарушения, как гипогликемия и ацидоз. Оно характерно и для тяжелых соматических заболеваний новорожденных. Низкий мышечный тонус отмечают также при некоторых наследственных болезнях: как хромосомных (болезнь Дауна и др.), так и обменных; эндокринопатиях.
Резкое ослабление мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности характерно для недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ, при
гипераммониемии, наследственной спинальной амиотрофии Вернига-Гоффмана, врожденных и наследственных митохондриальных болезнях, миопатиях.
Стойкие изменения мышечного тонуса обусловливают возникновение некоторых патологических поз новорожденного.
Патологические позы
1.Поза «лягушки» - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленального стола, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Такая поза является физиологической для глубоко недоношенных детей. У доношенных новорожденных она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Возникает при внутричерепных кровоизлияниях (субдуральная гематома, кровоизлияния в желудочки мозга), острой надпочечниковой недостаточности, поражении верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, тяжелых соматических заболеваниях.
2.Опистотонус - голова запрокинута из-за ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. При осторожной попытке пассивного сгибания головы рукой врача шея не сгибается и подбородок ребенка не достигает грудной клети. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц-экстензоров. Характерна для менингитов, субарах-ноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.
3.Поза «фехтовальщика» - голова повернута лицом к плечу, одноименные рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе. Окончательно оценивается при сравнении с позой в положении ребенка на спине при позиции головы по средней линии тела. Появляется при внутричерепной родовой травме.
4.Голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Попытка разгибания нижних конечностей сопровождается криком, беспокойством ребенка. Эта своеобразная поза иногда возникает при менингитах.
5.Асимметричные позы:
а) по гемитипу: рука и нога с одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне - конечности разогнуты, мышечный тонус их обычно снижен; возникает при внутричерепной родовой травме (супратенториальная локализация кровоизлияний) и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга;
б) по типу параплегии: возможно снижение мышечного тонуса как в верхних конечностях (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение
спинного мозга на уровне поясничного отдела); иногда снижение мышечного тонуса рук сопровождается одновременным его повышением в сгибателях и аддукторах бедер, что расценивают как поражение на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.
Эта патологическая поза всегда настораживает в плане прогноза для развития моторики. Нередко у таких детей отмечается стойкий перекрест голеней в нижней трети как в положении на спине, так и при исследовании рефлекса автоматической ходьбы; в последнем случае дети опираются на пальцы ног;
в) по монотипу: снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности при физиологическом положении других. Характерно для повреждения соответствующих сегментов спинного мозга. Вялый паралич руки в некоторых случаях связан с травмой плечевого сплетения. Следует помнить, что ограничение или отсутствие движений в одной конечности возможно при наличии травматического или патологического (псевдопаралич Парро, несовершенный остеогенез) перелома кости, остеомиелита, эпифизиолиза, перелома ключицы. Это обусловливает необходимость тщательного осмотра ребенка педиатром и детским хирургом и, в случае необходимости, проведения дополнительных исследований.
Патологическая установка кистей Симптом «когтистой лапки» возникает при повышении тонуса экстензоров пальцев рук. Характерен для поражения ЦНС.
Симптом свисающей кисти («ластовидной» кисти, «тюленьей лапки») может свидетельствовать о повреждении нижних шейных сегментов (паралич Деже-рин- Клюмпке). Кратковременное «свисание» кисти возможно у клинически здоровых новорожденных. В последнем случае при пассивном покачивании кисти (врач держит руку ребенка указательным и большим пальцами за запястье) она быстро принимает физиологическое положение.
Симптом «обезьяньей» кисти - приведение большого пальца к ладонной поверхности при флексорном положении II-V пальцев. Встречается при перинатальных поражениях ЦНС различного генеза. Может способствовать замедленному развитию тонкой моторики.
Необычное положение пальцев рук может служить также дополнительным критерием диагностики некоторых хромосомных болезней. При синдроме Патау (трисомия по 13-й
хромосоме) нередко II-IV пальцы находятся в положении флексии и частично перекрыты согнутыми большим пальцем и мизинцем. У 65% больных с синдромом
Эдвардса (трисомия по 18-й хромосоме) III-IV пальцы находятся в положении флексии, а их перекрывают указательный палец и мизинец.
Патологические положения стоп
Варусная установка - отклонение стопы от оси конечности в медиальном направлении.
Вальгусное положение - отклонение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Патологические положения стоп, указанные выше, могут быть связаны как с ортопедической патологией, так и с неврологическими повреждениями.
Пяточное положение - тыльное сгибание стопы.
Свисающая стопа может свидетельствовать о поражении спинного мозга на уровне поясничных сегментов или повреждении нервных стволов.
Желательно, чтобы детей с патологической установкой стоп осмотрели ортопед и невропатолог до момента выписки из родильного дома с целью определения тактики лечения и его своевременного начала.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Аномальное положение головы новорожденного может быть обусловлено не только предлежанием в родах или наличием патологической позы. В ряде случаев отмечается отклонение головы от оси тела, вплоть до резкого ее приведения к
плечу (кривошея). Данное нарушение связано с травматическим повреждением m. sternocleidomastoideus, аномалией ее развития либо с поражением нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга.
Нарушения массы тела отражают особенности внутриутробного развития.
Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией, у переношенных, при синдроме Беквита.
Низкая масса тела при рождении по отношению к сроку гестации называется задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и может сопровождаться и отставанием длины тела от срока гестации (симметричная - гипопластическая форма ЗВУР) или нет (асимметричная - гипотрофическая форма ЗВУР). Подробнее о ЗВУР см. главу 3.
Наличие стигм дизэмбриогенеза (см. табл. 3.23) свидетельствует о нарушении внутриутробного развития. Диагностически значимым для констатации наследственной или врожденной патологии считают обнаружение 5 и более стигм.
Habitus новорожденного в некоторых случаях сразу позволяет заподозрить наличие заболевания, особенно наследственного характера (болезнь Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, хондродистрофия, несовершенный остео-генез и др.). Это не исключает необходимость консультации врача-генетика и верификации диагноза.
Запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней обмена («мышиный» - при фенилкетонурии, «вареных овощей» или «кленового сиропа» - при нарушении обмена валина, лейцина, изолейцина). Следует иметь в виду, что запах может появиться не с первых дней жизни ребенка. Кроме того, собственный запах ребенка надо дифференцировать от запахов, обусловленных вводимыми ему медикаментозными средствами (антибиотиками, витаминами).
Кожа здорового доношенного ребенка нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. Если собрать ее в складку, она тут же расправляется. Некоторая ее суховатость обусловлена низкой функциональной активностью потовых желез. Кожа только что родившегося ребенка покрыта творожистой смазкой (vernix caseosa), которую в настоящее время не принято удалять, так как она служит защитой от инфицирования.
При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей, не относящихся к патологии.
Millia - беловато-желтые точки, выступающие над поверхностью кожи. Наиболее характерная их локализация - кончик и крылья носа, реже - носогубный
треугольник. Это ретенционные кисты сальных желез; к середине - концу периода новорожденности они, как правило, исчезают; лечения не требуют.
Необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры. Их возникновение связано с повышенной проницаемостью сосудистых стенок у новорожденных. Появляются в процессе родов. Кровоизлияния в склеры могут свидетельствовать о травматичности родового акта.
Телеангиэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна. Локализуются на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Не выступают над поверхностью кожи. Исчезают при надавливании, что является дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отграничить их от
гемангиомы. Представляют собой локальное расширение мелких сосудов кожи (подробнее см. главу 13).
Лануго (lanugo) - пушковые волосы; наиболее частая их локализация - лицо, плечи, кожа спины. Обильные пушковые волосы встречаются у недоношенных детей. Рост волос на гребне ушных раковин относят к дизонтогенети-ческим стигмам (диабетическая фетопатия).
Монгольские пятна расположены в области крестца и ягодиц, реже на бедрах; имеют синюшный цвет, что обусловлено наличием пигментообразующих клеток (подробнее см. главу 13).
Родимые пятна. Возможна любая локализация; чаще коричневого или синюшно-красного цвета. В последнем случае необходима дифференциация с гемангиомами и телеангиэктазиями. Иногда это возможно только при наблюдении в динамике. Остаются на всю жизнь. Существует наследственная предрасположенность.
Милиариа (milliaria crystalline) - точечные пузырьки, выступающие над поверхностью кожи, наполненные прозрачной жидкостью; напоминают «капли росы»; локализуются на коже лица. Представляют собой ретенционные кисты потовых желез. Встречаются у новорожденных редко. Лечения не требуют.
Непатологические изменения кожи, связанные с особенностями адаптации (пограничными состояниями) и дефектами ухода, описаны в главах 4 и 13.
Цвет кожного покрова здорового новорожденного зависит от его возраста. В первые минуты после рождения возможны акроцианоз (рук и ног), дистальный цианоз (кистей и стоп), что обусловлено перестройкой кровообращения после рождения (переходное кровообращение - см. главу 4) и нарастающей гипоксией в родах. Реже ребенок рождается целиком розово-красного цвета. После проведения первого туалета или через несколько минут после рождения кожный покров у большинства детей приобретает ярко-розовый оттенок (физиологическая эритема). Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения и обусловлено особенностями вазомоторного контроля и парезом прекапиллярных сфинктеров. У доношенных детей она держится 1-2 сут, а у незрелых и недоношенных - 1-1,5 нед.
У переношенных детей кожа сразу после рождения сухая, с участками деск-вамации, мацерации в области стоп и ладоней. Тургор тканей снижен. Подкожная жировая клетчатка истончена, кожа выглядит дряблой.
В середине 2-х, а чаще на 3-и сутки жизни у 60-65% детей кожа приобретает иктеричный оттенок. Желтушное окрашивание появляется прежде всего на лице и в межлопаточных областях, затем на туловище и конечностях. Склеры, слизистые оболочки, кожа кистей и стоп остаются обычной окраски. Максимум желтухи у доношенных детей приходится на 3-4-е сутки жизни, а к концу первой - середине второй недели она исчезает. Возникновение этой физиологичной для новорожденных желтухи (с максимумом уровня непрямого билирубина в сыворотке крови до 222 мкмоль/л) связано с рядом особенностей билирубинового обмена; она относится к пограничным состояниям (см. главу 4). Более раннее появление желтухи, высокая ее интенсивность, затяжной (более 8-10 дней) или волнообразный характер заставляют трактовать ее как патологическую (см. главу 17).
Желтоватое окрашивание кожного покрова при рождении иногда встречается у детей, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию. Оно обусловлено прокрашиванием кожи меконием. Обычно в подобных случаях отмечают также пропитывание меконием пуповины.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
После исчезновения физиологической желтухи кожа новорожденного приобретает розовый оттенок, интенсивность которого постепенно снижается, и она становится «телесного» цвета.
Патологические изменения кожи. Общий цианоз, отмечающийся у здоровых детей в первые секунды жизни, является нередко транзиторным и лечения не требует. Наличие стойкого цианоза может служить диагностическим признаком ряда заболеваний. Патологический цианоз может быть либо постоянным, либо возникает периодически («приступы» цианоза). Условно выделяют три группы причин, вызывающих цианоз:
1)центрального характера - при асфиксии, внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с поражением ЦНС, гипогликемии (так как при этом состоянии в первую очередь страдает головной мозг);
2)легочного генеза - пневмония, пневмопатии, пневмоторакс, диафраг-мальная грыжа, аплазия легкого и т. д.;
3)кардиальный - врожденные пороки сердца «синего» типа, наличие ар-териовенозных шунтов (персистирующий артериальный проток, открытое овальное окно и др.).
Цианоз у новорожденных нередко связан с комплексом причин, и трактовка его бывает затруднительна, что заставляет прибегать к дополнительным методам исследования (определение КОС, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ультрасонографическое и допплерографическое исследование сердца и кровотока, нейросонография и т. д.).
Цианоз лица, отмечающийся с момента рождения и длящийся в течение нескольких суток, в ряде случаев вызван обильными петехиями в коже лица и исчезает после их рассасывания. Особенно он характерен для детей, у которых во время родов произошло тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
Акроцианоз и дистальный цианоз в раннем неонатальном периоде может появляться и у здоровых доношенных детей, особенно при нарушении температурного режима в отделении. Не следует относить к патологии и периоральный
цианоз, возникающий у детей первых дней жизни при крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз может быть симптомом заболевания - чаще кардиогенного генеза (подробнее см. главу 19).
Цианоз и некоторая отечность ног являются отличительной чертой детей, родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании. Этот же симптом у детей данной группы может говорить о повреждении спинного мозга на уровне поясничных сегментов. Изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода. Иногда он сопровождает травму шейного отдела спинного мозга (см. паралич ЭрбаДюшенна и Керера, глава 10).
Бледность кожи при рождении, в отличие от цианоза, всегда настораживает неонатолога. Она может свидетельствовать о тяжелой гипоксии смешанного генеза («белая асфиксия»), внутричерепной родовой травме или повреждении шейного отдела спинного мозга.
Пролонгированная бледность является непременным признаком анемического синдрома у новорожденных (анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, фетофетальная и фетомате-ринская трансфузия, кровоизлияния и кровотечения во внутренние органы). Бледность кожи характерна также для острой надпочечниковой недостаточности, некоторых врожденных пороков сердца, перинатальных инфекций.
Бледность кожи, особенно нарастающая в динамике, является абсолютным показанием к проведению срочного исследования содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, а также определению гематокритного числа, КОС крови.
Сероватый (землистый) оттенок кожа приобретает при тяжелом течении перинатальных инфекций. Он обусловлен токсическим действием на мелкие сосуды кожи продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Нередко землистый цвет кожи сочетается с ее бледностью и иктеричностью. Серовато-бледный колорит кожи характерен для метаболического ацидоза.
Желтушность кожи сопровождает многие болезни новорожденных. Интенсивность, оттенок и длительность иктеричности зависят от характера заболевания (см. главу 17).
Мраморность кожи лишь иногда можно считать физиологической. У новорожденных она обычно служит признаком незрелости, охлаждения или поражения вегетативного отдела ЦНС. Мраморность кожи пораженной конечности отмечают при акушерских параличах руки.
О нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса свидетельствует симптом Арлекина - периодическое появление ярко-красного окрашивания одной половины лица, туловища, одноименных конечностей и побледнение другой половины тела. Встречается при внутричерепных кровоизлияниях и у глубоко недоношенных детей.
Мацерация кожного покрова у непереношенных детей с перинатальным поражением ЦНС говорит о повреждении ее вегетативного отдела.
Оценив состояние кожи ребенка визуально, педиатр проводит ее пальпацию. При этом оцениваются температура, эластичность, тургор кожи и подкожно-жировой клетчатки, влажность.
Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь. В первые часы после рождения она может становиться как бы «прохладной» (особенно конечности), что связано с физиологическим понижением температуры тела. Снижение температуры кожи ребенка в последующие дни жизни всегда настораживает. Оно может быть обусловлено нарушением температурного режима в отделении, недоношенностью или незрелостью ребенка. При уходе за такими детьми используют кувезы различного типа, источник лучистого тепла.
Понижение температуры тела, особенно у недоношенных новорожденных, иногда сопровождается отеком (уплотнением) кожи и подкожно-жировой клетчатки, который появляется вначале на ногах и в нижних отделах передней брюшной стенки. В дальнейшем возможно его распространение на кожу туловища, рук и лица. Кожа плотная, чаще бледноватая, не собирается в складку. Состояние ребенка ухудшается. Подобная клиническая картина встречается при склереме и склередеме (см. главу 13).
Врожденный отек характерен для детей с тяжелой формой гемолитической болезни новорожденных по Rh-антигену, монозиготной формой талассемии, некоторыми внутриутробными инфекциями (см. главу 17).
Снижение тургора тканей встречается при гипотрофии (как внутриутробной, так и постнатальной), обезвоживании, перинатальных инфекциях, врожденном гипотиреозе.
Сухая кожа характерна для переношенных детей, врожденного ихтиоза, гипотиреоза, некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна) и др. Повышение влажности кожи новорожденных встречается редко в связи с особенностями функционирования потовых желез.
Повышение температуры тела возможно как при дефектах ухода, так и при заболевании новорожденного. Перегревание недоношенного ребенка приводит к так называемой кувезной лихорадке, которая обычно сопровождается ухудшением его
состояния, вялостью, отказом от пищи. Перегревание доношенного новорожденного чаще сопровождается его беспокойством, сухостью кожи и слизистых оболочек, настойчивым
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
хрипловатым криком. Выражение лица испуганное, глаза блестят, возможен тремор конечностей, тургор тканей снижен, кожа иногда бледнеет. Ребенок жадно пьет, но нередко и срыгивает. В запущенных случаях двигательная активность и мышечный тонус снижаются, глаза закрыты, крик вялый или отсутствует, сосательный рефлекс ослаблен. В генезе данного состояния, которое принято называть транзиторной лихорадкой, лежит нарушение водно-электролитного баланса, гиперэлектролитемия, гемо-концентрация и изменение гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла (см. главу 4).
Гипертермия как симптом болезни у недоношенных новорожденных встречается реже, чем у более старших детей, даже при таких тяжелых заболеваниях, как сепсис и гнойный менингит. У доношенных новорожденных гипертермия сопровождает перинатальные инфекции, чаще бактериального характера. Гипертермия может быть также при поражении ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, билирубиновая энцефалопатия).
Изменение температуры кожи, выявленное пальпаторно, является показанием к контрольной термометрии с целью своевременного проведения неотложных корригирующих мероприятий. В дальнейшем измеряют температуру с интервалами 1-2 ч вплоть до ее нормализации.
Срыгивания у новорожденных наблюдаются довольно часто. У детей первых суток жизни они могут быть следствием заглатывания околоплодных вод во время родового акта или проявлением некоторой гипервозбудимости, которая характерна даже для здоровых детей этого возраста. При недостаточном уходе вследствие обильных срыгиваний на коже щек иногда появляется раздражение. Более грозное осложнение - аспирация рвотных масс. Профилактика - тщательное удаление желудочного содержимого, которое проводят в родильном зале всем детям с асфиксией после стабилизации состояния, ибо в первые минуты жизни срыгиваний обычно не бывает, а зондирование желудка может вызвать брадикардию. При необходимости осуществляют повторную санацию в детском отделении. В кроватках новорожденные должны лежать на боку. Отсасывание слизи из желудка в родильной комнате является также процедурой, позволяющей своевременно диагностировать атрезию пищевода.
Упорные срыгивания и рвота являются симптомом ряда заболеваний новорожденных, описанных в главе 20.
Все новорожденные, у которых отмечены обильные срыгивания и/или рвота, должны наблюдаться детским хирургом совместно с неонатологом с целью своевременной диагностики хирургической патологии.
Характер и кратность срыгиваний (рвоты), так же как и стула, должны быть зафиксированы в истории развития (болезни) новорожденного.
Стул. При первом осмотре ребенка после рождения необходимо установить наличие анального отверстия и мекония. Отхождение мекония в родах (за исключением родов в тазовом предлежании) и окрашивание околоплодных вод меконием является одним из признаков гипоксии плода. Меконий (первородный кал) - густая вязкая масса темнозеленого (оливкового) цвета, отходящая, как правило, 1-2 дня и затем сменяющаяся на переходный стул (см. главу 4). Длительное отсутствие мекония нередко связано с кишечной непроходимостью различного генеза (см. главу 23).
Характер стула у здорового новорожденного зависит от возраста ребенка (см. главу 4). Увеличение кратности стула возможно при погрешностях вскармливания, инфекционных поражениях кишечника (как внутриутробных, так и постнатальных), мальабсорбции (как правило, приобретенной), дисбак-териозе (нередко вызванном антибиотиками). Учащение стула и/или наличие в нем патологических примесей обусловливает необходимость исследования копрограммы и поиска возбудителя инфекции (см. главу 20).
5.2. ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ
В первую очередь, если ребенок спокоен, проводят осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости, так как даже при незначительном беспокойстве ребенка информативность этого исследования резко снижается. Пальпацию
проводят осторожно, подушечками пальцев. Перкутируют новорожденных методом непосредственной перкуссии, причем нередко приходится ориентироваться не на звук, а доверять тактильным ощущениям. Аускультацию следует проводить при помощи стетоскопа, предназначенного специально для новорожденных и детей младшего возраста. Использование фонендоскопов больших размеров вызывает затруднения интерпретации аускультативных данных. При обследовании недоношенных детей его даже не всегда удается плотно прижать к исследуемому участку грудной клетки.
Осмотр слизистой оболочки полости рта (если его не удалось провести при исследовании рефлекса Бабкина), конъюнктивы, определение степени разведения ног в тазобедренных суставах, исследование рефлекса Переза следует проводить на заключительном этапе обследования, так как эти манипуляции нарушают контакт с новорожденным.
Подсчет числа дыханий и сердечных сокращений желательно проводить во время сна (т. е. в кроватке, до начала осмотра), так как эти величины у новорожденных очень лабильны.
Осмотр головы. Голова новорожденного может быть брахицефалической, долихоцефалической и, нередко, неправильной формы. Последнее зависит от положения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым. Башенная форма черепа бывает при некоторых внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз) и наследственных заболеваниях (синдром Марфа-на). Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 34-37 см, что, как правило, на 1-3 см больше окружности грудной клетки. При отклонении окружности головы и индекса Тура (грудоголовной показатель) от средних величин можно думать о микроили гидроцефалии. Для последней также характерны глубоко посаженные глаза и нависающие лобные бугры.
Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить не ранее чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку изменяется конфигурация и обычно исчезает родовой отек.
Пальпация головы. Родовой отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании; он имеет тестоватую консистенцию, не ограничен размерами одной кости.
Кефалогематома (наружная) - кровоизлияние под надкостницу. Ограничена размерами одной кости, по периметру пальпируется костный валик. При бимануальной пальпации определяется флюктуация (подробнее см. главу 10).
Кровоизлияния под апоневроз не ограничены размерами одной кости, характерна флюктуация. Осложнения: инфицирование, гипербилирубинемия, реже - анемия.
Мозговые грыжи - мягкие эластичные образования, выступающие над поверхностью свода черепа. Локализованы по ходу швов черепа, иногда в области спинки носа. Лечение - хирургическое.
Инфильтраты и уплотнения кожи и подкожно-жировой клетчатки волосистой части головы чаще ятрогенного характера - на месте инъекций, наложе-
ния ложек акушерских щипцов, кожно-головных щипцов (в последнее время у живых плодов практически не применяются).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/