6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdfобъем движений, болезненность при движении) и/или некоторые факторы риска травмы во время или после рождения могут настораживать в плане неврологического повреждения и заслуживают пристального внимания и тщательного осмотра.
5. Степень активности (бодрствование, сознание). Это, конечно, наиболее чувствительный индикатор неврологического состояния, который зависит как от структурной, так и от функциональной интеграции различных уровней нервной системы, начиная с коры головного мозга; информативность этого показателя можно сравнить со значением цвета кожного покрова для оценки дыхания и сердечной деятельности.
Активность ребенка зависит от времени кормления, внешних воздействий, общения с матерью и предыдущего опыта.
В общем, оценка развития ребенка и его активность с 28-й недели гестации повышается по мере созревания и становится спонтанной с 32-й недели гестации;
зрелость новорожденного можно определить по реакции на сенсорные стимулы.
Brasetton и Nugent предложили простой способ оценки новорожденного путем исследования четырех признаков: открывание глаз, дыхание, общая двигательная активность, крик.
Оценка допускает шесть уровней активности при нормальном состоянии ребенка в течение дня:
1)глубокий сон;
2)сон, сопровождающийся двигательной активностью;
3)спокойное бодрствование;
4)бодрствование, сопровождающееся двигательной активностью;
5)беспокойное бодрствование;
6)крик.
Патологические признаки:
•ступор - спутанное сознание, отсутствие сознания (глубокий ступор), пробуждение или реакция в ответ на стимуляцию, пониженная двигательная активность в ответ на стимуляцию, неопределенная и непродолжительная;
•кома - отсутствие двигательной реакции в ответ на стимуляцию.
6. Поза, мышечный тонус и двигательная (моторная) активность. Мышечный тонус оценивается путем определения резистентности к пассивной мобилизации. Такую оценку лучше проводить в возрасте старше 24 ч, в период бодрствования, учитывая при оценке влияние и гестационного, и постнатального возраста на реакцию новорожденного.
Мышечный тонус оценивается как мышечное сопротивление при осмотре, при этом необходим отдых при манипуляциях.
Пассивный мышечный тонус определяется как минимальное сокращение мышц в покое. Его можно оценить, измеряя ширину пассивных движений, например угол между туловищем и нижними конечностями.
Чаще всего используются следующие признаки:
•аддукторный угол;
•поплитеарный угол;
•«стопа к ноге»;
•«пятка к уху»;
•симптом «шарфа»;
•возвращение конечностей к исходной позиции;
•сгибание и разгибание туловища.
Активный тонус оценивается путем определения тонуса, когда ребенок реагирует двигательной активностью на определенные раздражения. Для доношенного зрелого новорожденного нормальной позой является спонтанное сгибание конечностей в положении на спине. Состояние тонуса оценивается также при приподнимании ребенка за предплечья из положения лежа: в норме ребенок должен несколько секунд удерживать головку. Степень активного выпрямления конечностей, туловища, шеи и удерживание головы можно также
оценить, поддерживая ребенка за предплечья и при опоре на стопы на поверхности стола.
Патологические признаки:
1)гипертонус: дисбаланс между тонусом сгибателей и разгибателей (повышение тонуса разгибателей), что в крайних случаях ведет к опистотонусу; у новорожденных встречается редко, свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (гипоксически-ишемические нарушения, врожденные аномалии, менингит, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние);
2)гипотония: обычно ассоциируется с мышечной слабостью; это наиболее характерное для новорожденных нарушение моторики:
•фокальные мозговые симптомы (церебральные инфаркты) - фокальный контралатеральный гемипарез, чаще в верхних отделах;
•парасагиттальные церебральные билатеральные повреждения (гипок-сически- ишемические нарушения): симметричная слабость, чаще в верхних отделах;
•спинальные поражения (родовая травма шейного отдела): гипотония, затрагивающая сфинктеры;
•снижение двигательной активности (Werdning-Hoffman-синдром);
•поражение на уровне нервных корешков (парез плечевого сплетения);
•поражение периферических нервов (при невритах);
•нарушение нервно-мышечной передачи: общая гипотония с дисфункцией черепных нервов;
•мышечные поражения: общая гипотония, слабость с вовлечением лица и нарушением глотания.
Двигательная активность представлена спонтанными движениями и движениями в ответ на стимуляцию при осмотре.
Оцениваются количество, качество движений (сгибание, разгибание, вытягивание и т. д.) и симметричность, также оценивается синхронность мышечных усилий.
Оценка спонтанной двигательной активности является скорее синтетической, чем аналитической: особенно гармоничность и комплекс движений оцениваются в противоположность патологическим характеристикам - дисгармоничности и стереотипным (навязчивым) движениям. В результате дается только общая оценка: хороший, плохой, асимметричный, подозрительный. Prechtl и соавт. провели
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
исследования спонтанной двигательной активности доношенных и недоношенных новорожденных, которую в результате у детей в возрасте до 4 нед определяли как «скрюченную», в возрасте 4-12 нед - как «беспокойную», после 8-12 нед - как «размашистые движения». Спонтанные движения и движения, вызванные стимуляцией, у недоношенных детей до 36 нед являются симметричными с обеих сторон, после 36 нед становятся «альтернативными».
Патологические признаки:
•асимметрия движений;
•навязчивые движения («боксирование», движения «велосипедиста»);
•тремор: отличается от судорог, если не связан с глазными симптомами, апноэ, цианозом, брадикардией, снижением активности; тремор симметричный, возникающий при тактильной стимуляции, - низкоамплитудный и с большой частотой, уменьшается или прекращается при пассивной флексии;
•спастические подергивания групп мышц, чаще всего языка или пальцев;
•чрезмерная пугливость, вздрагивание в ответ на тактильную стимуляцию или звуковой сигнал;
•миотония: длительное сокращение мышц после перкуссии. 7. Рефлексы: глубокие сухожильные и примитивные.
А. Глубокие сухожильные рефлексы (пекторальный, локтевой, брахиорадиаль-ный,
коленный и рефлекс с лодыжки) вызываются так же, как и у взрослых, рефлекс трицепса у новорожденных трудно вызвать.
Необходимо оценить, есть эти рефлексы, отсутствуют или асимметричные.
Мы часто видим, что коленный рефлекс до 8 мес сопровождается перекрестным аддукторным ответом у совершенно здоровых новорожденных, таким образом, клонус стопы вследствие стимуляции должен восприниматься как вариант нормы, это не ассоциируется ни с какими патологическими признаками, в том числе и с асимметрией рефлексов.
Б. Примитивные, или архаичные, рефлексы. Для оценки неврологического статуса обычно используются пять наиболее распространенных рефлексов; их персистенция после первых месяцев жизни должна рассматриваться как патология.
•Тонический шейный рефлекс: голову новорожденного, который лежит на спине, поворачивают в сторону, рука на этой стороне разгибается, на противоположной стороне сгибается. Рефлекс появляется с 35-й недели гестации и исчезает к 6 мес жизни. Патологические признаки: неистоща-емый и стереотипный ответ, не изменяющийся при спонтанной двигательной активности.
•Сосательный рефлекс: кончиками пальцев провести по медиальной части языка, ребенок захватывает пальцы и отмечается перемежающееся сосание. Патологические признаки: слабость рефлекса или его отсутствие, движения неорганизованные, без пауз, пальцы захватываются неплотно.
•Рефлекс Моро: новорожденный лежит на спине, специалист, осматривающий ребенка, приподнимает его спинку в верхней части более чем на 1 см от поверхности стола, новорожденный «открывает» (раскидывает) ручки (с 28 нед), разгибает, разводит (с 32 нед), потом сгибает (с 37 нед), «обнимая» верхними конечностями туловище, и кричит (с 32 нед). Патологические признаки: отсутствие рефлекса, асимметричность, повышенный рефлекс, стереотипный (повторяющийся), необычный.
•Рефлекс ходьбы: новорожденного поддерживают в вертикальном положении под плечи, стопы опираются на поверхность стола, туловище подтягивается и ребенок начинает «ходить». Патологический признак: сохранение рефлекса после 3 мес.
•Подошвенный рефлекс: специалист, осматривающий ребенка, кладет ладонь на стопу, ребенок сгибает пальцы и «схватывает».
8. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Для каждой пары краниальных нервов мы определяем функции и оцениваем их.
I. Обоняние (n. olfactorii): оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за источником запаха).
II. Зрение (n. opticus): острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света. С 26 нед ребенок мигает на свет, с 32 нед закрывает глаза, с 34 нед следит взглядом за красным шариком, с 36 нед реагирует нистагмом на кружение и с 37 нед следит глазами.
Патологические признаки:
•отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом, часто ассоциируется с другими неврологическими признаками генерализованного или мультифокального повреждения мозга;
•маятниковый нистагм, отсутствие реакции на повторяющиеся движения перед глазами дают основание подозревать слепоту;
•патологические изменения на глазном дне.
III. Глазомоторная функция (n. oculomotorius): движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов (глаза двигаются в противоположную сторону при пассивной ротации головы, сохраняя фиксацию).
Необходимо тщательно исследовать положение глаз, спонтанные или вызванные их движения, размер, симметрию, реакцию зрачка. Патологические симптомы со стороны зрачка:
•асимметрия;
•одностороннее увеличение или уменьшение его размера;
•изменение реакции зрачка на свет.
IV. Трохлеарные нервы (n. trochlearis): отвечают за наружные движения глаз, оценка проводится так же, как описано выше.
V. Тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность лица и жевание; при стимулировании корнеального рефлекса - гримаса на стимулированной стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев.
Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это происходит изолированно.
VI. Отведение (n. abducens): внешние движения глаз оцениваются как III и IV.
Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз:
•дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном направлении;
•ограничение движения глаз;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•горизонтальные и вертикальные подергивания;
•нистагм.
VII. Лицевой нерв (n. facialis): движения и выражение лица, вкус (передние две трети языка). Оценивается положение лица в покое (глазная щель,
назолабиальный угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица.
Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия ассоциируются с другими неврологическими симптомами.
VIII. Вестибулокохлеарный нерв (n. vestibulocochlearis): слух и ориентирование в пространстве; оценивается по реакции на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта).
Патологические признаки: недостаточный ответ на окружающие звуки. Факторы риска развития глухоты: наследственность, недоношенность, низкая масса тела при рождении, длительная желтуха, назначение аминогликозидов, фуросемида, наличие врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
IX. Глоточно-гортанный нерв (n. glossopharyngeus): сосание, глотание, звуки, вкус (задняя треть языка); оценка сосательного и глотательного рефлекса (хорошо координированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация сосания, глотания и дыхания появляется с 32-й недели) и рвотный рефлекс, сокращение мягкого нёба вследствие легкого раздражения передней части миндалин.
X. Блуждающий нерв (n. vagus): глотание, звуки (см. п. IX).
Патология сосательного рефлекса: снижение и нарушение координации сосания и глотания; важно оценивать, если это ассоциируется с другими патологическими признаками, особенно с гипотонией.
XI. Добавочный нерв (n. accessorius): движения головы и шеи; оценивается путем наблюдения за спонтанными движениями.
Патологические признаки: врожденная кривошея.
XII. Подъязычный нерв (n. hypoglossus): движения языка; оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.
9. Первичные функции. Под этим понимают функции, требующие интеграции с корой мозга:
•взаимодействие с окружающими и социальные контакты;
•поведение;
•чувства, восприятие как оценка реакции на легкое дотрагивание, боль, свет, звуки.
Выше это уже обсуждалось, но следует подчеркнуть, что в общем адекватном ответе на стимуляцию необходимо учитывать:
•имеется ли латентный период между стимуляцией и ответом;
•снижение интенсивности реакции, если стимуляция повторяется (привыкание);
•возможность модуляции реакции; с другой стороны, неадекватная реакция без латентного периода, привыкания и стереотипа может быть признаком корковых повреждений.
10. Автоматизмы. Отражают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника. Нарушения со стороны этих функций обычно ассоциируются с серьезными неврологическими на-
рушениями и позволяют предположить стволовые и/или спинальные нарушения.
5.4.3. Комплексная оценка развития
Тщательный анализ анамнеза и хорошо написанная история болезни вместе с тщательным осмотром новорожденного являются необходимым, но недостаточным условием для постановки диагноза. Как неврологические нарушения часто сказываются на постнатальной адаптации, так и общее состояние (кар-диореспираторные и метаболические нарушения в особенности) и окружающая среда влияют на неврологический статус, поэтому только повторный осмотр позволяет правильно оценить психомоторное развитие новорожденного. Наблюдение в динамике симптомов и признаков может дать ответ на следующие вопросы.
1.Являются ли патологические признаки стабильными (не меняются день ото дня) или преходящими?
2.Общее состояние остается стабильным или меняется (в течение часов, дней, недель)?
Учитывая это, предлагается рассмотреть три основные клинические ситуации, которые могут помочь в постановке диагноза (Fanaroff, 1997).
1.Новорожденный выглядит нормальным при рождении (активный, громко кричит, у
него хороший мышечный тонус, нормальная двигательная активность и реакция), впоследствии состояние ухудшается: причины перинатальные и постнатальные - внутрижелудочковое кровоизлияние, гипоксически-ишемическая
энцефалопатия, гипогликемия, инфекция, употребление матерью алкоголя и наркотиков, синдром отмены, метаболические или дегенеративные расстройства, ядерная желтуха.
2.Состояние ребенка при рождении тяжелое, в дальнейшем улучшение или ухудшение с
изменением клинической картины: причины перинатальные и постнатальные - перинатальная асфиксия, родовая травма, ишемия или кровоизлияние, метаболические или дегенеративные нарушения.
3.Состояние ребенка при рождении тяжелое и без динамики: это свидетельствует, как правило, о пренатальном повреждении мозга, которое нередко трудно определить до рождения: наследственные заболевания и пороки развития, внутриутробная инфекция (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес-вирусная инфекция и др.), перинатальная гипоксия/ишемия и метаболические или дегенеративные заболевания.
Если ребенок родился здоровым и в первую неделю жизни не отмечалось никаких патологических симптомов и признаков, то некорректно и необоснованно объяснять любое ухудшение со стороны ЦНС перинатальными причинами.
Ранее были описаны неонатальные неврологические симптомы (Sarnat, 1976; Amiel-Tison, 1995; Volpe, 2001), которые можно использовать в качестве ориентиров для диагностики и прогноза.
1. У новорожденного отмечаются возбудимость и/или судороги: беспокойство,
повышенная возбудимость, повышенная двигательная активность, реакция
на стимуляцию и вызывание рефлексов, непрекращающийся крик, плохой сон, нарушение питания, тремор и/или судороги. Наиболее частые причины: гипок-сически-ишемическая энцефалопатия (1-я стадия), бактериальная инфекция, гипогликемия, гипокальциемия, синдром отмены препаратов, которые получала мать.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2.У новорожденного отмечаются признаки угнетения ЦНС: сниженная активность,
плохо просыпается, локальная или общая гипотония, понижение спонтанной двигательной активности, реакция на стимуляцию и рефлексы, слабый крик или отсутствие крика, единичные или повторяющиеся апноэ. Наиболее частые причины: гипоксически-ишемическая энцефалопатия (2-я стадия), инфекция, лекарственная терапия матери или ребенка, ядерная желтуха.
3.У новорожденного отмечаются признаки общей мышечной гипотонии: понижение как активного, так и пассивного тонуса туловища и конечностей. Это общий неспецифический признак ранней стадии поражения ЦНС (пункт 2). Тем не менее общая персистирующая гипотония дает основание подозревать поражение на том или ином уровне.
•Уровень ниже моторных нейронов (кортикоспинальный/бульбарный тракт, базальные ганглии, мозжечок, бульбоспинальный тракт): отсутствие фациальной гипотонии, глубокие сухожильные рефлексы повышены или нормальные, могут сочетаться с судорогами, гемипарезы и задержка развития.
•Уровень ниже мотонейронов (моторные ядра черепных нервов и клетки передних спинальных отростков). Позже вовлекается лицо, сухожильные рефлексы нормальные, поражение на уровне нервных сплетений.
•Периферические нервы: отсутствие гипотонии мышц лица, поражение дистальных отделов конечностей, снижение глубоких сухожильных рефлексов, сочетается с понижением чувствительности.
•Нейромышечное соединение: вовлекаются лицо и конечности, сухожильные рефлексы нормальные, может сочетаться с признаками миастении.
•Мышцы: различные варианты вовлечения лицевых мышц, преобладание проксимальной гипотонии, сухожильные рефлексы снижены. Внутриутробно отмечались понижение двигательной активности, многоводие, маловодие.
4.У новорожденного отмечается гипотония в верхней части туловища: поражение на уровне шеи или верхних конечностей; может сочетаться с пониженной активностью.
5.У новорожденного отмечается гипертонус разгибателей: внутричерепная гипертензия является наиболее частой причиной.
6.У новорожденного отмечается асимметрия мышечного тонуса: на стороне гипотонии примитивные рефлексы снижены, часто наблюдаются судороги и симптомы угнетения ЦНС.
Если определены клинические признаки и симптомы, необходимо установить, в каком возрасте они появились, их взаимосвязь, развитие, и можно определить длительность и тяжесть неврологического повреждения; ситуация, которая наблюдается в 7 дней жизни, является надежной точкой проверки:
•слабая степень поражения: гиперактивность и нарушение тонуса еще присутствуют, но нет судорог, нет угнетения ЦНС;
•средней тяжести: нарушение тонуса, но более чем дважды появление отдельных судорог, признаки угнетения ЦНС;
•тяжелое состояние: повторяющиеся судороги и выраженные признаки угнетения ЦНС.
Оценка прогноза в первую неделю жизни и определение степени поражения мозга являются очень сложными задачами клинициста, который поставлен перед необходимостью сообщать родителям о возможном исходе с неуверенностью.
Первые рекомендации должны быть очень осторожными, и необходимо объяснить, что только повторные осмотры ребенка и оценка клинической ситуации в развитии помогут лучше понять, что будет дальше, что надежная оценка должна быть дана до 8-12 мес скорригированного постнатального возраста (т. е. для недоношенных детей после 40 нед гестации), что влияние среды, которая окружает ребенка, родители и высококвалифицированная медицинская помощь являются важными факторами, влияющими на прогноз.
Таким образом, необходимо принимать во внимание следующее.
1.Изолированные неврологические симптомы, однократно выявляемые, недостаточны для прогноза.
2.Персистирующие нарушения при нескольких осмотрах и/или комбинация патологических признаков намного повышают точность прогноза, свидетельствуют о более тяжелых неврологических нарушениях.
3.Для детей с очень низкой массой тела при рождении персистирующие неврологические нарушения, наблюдающиеся при выписке, после оценки скорригированного возраста должны повышать настороженность в отношении неблагоприятного прогноза.
4.И для доношенных, и для недоношенных детей постнатальный (скорри-гированный)
возраст 3 мес является ключевым этапом для прогностической оценки, так как именно в этом возрасте появляются признаки, которые необходимо оценить:
•увеличивается ли окружность головы;
•снижается ли тонус мышц шеи и верхних конечностей, исчезают ли рефлекс Моро и ладонный рефлекс;
•появляется ли осознанная улыбка.
Недостаточный рост головы (при измерении ее окружности увеличение менее чем на 2 стандартных отклонения, при использовании специальных таблиц) является настораживающим симптомом, особенно в сочетании с закрытием или расхождением швов и нарушениями со стороны мышечного тонуса, сохранением примитивных рефлексов, задержкой в развитии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.При первичном внешнем осмотре новорожденного на что должен прежде всего обратить внимание врач для выявления врожденных пороков развития и родовых травм?
2.Назовите основные параметры осмотра и физикального обследования грудной клетки новорожденного.
3.Каковы основные принципы неврологического осмотра новорожденных?
4.Опишите основные врожденные рефлексы новорожденных.
5.Охарактеризуйте основные патологические неврологические синдромы у новорожденных.
Глава 6. ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) подчеркивается: «Каждая страна в качестве основы своих методических рекомендаций в отношении питания и кормления детей должна использовать рекомендуемые для грудных детей и детей раннего возраста величины потребления пищевых веществ, основанные на научных данных, полученных международным сообществом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
...Рекомендации выводятся на основании потребностей. Потребность определяется как самый низкий непрерывно сохраняющийся уровень потребления пищевого вещества, который будет поддерживать уровень питания отдельного человека. Фактическая потребность в пищевых веществах у каждого человека разная, в то время как рекомендация в отношении того или иного пищевого вещества должна охватывать потребности почти всех людей, входящих в данную категорию населения». В нашей стране руководствуются рекомендациями, изложенными в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2019).
Сфера применения и ограничения в применении рекомендуемых величин потребления пищевых веществ (РВПВ)
1.РВПВ обеспечивают базу для выработки методических рекомендаций в отношении питания и планирования стратегий здорового питания населения.
2.РВПВ могут быть полезны при маркировке продуктов питания (например, на том или ином продукте можно указать, что он содержит такой-то процент рекомендуемой величины потребления витамина С для данной возрастной группы).
3.РВПВ можно использовать для оценки и интерпретации фактического потребления пищи и информации о потреблении продуктов питания, касающихся разных категорий населения.
4.РВПВ можно использовать для оценки достаточности потребления пищевых веществ уязвимыми группами. Большинство оценочных величин выводится из ограниченного числа исследований пищевого баланса. поэтому при интерпретации РВПВ следует проявлять осторожность».
Вышеизложенное имеет, хотя и косвенное, но весьма существенное значение в интерпретации пищевых потребностей новорожденных. «Золотым стандартом питания» новорожденных и детей первых месяцев жизни является грудное вскармливание, и при всей возможной вариабельности пищевых потребностей ребенка и состава грудного молока женщин для всех доношенных детей при обычной диете матери и достаточном количестве молока у нее до 5-6-месячного возраста ребенка какой-либо коррекции не требуется.
Изложенные ниже сведения о пищевых потребностях новорожденного нужны лишь при проведении парентерального питания, искусственном вскармливании, особенно недоношенных детей.
При рождении изменяются тип питания ребенка, его источник и режим. Приспособление
кэтой перемене - важный аспект адаптации к внеутробной жизни. После рождения изменяются и темпы физического развития ребенка - в последнем триместре беременности донашиваемый плод ежедневно прибавляет массу тела - по 10-15 г/кг, и после рождения эти ежесуточные прибавки удваиваются, тогда как активность увеличения длины тела в I квартале жизни у доношенного ребенка примерно в 1,5 раза меньше, чем в последнем триместре внутриутробной жизни. Темпы увеличения длины тела у недоношенных детей в I квартале внеутробной жизни больше, чем у доношенных (в процентах к длине тела при рождении). Конечно, прибавки массы тела (30-40 г/день - у детей с массой тела при рождении более 2 кг, 20-25 г/день - у детей с массой тела при рождении от 1 до 2 кг и 18-20 г/день - у детей с массой тела при рождении менее 1 кг) отмечают после восстановления транзиторной убыли первоначальной массы тела, обычно
к7-8-му дню жизни у доношенных, к 8- 10-му дню - при первоначальной массе тела 1,0- 2,0 кг и лишь после 10-го дня у детей, родившихся с массой тела менее 1 кг.
Величины накопления различных пищевых веществ на разных сроках гестации различаются (табл. 6.1, 6.2). Если темп ежесуточного прироста общего количества белка у
плода в последнем триместре беременности более или менее одинаков - 2 г/кг массы тела (ориентировочно в 6 раз больше, чем прирост азота), то жиров - неравномерен и значительно интенсифицируется с 34-й неделе внутриутробной жизни. Это приводит к тому, что у плода в 28 нед гестации жиры составляют примерно 1% массы тела, а у доношенных детей - 14-16% (табл. 6.3).
Таблица 6.1. Накопление различных веществ плодом на разных сроках гестации, на 1 кг массы тела в день (по М. Кокс, 1985)
Вещество |
Недели гестации |
|
|
|
|
|
|
|
24-я |
26-я |
28-я |
30-я |
32-я |
34-я |
36-я |
Азот, мг |
319 |
324 |
330 |
334 |
341 |
345 |
350 |
Натрий, мг |
28 |
28 |
27 |
27 |
24 |
25 |
24 |
Калий, мг |
30 |
30 |
30 |
30 |
29 |
29 |
30 |
Кальций, мг |
118 |
124 |
129 |
133 |
140 |
145 |
151 |
Фосфор, мг |
70 |
73 |
76 |
78 |
80 |
84 |
86 |
Железо, мг |
1,6 |
1,7 |
1,7 |
1,8 |
1,9 |
1,8 |
2,0 |
Медь, мкг |
58 |
58 |
57 |
58 |
59 |
57 |
57 |
Цинк, мкг |
261 |
264 |
261 |
268 |
267 |
261 |
260 |
Жир, г |
0,5 |
0,6 |
0,9 |
1,3 |
1,7 |
2,4 |
3,2 |
Вода, г |
15,2 |
15,1 |
15,0 |
15,0 |
15,0 |
15,1 |
14,7 |
Таблица 6.2. Потребление энергии и белка, необходимое для достижения нормальной скорости роста во внутриутробном периоде (по E.E. Ziegler, 2011)
Масса |
Нарастани |
Нарастани |
Белок, г/сут |
|
Энергия |
|
Запасаема |
тела в |
е массы |
е |
|
|
расходуемая, ккал |
я энергия |
|
тела, г/сут |
|
неощутимы |
вновь |
расходуема |
прочие |
(рост), |
|
период |
массы |
||||||
|
|
тела, г/кг |
е потери, |
синтезируемы |
я в покое, |
расходы |
ккал/сут |
измерени |
|
г/сут |
й белок, г |
|
, |
|
|
|
|
ккал/сут |
|
||||
я, г |
|
в сутки |
|
|
ккал/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
500-700 |
13 |
21 |
1,0 |
2,5 |
45 |
15 |
29 |
700-900 |
16 |
20 |
1,0 |
2,5 |
45 |
15 |
32 |
900-1200 |
20 |
19 |
1,0 |
2,5 |
50 |
15 |
36 |
1200-1500 |
24 |
18 |
1,0 |
2,4 |
50 |
29 |
38 |
1500-1800 |
26 |
16 |
1,0 |
2,2 |
50 |
20 |
39 |
1800-2200 |
29 |
14 |
1,0 |
2,0 |
50 |
20 |
41 |
Таблица 6.3. Энергетические резервы недоношенных и доношенных детей (Хайрд В.С. и
др., 1972)
ПоказательМаленькие |
Большие |
|
Доношенные |
|||
|
недоношенные |
недоношенные |
новорожденные |
|||
|
граммы |
% массы тела |
граммы |
% массы тела |
граммы |
% массы тела |
Масса тела 1000 |
1 |
2000 |
5 |
3500 |
16 |
|
Жиры |
10 |
8,5 |
100 |
11 |
560 |
11 |
Белки |
85 |
0,5 |
230 |
0,5 |
390 |
1 |
Углеводы |
4,5 |
- |
9 |
- |
34 |
- |
Из изложенного ясно, что пищевые потребности в ряде веществ у доношенного и недоношенного ребенка в пересчете на 1 кг массы тела в нео-натальном периоде могут быть различны. В то же время анатомо-физиоло-гические особенности недоношенного ребенка с очень низкой массой при рождении ограничивают возможности увеличения пищевых нагрузок, в частности, жиров. Наиболее сложно питание больных новорожденных, глубоко недоношенных в первую неделю жизни, ибо, с одной стороны,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/