6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_1_2020
.pdf2-3 нед |
60 |
50 |
50 |
40 |
3-4 нед |
50 |
50 |
40 |
40 |
1-2 мес |
50 |
40 |
40 |
40 |
Большое значение для уменьшения потерь как энергии, так и неощутимых потерь жидкости имеет и влажность окружающего воздуха. Рекомендуемые величины влажности см. в табл. 8.8.
Продукция тепла. Продукция тепла происходит тремя путями:
1)произвольная мышечная активность;
2)непроизвольная тоническая или ритмическая мышечная активность
(высокоинтенсивное, проявляющееся видимым тремором так называемое «мышечное дрожание»);
3) «немышечный» («несократительный») термогенез.
Последний путь - это инициируемое холодом увеличение потребления кислорода и продукции тепла, которое не блокируется кураре - веществом, предотвращающим мышечную активность. Если у взрослых значимым механизмом регуляции тепла является «сократительный термогенез - мышечное дрожание», то у новорожденных наиболее важен третий путь термогенеза.
У новорожденных наибольший процент немышечного тепла образуется при распаде запасов бурого жира. Он получил такое название из-за обильной васкуля-ризации. У новорожденных бурый жир содержится в большем количестве, чем у взрослых, и составляет от 6 до 8% массы тела. У недоношенных его меньше, так как отложение происходит на последних неделях беременности. Например, у детей с ЭНМТ бурый жир составляет 1% массы тела. Запасы этой уникальной ткани обнаруживают в области шеи, между лопаток, в медиастинуме, а также вокруг почек и надпочечников. Поскольку тепло быстро поступает в кровяное русло, от охлаждения защищены наиболее важные органы. Бурый жир отличается как морфологически, так и по метаболизму от более распространенного белого жира. Клетки его богаты митохондриями и многочисленными жировыми вакуолями (по сравнению с единичными вакуолями в белом жире). Их метаболизм стимулируется норадреналином через симпатическую иннервацию, в результате происходит гидролиз триглицеридов на свободные жирные кислоты и глицерол, являющиеся важными источниками энергии в период ново-рожденности.
Потери тепла и предотвращение этих потерь. Гипотермия остается по-прежнему одной из наиболее важных проблем для новорожденных, а предупреждение холодового стресса в группе детей с гестационным возрастом менее 30 нед имеет для них жизненное значение. У недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен - 50-70 ккал/кг в сутки!
Разделяют два этапа потерь тепла организмом в окружающую среду:
1)от внутренних структур (внутреннее, ядерное тепло) до поверхности тела (внутренний градиент);
2)с поверхности тела - в окружающее пространство (внешний градиент).
Может рассматриваться и третья часть теряемого тепла при респираторной поддержке -
это отдача тепла из организма на возможный холодный газовый поток при ВВЛ, ИВЛ и
подачу несогретой кислородно-воздушной смести.
Физиологические контролирующие механизмы ребенка могут менять внутренний градиент тепла за счет изменения микроциркуляции в коже (вазомоторными механизмами). Наши терапевтические мероприятия практически не влияют на внутренний градиент тепла. Это объясняет возникающую порой ситуацию, когда после охлаждения
ребенка удается нормализовать его температуру, измеряемую накожным датчиком, и даже, казалось, стабилизировать его состояние, но через какое-то время состояние ребенка резко ухудшается в связи с сохраняющимися нарушениями по внутреннему градиенту тепла. Наступившая смерть в такой ситуации происходит вследствие «синдрома холодовой травмы», клинически процессы схожи с асфиксией.
По сравнению с взрослыми у новорожденных увеличена отдача внутреннего тепла вследствие сниженного количества подкожного жирового слоя и большей величины соотношения площади поверхности тела и его массы (см. табл. 6.23).
У очень маловесных детей, кроме того, отсутствует «изолирующий жировой слой» в сосудистой стенке, что также облегчает отдачу тепла.
Внешний градиент тепла имеет чисто физическую природу. Потери тепла с поверхности тела в окружающую среду осуществляются четырьмя путями: излучением,
теплопроводностью, конвекцией и испарением. Потери эти комплексные, и вклад каждого компонента зависит от температуры окружающих воздуха и стен, скорости воздушного потока и влажности, от площади открытой поверхности тела.
Излучение. Потери тепла излучением - переход тепла с теплой кожи ребенка путем инфракрасного электромагнитного излучения к более холодным окружающим стенкам. Велики такие потери тепла на прохладную наружную поверхность стенок инкубатора, помещенного у окна или на сквозняке.
Для предотвращения этих потерь используют инкубаторы с двойными стенками и «ступенчатым» алгоритмом сервоконтроля температуры. Внутренняя стенка разогревается благодаря теплому воздуху, постоянно циркулирующему между стенками инкубатора. Таким образом, она становится «активной», что позволяет осуществлять дополнительный обогрев ребенка путем радиации (излучения) тепла с внутренней стенки. Потери тепла излучением в большей степени зависят от температуры окружающих поверхностей, чем от температуры воздуха. Об этом необходимо помнить, когда инкубатор попадает в холодное окружение, например, при транспортировке стенки инкубатора быстро охлаждаются. При уходе за новорожденным эту проблему легко решить: по возможности запеленать ребенка и укрыть инкубатор предназначенным для этого чехлом.
Использование дополнительного пластикового полуцилиндра над ребенком в инкубаторе предполагает уменьшение потерь излучением в одностенном инкубаторе. Рекомендуется под пластиковое покрытие направить дополнительный обогрев с помощью воздуха и увлажнителя, который применяется для обогрева дыхательной смеси при ИВЛ. Пластиковое покрытие важно при транспортировке. Кроме того, если недоношенный накрыт небольшим пластиковым полуцилиндром, также снижаются неощутимые потери жидкости (приблизительно на 30%) (рис. 8.3).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8.3. Дополнительный пластиковый полуцилиндр
Конвекция - это передача тепла окружающему воздуху, поэтому такие потери зависят от скорости воздушного потока и площади открытой кожи ребенка. Потери тепла конвекцией происходят и через дыхательные пути, поэтому так важен обогрев газовой смеси, которую он вдыхает.
В родильном зале недоношенный новорожденный может потерять большое количество тепла до того, как его поместят на обогреваемый столик. Потери тепла конвекцией пропорциональны разнице температур между кожей ребенка и воздухом. В перинатальном центре желательно иметь специальную родильную палату для приема детей с ОНМТ и ЭНМТ, в которой можно быстро повысить температуру воздуха до 28-30 °C. Последующее перемещение ребенка с обогреваемого столика в кувез увеличит экспозицию его с прохладным воздухом, приводя к потере тепла, а потому принято детей с ЭНМТ помещать в полиэтиленовый мешок сразу после рождения, еще до помещения его в кувез (см. главу 7). Полиэтиленовые пластиковые пакеты используются с конца 1990-х годов для поддержания температуры при реанимации в родильном зале и последующей транспортировке в ОРИТ. Показано, что при этом имеет место значительное повышение ректальной температуры при поступлении в ОРИТ и увеличение выживаемости детей менее 28 нед.
Перенос недоношенного ребенка на руках, даже запеленатого в одеяло, из родильной палаты на пост интенсивной терапии вновь подвергает его риску потерь тепла, и поэтому никогда не должен допускаться. В родильном отделении необходимо иметь для этого транспортный кувез.
Обогрев ребенка в современных инкубаторах осуществляется конвекционным методом. Потери тепла испарением будут минимальны при поддержании в них влажности в пределах 60-80%. Применяют так же, как уже говорилось выше, дополнительное пластиковое покрытие над ребенком, используют шапочки, придают ребенку флексорную позу, практикуют специальные укладки. Для этого необходимо
использовать свернутые «в рулет» пеленки, одеяльца, чтобы окружить ребенка с боков, со спины, со стороны головы и стоп («гнездышко в кувезе»).
Чтобы избежать перепадов температуры при манипуляциях, существуют современные инкубаторы-трансформеры. Они обеспечивают максимальную температурную защиту недоношенному ребенку как во время покоя, так и во время проведения персоналом манипуляций.
Теплопроводность - это передача тепла от одного предмета к другому при непосредственном их контакте. Ребенок может отдавать тепло от внутренних органов на поверхность кожи и от кожи на ту охлажденную поверхность, с которой он контактирует. Для недоношенного менее 30 нед гестации существует много «подходящих ситуаций», когда он теряет тепло именно по этому механизму: сразу после рождения его могут поместить на поверхность, которая не была предварительно обогрета. Чтобы предотвратить потери тепла теплопроводностью, весы или реанимационный столик должны быть покрыты предварительно обогретым бельем перед тем, как поместить на них ребенка. Потери тепла могут продолжаться и после того, как ребенок помещен в предварительно прогретый инкубатор. Это произойдет, например, если его помещают на прохладную рентгеновскую кассету или меняют пеленки, предварительно их не обогревая.
Теплая поверхность предотвращает потери тепла, но она неэффективна как источник тепла. Если по какой-то причине обогрев при помощи теплопроводности применяется, он должен использоваться у недоношенных детей с величайшей осторожностью, так как термический ожог их тонкой, чувствительной кожи возможен при относительно низких температурах источника обогрева.
Испарение. Пассивное чрескожное испарение воды с кожи ребенка (неощутимые потери жидкости) приводит к трате 0,58 ккал/мл скрытого тепла. На рис. 8.4 отражено, как увеличиваются потери испарением с уменьшением гестационного возраста. Недоношенные с ЭНМТ, которые менее всего толе-рантны к холодовому стрессу, могут терять испарением более 4 ккал/кг в час (потери воды около 7 мл/кг в час). Наиболее интенсивны потери испарением в 1-й день жизни. У детей, родившихся на 25-27-й неделе гестации, в течение 1-й недели жизни потери испарением выше, чем потери излучением
(Ham-marlund et al., 1986).
В соответствии с требованиями Методического письма МЗ РФ от 13 июля 2011
г. «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения
современных перинатальных технологий» родильные залы в любом родовспомогательном учреждении должны иметь температуру воздуха не менее 25 °С. Детей, рожденных ранее 30-й недели беременности, рекомендуется после перевязки пуповины помещать в полиэтиленовый пакет без предварительного обсуши вания.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8.4. Зависимость потерь тепла испарением на 3-й день жизни от массы тела ребенка при рождении (Оккен А., 1976)
Повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени значительно повысить уровень метаболизма и неощутимые потери жидкости (приблизительно на 70%), что ведет к нарушениям терморегуляции. Потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30% больше, чем в инкубаторе. Использование шапочек позволяет уменьшить потери тепла испарением у очень маловесных детей (рис. 8.5), у которых площадь поверхности головы составляет 1/3 общей площади тела.
Таким образом, недоношенный новорожденный не должен оставаться без тепловой защиты на момент его извлечения из инкубатора для манипуляций или осмотра, ибо при этом происходят потери тепла всеми четырьмя путями, и ребенок значительно теряет свой энергетический потенциал.
Влияние окружающей ребенка температуры на продукцию тепла (по поглощению кислорода) в его организме представлено на рис. 8.6.
Как указано на рисунке, в пределах термонейтральной зоны поглощение кислорода для продукции тепла минимально, и соответственно минимальны затраты энергии организмом для поддержания температурного гомеостаза - 10 ккал/кг. При снижении окружающей температуры потребление кислорода повышается (пунктирная линия), так же как и потребление энергии, но клинически это незаметно, так как ребенок продолжает поддерживать температуру тела на нормальных величинах (см. линию температуры),
однако при этом происходит энергетическое истощение организма, он затрачивает теперь
Рис. 8.5. Уменьшение поглощения кислорода новорожденным с массой тела 1200 г при надевании на голову шапочки (Клаус М. и др., 1993)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8.6. Влияние температуры окружающего воздуха на потребление кислорода и температуру тела ребенка (Merenstane G., Blackmon L., 1971; Baumgart S. et al., 2012;
Agren J., 2015)
на продукцию тепла значительный энергетический потенциал (до 70 ккал/кг), который при создании правильной (термонейтральной) температуры окружающего воздуха был бы им использован на рост и развитие.
Предел понижения окружающей температуры, до которого ребенок еще способен поддерживать температуру тела за счет значительного повышения энергетических затрат,
- это контролируемый предел колебаний температуры. Он у новорожденных более ограничен, чем у взрослых, вследствие меньшего изолирующего слоя. При продолжающемся охлаждении температура тела снижается до такого критического уровня, который сопровождается холодовым параличом терморе-гулирующего центра, контроль продукции тепла становится невозможным, и поглощение кислорода также падает! При таких условиях возможна смерть недоношенного ребенка от переохлаждения («неонатальная холодовая травма»). Аналогичные процессы могут происходить и при перегревании ребенка.
Таким образом, терморегулирующая система младенца, хотя и ограниченно, но может увеличить продукцию тепла, изменить степень кровотока в коже, частоту дыхания так, чтобы температура тела оставалась постоянной при определенных пределах колебаний
температуры окружающего воздуха. Однако это приводит к значительным энергетическим затратам, сопровождающимся большим потреблением кислорода, что затрудняет и/или даже делает его выздоровление невозможным.
Цена потерь тепла:
•гипоксемия;
•развитие метаболического ацидоза;
•развитие гипогликемии;
•персистирующая легочная гипертензия;
•внутрижелудочковые кровоизлияния;
•нарастание уровня непрямого билирубина;
•усиление процессов липолиза;
•если охлаждение продолжается, это может привести к «замыканию порочного круга» развития тяжелой гипоксии (схема 8.2), и даже к смерти от переохлаждения.
Схема 8.2. Патогенез гипоксии при избыточных потерях тепла недоношенным ребенком
Вскармливание и температура. Поскольку существует взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, процессы терморегуляции тесно связаны с введением жидкости и питательных веществ. Это особенно важно учитывать при выхаживании недоношенных детей, так как дополнительное введение им калорий ограничено вследствие различных причин. Если такие дети находятся в условиях термонейтральной зоны, то введенные им калории могут более эффективно утилизироваться.
При неощутимых потерях воды с поверхности кожи новорожденного, которые зависят от массы тела ребенка, тратится 25% продукции тепла. К примеру: недоношенный ребенок с массой тела 1800 г теряет с неощутимыми потерями жидкости 0,8 мл/см2 в час, а ребенок с массой тела 800 г, помещенный в такие же условия внешней среды, будет терять в 3 раза больше - 2,8 мл/см2 в час.
Методы обогрева недоношенного ребенка. В табл. 8.9 представлены преимущества и недостатки различных методов обогрева.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 8.9. Методы обогрева детей с очень низкой массой при рождении
Метод обогрева |
Преимущества |
Недостатки |
|
Обогрев |
Легкий доступ к ребенку; |
Большие неощутимые |
|
лучистым |
эффективный, мощный; возможна |
потери жидкости; |
|
быстрая смена интенсивности |
сквозняк, потоки воздуха |
||
|
|||
теплом |
обогрева |
в палате могут охладить |
|
|
|
ребенка; удаление, |
|
|
|
отпадение термодатчика |
|
|
|
могут привести к потере |
|
|
|
тепла или перегреву |
|
Экранирование |
Возможность наблюдать ребенка; |
Уменьшенный (по |
|
|
сохраняется доступ и видимость |
сравнению с обогревом |
|
|
|
излучением) доступ к |
|
|
|
ребенку; менее |
|
|
|
эффективен, чем другие |
|
|
|
методы |
|
Конвекция: |
Сохраняется постоянство |
Увлажнители могут быть |
|
• инкубатор с |
температуры кожи; легкий, |
местом размножения |
|
безопасный; обеспечивается |
бактерий; не |
||
воздушным |
|||
увлажнение; сохраняется |
регулируется температура |
||
контролем |
|||
термонейтральное окружение при |
в зависимости от |
||
|
|||
• инкубатор с |
более низкой температуре вне |
потребностей ребенка; |
|
накожным контролем |
инкубатора Сохраняется заданная |
температура воздуха |
|
(кожным датчиком) |
температура кожи; обеспечено |
колеблется при уходе за |
|
|
увлажнение; легкий доступ к |
ребенком |
|
|
ребенку |
Смещение (отпадение) |
|
|
|
||
|
|
датчика может нарушить |
|
|
|
тепловую защиту; при |
|
|
|
уходе - колебания |
|
|
|
температуры воздуха; |
|
|
|
увлажнители могут быть |
|
|
|
местом размножения |
|
|
|
бактерий |
|
Обогрев палаты |
Легко сохраняется |
Может быть |
|
|
|
некомфортная |
|
|
|
температура для |
|
|
|
персонала и родителей |
|
Теплопроводность: |
Быстрый; используется при |
Возможен ожог; может |
|
обогреваемый |
транспортировке |
использоваться только в |
|
|
комбинации с другими |
||
матрасик |
|
||
|
методами |
||
|
|
||
Предварительно |
Легкодоступный |
Оборудование для |
|
обогретое белье |
|
обогрева может быть |
|
|
|
громоздким; длительный |
|
|
|
(затраты времени) |
Обогреватели лучистым теплом. При использовании обогревателей лучистым теплом доступ к ребенку осуществляется без изменения окружающей температуры, но при этом высоки потери тепла конвекцией и излучением, а также клинически значимы неощутимые потери жидкости. В связи с этим в сочетании с источниками лучистого тепла должны использоваться другие методы, предотвращающие потери тепла.
Потери испарением (самый большой недостаток обогрева лучистым теплом) могут быть предотвращены при помощи прозрачного пластикового покрытия. При использовании пластикового покрытия потери испарением резко снижаются, как и потребление кислорода, но затруднено постоянное наблюдение за ребенком. Существуют дополнительные методы обогрева, такие как химические гелевые пакеты или/и предотвращающие потери испарением окклюзивные методы покрытия кожи, особенно важные при проведении манипуляций: «поли-уретановая кожа» (США, Великобритания); петролейные мази (Германия).
При обогреве лучистым теплом потребность в кислороде у очень маловесных детей на 5- 10% выше, чем у тех, которые находятся в инкубаторе, даже когда кожная температура поддерживается постоянно на уровне 36 °C. Механизм повышения потребления кислорода под лучистым обогревом не ясен. Это должно учитываться при выборе источника тепла для каждого ребенка индивидуально. Поскольку у детей с ОНМТ и ЭНМТ всегда есть риск снижения усвоения кислорода, их лучше выхаживать в инкубаторах с обогревом конвекцией.
Инкубаторы . При использовании инкубаторов потери испарением минимальны при поддержании влажности в пределах 80% (в первую неделю жизни) - 60%. При более низкой влажности высок риск неощутимых потерь жидкости у детей с ЭНМТ. При низкой влажности требуется более высокая температура окружающей среды, чтобы сохранить кожную температуру 36-37 °C.
Увлажнение также играет крайне важную роль в термоконтроле детей с низкой массой тела, особенно тех, которым проводится вентиляционная поддержка. Важность увлажнения воздушной смеси при механической вентиляции широко известна и доказана давно (Sousulski et al., 1983). Вентиляция сухими газами, повреждая эпителий воздухоносных путей у недоношенных детей, может привести к вторичной гипотермии в связи с их значительно большим соотношением между поверхностью дыхательных путей и массой тела и их относительно большим минутным объемом дыхания (Fassassi et al.,
2007).
Если коснуться истории - самые первые кувезы были с обогревом лампами накаливания (лучистым теплом). В первых моделях с конвекционным обогревом воздух подавался феном в одном конце и засасывался в другом. В таких кувезах отмечались существенные колебания температуры воздуха внутри (в пределах 2 °C каждые 20 мин). Описано увеличение частоты апноэ при таких изменениях окружающей температуры.
Многообещающее новое развитие инкубаторов в настоящее время - это гибридный дизайн, объединяющий два метода обогрева - конвекцию и лучистое тепло в одном девайсе. Пока не доказано влияние на выживаемость,
качество жизни и т. д. этого нового оборудования (incuwarmer), но в эксперименте и литературе оно широко обсуждается и оценивается.
Существуют инкубаторы-трансформеры, которые позволяют минимизировать потери тепла при манипуляциях, а также контролируют уровни света и звука, влияющие на здоровье и развитие ребенка. Дополнительно введен сер-воконтроль влажности (при трансформировании в закрытый инкубатор). Доказано, что стабильная влажность 70-80% оптимальна для исключения избыточных неощутимых потерь жидкости и электролитных нарушений у детей с ЭНМТ в первую неделю жизни. Авторы продемонстрировали возможность снижения объема вводимой жидкости, более стабильного электролитного баланса и лучшую скорость роста детей в таких инкубаторах (Kim et al., 2010).
Во второй половине ХХ в. год за годом увеличивалось количество необходимых манипуляций для новорожденных. В 1963 г. Р. Ашер описал улучшение выживаемости и исходов у недоношенных, которым с первых часов жизни вводились растворы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/