Конечно, добавление калия к инфузионной терапии зависит от диуреза, т. е. его дают, когда закончится физиологическая олигурия. Некоторые авторы рекомендуют начинать добавление натрия, когда диурез
достигнет 1-2 мл/кг в час в течение 6-8 ч и уровень натрия в сыворотке крови будет менее 140 ммоль/л, а растворы калия - когда концентрация калия в сыворотке крови станет менее 5,0 ммоль/л. При установившемся диурезе (более 2 мл/кг в час) суточные потребности в натрии за сутки - 3-4 ммоль/кг. Все вышеуказанные величины потребностей приведены для внутривенной инфу-зионной терапии. При оральной терапии, назогастральном питании потребности в основных электролитах следующие: натрий - 8 ммоль/кг в сутки, калий - 7 ммоль/кг в сутки, кальций - 2-3 ммоль/кг в сутки.
При инфузионной терапии в первую неделю жизни важно контролировать основные параметры биохимического состава плазмы крови: уровень глюкозы - каждые 12-24 ч, концентрации калия, натрия, хлора, кальция, мочевины, КОС - ежедневно. Кроме того, целесообразно контролировать относительную плотность мочи (нормальные колебания 1,003-1,015) и диурез (нормальные колебания 2-5 мл/кг в час, начиная с 6-7-го дня жизни - 50-100 мл/кг в сутки), а также осмолярность плазмы крови (нормальные колебания 260280 миллиосмоль/л). Нежелательно при инфузионной терапии без специальных показаний использовать гиперосмолярные растворы (табл. 9.10), ибо это увеличивает риск ядерной желтухи при гипербилирубинемиях, язвенно-некротического энтероколита, внутричерепных кровоизлияний.
Таблица 9.10. Осмолярность различных отечественных лекарственных препаратов (миллиосмоль/л; Дюков Э.В.)
Препарат
Осмолярность
Изотонический раствор натрия хлорида
283,0±0,5
5% раствор Глюкозы♠
300,0±11,6
10%
раствор Глюкозы♠
618,2±1,0
20%
раствор Глюкозы♠
1282,0±3,8
40%
раствор Глюкозы♠
3242,2±23,6
Гемодез
264,9±9,8
Полиглюкин
252,5±12,1
Реополиглюкин
317,8±4,1
5% раствор аминокапроновой кислоты
649,0±7,8
4% раствор натрия гидрокарбоната
764,4±6,3
15%
раствор маннитола
941,0±2,3
Лазис
302,2±0,6
2,5% раствор аминазина
274,0±2,0
Но-шпа♠
1526,5±20,5
1,5% раствор этимизола
49,1±4,8
Церукал♠
189,3±3,8
Реланиум♠ (в разведении 1:2)
2937,3±41,2; 1210,7±5,0
20%
раствор натрия оксибутирата
3269,0±128,9
Окончание табл. 9.10
Препарат
Осмолярность
ГОМК (в разведении 1:2)
1675,0±80,6
50%
раствор Анальгина♠
3375,7±35,1
0,06% раствор Коргликона♠
0
10%
раствор Димедрола♠
0
10%
раствор альбумина
147,8±10,8
4% раствор калия хлорида
3159±41,4
4%
раствор калия хлорида в разведении 1:2
1521,0±22,1
0,25% раствор Новокаина♠
8,4±0,5
0,5% раствор Новокаина♠
24,6±0,4
Панангин♠
741,6±0,8
25%
раствор магния сульфата
1051,6±1,6
10%
раствор кальция хлорида
1280,4±1,7
10%
раствор кальция глюконата
293,4±1,4
Бензилпенициллина натриевая соль 200 000 ЕД/мл
928,8±13,0
Раствор ампициллина 100 г/мл
869,3±2,7
2,4% раствор Эуфиллина♠
133,2±1,6
Раствор кокарбоксилазы
440,0±5,8
20%
раствор пирацетама
1510±1,8
20%
раствор пирацетама в разведении 1:2
678,3±21,6
1%
раствор Викасола♠
129,3±0,6
5%
раствор аскорбиновой кислоты
453,3±33,9
6%
раствор витамина B1
221,8±12,7
1%
раствор витамина B2
52,8±0,9
5%
раствор витамина B6
362,0±10,2
Витамин B12 - 200 мкг/мл
237,4±6,0
Свежезамороженная плазма
264,8±2,5
Концентрированная свежезамороженная плазма
331,3±1,2
9.16. ДЕГИДРАТАЦИЯ (ОБЕЗВОЖИВАНИЕ)
Этиология. Основные причины дегидратации - недостаточное поступление жидкости или ее патологические потери. Помимо перечисленных в табл. 9.7 причин потерь воды, существуют еще и такие, как рвота, пилоростеноз и другие варианты желудочнокишечной непроходимости, менингит, инфекции желудочно-кишечного тракта, врожденная гиперплазия коры надпочечников с соль-теряющим синдромом, диареи (инфекции, синдромы мальабсорбции), а также другие факторы, приводящие к обезвоживанию (назогастральные дренажи,
потери «в третьем пространстве» при перитонитах, сепсисе, полиурии при ка-нальцевом ацидозе).
Патогенез. Типичен дефицит ОЦК - гиповолемия, сгущение крови, централизация кровотока, снижение диуреза с повышением относительной плотности мочи, тахикардия, гипотензия, метаболический ацидоз, гипокалиемия, а при выраженных степенях - повышение уровня мочевины в крови и отношения азота мочевины к креатинину (норма 25-35:1). У новорожденных дегидратация преимущественно изотоническая или вододефицитная. Соледефицитная дегидратация бывает лишь при сольтеряющей форме адрено-генитального синд рома и при обильных рвотах, например при пилоростенозе. Усугубляющаяся дегидратация может привести к шоку.
Клиническая картина. Выделяют три степени дегидратации - легкую, сред-нетяжелую и тяжелую (табл. 9.11). В зависимости от условий внутриутробного развития и течения постнатального периода, срока гестации новорожденные по-разному переносят дегидратацию, и поэтому приведенные в таблице Таблица 9.11. Степени дегидратации у новорожденных
Симптом, признак
Степень дегидратации
I
II
III
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выраженность потери
3-5%
5-9%
Более 10% Более 15%
массы за сутки, всего
8-10%
Более 10%
за 2-4 дня
Внешний вид
Ребенок
Раздраженный
Адинамия, угнетение,
возбужден,
крик, вялость
летаргия
беспокоен
Сосание
Жадность,
Может быть
Всегда снижено
активное
снижено или
сосание
активное
Глаза
Несколько
Запавшие
Резко западают, склеры
блестят
тусклые
Большой родничок
Выполнен
Умеренно западает
Западает
Тургор тканей
Умеренно
Кожная складка
Резко снижен, кожа
снижен
расправляется
сухая, складка
расправляется через 2 с и
медленно
позже
Цвет кожи
Без изменений
Бледная, серая,
Серая, мраморная, могут
акроцианоз
быть геморрагии,
желтуха
Слизистые оболочки
Без изменений
Яркие, суховатые
Сухие, запекшиеся
Тахикардия
Отсутствует
Умеренная
Выраженная, быстрый
пульс слабого
наполнения
Тоны сердца
Обычные
Приглушены
Глухие
Дыхание
Обычное
Тахипноэ
Глубокое, аритмичное,
одышка
Диурез
Нормальный
Снижен, олигурия
Олигурия, анурия
клинические данные достаточно условны и требуют лабораторного подтверждения. Кроме того, различают и варианты (типы) дегидратации - изотонический (эуволемический, изонатриемический), соледефицитный (гипонатриемиче-ский, обычно гиповолемический) и вододефицитный (гиповолемический, гипернатриемический). Клиническую картину см. в учебнике «Детские болезни» (2017, т. 1, с. 658-659).
Лечение начинается с попытки повлиять на причину, вызвавшую дегидратацию, но одновременно надо приступать и к коррекции дефицита ОЦК, нарушений электролитного обмена, КОС.
Общее количество жидкости, необходимой для регидратации, рассчитывают по формуле:
V = N + D + C,
где V - общий объем жидкости; N - физиологическая потребность в жидкости; D - дефицит жидкости, рассчитанный по дефициту массы; C - продолжающиеся потери при лихорадке (10 мл/кг в сутки на 1 °C повышения температуры выше 37 °C), рвоте и диарее (обычно 20 мл/кг в сутки при выраженной диарее). Рассчитанное количество распределяют на сутки при равномерном введении при помощи инфузионного насоса или капельном введении 1/4 суточной дозы через каждые 6 ч.
Если дегидратация связана с диареей и последняя нетяжелая (I степени), то можно ограничиться оральной регидратацией. Состав растворов представлен в табл. 9.12.
Таблица 9.12. Растворы для оральной регидратации
Ингредиенты
Глюкосолан♠, Оралит♠,
Регидрон♠,
Раствор Г.В.
раствор ВОЗ
Цитраглюкосолан♠
Яцык♠
Натрия хлорид, г
3,5
3,5
0,6
Натрия бикарбонат, г 2,5
-
2,1
Натрия цитрат, г
-
2,9
-
Калия хлорид, г
1,5
2,5
1,9
Глюкоза♠, г
20,0
10,0
32,7
Вода питьевая, л
1
1
1
Осмолярность,
331
260
285
мосм/л
Концентрации,
80,0
93,3
35,0
ммоль/л: натрия
калия
20,0
33,5
25,0
хлора
65,0
93,5
35,0
бикарбоната
35,0
-
25,0
цитрата
-
11,7
-
Г.В. Яцык и соавт. (1986), применяя Оралит♠ для регидратации новорожденных с диареей, пришли к заключению, что у части детей этот раствор, предложенный Комитетом экспертов ВОЗ, способствует снижению щелочного резерва крови, развитию гипернатриемических судорог, усилению диарейного синдрома. Авторы сочли, что это обусловлено, вероятно, гиперосмолярностью раствора и большим количеством натрия в нем. В связи с этим они и предложили для новорожденных модификацию раствора для оральной регидратации новорожденных (см. табл. 9.12). Доношенным детям они давали раствор в следующем количестве: 1-е сутки - 40-50 мл/кг; на 2-е сутки - 50-70 мл/кг; на 3- и сутки - 40-50 мл/кг; недоношенным - соответственно 60-80, 50-60, 40-50 мл/кг в сутки. Важно подчеркнуть, что при диарее в настоящее время от кормления грудью или смесями не отказываются, но пропускают одно кормление и далее дают сниженный объем кормления.
При внутривенной инфузионной терапии самое тщательное внимание надо уделить анализу солевых нагрузок (калия, натрия, кальция, магния) в связи с уровнями этих электролитов у больного новорожденного, необходимостью коррекции КОС, поддерживания гемодинамики.
Говоря о коррекции нарушений электролитного состава организма, следует помнить о концентрации электролитов в разных средах (табл. 9.13) и соответственно о коррекции при их потерях. Как известно, дегидратация может быть во-додефицитной - гипертонической (основной критерий уровень натрия в сыворотке - плазме крови 153 ммоль/л и более), изотонической (нормальный уровень натрия в сыворотке крови) и соледефицитной - гипотонической (уровень натрия в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л). E. Bell и W. Oh (Avery's Neonatology, 2005) подсчитали, что при острой потере массы тела, равной 10%, дефицит натрия в организме составляет при гипертонической дегидратации 6 ммоль/кг, изотонической - 14 ммоль/кг и гипотонической 22 ммоль/кг, и рекомендовали при изотонической дегидратации 3-килограммовому ребенку в первые сутки внутривенной регидратации 600 мл раствора Глюкозы♠ (ребенку с ОНМТ 5%, большим детям 10% раствора) с 27 ммоль натрия (половину дефицита натрия возмещают калием) и 13 ммоль калия, т. е. при скорости инфузии 25 мл/ч раствор должен содержать 45 ммоль/л натрия хлорида и 20 ммоль/л калия хлорида.
Таблица 9.13. Концентрация электролитов в различных жидкостях организма (цит. по
Avery's Neonatology, 2018)
Источник жидкости
Натрий, ммоль/л
Калий, ммоль/л
Хлориды, ммоль/л
Желудочное содержимое
20-80
5-20
100-150
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Содержимое тонкой кишки
100-140
5-15
90-120
Желчь
120-140
5-15
90-120
Содержимое илеостомы
45-135
3-15
20-120
Жидкий стул при диарее
10-90
10-80
10-110
Цереброспинальная жидкость
130-150
2-5
110-130
9.17. ОТЕКИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Отек - избыточное накопление жидкости в тканях организма. В данном разделе рассмотрены лишь отеки, связанные с накоплением экстрацеллюляр-ной жидкости во внесосудистом (интерстициальном) пространстве с увеличением количества натрия в ней. У новорожденных внеклеточная жидкость кожи и подкожной клетчатки составляет 16% общего количества воды организма, тогда как у взрослых - лишь 8%. Внеклеточное пространство объединяет интерстициальную и внутрисосудистую жидкость в соотношении примерно 3:1.
Отеки разделяют на ограниченные (локальные) и распространенные (генерализованные). Жидкость при генерализованных отеках может накапливаться не только в подкожной клетчатке, но и в мышцах, крупных полостях тела (плевральной, брюшной, перикардиальной). В подобных случаях говорят о развитии водянки (анасарка).
Этиология локальных и генерализованных отеков нередко, но далеко не всегда, различна, а потому деление этиологических факторов на две группы достаточно условно.
Локальные отеки:
а) венозный застой из-за сдавления предлежащей части - родовая опухоль головы, ягодиц и др.;
б) нарушения лимфооттока и венозный застой при отсутствии перемены положения, над местами перелома костей, скоплениями внелегочного воздуха, гематомами, опухолями и др.;
в) травмы, как механические, так и термические, химические (ожоги, контактные дерматиты и др.);
г) инфекции - отек на месте инфекции кожи, подкожной клетчатки; над местом инфекции в глубоких тканях (например, отечность лица в проекциях над пазухами, отечность передней стенки живота при перитонитах и др.);
д) застойный отек при тромбофлебитах, гемангиомах;
е) охлаждение с последующим плотным отеком - склеремой (в настоящее время склерему считают, как правило, проявлением инфекции - мико-плазменной, синегнойной и др., сепсиса);
ж) лимфатический отек при пороках развития лимфатических сосудов, тыла стоп - при синдроме Тернера (45, Х0);
з) отек голени наследственный;
и) системные нарушения (сердечная недостаточность, гипокальциемия, сепсис, аллергия и др.).
Генерализованный отечный синдром новорожденных делят на врожденный и приобретенный.
•острая почечная недостаточность при пороках развития почек или тромбозах почечных сосудов;
•тромбозы магистральных сосудов.
Клиническая картина. Локальные отеки выявляют при осмотре - необычное выступание какого-либо участка тела, его припухлость. Кожа над этим участком может быть как неизмененной, так и гиперемированной, синюшной, бледной, блестящей, с петехиальными и другими геморрагиями.
Генерализованные отеки чаще выявляют в области век, периорбитальной области, нижележащих участков конечностей, крестце. Может быть замечена пастозность передней стенки живота, увеличение печени, одышка, тахикардия. Клиническая картина зависит от этиологии отека. Например, при гипотиреозе муцинозный отек может сочетаться с сухостью кожи, запорами, брадикардией и др. При отеках, обусловленных передозировкой инфузион-ной терапии, четко выявляют избыточную прибавку массы тела, отечность поясницы и нижних конечностей, признаки сердечной недостаточности. Диагностика. При рождении ребенка с врожденной водянкой необходим следующий план обследования:
1)анализ крови клинический (с подсчетом количества тромбоцитов и рети-кулоцитов, оценкой морфологии эритроцитов);
2)определение показателя гематокрита;
3)определение групповой и резус-принадлежности крови матери и ребенка, проба Кумбса (прямая с эритроцитами ребенка и непрямая с сывороткой матери);
4)определение уровня фетального гемоглобина в крови матери;
5)определение уровня общего белка и мочевины в сыворотке крови ребенка;
6)электрокардиография и эхокардиография ребенка;
7)УЗИ брюшной полости, сердца, головы;
8)рентгенологическое исследование грудной клетки и живота.
Если диагноз после этих исследований не установлен, углубляют исследования на инфекции - сифилис, цитомегалию, парвовирусную В19 инфекцию, консультируют ребенка с генетиком и оценивают кариотип.
При приобретенных генерализованных или локальных отеках неясного ге-неза оценивают клинический анализ крови (количество тромбоцитов и рети-кулоцитов, морфология эритроцитов, показатель гематокрита, уровень общего белка в сыворотке крови, натрия, хлоридов, калия, кальция, плазменный гемоглобин, КОС), артериальное кровяное давление. Также необходимо сделать анализ мочи, посев крови, определить уровень мочевины, выяснить, имеются ли признаки ДВС-синдрома, оценить ЭКГ, эхокардиограмму, рентгенограммы легких и брюшной полости.
Лечение. Проводят целенаправленную терапию в зависимости от причины: ограничение объема внутривенных вливаний жидкости и натрия, коррекция
полицитемии и гипервязкости, электролитных расстройств, гипопротеине-мии, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, инфекции и др.
Диуретики - одно из наиболее частых назначений детям с отеками, но они должны быть ограничены или даже исключены при низком онкотическом давлении плазмы (гипопротеинемия), гиповолемии, низком артериальном кровяном давлении. Фуросемид (Лазикс♠) - наиболее часто используемый диуретик. Является производным антрониловой кислоты, т. е. сульфаниламидным дериватом, за счет повышения активности синтеза простагландинов дающим два эффекта - мочегонный и сосудорасширяющий (в основном расширение вен). Фуросемид широко назначают при «перегрузочных отеках», острой сердечной недостаточности (ибо он снижает преднагрузку на сердце), отеке мозга (расширяет вены мозга и несколько уменьшает продукцию спинномозговой жидкости), функциональной почечной недостаточности,
накоплении жидкости в легких (при синдроме дыхательных расстройств, бронхолегочной дисплазии, постасфикси-ческой пневмопатии, синдроме открытого артериального протока, синдроме транзиторного тахипноэ и др.). Он тормозит активную реабсорбцию хлоридов (и вместе с ними пассивную реабсорбцию натрия) в толстом отделе восходящего канала петли Генле. В первые двое суток жизни в ответ на введение фуросемида диурез недостаточен, особенно у детей, родившихся в асфиксии, а потому его в это время и не назначают. Однако если ребенок испытывал длительно хроническую внутриутробную гипоксию, то даже в первые сутки жизни может развиться четкий диуретический ответ на введение фуросемида.
У взрослых после внутривенного введения фуросемида диуретическая реакция развивается уже через 5 мин с максимальным эффектом через 30 мин. У недоношенных детей при таких же условиях ответ начинается через 10-20 мин; максимальный эффект наблюдается через 1-2 ч, но и длится диуретический эффект 5-6 ч, а не 2 ч, как у взрослых. Под влиянием фуросемида выведение ионов Na и K возрастает в 3,8-8 раз в течение 3 ч (по данным некоторых авторов, даже в 10-35 раз). Период полувыведения фуросемида из крови взрослых 0,5- 1,2 ч, а у новорожденных 5-9 ч, но может удлиняться при почечной недостаточности до 19 ч и более. У детей с очень низкой массой при рождении период полувыведения фуросемида из крови может быть 24-48 ч. Исходя из этого, доношенным новорожденным фуросемид назначают 2 раза в сутки (с интервалом 12 ч), а глубоко недоношенным детям - даже 1 раз в сутки.
Разовая доза фуросемида - 1-2 мг/кг массы тела. Максимальная доза фуро-семида при назначении внутрь 6 мг/кг, ибо биоэффект при таком способе введения равен примерно 20%. При более частых введениях фуросемида возможно достижение токсической дозы в крови. Однако в последние годы неонатальные реаниматологи стали применять фуросемид в дозе 0,2-0,3 мг/кг в час детям с отеками легких и персистирующей
легочной гипертензией. Рандомизированных исследований с доказательствами большей полезности такого введения по сравнению с традиционным пока нет.
Побочные эффекты фуросемида: обезвоживание и гипонатриемия, гипока-лиемия, гипохлоремия. Понятно, что при указанных состояниях у ребенка
фуросемид противопоказан. При длительном назначении препарата возможны ототоксичность с развитием пониженного слуха или глухоты (особенно этот эффект усиливается при одновременном использовании аминогликозидов), нефро-кальциноз, деминерализация костей. Кроме того, на фоне его применения увеличивается частота синдрома открытого артериального протока. Диуретический эффект от повторных введений фуросемида меньший, чем от первого. При необходимости длительной диуретической терапии надо сменить диуретик.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Этакриновая кислота по механизму действия напоминает фуросемид, а потому неэффективна при толерантности детей к фуросемиду. Дозы и пути введения ее те же, что и у фуросемида. Те же и побочные эффекты, но ототоксич-ность более выражена.
Тиазиды (Гипоmиазид♠ и др.) применяют у новорожденных сравнительно мало, ибо не изучена их фармакокинетика в этом периоде. Разовая доза препарата при назначении внутрь - 2-5 мг/кг - может быть увеличена до 10 мг/кг, дается 2 раза в день. Период полувыведения дихлортиазида (Гипотиазида♠) у взрослых - 5-16 ч. Биодоступность препарата при даче внутрь 65-75%. Диуретический эффект на первой неделе жизни начинается (после дачи внутрь) через 3-4 ч, максимален - через 5 ч. У более старших детей эффект начинается раньше и длится дольше. Дихлортиазид тормозит обратное всасывание натрия и хлора в проксимальных канальцах. Усиливает выделение с мочой калия и магния. Может способствовать гипергликемии, противопоказан (как и фуро-семид) у детей с желтухами, при почечной недостаточности, у детей с тяжелыми поражениями печени. Дихлортиазид можно комбинировать с другими мочегонными средствами. Спиронолактоны (Альдакmон♠, Верошпирон♠) обладают стероидоподобной молекулой и конкурируют с альдостероном за места связывания на эпителии кортикальных собирательных трубочек, что приводит к снижению экскреции калия и влияния альдостерона на синтез пермеаз, регулирующих реабсорбцию натрия. Альдактон♠ - калийсберегающий диуретик, показанный для лечения отеков у больных с гипокалиемиями. Увеличивает выделение с мочой натрия и воды, но эффект развивается постепенно, с максимумом на 3-й день терапии. Период полувыведения из крови 13-24 ч, поэтому дают 1 раз в день или дозу 3,3 мг/кг (60 мг/м2 поверхности тела) делят на два приема с интервалом 12 ч. Особенно эффективен при отеках, обусловленных повышенной секрецией аль-достерона, - тяжелые поражения печени, нефротический синдром, синдром повышенной секреции антидиуретического гормона. У взрослых 90% назначенного внутрь Альдактона♠ всасывается в кровь, в плазме на 90% связан с альбуминами.
Противопоказан при гиперкалиемиях, ануриях. Побочные эффекты: помимо обезвоживания, гипонатриемии и гиперкалиемии, возможны тошнота, рвота, диарея, кожные сыпи, гинекомастия у мальчиков. Может быть сочетание с другими диуретиками, но не калийсберегающими.
Диакарб♠ (Диамокс♠, Фонуриm♠, Ацеmазомин♠) - временный ингибитор кар-боангидразы - фермента, наиболее активно функционирующего в канальцах почек и эндотелиальных клетках, капиллярах сосудистого сплетения мозга,
слизистой желудка, эритроцитах. Карбоангидраза катализирует взаимодействие CO2 с H2O и образование H2CO3, которая затем диссоциирует на HCO3- и H+. В канальцах почек H+ секретируется в просвет в обмен на реабсорбирующийся натрий, а HCO3- частично реабсорбируется и частично выводится с мочой. Блокада карбоангидразы Диакарбом♠ повышает экскрецию почками натрия (до 3-5% профильтровавшегося), бикарбонатов, воды. Угнетение фермента в эндотелии сосудистого сплетения и капиллярах мозга вызывает два эффекта: снижение образования цереброспинальной
жидкости секреции HCO3-. Диа-карб♠обладает также противосудорожной активностью у больных эпилепсией, механизм которой не ясен.
Побочными эффектами лечения Диакарбом♠ являются гиперхлоремический ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание. Кроме того, в связи с тем, что это производное сульфаниламидов, экскретирующееся канальцами почек и далее пассивно реабсорбирующееся, возможны кристаллурия, гематурия, нефрокальци-ноз, рвота, анорексия и гемолитическая анемия у детей с наследственными дефектами активности ферментов эритроцитов.
Диакарб♠ хорошо и полно всасывается из желудочно-кишечного тракта с пиком концентрации в крови через 2 ч после приема. Равномерно распределяется по всем
тканям. Повышение секреции почками бикарбонатов и натрия начинается через 2-3 ч после внутривенного введения ацетазоламида. Период полужизни препарата в крови 4-10 ч (у взрослых). Фармакокинетика у новорожденных не изучена. Диакарб♠ малоэффективен или вообще неэффективен как мочегонное средство у детей первых пяти дней жизни в связи с физиологическими особенностями почек. Начальная доза Диакарба♠ у новорожденных - 5 мг/кг внутрь каждые 6 ч. Далее разовая доза может быть повышена до 25 мг/кг, максимальная суточная доза - 80 мг/кг. Фуросемид резко повышает тормозящее влияние Диакарба♠ на выработку цереброспинальной жидкости. Большинство неонатологов предпочитают давать Диакарб♠ новорожденным через день, а при необходимости длительного применения (например, при гипертензион-но- гидроцефальном синдроме) его назначают 2 раза в неделю.
Вообще прерывистые курсы диуретиков с их чередованием более эффективны, чем повышение дозы одного препарата, ибо позволяют организму восстановить нарушенные запасы минералов, КОС.
9.18. ГИПЕРАММОНИЕМИЯ
Наряду с транзиторной гипераммониемией недоношенных, развивающейся в процессе адаптации к условиям внеутробной жизни (см. главу 4), описывают и патологическую гипераммониемию у детей, перенесших тяжелую сочетанную перинатальную гипоксию (внутриутробно и асфиксию в родах). Согласно данным нашего аспиранта М. Смика у здоровых новорожденных (и доношенных, и недоношенных) уровень азота аммония в плазме крови не превышает 42 мкмоль/л. Он выявил гипераммониемию у 9,8% доношенных детей, перенесших сочетанную перинатальную гипоксию, и у 34,3% недоношенных новорожденных. Для транзиторной гипераммониемии, которая чаще протекала бессимптомно, было характерно нормальное отношение между уровнями мочевины и
аммиака в плазме крови (в пределах 108-132: 1), а для патологической гипераммониемии - снижение этого показателя (80:1 и менее).
Клинически при патологической гипераммониемии отмечают прежде всего разной степени выраженности признаки угнетения деятельности мозга: отсутствие или резко ослабленная реакция ребенка на осмотр, а его зрачков - на свет, снижение или резкое ослабление спонтанной двигательной активности, атонию или резкое понижение мышечного тонуса, арефлексию или ослабление рефлексов новорожденных и сухожильных рефлексов, приступы апноэ, тремор, судороги. Наиболее типичным признаком патологической гипераммониемии является ступор, переходящий в кому. Практически у большинства новорожденных, находящихся в коматозном состоянии, уровень азота аммония в лик-воре вдвое выше, чем в плазме крови, у 11 из 12 обследованных в нашей клинике он был выше 62 мкмоль/л.
Лечение патологических гипераммониемий на сегодняшний день - плаз-маферез, симптоматическая терапия. В то же время стоит отметить, что раннее назначение глубоко недоношенным детям фенобарбитала провоцирует развитие гипераммониемии.
Длительные стойкие гипераммониемии характерны для наследственных аномалий обмена веществ: дефицитов орнитин-транскарбамилазы, карбамил-фосфат-синтетазы, ацилкарнитин-транслоказы, ацетил-коэнзим А-дегидроге-назы, а также метилмалоновой, протионовой, изовалериановой ацидемий, цитруллинемии и др.
Для более обстоятельного изучения изложенных в главе проблем рекомендуем обратиться к монографии Д.О. Иванова, Д.Н. Суркова и Т.К. Мавропуло «Водно-электролитные и эндокринные нарушения у детей раннего возраста» (СПб., 2013), в которой подробно представлены историко-логические аспекты их изучения и новейшая литература.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
